Đánh giá hiệu quả sớm điều trị suy tĩnh mạch mãn tính chi dưới bằng sóng có tần số radio

Nguyên lý chung của điều trị nhiệt nội tĩnh mạch là nhờ một ống thôngcatheter được luồn vào trong lòng tĩnh mạch bệnh lý dưới hướng dẫn của siêu âm, bác sỹ can thiệp sử dụng máy phát chu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tĩnh mạch mạn tính (STMMT) là thuật ngữ chỉ sự suy giảm chứcnăng của hệ thống tĩnh mạch do suy các van tĩnh mạch thuộc hệ tĩnh mạchnông và/hoặc hệ tĩnh mạch sâu, có thể kèm theo thuyên tắc huyết khối tĩnhmạch hoặc không [1],[2]

Tại các nước phương Tây, suy tĩnh mạch mạn tính được xem là mộtvấn đề ảnh hưởng đến kinh tế, xã hội bởi vì tỷ lệ mắc bệnh khá cao chiếmkhoảng 20 - 40% dân số người trưởng thành, bệnh thường gặp hơn ở ngườicao tuổi đặc biệt là phụ nữ [3], [4] STMMT liên quan đến nhiều yếu tố nguycơ: giới tính, tuổi, tiền sử gia đình, có thai, nghề nghiệp đòi hỏi đứng lâu, béophì, hút thuốc lá STMMT không chỉ làm người bệnh khó chịu vì thẩm mỹhay các triệu chứng nặng chân, phù, chuột rút … mà còn gây nhiều biếnchứng nặng như: loét chân, huyết khối đòi hỏi chi phí điều trị cao [5] TuySTMMT không phải là một nguyên nhân chính gây tử vong nhưng lại là mộtnguyên nhân gây giảm chất lượng cuộc sống và gián tiếp gây tử vong khi cóbiến chứng thuyên tắc phổi Là một bệnh mạn tính, có nhiều yếu tố nguy cơnên quá trình điều trị STMMT cần phối hợp nhiều biện pháp khác nhau từ dựphòng tới nội khoa (thuốc, tất chun), phẫu thuật loại bỏ tĩnh mạch suy, và gầnđây là phương pháp can thiệp nội tĩnh mạch [1] Phẫu thuật tuốt bỏ tĩnh mạch

hiển (stripping) và các nhánh tĩnh mạch nông là phương pháp kinh điển để

điều trị STMMT [6] Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật khá cao (25 –50% sau 5 năm), thời gian nằm viện kéo dài, có thể để lại nhiều sẹo… lànhững hạn chế chính của phẫu thuật [7],[8] Nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹthuật, các phương pháp can thiệp ít xâm lấn, đặc biệt là điều trị nhiệt nội tĩnhmạch, đang ngày một phát triển, và dần thay thế phẫu thuật truyền thống

Nguyên lý chung của điều trị nhiệt nội tĩnh mạch là nhờ một ống thông

(catheter) được luồn vào trong lòng tĩnh mạch bệnh lý dưới hướng dẫn của siêu âm,

bác sỹ can thiệp sử dụng máy phát chuyên dụng phóng thích một năng lượng nhiệt vừa đủ vào trong lòng tĩnh mạch để phá hủy tĩnh mạch bằng những phản ứng sinh

lý không thể đảo ngược Có hai cách để tạo ra nhiệt năng là sử dụng sóng có tần số

radio (radio frequency hay RF) và tia laser (endovenous laser hay EVL) với các

bước sóng khác nhau Đặc biệt, những bệnh nhân được điều trị bằng RF gặp ít biến chứng hơn, và trở lại sinh hoạt hàng ngày nhanh hơn, so với những người được phẫu thuật [9], [10],[11]

Tại Việt Nam, sự cải thiện về mức sống, tuổi thọ gia tăng, thói quen sinh hoạt thay đổi … là những yếu tố góp phần làm gia tăng tỷ lệ bệnh mạch máu nói chung, và STMMT chi dưới nói riêng Cao Văn Thịnh (1998) nghiên cứu trên

1022 người đã nhận thấy tỷ lệ mắc STMMT là 40,9% [12] Người dân ngàymột quan tâm đến căn bệnh này, và mong muốn được điều trị bằng những phương pháp hiệu quả nhất Từ cuối năm 2012, Viện Tim mạch Việt Nam là một trong những trung tâm đầu tiên tại Miền Bắc được chuyển giao kỹ thuật can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch bằng RF để điều trị cho bệnh nhân STMMT chi dưới Sau một năm ứng dụng phương pháp điều trị mới này, kết quả ban đầu ra sao, có tương đồng với các nghiên cứu khác trên thế giới không? Góp phần trả lời những câu hỏi này, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá hiệu quả sớm điều trị suy tĩnh mạch mãn tính chi dưới bằng sóng có tần số radio” với 2 mục tiêu cụ thể là:

1 Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và siêu âm Doppler mạch máu của bệnh nhân suy tĩnh mạch chi dưới được điều trị RF

2 Đánh giá hiệu quả sau 1 tháng,và sau 12 tháng của phương pháp can thiệp nội mạch bằng RF trong điều trị suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý và sinh bệnh học tĩnh mạch chi dưới.

- Lớp trung mạc: dày, gồm 3 lớp cơ – xơ - chun được phân biệt một cách

rõ rệt Lớp trong cùng ít phát triển, bao gồm các bó dọc các tế bào cơ trơn.Lớp giữa rộng, được cấu tạo gồm các bó tế bào cơ trơn tách biệt nhau bởi cácsợi collagen nhỏ và các sợi chun dọc Lớp ngoài tiếp giáp với vỏ, có nhiều tếbào cơ trơn dọc và tổ chức xơ

- Lớp vỏ: gồm các tế bào xơ

Dòng máu TM trở về của chi dưới qua 2 hệ thống TM nông và sâu Trong

đó hệ TM sâu đóng vai trò quan trọng hơn, cho phép 90% lượng máu TM chidưới trở về tim Hai hệ thống này nối với nhau bằng hệ thống TM xuyên

Hệ thống TM bao gồm hệ TM nông, hệ TM sâu, hệ TM xiên và hệ thốngvan TM

1.1.1.1 Hệ tĩnh mạch nông:

Hệ thống TM nông bao gồm: TM hiển lớn, TM hiển bé và các nhánhcủa nó Các TM này nằm trong lớp mỡ giữa da và các cân Vị trí của chúng

trên các cân làm chúng dễ bị ảnh hưởng bởi tư thế đứng Lớp áo giữa của các

TM này phát triển hơn các TM khác [13], [14], [15]

* Tĩnh mạch hiển lớn (long saphenous vein):

Tĩnh mạch hiển lớn (TMHL) là TM dài nhất của cơ thể Đường kínhkhoảng 4 - 7mm Điểm xuất phát của nó vào giữa mu bàn chân TM hiển lớnbao giờ cũng có vị trí trước mắt cá trong (khoảng 15 mm cách bờ trước mắt cátrong), TM đi thẳng lên và sau đó chạy theo phía sau của lồi cầu trong xươngđùi, TM đi dọc theo bờ giữa của cơ may, bắt chéo cơ khép lớn và đổ vào TMđùi chung bằng cách chọc thủng cân ở vị trí hố bầu dục khoảng 4 cm dưới dâychằng bẹn TM hiển dài có nhiều nhánh ở đùi và bắp chân [13]

* Tĩnh mạch hiển bé (short saphenous vein):

Tĩnh mạch hiển bé (TMHB) có đường kính khoảng 2 - 4mm TM đượcthành lập bởi 1 số TM nhỏ ở dưới và sau mắt cá ngoài TM chạy dọc cạnhngoài gân Achile nhanh chóng nhập với trục giữa của cẳng chân, TM lần theogiữa 2 đầu bám của cơ sinh đôi, xuyên qua cân và đổ vào TM khoeo ở trámkhoeo [13]

* Tĩnh mạch khoeo và tĩnh mạch ở bắp chân:

Ở phần dưới của đùi, TM đùi nông đi xuống vào cung cơ dép và trởthành TM khoeo TM khoeo vòng quanh đùi chạy vào khớp gối, nơi nó nằmnông so với ĐM khoeo Mối liên quan này bị đảo lộn khác với ở đùi tức là

TM khoeo nằm ở ngoài, ĐM khoeo ở trong TM khoeo được thành lập từ cácTM: chày trước, chày sau và mác, dẫn lưu máu ở bắp chân Mỗi hệ thống gồmmột cặp TM đi kèm ĐM cùng tên [13], [14], [15]

Hình 1.1: Sơ đồ hệ thống tĩnh mạch sâu và nông chi dưới [15].

