Đánh giá hiệu quả sớm điều trị suy tĩnh mạch mãn tính chi dưới bằng sóng có tần số radio

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tĩnh mạch mạn tính (STMMT) thuật ngữ suy giảm chức hệ thống tĩnh mạch suy van tĩnh mạch thuộc hệ tĩnh mạch nông và/hoặc hệ tĩnh mạch sâu, kèm theo thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch không [1],[2] Tại nước phương Tây, suy tĩnh mạch mạn tính xem vấn đề ảnh hưởng đến kinh tế, xã hội tỷ lệ mắc bệnh cao chiếm khoảng 20 - 40% dân số người trưởng thành, bệnh thường gặp người cao tuổi đặc biệt phụ nữ [3], [4] STMMT liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ: giới tính, tuổi, tiền sử gia đình, có thai, nghề nghiệp đòi hỏi đứng lâu, béo phì, hút thuốc STMMT khơng làm người bệnh khó chịu thẩm mỹ hay triệu chứng nặng chân, phù, chuột rút … mà gây nhiều biến chứng nặng như: loét chân, huyết khối đòi hỏi chi phí điều trị cao [5] Tuy STMMT khơng phải ngun nhân gây tử vong lại nguyên nhân gây giảm chất lượng sống gián tiếp gây tử vong có biến chứng thuyên tắc phổi Là bệnh mạn tính, có nhiều yếu tố nguy nên q trình điều trị STMMT cần phối hợp nhiều biện pháp khác từ dự phòng tới nội khoa (thuốc, tất chun), phẫu thuật loại bỏ tĩnh mạch suy, gần phương pháp can thiệp nội tĩnh mạch [1] Phẫu thuật tuốt bỏ tĩnh mạch hiển (stripping) nhánh tĩnh mạch nông phương pháp kinh điển để điều trị STMMT [6] Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cao (25 – 50% sau năm), thời gian nằm viện kéo dài, để lại nhiều sẹo… hạn chế phẫu thuật [7],[8] Nhờ tiến khoa học kỹ thuật, phương pháp can thiệp xâm lấn, đặc biệt điều trị nhiệt nội tĩnh mạch, ngày phát triển, dần thay phẫu thuật truyền thống Nguyên lý chung điều trị nhiệt nội tĩnh mạch nhờ ống thông (catheter) luồn vào lòng tĩnh mạch bệnh lý hướng dẫn siêu âm, bác sỹ can thiệp sử dụng máy phát chun dụng phóng thích lượng nhiệt vừa đủ vào lòng tĩnh mạch để phá hủy tĩnh mạch phản ứng sinh lý đảo ngược Có hai cách để tạo nhiệt sử dụng sóng có tần số radio (radio frequency hay RF) tia laser (endovenous laser hay EVL) với bước sóng khác Đặc biệt, bệnh nhân điều trị RF gặp biến chứng hơn, trở lại sinh hoạt hàng ngày nhanh hơn, so với người phẫu thuật [9], [10],[11] Tại Việt Nam, cải thiện mức sống, tuổi thọ gia tăng, thói quen sinh hoạt thay đổi … yếu tố góp phần làm gia tăng tỷ lệ bệnh mạch máu nói chung, STMMT chi nói riêng Cao Văn Thịnh (1998) nghiên cứu 1022 người nhận thấy tỷ lệ mắc STMMT 40,9% [12] Người dân ngày quan tâm đến bệnh này, mong muốn điều trị phương pháp hiệu Từ cuối năm 2012, Viện Tim mạch Việt Nam trung tâm Miền Bắc chuyển giao kỹ thuật can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch RF để điều trị cho bệnh nhân STMMT chi Sau năm ứng dụng phương pháp điều trị này, kết ban đầu sao, có tương đồng với nghiên cứu khác giới khơng? Góp phần trả lời câu hỏi này, tiến hành đề tài: “Đánh giá hiệu sớm điều trị suy tĩnh mạch mãn tính chi sóng có tần số radio” với mục tiêu cụ thể là: Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng siêu âm Doppler mạch máu bệnh nhân suy tĩnh mạch chi điều trị RF Đánh giá hiệu sau tháng,và sau 12 tháng phương pháp can thiệp nội mạch RF điều trị suy tĩnh mạch mạn tính chi Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý sinh bệnh học tĩnh mạch chi 1.1.1 Giải phẫu: Tĩnh mạch (TM) có thành mỏng, nhẵn, mềm mại, dễ uốn, đường kính tăng dần từ ngoại vi đến trung tâm Trên hình ảnh cắt ngang tĩnh mạch gồm có lớp [13], [14], [15]: - Lớp nội mạc: mỏng, giới hạn lớp tế bào nội mô dẹt, dựa chun mỏng, có nhiều chỗ đứt đoạn - Lớp trung mạc: dày, gồm lớp – xơ - chun phân biệt cách rõ rệt Lớp phát triển, bao gồm bó dọc tế bào trơn Lớp rộng, cấu tạo gồm bó tế bào trơn tách biệt sợi collagen nhỏ sợi chun dọc Lớp tiếp giáp với vỏ, có nhiều tế bào trơn dọc tổ chức xơ - Lớp vỏ: gồm tế bào xơ Dòng máu TM trở chi qua hệ thống TM nơng sâu Trong hệ TM sâu đóng vai trò quan trọng hơn, cho phép 90% lượng máu TM chi trở tim Hai hệ thống nối với hệ thống TM xuyên Hệ thống TM bao gồm hệ TM nông, hệ TM sâu, hệ TM xiên hệ thống van TM 1.1.1.1 Hệ tĩnh mạch nông: Hệ thống TM nông bao gồm: TM hiển lớn, TM hiển bé nhánh Các TM nằm lớp mỡ da cân Vị trí chúng cân làm chúng dễ bị ảnh hưởng tư đứng Lớp áo TM phát triển TM khác [13], [14], [15] * Tĩnh mạch hiển lớn (long saphenous vein): Tĩnh mạch hiển lớn (TMHL) TM dài thể Đường kính khoảng - 7mm Điểm xuất phát vào mu bàn chân TM hiển lớn có vị trí trước mắt cá (khoảng 15 mm cách bờ trước mắt cá trong), TM thẳng lên sau chạy theo phía sau lồi cầu xương đùi, TM dọc theo bờ may, bắt chéo khép lớn đổ vào TM đùi chung cách chọc thủng cân vị trí hố bầu dục khoảng cm dây chằng bẹn TM hiển dài có nhiều nhánh đùi bắp chân [13] * Tĩnh mạch hiển bé (short saphenous vein): Tĩnh mạch hiển bé (TMHB) có đường kính khoảng - 4mm TM thành lập số TM nhỏ sau mắt cá TM chạy dọc cạnh ngồi gân Achile nhanh chóng nhập với trục cẳng chân, TM lần theo đầu bám sinh đôi, xuyên qua cân đổ vào TM khoeo trám khoeo [13] 1.1.1.2 Hệ thống tĩnh mạch sâu: * Tĩnh mạch đùi: TM đùi chung:Ngang dây chằng bẹn, TM chậu tiếp tục vào đùi thành TM đùi chung TM đùi chung nhận nhánh đổ vào, TM đùi sâu TM đùi nơng Tại cung đùi,TM đùi chung nằm phía động mạch đùi chung TM hiển lớn đổ TM đùi chung vị trí TM đùi nơng:Kéo dài từ vùng khép thứ ba cung đùi.Nó theo đường động mạch đùi nơng,có có hai TM đùi nông TM đùi sâu:Nằm mặt sau đùi,đi dọc theo động mạch đùi sâu.Nó có nhiều nhánh.