1.1.1.3 Hệ thống tĩnh mạch xuyên:

Hệ thống TM xiên nối với hệ thống TM sâu và nông [13], [14], [15]

- Ở đùi: nối TM hiển lớn hoặc nhánh của nó với TM đùi ở giữa đùi là

TM Dodd

- Ở cẳng chân:

+ Nối TM hiển lớn với TM mác: TM Boyd

+ Nối TM hiển lớn với TM chày sau: TM Cockett

+ Nối TM hiển nhỏ với TM mác: TM Bassi

Hình 1.2: Sơ đồ tĩnh mạch xuyên ở chi dưới và chiều dòng chảy

của máu tĩnh mạch [44].

1.1.1.4 Hệ thống van tĩnh mạch:

Một trong các đặc điểm của các TM chi dưới là sự có mặt các van tronglòng của chúng Standness và Thiell cho rằng, có khoảng 90-200 van có mặttrong hệ thống TM của mỗi chân Các van này phần lớn có 2 lá, cho phépdòng máu tĩnh mạch chảy một chiều đến tim Số lượng van thay đổi tùy theotừng người, càng ở xa thì càng nhiều van, không có van ở các TM có đườngkính < 2 mm [13], [14]

Hệ TM nông có ít van hơn hệ TM sâu Hệ TM sâu, van có nhiều ở bắpchân, ít hơn ở đùi và khoeo Hệ TM nông có các van cho phép dòng chảy mộtchiều đến TM sâu

Dưới đây là bảng phân bố van trong các TM chi dưới [16].

TM trước Chày Chày sau Mác Khoeo Đùi Hiển lớn Hiển bé

Hình 1.3 Hình ảnh giải phẫu học và hoạt động của van tĩnh mạch chi dưới

1.1.2 Sinh lý tuần hoàn tĩnh mạch:

Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tuần hoàn trở về của TM như:

- Trương lực TM đóng góp khoảng 15% sức cản tuần hoàn

- Trương lực TM bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố: lạnh, tư thế đứng,hoạt động thể lực, stress, nhịp thở, nghiệm pháp Valsalva đều làm tăng trươnglực TM Ngược lại ra mồ hôi, nước nóng, xông hơi, uống rượu, nằm thẳnglàm giảm trương lực TM.

1.1.2.2 Độ đàn hồi thành tĩnh mạch:

Thành TM mỏng, có rất ít cơ trơn, nhưng sức căng của nó lại gấp 8 lần

so với ĐM Khả năng giãn này còn ảnh hưởng bởi nội tiết tố nhưprogesterone và tăng lên theo tuổi [17]

1.1.2.3 Hệ thống van tĩnh mạch:

- Là những nếp gấp lên của lớp tế bào nội mô TM, số lượng van thay đổitùy theo từng cá nhân nhưng chiều của van thì không thay đổi, nó mở ra vềphía trên cho máu TM đổ về tim và chỉ đóng lại khi máu dồn xuống dưới độtngột Van TM có thể giữ được kín với áp lực > 200 mmHg

- Chỉ có ít van trong TM đùi chung, có rất ít van hoặc hầu như không cótrong TM chậu và không có van trong TM chủ dưới

- Trong hội chứng sau huyết khối TM sâu chi dưới, thường hệ thống van

TM bị phá hủy do tắc TM lâu ngày nên đa số những người này có triệu chứngSTM sâu [17]

khi có hiện tượng tăng đột ngột áp lực trong ổ bụng (ho, khóc, rặn, gắng sứcmạnh khi nhấc vật nặng) [17], [18].

1.1.2.6 Sự co bóp của khối cơ vùng cẳng chân:

- Tư thế nằm ngửa: máu trở về TM là do áp lực tiểu TM ở ngoại vi thấp(-5mmHg), trong khi đó áp lực của tiểu ĐM là 7 mmHg Thêm vào đó, sứchút của nhĩ phải và sự đi xuống của sàn nhĩ thất cũng góp phần đáng kể vào

sự trở về của máu TM

- Tư thế ngồi: áp lực TM tại cẳng chân là 56 mmHg

- Tư thế đứng: áp lực TM tại cẳng chân tăng lên 85 mmHg

- Đi bộ: việc đi bộ sẽ tạo sức ép lên các TM vùng gan bàn chân và đẩymáu trở về các nhánh TM gốc của hai hệ thống TM nông và sâu Việc giảm đilại hay thay đổi cách đi dẫn tới thay đổi cách gan bàn chân đặt trên mặt đấthay việc đứng quá lâu dẫn tới ngừng lưu thông máu TM vùng gan bàn chân[1], [16]

Hình 1.4 Hoạt động của van tĩnh mạch do co bóp của khối cơ cẳng chân

1.1.3 Sinh lý bệnh học tĩnh mạch chi dưới.

Triệu chứng và dấu hiệu của STMMT tạo ra bởi tăng áp lực TM khi đilại, là kết quả của tắc nghẽn, trào ngược hoặc cả hai [1], [19]

Giãn TM là biểu hiện phổ biến nhất của STMMT bao gồm: giãn TMnguyên phát là bệnh phát sinh từ hệ TM nông, chiếm tỷ lệ 72%; giãn TM thứphát là do bệnh lý ở TM sâu và TM xiên chiếm tỷ lệ 28% [19]

Hình 1.5 Hình ảnh hoạt động bình thường và suy van tĩnh mạch [18]

1.1.3.1 Các yếu tố nguy cơ:

Các yếu tố nguy cơ cho bệnh tĩnh mạch có thể gặp là:

-Tuổi:Tuổi càng cao càng dễ mắc bệnh [5]

- Giới tính: nữ bị nhiều hơn nam.Do ảnh hưởng của nội tiết tố nữProgesterone,thai nghén tác động lên thành TM, khối lượng cơ thấp, dùnggiầy không phù hợp [1], [19]

Tĩnh mạch sâu

Tĩnh mạch nông Van mở

- Cách sống và các hoạt động hàng ngày: bệnh thường hay gặp ở nhữngngười ít hoạt động, làm công việc tĩnh tại, những nghề phải ngồi nhiều hoặcđứng nhiều[1], [19].