[13],[14],[15] * Tĩnh mạch khoeo tĩnh mạch bắp chân: Ở phần đùi, TM đùi nông xuống vào cung dép trở thành TM khoeo TM khoeo vòng quanh đùi chạy vào khớp gối, nơi nằm nơng so với ĐM khoeo Mối liên quan bị đảo lộn khác với đùi tức TM khoeo nằm ngoài, ĐM khoeo TM khoeo thành lập từ TM: chày trước, chày sau mác, dẫn lưu máu bắp chân Mỗi hệ thống gồm cặp TM kèm ĐM tên [13], [14], [15] Hình 1.1: Sơ đồ hệ thống tĩnh mạch sâu nông chi [15] 1.1.1.3 Hệ thống tĩnh mạch xuyên: Hệ thống TM xiên nối với hệ thống TM sâu nông [13], [14], [15] - Ở đùi: nối TM hiển lớn nhánh với TM đùi đùi TM Dodd - Ở cẳng chân: + Nối TM hiển lớn với TM mác: TM Boyd + Nối TM hiển lớn với TM chày sau: TM Cockett + Nối TM hiển nhỏ với TM mác: TM Bassi Hình 1.2: Sơ đồ tĩnh mạch xuyên chi chiều dòng chảy máu tĩnh mạch [44] 1.1.1.4 Hệ thống van tĩnh mạch: Một đặc điểm TM chi có mặt van lòng chúng Standness Thiell cho rằng, có khoảng 90-200 van có mặt hệ thống TM chân Các van phần lớn có lá, cho phép dòng máu tĩnh mạch chảy chiều đến tim Số lượng van thay đổi tùy theo người, xa nhiều van, khơng có van TM có đường kính < mm [13], [14] Hệ TM nơng có van hệ TM sâu Hệ TM sâu, van có nhiều bắp chân, đùi khoeo Hệ TM nơng có van cho phép dòng chảy chiều đến TM sâu Dưới bảng phân bố van TM chi [16] Chày Chày TM Mác Khoeo Đùi trước sau Số lượng 8-12 8-15 6-11 0-4 2-6 Trung bình 10 12 Van mở Hiển lớn 7-12 10 Hiển bé 5-12 Van đóng Hình 1.3 Hình ảnh giải phẫu học hoạt động van tĩnh mạch chi 1.1.2 Sinh lý tuần hồn tĩnh mạch: Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tuần hoàn trở TM như: 1.1.2.1 Trương lực tĩnh mạch: Do thần kinh giao cảm chi phối, kích thích thụ thể thần kinh beta alpha giải phóng noradrenaline làm tăng co bóp thành mạch, làm tăng tuần hồn TM Phản xạ vận mạch quan sát rõ TM nông chi mà không thấy TM Mất phản xạ vận mạch nguyên nhân bệnh suy tĩnh mạch [14], [16] - Trương lực TM đóng góp khoảng 15% sức cản tuần hoàn - Trương lực TM bị ảnh hưởng nhiều yếu tố: lạnh, tư đứng, hoạt động thể lực, stress, nhịp thở, nghiệm pháp Valsalva làm tăng trương lực TM Ngược lại mồ hơi, nước nóng, xơng hơi, uống rượu, nằm thẳng làm giảm trương lực TM 1.1.2.2 Độ đàn hồi thành tĩnh mạch: Thành TM mỏng, có trơn, sức căng lại gấp lần so với ĐM Khả giãn ảnh hưởng nội tiết tố progesterone tăng lên theo tuổi [17] 1.1.2.3 Hệ thống van tĩnh mạch: - Là nếp gấp lên lớp tế bào nội mô TM, số lượng van thay đổi tùy theo cá nhân chiều van khơng thay đổi, mở phía cho máu TM đổ tim đóng lại máu dồn xuống đột ngột Van TM giữ kín với áp lực > 200 mmHg - Chỉ có van TM đùi chung, có van khơng có TM chậu khơng có van TM chủ - Trong hội chứng sau huyết khối TM sâu chi dưới, thường hệ thống van TM bị phá hủy tắc TM lâu ngày nên đa số người có triệu chứng STM sâu [17] 1.1.2.4 Sức co bóp tim: Phụ thuộc vào độ chênh áp lực TM, độ chênh áp thay đổi theo tư thế, theo hoạt động cơ, hô hấp sức hút tim phải [17] 1.1.2.5 Tác động hô hấp: Máu TM trở tim theo nhịp hô hấp Khi hít vào, áp lực âm tính lồng ngực làm máu trở tim nhiều hơn, áp lực gia tăng ổ bụng gây xẹp TM chủ đẩy máu tim, máu không bị đẩy ngược xuống thở hồnh nâng cao Nhịp trở dòng chảy TM bị ngắt quãng có tượng tăng đột ngột áp lực ổ bụng (ho, khóc, rặn, gắng sức mạnh nhấc vật nặng) [17], [18] 1.1.2.6 Sự co bóp khối vùng cẳng chân: - Tư nằm ngửa: máu trở TM áp lực tiểu TM ngoại vi thấp (-5mmHg), áp lực tiểu ĐM mmHg Thêm vào đó, sức hút nhĩ phải xuống sàn nhĩ thất góp phần đáng kể vào trở máu TM - Tư ngồi: áp lực TM cẳng chân 56 mmHg - Tư đứng: áp lực TM cẳng chân tăng lên 85 mmHg - Đi bộ: việc tạo sức ép lên TM vùng gan bàn chân đẩy máu trở nhánh TM gốc hai hệ thống TM nông sâu Việc giảm lại hay thay đổi cách dẫn tới thay đổi cách gan bàn chân đặt mặt đất hay việc đứng lâu dẫn tới ngừng lưu thông máu TM vùng gan bàn chân [1], [16] Cơ bắp chân giãn Cơ bắp chân co Cơ ép tĩnh mạch Tĩnh mạch co; máu chảy; van mở Tĩnh mạch giãn; máu giữ lại; van đóng Hình 1.4 Hoạt động van tĩnh mạch co bóp khối cẳng chân 10 1.1.3 Sinh lý bệnh học tĩnh mạch chi Triệu chứng dấu hiệu STMMT tạo tăng áp lực TM lại, kết tắc nghẽn, trào ngược hai [1], [19] Giãn TM biểu phổ biến STMMT bao gồm: giãn TM nguyên phát bệnh phát sinh từ hệ TM nông, chiếm tỷ lệ 72%; giãn TM thứ phát bệnh lý TM sâu TM xiên chiếm tỷ lệ 28% [19] Van bình thường, dòng máu chảy theo chiều Tĩnh mạch sâu Van mở Van đóng Tĩnh mạch nơng Thành tĩnh mạch căng phồng Van chức năng, dòng máu chảy ngược lại, tiếp tục làm tổn thương van Hình 1.5 Hình ảnh hoạt động bình thường suy van tĩnh mạch [18] 1.1.3.1 Các yếu tố nguy cơ: Các yếu tố nguy cho bệnh tĩnh mạch gặp là: -Tuổi:Tuổi cao dễ mắc bệnh [5] - Giới tính: nữ bị nhiều nam.Do ảnh hưởng nội tiết tố nữ Progesterone,thai nghén tác động lên thành TM, khối lượng thấp, dùng giầy không phù hợp [1], [19] 75 vị trí cách quai hiển lớn 20 cm, đốt lần (2 cycles), đoạn TM hiển lớn có độ dài khoảng cm đốt lần Thời gian đốt RF trung bình nghiên cứu Proebstle cs 2,2 ± 0,6 phút [33] Thời gian nghiên cứu 2,27 ± 0,75 phút Theo quy ước, chiều dài chi đốt RF BN Việt Nam thấp hơn, thời gian đốt lẽ phải ngắn Tuy nhiên, câu trả lời đến từ kỹ thuật đốt mà chuyên gia CH Pháp chuyển giao cho Viện Tim mạch Bác sỹ Pichot O., thành viên nghiên cứu đa trung tâm Châu Âu, người chuyển giao kỹ thuật điều trị RF cho chúng tơi, đưa lời khun hữu ích để nâng cao hiệu gây tắc TM Một lời khuyên này, với đoạn TM hiển lớn có phình, giãn nhiều, nên đốt lần Vì mà thời gian đốt RF nghiên cứu dài hơn, đồng thời đem lại kết tối ưu, 100% đoạn TM điều trị tắc hoàn toàn 4.4.5.3 Về phối hợp phương pháp điều trị kèm theo Có tới 89,4% BN nghiên cứu điều trị lấy bỏ nhánh TM nông đồng thời với thời gian làm RF Tỷ lệ bệnh nhân làm thủ thuật nghiên cứu Proebstle Pichot 55,4% Một số tác giả chủ trương cần điều trị can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch (laser RF) với thân TM hiển, nhánh