- Trọng lượng cơ thể: béo phì là yếu tố không thuận lợi cho tuần hoàntĩnh mạch vì lực tác động từ phía trước để hút máu về bị giảm và các dòngtrào ngược ly tâm phát sinh do gia tăng áp lực từ ổ bụng

- Thai nghén: số lần mang thai càng nhiều, khoảng thời gian giữa 2 lầnmang thai càng ngắn thì càng dễ suy tĩnh mạch [20]

- Yếu tố gia đình, tiền sử gia đình có người STMMT thì càng có nguy

cơ cao.Người có mẹ,chị gái bị bệnh thì dễ bị hơn người khác,nguyên nhân

là do những thay đổi về enzym trong mô liên kết Suy TM có tính gia đình.Theo nghiên cứu của Comu-Thénard,nguy cơ bị bệnh suy TM của nhữngđứa trẻ mà cả hai bố mẹ bị suy TM là 90%, 25% với con trai và 62% vớicon gái nếu một trong hai bố mẹ bị suy TM [21]

- Dùng những loại thuốc có nguy cơ cao như thuốc lá, thuốc ngừa thai

Do sử dụng nội tiết tố nữ nên cũng là một yếu tố nguy cơ như thai nghén

-Bệnh nhân ăn theo chế độ ăn kiêng nhiều chất bột,ít chất xơ,hay bị táobón cũng dễ bị dãn TM

-Chủng tộc: Người da vàng,da trắng dễ bị giãn TM hơn người da đen.-Nếu tính luôn các biến chứng của bệnh giãn TM và giãn T thứ phát sauhuyết khối TM thì cần mở rộng danh mục các yếu tố nguy cơ bao gồm: Phẫuthuật (đặc biệt là các phẫu thuật vùng tiểu khung,xuơng khớp,bó bột bất độnglâu ngày) và các thay đổi trong các thành phần của quá trình đông máu.Nghiện thuốc lá có nguy cơ gây viêm tắc TM và hậu quả là suy TM

1.1.3.2 Những thay đổi tĩnh mạch chi dưới:

Giãn TM nguyên phát là kết quả của giãn TM không có huyết khối trước

đó do sự phồng lên bất thường của mô liên kết ở thành TM Các nguyên nhân

đó là: khiếm khuyết về cấu trúc và chức năng của van TM hiển, thành TM yếu

có thể do sợi collagen nhiều hơn sợi elastin, thông động tĩnh mạch rất nhỏ đưađến xung huyết

Giãn TM thứ phát thường do thuyên tắc TM trước đó và tái lập dòngchảy làm tổn thương van TM sâu và TM xiên, nhưng cũng có thể là do tràongược TM sâu và xiên tự phát Giãn TM thường bắt đầu từ điểm TM nông nốivới TM sâu, đặc biệt là điểm nối TM hiển ở đùi và ở khoeo với TM xiên.Đôi khi do dòng trào ngược xuyên qua các van của TM bị giãn mà khôngliên quan đến điểm nối của TM hiển với TM xiên ở chân, chúng thường gặp ởphụ nữ mang thai nhiều lần, giãn TM âm hộ trong và sau khi mang thai, người

chân-di truyền, thói quen và phương cách sống và làm việc

Dù giãn TM do cơ chế bệnh sinh nào cũng dẫn đến hậu quả là TM nông

bị giãn, xung huyết TM nông đồng thời van TM nông sẽ hoạt động ngày càngkém lại càng làm gia tăng áp lực TM và ứ trệ TM dẫn đến tổn thương maomạch, gia tăng áp lực xuyên thành ở các thành mao mạch đích gây nên tổnthương mao mạch da, rỉ dịch, phù, thiểu dưỡng mô, viêm, nhiễm khuẩn, huyếtkhối, hoại tử mô với xơ cứng bì và cuối cùng là loét [1], [2]

1.1.3.3 Vi tuần hoàn:

Tổn thương vi tuần hoàn là đích cuối cùng của tăng áp lực TM Tuầnhoàn mao mạch thường bị hư hại trầm trọng ở chân bị STMMT Các maomạch trở nên giãn rõ rệt, kéo dài và xoắn, đặc biệt tại các nơi da tăng sắc tố,

xơ và ở những bệnh nhân bị suy hệ thống TM xiên hoặc TM sâu Sự thuyêntắc mao mạch làm giảm nuôi dưỡng da và giảm áp lực O2 vận chuyển đến mô,tiền đề cho bệnh nhân bị loét chân

Bất thường của vi tuần hoàn có các biểu hiện: bất thường thành mạch,giãn và kéo dài mao mạch, thông động-tĩnh mạch , tiếp đến là bẫy bạch cầu,kết dính bạch cầu, lắng đọng fibrin quanh mao mạch, bất thường bạch mạch,

xơ hóa, xung huyết, co thắt mạch máu do phản xạ, bệnh lý thần kinh ngoại vi,thiếu oxy mô [1], [2]

1.1.3.4 Những thay đổi huyết học liên quan:

Từ những phát hiện ban đầu về lắng đọng fibrin quanh mao mạch, nồng

độ fibrinogen huyết thanh và các sản phẩm thoái biến fibrin tăng cao ở bệnhnhân STMMT, đặc biệt ở bệnh nhân loét chân cho thấy sự “quay vòng” nhanhcủa chúng

Việc vận chuyển fibrinogen gia tăng do tăng áp lực TM, tăng tính thấm

tế bào nội mạch, rò rỉ huyết tương được tìm thấy ở nhiều bệnh nhân STMMT,dẫn đến số lượng fibrinogen trong hệ bạch mạch cao hơn một cách rõ rệt sovới những người bình thường Các fibrinolysis bất thường đưa đến tăngfibrinogen máu, mặc dù tăng fibrinogen máu có thể liên quan với tuổi và cácyếu tố nguy cơ mạch máu Rối loạn fibrinolysis và lưu biến học có tươngquan mạnh ở STMMT, đặc biệt là mức độ của PAI-1 (Plasminogen activatorinhibitor- 1) và kết tụ hồng cầu Chỉ số kết tụ hồng cầu gia tăng tỷ lệ thuận vớimức độ trầm trọng của STMMT

Tăng fibrinogen máu, tăng kết tụ hồng cầu và giảm fibrinolysis là nhữngyếu tố có liên hệ với nhau, làm thương tổn da chân Ở bệnh nhân bị STMMT

có nguy cơ thuyên tắc TM liên quan với giảm fibrinolysis, khi mức độ PAI-1trở nên rất cao

Vai trò của bạch cầu: là trọng tâm của tiến trình tổn thương vi tuần hoàn,bạch cầu di chuyển trong vùng ngoại vi của dòng máu, chúng di chuyển vàkết dính vững chắc vào nội mạc mao mạch Việc kết dính, di chuyển và hoạthóa bạch cầu dẫn đến việc giải phóng các hoạt chất có hại như: cytokines, cácgốc oxy hóa, các gốc tự do, enzyme phân hủy protein và các yếu tố hoạt hóatiểu cầu (PAF: Platelet Active Factor) Các yếu tố này làm tác động xấu đến vituần hoàn của bệnh nhân và đưa đến loét chân do TM

Một yếu tố khác là các bạch cầu kết tụ ở chân bị loét một cách thụ động.Bằng chứng gián tiếp gợi ý phát hiện này do kết quả của sự hoạt hóa bạch cầu

và kết dính vào nội mạch Có một mối tương quan chặt chẽ giữa số lượng cácbạch cầu kết dính trên thành nội mô và lớp dưới nội mô

Ở bệnh nhân thương tổn da trong thời gian dài, các nghiên cứu hóa họcmiễn dịch mô đã cho thấy: các mao mạch của mô sợi ở da bị bao quanh bởi sựthâm nhiễm của tế bào viêm (macrophage và lympho T) cũng như các sợifibrin Mức độ trầm trọng STMMT cũng tỷ lệ với đáp ứng viêm [1], [2]

Hình 1.6 Sơ đồ cơ chế sinh lý bệnh của suy tĩnh mạch chi dưới [1].

1.2 Chẩn đoán suy tĩnh mạch chi dưới:

Bệnh nhân thường đến khám vì những biểu hiện sau:Cảm giác khóchịu,chuột rút vào ban đêm,đau chân,cảm giác nặng trong băp chân cuốingày làm việc,cảm giác tê khi ngồi hoặc nằm lâu một tư thế gọi là “hộichứng chân không nghỉ” (Restless leg syndrome),đau cách hồi TM xuấthiện khi gắng sức kéo dài,phù mắt cá chân,hoặc vì lý do thẩm mỹ vì TMnổi ngoằn nghoèo ở chân,hoặc vì các biến chứng như huyết khối TM nông,các biến chứng loạn dưỡng

1.2.1 Triệu chứng cơ năng:

Bệnh nhân suy tĩnh mạch (STM) chi dưới thường đến khám vì lý dothẩm mỹ, do các TM giãn ngoằn nghoèo dưới da hoặc có những triệu chứngsau [1], [2], [5]:

- Tức, nặng chi dưới: ở cẳng chân, thường xuất hiện vào cuối ngày làmviệc, trước kỳ kinh nguyệt, khi thời tiết nóng bức hoặc sau khi phải đứng bấtđộng kéo dài.