TM nơng xẹp dần theo thời gian Tuy nhiên, định làm Mueller đồng thời lý sau: (1), Đa số BN khám họ tự phát thấy búi giãn TM nông chân (Đây phân loại từ C2 trở lên theo CEAP) Vì vậy, họ mong muốn sau điều trị không thấy triệu chứng (2), Sau điều trị RF, buộc BN phải tất chun độ II và/hoặc quấn băng chun chặt khoảng ngày, sau trì tuần Tại nước nóng ẩm nước ta, thật khó mà tuân thủ tuyệt đối Nhưng không băng ép tốt, làm tăng nguy tạo thành HKTM nông nhánh 76 Harlander-Locke M cs sau theo dõi 1000 trường hợp STMMT điều trị RF, 355 BN làm Mueller thời gian làm thủ thuật RF đưa nhận định với BN có nhánh TM bàng hệ giãn, triệu chứng lâm sàng rõ ràng, phối hợp đồng thời đem lại hiệu cao [59] Sau can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch, phối hợp với RF, có th ể BN bị giãn tĩnh mạch nông, hay suy tĩnh mạch xuyên cẳng chân Tiêm x giải pháp khuyến cáo trường hợp Có 13,6% BN nghiên cứu Proebstle tiêm xơ bổ sung, tỷ lệ nghiên cứu 10,6% Tất trường hợp có kết tốt, khơng gây bi ến chứng Hình 4.4: Trước sau can thiệp RF, phối hợp với lấy bỏ nhánh TM hiển nông phương pháp Mueller 4.4.6 Nhận xét tỷ lệ biến chứng, tác dụng phụ BN sau can thiệp 4.4.6.1 Trong thời gian thực thủ thuật Các biến chứng xảy thủ thuật thường Can thiệp nội tĩnh mạch nói chung, phương pháp RF nói riêng phương pháp tương đối an tồn Bệnh nhân khơng phải gây mê tồn thân, không sử dụng phương pháp gây tê tủy sống số trung tâm can thiệp 77 khác Tồn thao tác từ luồn ống thơng, cố định vị trí, gây tê quanh tĩnh mạch thực với hướng dẫn siêu âm Có hai trường hợp BN có phản ứng phế vị mức độ nhẹ (vã mồ hôi, nhịp tim chậm lại), xử trí kịp thời truyền dịch, tiêm Atropin Nguyên nhân bệnh nhân lo lắng, tăng cảm giác đau, thời điểm xảy phản ứng phế vị lúc BN lấy bỏ nhánh TM nông theo phương pháp Mueller Một trường hợp BN xuất sảng lidocain (hơi kích động, nói nhiều), hết sau kết thúc thủ thuật Liều lidocain sử dụng theo protocol quốc tế thống (2 ống Lidocain 2% 500 ml NaCl 9‰) Tuy nhiên BN có STMMT chân, phải phối hợp làm Mueller đồng thời, BMI BN có 18, nên dẫn đến tác dụng phụ Một số tác giả khuyến cáo cho thêm Adrenalin mg, 0,0001% vào dung dịch gây tê để kéo dài hiệu tê [25] 4.4.6.2 Trong thời gian theo dõi sau thủ thuật Một ưu điểm bật phương pháp RF thời gian viện quay trở lại hoạt động bình thường sớm Lurie so sánh RF với phẫu thuật stripping nghiên cứu EVOLVES nhận thấy bệnh nhân sau điều trị RF có thời gian quay trở lại hoạt động bình thường sớm (1,15 ngày) so với 3,89 ngày sau phẫu thuật [10] Khi thử thống kê thời gian từ can thiệp tới BN viện, thấy BN Viện Tim mạch viện sau 2,46 ± 1,97 ngày, thủ thuật kết thúc, bệnh nhân phép đứng dậy bệnh phòng, đồng thời sau can thiệp khơng có biến cố nặng ghi nhận Có số yếu tố ảnh hưởng tới thời gian này, bệnh nhân can thiệp vào cuối tuần, phải chờ đến đâu tuần sau để viện, hay việc điều trị RF, BN phối hợp điều trị ổn định thông số khác huyết áp, đường máu (17,3% BN nghiên cứu bị THA, 5,8% BN bị đái tháo đường) Một chi tiết đáng 78 ý, thời gian chờ đợi BN trước làm can thiệp dài, trung bình 5,15 ± 3,72 ngày Việc bố trí lịch can thiệp thiết lập phòng can thiệp phù hợp cần thiết để rút ngắn thời gian nằm viện BN, tiết kiệm chi phí khơng cho người bệnh, mà cho bệnh viện Khi theo dõi dọc bệnh nhân theo thời gian, không ghi nhận thấy biến cố nặng nề có tính đe dọa tính mạng huyết khối tĩnh mạch sâu và/hoặc tắc mạch phổi Theo nhà nghiên cứu, nguyên nhân gây huyết khối tĩnh mạch sâu chủ yếu không làm chủ kỹ thuật, đẩy đầu catheter vượt chỗ nối TM hiển lớn – TM đùi chung, kéo kéo lại ống thông nhiều lần, tạo thành huyết khối trôi vào hệ TM sâu Biến chứng tránh dễ dàng siêu âm hướng dẫn thủ thuật cách cẩn trọng Khi siêu âm kiểm tra BN thời điểm quy ước, chúng tơi khơng thấy có HKTM sâu chi Khoảng cách trung bình từ vị trí TM hiển lớn tắc hoàn toàn tới chỗ nối TM hiển lớn – TM đùi chung 13,55 ± 7,05 mm Một trường hợp có huyết khối nhánh TM nông cẳng chân phát sau tháng, sau BN khơng cần dùng chống đơng, tới thời điểm sau 12 tháng khơng huyết khối Thống kê Zuniga cho thấy tỷ lệ HKTM nông BN sau làm RF ClosureFast 10%, sau can thiệp ClosurePlus 15% [57] Theo tác giả nước ngoài, tỷ lệ nhiễm trùng vị trí bộc lộ mạch dao động từ 0,2 – 2,9% [39] Nhưng không gặp trường hợp Trên thực tế, tất bệnh nhân can thiệp RF cho lần kháng sinh dự phòng vào thời điểm 30 – 60 phút trước can thiệp Để tránh biến chứng da bỏng da, rối loạn sắc tố dọc đường tĩnh mạch, định phương pháp RF không khuyến khích can thiệp trường hợp TM q nơng (3 mm so với mặt da) Tuy nhiên, chống định tuyệt đối, trình gây tê phồng quanh 79 TM, bác sỹ can thiệp ưu tiên bơm nhiều dung dịch gây tê vào khoảng cách bề mặt da TM để đẩy sâu TM xuống Chúng áp dụng kỹ thuật điều trị Kết cho thấy không trường hợp bị bỏng da, có 13,6% BN có vệt bầm tím dọc đường TM làm RF, giảm xuống 9% sau 12 tháng Đáng ý tỷ lệ tê bì dị cảm cao sau bệnh nhân can thiệp RF (89,4% giảm xuống 71,2% sau tháng, 48,5% sau 12 tháng) Nhiều khả tồn rối loạn kiểu có liên quan với hậu tổn thương thần kinh làm thủ thuật Mueller cẳng chân Tuy nhiên, có số yếu tố khác ảnh hưởng đến triệu chứng này, tiền sử bệnh khớp phối hợp (17,2%), hay đái tháo đường (5,8%) 80 KẾT LUẬN Qua điều trị nghiên cứu 52 BN STMMT chi dưới, với 66 TM hiển lớn can thiệp điều trị triệt để phương pháp RF Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/ 2012 đến tháng 12/2013, với theo dõi đánh giá kết điều trị thời điểm tháng, 12 tháng, rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, siêu âm Doppler mạch nhóm BN nghiên cứu: - Đặc điểm yếu tố nguy cơ: Tuổi trung bình 52,02 ± 12,11 Giới nữ: 67,3% Tiền sử gia đình giãn