- Đau chi dưới: cảm giác đau dọc theo đường đi của TM, hay gặp nhấtđối với TM hiển lớn

- Cảm giác khó chịu, bứt rứt: ở chi dưới khi bất động lâu, buộc họ phảiđứng dậy hoặc di chuyển Nguyên nhân do sự kém dung nạp của tình trạng ứtrệ tuần hoàn TM, được cải thiện nhờ hoạt động bơm của cơ khi vận động.Đây là một trong những dấu hiệu của “hội chứng đôi chân không nghỉ”

- Chuột rút, đau cách hồi TM: là cảm giác đau, tức nặng cơ khi đi,thường gặp trong bệnh lý TM hậu huyết khối

- Phù chi dưới: phổ biến nhất, do tình trạng tăng áp lực TM thườngxuyên và kéo dài làm cản trở tuần hoàn TM và tuần hoàn mao mạch Ứ trệtuần hoàn mao mạch dẫn đến hiện tượng nhốt và xâm nhập bạch cầu vào vùngbệnh lý trong da làm giải phóng ra các men ly giải protein và gốc tự do dẫnđến tổn thương màng mao mạch Hậu quả là sự thoát dịch và protein rakhoảng kẽ gây ra phù

1.2.2 Khám lâm sàng:

- Phù: đặc trưng bởi phần xa của chi, thoáng qua, thường về buổi chiềuhoặc là khi đứng lâu, về sau phù liên tục Phù là do tình trạng tăng áp lực TMdần dần sẽ làm giãn thành TM và gây tăng tính thấm thành mạch

- Giãn mao mạch mạng nhện (đường kính < 1mm): biểu hiện có thểmàu đỏ (các mao mạch có đường kính < 0,4 mm) hoặc màu xanh (các maomạch có đường kính 0,4 - 1mm

- Giãn TM dạng lưới: là giãn các TM nhỏ dưới da, có hình như mắt lướithường thấy ở hõm khoeo hoặc mặt ngoài của chân, có màu xanh đường kínhmạch máu từ 1 - 3 mm.

- Giãn các TM nông: giãn TM hiển lớn, TM hiển bé, các nhánh của TMhiển, các thân TM phụ có màu xanh, đường kính từ 3 mm trở lên

- Thay đổi da: biến đổi sắc tố da, viêm da xung huyết, xơ cứng bì, chàm

- Loét TM: là giai đoạn cuối của STMMT oét thường ở vị trí mặt trongcẳng chân quanh mắt cá, thường gặp ở người trên 60 tuổi Tỷ lệ loét chântrong dân số chung từ 0,1% - 3,2% ở Châu Âu [1], [2], [5]

1.2.3 Một số nghiệm pháp huyết động:

- Dấu hiệu sóng vỗ: để cho BN đứng, bác sĩ dùng một ngón tay gõ nhẹvào một đoạn nào đó của TM hiển lớn, tay kia sờ phía trên để cảm nhận thấyxung động của dòng máu Phương pháp này thường dùng để khám TM hiển vàcác nhánh của nó, dấu hiệu này gặp trong tiền giãn TM

- Nghiệm pháp Schwart: tương tự như trên nhưng sờ ở TM phía dưới vịtrí gõ để thấy sự rung dội ngược trở về của cột máu Điều này chứng tỏ có hởvan Áp dụng để phát hiện suy van TM hiển bé và TM hiển lớn

- Nghiệm pháp Brodie - Trendelenburg: bệnh nhân nằm ngửa, nângchân lên để máu trong các TM nông chảy trở về TM sâu, đặt garô ở gốc chân.Sau đó yêu cầu bệnh nhân đứng lên và tháo bỏ garô Nếu hệ thống TM nông

đổ đầy nhanh từ trên xuống dưới, chứng tỏ có hở van Nếu thân TM giãnđược đầy dần từ dưới lên trên chứng tỏ van còn hoạt động tốt

- Nghiệm pháp Mahorner - Ochner: bệnh nhân nằm ngửa giơ cao chân,sau đó dùng băng cao su mỏng garô TM ở 4 vị trí: gốc chi, 1/3 giữa, 1/3 dướiđùi và ngay dưới khớp gối Bệnh nhân đứng dậy, tháo dần garô từ dưới lên

Quan sát tốc độ đầy máu TM giữa hai băng cao su đầu và cuối, bình thường là

30 giây, nếu nhanh chứng tỏ có suy van TM [1], [2], [5]

1.2.4 Phân loại suy tĩnh mạch mạn tính dựa theo CEAP [22]:

- C: Clinical (lâm sàng)

- E: Etiology (nguyên nhân bệnh sinh)

- A: Anatomical (giải phẫu học)

+ C2: Các TM dãn trên bắp chân hoặc trên đùi

+ C3: Phù chi dưới, chưa có biến đổi trên da

+ C4: Biến đổi trên da do bệnh lý tĩnh mạch:

C4a Rối loạn sắc tố da và/ hoặc chàm tĩnh mạch

C4b Xơ mỡ da và/ hoặc teo trắng kiểu Milian

+ C5: Các rối loạn ở da với di chứng loét đã liền sẹo

+ C6: Các rối loạn ở da với loét không lành, đang tiến triển

1.2.4.2 Nguyên nhân bệnh sinh:

- As2:Suy tĩnh mạch hiển lớn ở trên khoeo.

- As3:Suy tĩnh mạch hiển lớn ở dưới khoeo

- As4:Suy TM hiển bé

- As5:Dãn các TM khác không phải TM hiển

* Hệ tĩnh mạch sâu (Ad):

- Ad6:TM chủ dưới

- Ad7:TM chậu chung

- Ad8:TM chậu trong

- Ad9:TM chậu ngoài

- Ad10:TM tiểu khung

- Ad11:TM đùi chung

- Ad12:TM đùi sâu

- Ad13:TM đùi nông

- Ad14:TM khoeo

- Ad15:TM ở cẳng chân (chày trước, chày sau, mác)

- Ad16:Tm cơ (TM cơ bụng chân trong, TM cơ dép, các TM khác)

* Hệ tĩnh mạch xuyên (Ap):

- Ap17:TM xuyên vùng đùi

- Ap18:TM xuyên vùng cẳng chân

1.2.4.4 Sinh lý bệnh học:

- Pr: Có dòng chảy ngược

- Po: Tắc nghẽn

- Pr,o: Có dòng chảy ngược + tắc nghẽn

- Pn: Không xác định được bệnh sinh

Ví dụ: Một bệnh nhân bị giãn TM hiển ngắn và các Tm xuyên ở cẳngchân,có đau và loét đã lành sẹo,không có tổn thương hệ TM sâu,siêu âmDoppler hệ TM có hình ảnh dòng trào ngược → Mã phân loại bệnh của bệnhnhân sẽ là: C5,Es,As 4,Ap 19,Pr

1.2.5 Đánh giá dựa trên mức độ nặng trên lâm sàng bằng thang điểm VCSS:

- Cho điểm mỗi triệu chứng.Tổng số điểm từ 0 đến 18 điểm

- Tuỳ theo mức độ nặng của người bệnh mà áp dụng biện pháp điều trị,chế độsinh hoạy,làm việc khác nhau

Tª, buèt 0 1(khu tró) 2(lan réng)

U x¬ mì díi da 0 1(khu tró) 2(lan réng) KÝch thíc æ

Sè æ loÐt 0 1(1 æ ) 2( nhiÒu æ)

1.2.6 Một số phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán suy tĩnh mạch:

1.2.6.1 Thăm dò X- quang:

Hiện nay chụp TM chỉ làm khi siêu âm Doppler không xác định chínhxác sự tồn tại và đặc điểm của dòng chảy ngược TM hoặc huyết khối ở TMsâu [1], [2], [5]:

* Chụp TM ngoại vi:

Bơm thuốc cản quang qua TM mu chân, thăm dò chọn lọc hệ thống TMsâu, khi đặt garrot ở cổ chân và dưới đầu gối

* Chụp TM mà đường vào là TM khoeo:

Từ khi có siêu âm Doppler, kỹ thuật này ít được dùng, bơm thuốc cảnquang vào TM khoeo, người bệnh ở tư thế nằm sấp

* Chụp TM đùi:

Chọc qua TM đùi chung dưới nếp bẹn, làm nghiệm pháp Valsalva đểthăm dò dòng chảy ngược dưới cung đùi

* Chụp các TM giãn:

Bơm thuốc trực tiếp vào các TM giãn

1.2.6.2 Chụp tĩnh mạch cộng hưởng từ (Magnetic resonance venography _ MRV):

Là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong đánh giá bệnh

TM nông và sâu ở chi dưới và vùng tiểu khung, những nơi mà các phươngpháp khác không thăm dò được Chụp TM cộng hưởng từ đặc biệt có giá trị vì

có thể phát hiện những nguyên nhân ngoài mạch máu khi mà lâm sàng nghĩđến STM hoặc huyết khối TM [1], [2], [5]

1.2.6.3 Siêu âm Doppler chẩn đoán suy tĩnh mạch:

Siêu âm Doppler là phương pháp chẩn đoán an toàn, thuận tiện có thểlặp lại, không xâm lấn và hiệu quả trong việc khảo sát bệnh lý tĩnh mạch, có

độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 100% Chụp tĩnh mạch cản quang có hiệu quả

hơn siêu âm Doppler trong việc phân biệt nguyên nhân nguyên phát và thứphát Tuy nhiên, khó thực hiện và có thể có tai biến thậm chí đưa đến tử vong

do sốc với thuốc cản quang [23]

- Siêu âm Doppler cho phép đánh giá cả hình thái và chức năng hệ TM

- Xác định có dòng chảy ngược tại vị trí van TM bị tổn thương

- Giúp phát hiện huyết khối TM và đồng thời theo dõi kết quả điều trị

* Kỹ thuật thăm dò bằng Doppler màu và Doppler liên tục: phát hiện

dòng trào ngược TM khi làm nghiệm pháp ép các khối cơ ở bắp chân

* Hình ảnh tĩnh mạch bình thường: [23].

- Thành TM mềm mại, dày # 1mm, âm dày, đè ép xẹp hoàn toàn

- Dòng chảy tự nhiên: rất yếu, thay đổi theo hô hấp

- Lòng TM âm trống, đôi khi thấy hồi âm tự nhiên của dòng máuchuyển động, nhất là ở các quai của TM hiển lớn và TM hiển bé Van TMthấy dưới dạng những dải âm mỏng nằm dọc theo thành TM, lá van có bề dày

< 1mm, chuyển động với nhịp thở hoặc với các nghiệm pháp động

Hình 1.7 Hình ảnh van tĩnh mạch chi dưới trên siêu âm.

Van tĩnh mạch

- Các TM nông bình thường không dãn, có đường đi thẳng, ítngoằn nghoèo.

- Khẩu kính bình thường của TM hiển lớn và TM hiển bé ≤ 5mm Ở tưthế đứng lâu hoặc mang thai, khẩu kính có thể tăng thêm 1-2mm

- Với các nghiệm Valsalva hoặc khi ép cơ đoạn xa sẽ ghi được 1 dòngchảy với biên độ tùy theo kích thước của TM và cường độ bóp cơ Khi thả tay

ra, bình thường không có dòng trào ngược tĩnh mạch (DTNTM) hoặc cóDTNTM ngắn < 0,5s Nếu khi bỏ tay ra mà xuất hiện DTNTM > 0,5 s là códấu hiệu hở van TM, van TM càng hở nhiều thì DTNTM càng dài

* Hình ảnh suy tĩnh mạch:

Hình ảnh lâm sàng của TM không luôn luôn nói lên tình trạng sinh-bệnh lý của chúng Các TM không bị giãn có thể là bệnh lý nếu xuất hiệndòng trào ngược bất thường và các TM giãn nổi to có thể là bình thường (ởngười chơi thể thao), vì vậy cần dựa trên hình ảnh của siêu âm Doppler TM

để chẩn đoán STM Do vậy, chẩn đoán suy tĩnh mạch khi làm siêu âm nếu códòng trào ngược với thời gian ≥ 500 ms [24,25]

Hình 1.8 Hình ảnh dòng trào ngược tĩnh mạch trên siêu âm.

Dòng trào ngược TM dài 4330ms Đường kính TM 8,1mm

1.3 Điều trị:

1.3.1 Các phương pháp dự phòng và điều trị nội khoa:

1.3.1.1 Các phương pháp điều trị chung, chống lại các yếu tố nguy cơ [26].

* Trong công việc:

Tránh tư thế đứng bất động kéo dài, sự trì trệ tại chỗ và công việccần phải nâng những vật nặng nhằm giảm sự gia tăng áp lực TM chi dướicũng như tăng cường sử dụng chức năng của bơm cơ Tránh tư thế ngồichéo chân kéo dài gây nên giảm tuần hoàn trở về của TM, kéo dài thờigian ứ trệ máu ở chân

* Trong cuộc sống:

- Chơi môn thể thao tạo thuận lợi cho sự trở về của TM (bơi, thể dụcthẩm mỹ, đi bộ, đạp xe, trượt tuyết) Chú ý tránh những môn thể thao nặng cóthể gây chấn thương: quần vợt, bóng bàn, bóng đá, bóng chuyền, võ đốikháng

- Nâng cao chân về đêm cho phép tăng vận tốc tuần hoàn của máu TM,giảm ứ trệ tĩnh mạch trong khi ngủ Nâng cao chân giường về phía chân từ 10– 15 cm

- Tránh tiếp xúc với nhiệt độ cao (xông hơi, tắm nóng, phơi nắng…).

Tốt hơn hết là tắm vòi hoa sen và kết thúc bằng xịt nước lạnh

- Tránh sử dụng thuốc tránh thai, có thể sử dụng dụng cụ tránh thai đặttrong buồng tử cung

- Chế độ dinh dưỡng phù hợp: Tránh tăng cân, giảm chất béo, tăngcường chất xơ, tránh tình trạng táo bón

- Tránh thuốc lá và rượu: Tác hại của thuốc lá trên động mạch đã đượclàm sáng tỏ, nhưng vai trò đối với hệ TM chưa được biết rõ Tuy nhiên, thuốc

lá được cho là đóng góp vào quá trình thoái hóa thành TM, đặc biệt là giường

TM Rượu nếu dùng với số lượng vừa phải gây giảm sự tập trung tiểu cầu,nếu lạm dụng rượu sẽ gây giãn mao mạch, đỏ mặt, giãn các TM nông trên da.

- Đảm bảo tuần hoàn TM trở về tốt hơn khi đi lại:

Nếu có sự rối loạn thăng bằng của bàn chân (chân lõm hoặc bằng): sử

dụng đế chỉnh hình Làm chủ bước chân khi đi với cử động tự nhiên, đi giày

đế thấp Giày đế cao làm giảm diện tích tiếp xúc của bàn chân, làm chậm lạihồi lưu TM, cản trở sự di động đầy đủ của mắt cá chân

1.3.1.2 Điều trị bằng thuốc hướng TM [26].

* Thuốc hướng TM là một nhóm các thuốc nguồn gốc tự nhiên (thảodược) hoặc tổng hợp, có hiệu quả điều trị phù và các triệu chứng khác (đaunhức, nặng tức, chuột rút, moi chân ) của bệnh lý STMMT chi dưới Các

thuốc có nguồn gốc tự nhiên như: Coumarine (Lymphex*, Venium*), Escines (từ

hạt dẻ Ấn Độ: Veinotonyl*), Gingko biloba (Ginkor*), Đồng phân nhómprocyanidolic (từ hạt nho/Endotélon*), Chất thuộc họ cam (Daflon 500*), Cácthuốc có nguồn gốc tổng hợp như: Hợp chất Dobesilate và Calcium(Doxium), Naftazone (Etioven)

- Tăng cường trương lực TM

- Giảm vòng xoắn bệnh lý của quá trình viêm: Hạn chế các bạch cầubám dính vào thành TM và van TM, hạn chế sự giải phóng các yếu tố viêm,các phân tử bám dính bạch cầu, và tổng hợp prostaglandin

* Chỉ định điều trị: Theo khuyến cáo của Hội tĩnh mạch Hoa Kỳ năm

2007: [24],[26]

- BN STMMT có thể được chỉ định thuốc trợ TM để cải thiện triệu

chứng và giảm phù, mức độ khuyến cáo/ bằng chứng loại II/ B

- BN loét TM lớn, và kéo dài được chỉ định flavonoid dạng siêu mịnhoặc pentoxifilline phối hợp với điều trị áp lực, mức độ khuyến cáo/ bằng

Nhìn chung thuốc được dung nạp tốt Tác dụng phụ ít, gặp khoảng 5%

BN như: chóng mặt, đau đầu, rối loạn tiêu hóa, phản ứng trên da

1.3.1.3 Phương pháp điều trị sử dụng tất áp lực, băng cuốn áp lực:

* Cơ chế tác dụng: [27]

- Giảm kích thước của TM sâu và nông

- Tăng dòng chảy và hồi lưu TM

- Giảm sự tăng áp lực TM Giảm phù

- Tăng vi tuần hoàn ở da thông qua việc gia tăng dòng chảy trong cácmao mạch

- Làm mềm mại viêm da xơ hóa

* Các loại băng, tất áp lực: [27]

- Tất áp lực y khoa: 3 loại dựa vào độ dài: đến gối, đến đùi, tất liềnquần Phân loại và chỉ định loại tất dựa theo mức áp lực tại mắt cá chân,(Theo phân loại của Pháp):

* Chỉ định chung cho băng/ tất áp lực theo khuyến cáo của Hội tĩnhmạch Hoa Kỳ năm 2007: [26]

- Tất áp lực/ băng chun áp lực là chỉ định hàng đầu để điều trị loét do

nguyên nhân TM, mức độ khuyến cáo/ bằng chứng I/ B.

- Điều trị áp lực không phải là chỉ định ưu tiên cho BN suy TM hiển có

chỉ định can thiệp điều trị, mức độ khuyến cáo/ bằng chứng I/ B

- Tất/ băng chun áp lực được chỉ định phối hợp với can thiệp/phẫu thuật

TM nông, đề phòng loét tái phát, mức độ khuyến cáo/ bằng chứng I/ A

* Chống chỉ định:

- Bệnh động mạch chi dưới: Nếu ABI(chỉ số cổ chân/ cánh tay) < 0,5

 CCĐ tuyệt đối, thận trọng nếu ABI = 0,5 0,8

- Bệnh lý vi mạch đái tháo đường tiến triển

- Bệnh lý thần kinh và rối loạn cảm giác ngoại biên.

- Huyết khối TM tiến triển

- Suy tim mất bù

- Chàm cấp, viêm mô tế bào, viêm hạch bạch huyết

- Dị ứng với sợi, thuốc nhuộm, dung môi lớp lót Dị ứng Latex

1.3.2 Điều trị ngoại khoa:

* Phẫu thuật lấy bỏ TM suy bắt đầu được phát triển từ năm 1891 bởi

bác sĩ phẫu thuật Frederick Trendelenburg, tuy nhiên đến thế kỷ XX kỹ thuậtlột bỏ TM hiển lớn và thắt quai TM hiển mới được phổ biến rộng rãi hơn [6].Hiện nay có nhiều cách thức phẫu thuật tùy theo từng loại TM, 3 loại thường

sử dụng nhất [1],[6],[28]:

- Phẫu thuật Stripping: Lấy bỏ toàn bộ TM hiển bị suy (TM hiển lớnhoặc hiển nhỏ), kèm theo cắt bỏ quai TM hiển, có thể phối hợp thắt hoặc cắtcác TM xuyên bị suy

- Phẫu thuật CHIVA (chirurgie vasculaire ambulatoire): Dựa vào bản đồ

TM chi dưới với đánh dấu tỉ mỉ vị trí TM có dòng trào ngược (bằng siêu âmDoppler), thắt hoặc cắt bỏ những vị trí TM là nguyên nhân gây ra sự tràongược, trong khi bảo tồn tối đa TM hiển

- Phẫu thuật Muller (phlebectomy): Được chỉ định trong những trườnghợp giãn các nhánh TM nông bàng hệ thuộc hệ TM hiển hoặc không, với điềukiện đã điều trị triệt để suy TM hiển

* Biến chứng của phương pháp phẫu thuật: [6].

- Biến chứng sớm: Đau, bầm tụ máu, chảy máu, nhiễm trùng vết mổ,huyết khối TM sâu chi dưới, tổn thương thần kinh hiển trong hay hiển ngoàigây nên dị cảm chi dưới, biến chứng liên quan tới gây mê, gây tê Bầm tụ máu

có thể tự thoái triển sau khoảng 3 tuần Nhiễm trùng vết mổ chiếm tỷ lệkhoảng 1% Tỷ lệ tổn thương thần kinh vĩnh viễn khoảng 5% số bệnh nhânđược phẫu thuật.

- Biến chứng muộn: phẫu thuật để lại sẹo liên quan tới thẩm mỹ, đặcbiệt về lâu dài tỷ lệ suy, giãn TM tái phát khá cao lên tới 20- 30%

* Chỉ định theo khuyến cáo của hội TM Hoa Kỳ năm 2007: [28].

- BN suy TM hiển lớn có triệu chứng có thể được chỉ định lấy bỏ quai TM

hiển lớn và phẫu thuật stripping, mức độ khuyến cáo/ bằng chứng loại II/ B

- BN suy TM hiển nhỏ có triệu chứng được chỉ định lấy bỏ quai TM

hiển nhỏ và phẫu thuật stripping, mức độ khuyến cáo/ bằng chứng loại I/ B

- BN sau phẫu thuật được chỉ định băng ép để tránh nguy cơ tụ máu,

mức độ khuyến cáo/ bằng chứng loại I/ B

1.3.3 Phương pháp tiêm xơ bằng bọt dưới hướng dẫn của siêu âm:

Giới thiệu đại cương về phương pháp tiêm xơ bằng bọt dưới hướng dẫn của siêu âm [29]:

* Nguyên lý: Khi tiêm chất gây xơ (ở dạng dịch hay dạng bọt) vào lòng

TM nông bệnh lý, chất này gây tổn thương nội mạc và thành phần lân cận củalớp trung mạc, dẫn đến hình thành huyết khối làm tắc lòng TM bị suy Chấtgây xơ dạng bọt là hỗn hợp giữa khí và chất gây xơ dạng dịch, mục đíchnhằm tăng hiệu quả điều trị, giảm tỷ lệ biến chứng trong khi cần nồng độ chấtgây xơ ít hơn

* Ưu điểm phương pháp tiêm xơ dạng bọt trong điều trị STMMT: [29].

- Được chỉ định rộng rãi, có thể áp dụng cho mọi bệnh lý của suy tĩnhmạch ở các hình thái khác nhau từ giãn TM mạng nhện, giãn TM mạng lướiđến suy TM hiển, suy nhánh TM hiển, suy nhánh không thuộc hệ TM hiển và

suy TM xuyên Cũng như có thể chỉ định ở các vị trí khác nhau: giãn TM trêngối, dưới gối.

- Phương pháp đã được chứng minh là an toàn, hiệu quả

- So với các phương pháp can thiệp khác (điều trị nhiệt nội TM bằngLarse hay RF), tiêm xơ bằng bọt có giá thành thấp hơn, ít tính xâm nhập hơn(phương pháp xâm nhập tối thiểu) và có thể thực hiện nhiều lần

- Được chỉ định trong các trường hợp suy TM tái phát sau phẫu thuật hayphối hợp tốt cùng phương pháp điều trị can thiệp khác trong suy hệ TM hiển

- Hiệu quả so với phương pháp phẫu thuật hay can thiệp nhiệt nội TM:Khi đánh giá trung hạn, tiêm xơ bằng bọt dù có tỷ lệ tái thông/ thất bại caohơn nhưng chất lượng cuộc sống cũng như triệu chứng cơ năng của ngườibệnh vẫn được cải thiện như nhau

- Hiệu quả điều trị phụ thuộc vào đường kính TM được điều trị,nồng độ và thể tích bọt gây xơ, nên phương pháp này hạn chế ở TM cóđường kính > 8mm

- Để đạt được hiệu quả tốt nhất có thể phải thực hiện tiêm nhiều lần

- Tác dụng không mong muốn xảy ra ở mức độ thường gặp là rối loạnsắc tố da và mảng giãn mao mạch ảnh hưởng tới thẩm mỹ, tuy nhiên nhữngtriệu chứng trên thường mờ dần và biến mất sau 1 năm điều trị

- Không như điều trị bằng phẫu thuật, phương pháp can thiệp gây xơthường để lại cảm giác như sợi dây thừng khi sờ dọc theo đoạn TM

1.3.4 Phương pháp can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch bằng sóng Radio cao tần (RF):

1.3.4.1 Khái niệm

Can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch (endovenous thermal ablation) điều trị suy tĩnh

mạch mạn tính chi dưới là phương pháp sử dụng ống thông (catheter) luồn vào trong lòng tĩnh mạch bị suy dưới hướng dẫn của siêu âm, để gây tắc và xơ hóa tĩnh mạch bệnh lý bằng năng lượng nhiệt, được phát ra dưới dạng sóng có tần số radio hoặc laser

1.3.4.2 Nguyên lý

Sóng có tần số radio (radiofrequency) phóng thích một năng lượng dưới

dạng nhiệt vào trong lòng tĩnh mạch, gây phá hủy lớp nội mạc, co thắt và dày các sợi collagen của lớp trung – ngoại mạc, từ đó gây tắc và xơ hóa tĩnh mạch.

Hệ thống phát RF đầu tiên là Closure plus, được ứng dụng trong điều trị suy

tĩnh mạch từ 1998 tới 2007 Từ một máy phát lưỡng cực, sóng RF được tạo ra, qua

ống thông (catheter) tác động lên thành tĩnh mạch ở mức nhiệt năng là 85o C Trong quá trình điều trị, ống thông RF được rút liên tục với vận tốc 2 – 3 mm/phút Nhược điểm lớn nhất của thế hệ RF này là tính không ổn định, thời gian làm thủ thuật kéo dài, nguy cơ hình thành cục máu đông ở đầu ống thông làm giảm hiệu quả điều trị.

Từ 2006, Closure plus được thay bằng hệ thống VNUS Closure Fast với nhiều cải

tiến hơn Hệ thống này gồm một máy phát sóng RF với năng lượng nhiệt ổn định ở mức 120 o C, và một ống thông có đầu mút dài 7 cm, được phủ teflon, là phần phát ra nhiệt năng Mỗi lần máy phát RF, một đoạn tĩnh mạch dài 7 cm được điều trị bằng nhiệt năng trong vòng 20 giây, tương đương mức năng lượng 60J/cm.

Hình 1.9: Hình ảnh đầu ống thông Closure plus (A), và đầu ống thông

Closure Fast (B)

1.3.4.3 Chỉ định điều trị

Chỉ định điều trị của phương pháp can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch tương

tự như phẫu thuật Đó là các trường hợp suy thân và gốc tĩnh mạch hiển lớn,suy tĩnh mạch hiển nhỏ và suy tĩnh mạch xiên So với phẫu thuật, can thiệp làphương pháp ít xâm lấn hơn, không phải thắt quai tĩnh mạch hiển, do đó cóthể chỉ định được cả cho những bệnh nhân béo phì, có phù bạch mạch, hayngười đang điều trị thuốc chống đông Các thế hệ máy RF hay laser mới chophép mở rộng điều trị cho những tĩnh mạch giãn trên 12 – 15 mm Tuy nhiên,phương pháp can thiệp không được chỉ định trong trường hợp tĩnh mạch bệnh

lý ở quá nông trên da (dưới 5 mm), có nguy cơ làm bỏng da

Theo Khuyến cáo của Hội Tĩnh mạch Hoa Kỳ (năm 2007), và Hội Tĩnhmạch quốc tế (năm 2014) [24],[25]:

- Điều trị nhiệt nội TM là chỉ định an toàn và hiệu quả trong suy tĩnh

mạch hiển, với mức độ khuyến cáo/ bằng chứng loại I/ B.

- Nên lựa chọn phương pháp điều trị nhiệt nội TM hơn là phẫu thuật do ítđau và thời gian hồi phục nhanh hơn, với mức độ khuyến cáo/ bằng chứng

loại I/ B.

1.3.5 Chống chỉ định

Chống chỉ định tuyệt đối điều trị can thiệp nội tĩnh mạch trong cáctrường hợp:

- Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp

- Huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới cấp

- Nhiễm trùng cấp tính da, mô mềm tại vị trí chọc mạch

- Hệ tĩnh mạch nông đóng vai trò chính đưa máu trở về tim do tắchoặc thiểu sản/bất sản hệ tĩnh mạch sâu

Chống chỉ định tương đối (cần cân nhắc giữa lợi ích/nguy cơ) trongnhững trường hợp sau:

- Bệnh nhân không có khả năng đi lại

- Bệnh lý động mạch ngoại biên phối hợp (ABI < 0,5)

1.3.6.1 Kết quả điều trị bằng RF và so sánh với phẫu thuật

Kết quả tổng hợp 5 nghiên cứu giữa điều trị nhiệt nội tĩnh mạch bằng

Closuse Plus và phẫu thuật stripping trong điều trị STMMT chi dưới đã cho

thấy hai phương pháp này có hiệu quả tương đương nhau về tỷ lệ thành côngcủa thủ thuật, sự tắc nghẽn hoàn toàn của tĩnh mạch bệnh lý ngay sau điều trị(95 – 100%), và lâu dài (trên 90%) Tuy nhiên, những bệnh nhân điều trị bằng

RF có thời gian phải dừng làm việc ngắn hơn, mức độ giảm triệu chứngnhanh hơn, chất lượng cuộc sống sau 1 tuần cao hơn, và đặc biệt là có biếnchứng đau hay tụ máu sau thủ thuật thấp hơn [30], [31], [32] Nghiên cứu đa

trung tâm tại 8 nước Châu Âu, đánh giá hiệu quả điều trị của Closure Fast

chỉ ra tỷ lệ tắc hoàn toàn tĩnh mạch bệnh lý là 99,7% sau 6 tháng, 96,3% sau 1năm và 92,6% sau 3 năm Không có trường hợp nào bị biến chứng huyết khốitĩnh mạch sâu hay tắc mạch phổi Sau 1 năm, chỉ có 3,4% BN than phiền về dịcảm, và 1% có cảm giác tê bì Tỷ lệ tái phát, hay tắc không hoàn toàn rất thấp

(1%) Có 5% BN xuất hiện giãn nhánh tĩnh mạch hiển lớn trước sau khi đãđiều trị RF thân tĩnh mạch hiển chính [33]

1.3.6.2 So sánh kết quả điều trị của RF và laser

Nghiên cứu Recovery so sánh 46 trường hợp suy tĩnh mạch hiển lớnđược điều trị bằng Closure Fast và 41 trường hợp điều trị bằng laser 980 nm.Kết quả cho thấy thời gian thực hiện thủ thuật ở cả hai phương pháp là nhưnhau (16 phút), với hiệu quả điều trị tương đương (100%) Tuy nhiên, nhóm

BN điều trị bằng laser có tỷ lệ bị đau, viêm và bầm máu lớn hơn (51,3% sovới 2,2%) [34] Trong nghiên cứu của Shepherd và cs, ở thời điểm 3 ngày, 10ngày sau can thiệp, các bệnh nhân điều trị bằng RF ít đau hơn rõ rệt so với cácbệnh nhân điều trị bằng laser 980 nm, trong khi hiệu quả lâm sàng và thangđiểm đánh giá chất lượng cuộc sống của hai nhóm không có sự khác biệt [35].Một trong những nguyên nhân lý giải tình trạng trên là do sợi đốt laser vớibước sóng 980 nm có công suất lớn, nhiệt năng phát ra ở đầu sợi đốt có thể bịlệch tâm gây thủng tĩnh mạch được điều trị Việc chuyển sang sử dụng tialaser 1470 nm hấp thụ bởi nước trong thành tĩnh mạch, có thể làm giảm mứcnăng lượng, đồng thời đạt được hiệu quả cao hơn, do tia laser phát ra đồngtâm, và tỏa tròn ở đầu sợi đốt

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những BN có chẩn đoánSTMMT chi dưới, được chỉ định và điều trị bằng phương pháp RF tại ViệnTim Mạch Việt Nam

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn [24]:

* BN được chẩn đoán STMMT chi dưới với các tiêu chuẩn sau:

- Về lâm sàng: có các triệu chứng của STMMT như đau, tức nặng chân, têchân, chuột rút, BN bị STM theo phân loại lâm sàng CEAP từ C2 đến C6 và đãđược điều trị nội khoa kém đáp ứng

- Về siêu âm Doppler mạch: có thời gian dòng trào ngược TM kéo dài

> 500 ms

- Đã điều trị nội khoa ít nhất 3 tháng, kém đáp ứng

* BN đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi được nghe giải thích rõ mụctiêu, tiến trình của nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Suy tĩnh mạch sâu chi dưới

- Tĩnh mạch bị suy ở quá nông trên da (dưới 5 mm tính từ mặt da)

- Kích thước tĩnh mạch quá nhỏ (dưới 3 mm)

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

- Thời gian: Từ tháng 10 năm 2012 đến tháng 12 năm 2014

- Địa điểm: Phòng siêu âm mạch Viện tim mạch Việt Nam, Bệnh việnBạch Mai

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

- Nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc

2.3.2 Cỡ mẫu:

- Cỡ mẫu thuận tiện

2.3.3 Phương pháp:

2.3.3.1 Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án thống nhất:

- Các thông tin lâm sàng :triệu chứng lâm sàng,phân loại lâm sàng CEAP, đánh giá thang điểm VCSS về mức độ nặng của bệnh

- Các thông tin cận lâm sàng : Siêu âm Doppler mạch máu

- Các thông tin về điều trị RF : số lần đốt, thời gian đốt, chiều dài đoạn TM được đốt

2.3.3.2 Quy trình điều trị :

1 Cán bộ chuyên khoa: 02 bác sỹ trực tiếp làm RF trong đó có 01 bác sỹ

chính, 01 bác sỹ trợ giúp Ngoài ra còn 01 kỹ thuật viên làm nhiệm vụ cung cấp dụng cụ, và theo dõi, ghi chép kết quả

2 Phương tiện:

- Phòng làm thủ thuật RF: đủ rộng, đủ ánh sáng, sạch sẽ, để có thể đảm bảođược các thủ thuật vô trùng

- Máy phát RF hiệu VNUS closure Fast: đã được cài đặt chế độ phát sóngradio 20 giây/lần, với mức năng lượng 120oc

- Máy siêu âm được trang bị đầu dò siêu âm Doppler mạch máu 7,5 MHz

- Thuốc: Lidocain 2%, nước muối sinh lý Các thuốc thiết yếu trong cấp cứu

- Bộ săng trải, toan áo đã tiệt trùng

- Bộ dụng cụ tiểu phẫu để mở mạch máu

- Bao nylon bọc đầu dò siêu âm vô trùng

- Gel siêu âm vô trùng

- Bút chuyên dụng để đánh dấu (mapping) tĩnh mạch

3 Người bệnh:

- Người bệnh được chỉ định điều trị suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới bằng RF:

đã được giải thích đầy đủ và ký cam kết làm thủ thuật, được vệ sinh cá nhânsạch sẽ, làm các xét nghiệm thiết yếu (đông máu cơ bản, antiHIV, HBsAg…)

- Bệnh nhân nằm lên bàn can thiệp: sát trùng và bộc lộ toàn bộ bên chân canthiệp từ bẹn tới mắt cá chân Phủ săng bảo vệ các phần cơ thể còn lại, và vùngbàn chân

- Gây tê tại vị trí sẽ chọc mạch bằng Lidocain (thường ở vị trí ngang gối, hoặc1/3 trên cẳng chân)

- Bọc đầu dò siêu âm bằng bao vô khuẩn, sau đó sử dụng mode siêu âm 2D đểhướng dẫn chọc tĩnh mạch hiển tại vị trí chọc dò

- Luồn guidewire, rút kim chọc dò ra ngoài Tiếp tục đặt introducer và sheath,sau đó rút guidewire Hoặc rạch một đường nhỏ tại vị trí dự kiến mở mạch, vàbộc lộ tĩnh mạch hiển lớn theo phương pháp Mueller

- Bật máy VNUS và nối catheter vào máy Đánh dấu chiều dài của catheter từđầu xa của catheter tới vị trí đã chọc tĩnh mạch Luồn catheter dưới hướng dẫncủa siêu âm lên vị trí cách điểm nối tĩnh mạch hiển lớn – tĩnh mạch đùi chungkhoảng 20 mm

- Dưới hướng dẫn của siêu âm, bơm dung dịch gây tê và làm mát vào xungquanh đoạn tĩnh mạch hiển được can thiệp, thường bắt đầu từ vị trí ½ giữađùi, số lượng khoảng 10ml cho mỗi đoạn tĩnh mạch 1 cm Mục đích là táchrời tĩnh mạch hiển ra khỏi da và các cấu trúc dưới cân nhằm bảo vệ mô khỏinhiệt năng của catheter, đồng thời, tĩnh mạch hiển cũng bị ép lại, nâng caohiệu quả của thủ thuật

- Thông báo cho bệnh nhân để bắt đầu điều trị RF Đề nghị bệnh nhân nóingay nếu xuất hiện đau trong quá trình đốt

- Khởi động chế độ phát RFA trên máy VNUS Kiểm tra vị trí đầu catheter lầncuối Bấm nút phát sóng RF ở đuôi catheter để đốt TM hiển Phát sóng 2 lầncho đoạn TM hiển đầu tiên Tiếp tục rút dần catheter ra từng đoạn 7 cm đểphát sóng và đốt các đoạn còn lại, trong khi đè ép đoạn TM vừa đốt xong Rút introduce và sheath để đốt đoạn TM hiển cuối cùng Sau đó rút hẳncatheter và sheath ra ngoài, sát trùng lại vị trí đã chọc mạch

- Dùng siêu âm để kiểm tra lại toàn bộ đoạn tĩnh mạch hiển lớn đã điều trị

- Đeo tất chun áp lực độ II tới tận đùi, có thể quấn băng chun kèm theo

- Thủ thuật phối hợp: Có thể làm phẫu thuật Muller (phlebectomy) để rút bỏ cácnhánh tĩnh mạch nông bị giãn, sau khi đã điều trị RF thân tĩnh mạch hiển lớn