TM nơng chi dưới: 19,2% BN có yếu tố nguy nghề nghiệp: 69,2% Số BN nữ sinh đẻ con: 48,5% - Đặc điểm triệu chứng xuất theo thứ tự thường gặp là: đau, tức nặng chân (97%); mỏi, căng chân (97%); chuột rút (89,4%); tê bì (89,4%), phù (53%) - Đặc điểm theo phân loại lâm sàng CEAP theo thứ tự thường gặp nhất: C2 (42,4%), C3 (30,3%), C4 (21,2 %), C5 (6,1%) - Đặc điểm siêu âm Doppler: Đường kính trung bình TM hiển lớn quai, gối, gối 9,22 mm; 5,99 mm; 6,56 mm Thời gian dòng trào ngược trung bình tương ứng 3,86 giây; 4,53 giây; 4,24 giây Hiệu phương pháp điều trị sau tháng 12 tháng: * Hiệu lâm sàng: - Cải thiện triệu chứng năng: Đau tức nặng chân giảm xuống 7,5% 1,5% Căng mỏi chân giảm xuống 27,3% 15,2% Chuột rút giảm xuống 0% thời điểm Phù giảm xuống 4,5% 1,5% Tê bì giảm xuống 71,2%, 48,5% 81 - Thay đổi phân độ lâm sàng CEAP sau tháng 12 tháng: C0 tăng lên 53%, 54,5% C1 tăng lên 19,7% 28,8% C2 giảm xuống 1,5%, tăng lên đến 4,5% C3 giảm xuống 0% tăng đến 1,5% C4 giảm xuống 19,7% 61% C5 khơng đổi sau tháng, giảm xuống 4,5% sau 12 tháng - Thay đổi thang điểm VCSS: giảm từ 8,08 điểm xuống 2,29 điểm sau tháng, 1,2 điểm sau 12 tháng Có cải thiện rõ rệt thang điểm VCSS với p < 0,000 * Hiệu siêu âm Doppler: - Hiệu gây tắc TM: 100% thân TM hiển lớn can thiệp tắc hoàn toàn sau tháng, sau 12 tháng - Thay đổi đường kính TM: đường kính TM hiển lớn đoạn đốt RF giảm xuống 3,92 mm sau tháng; 1,93 mm sau 12 tháng Ở đoạn cẳng chân giảm rõ rệt sau tháng (3,92 mm), 12 tháng (2,16 mm), với p < 0,0001 * Biến chứng thủ thuật: - Không bệnh nhân bị biến chứng nặng huyết khối tĩnh mạch sâu và/hoặc tắc mạch phổi - Có 1,9% BN sau can thiệp tháng phát có huyết khối nhánh TM nơng cẳng chân Tỷ lệ sau 12 tháng 0% - Có 13,6% BN sau can thiệp bị rối loạn sắc tố da dọc theo đường TM hiển lớn can thiệp Tỷ lệ sau theo dõi 12 tháng 9% 82 KIẾN NGHỊ Lần nghiên cứu hiệu điều trị bệnh nhân suy tĩnh mạch mạn tính chi phương pháp RF Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai, xin kiến nghị sau: Đây phương pháp can thiệp có hiệu cao, an tồn với người bệnh, kỹ thuật khơng q phức tạp Vì nên triển khai áp dụng rộng rãi để đem lại hiệu điều trị cao cho bệnh nhân MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý sinh bệnh học tĩnh mạch chi 1.1.1 Giải phẫu 1.1.2 Sinh lý tuần hoàn tĩnh mạch 1.1.3 Sinh lý bệnh học tĩnh mạch chi 10 1.2 Chẩn đoán suy tĩnh mạch chi 15 1.2.1 Triệu chứng 15 1.2.2 Khám lâm sàng .16 1.2.3 Một số nghiệm pháp huyết động 17 1.2.4 Phân loại suy tĩnh mạch mạn tính dựa theo CEAP 18 1.2.5 Đánh giá dựa mức độ nặng lâm sàng thang điểm VCSS 20 1.2.6 Một số phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán suy tĩnh mạch 21 1.3 Điều trị .24 1.3.1 Các phương pháp dự phòng điều trị nội khoa 24 1.3.2 Điều trị ngoại khoa .28 1.3.3 Phương pháp tiêm xơ bọt hướng dẫn siêu âm .29 1.3.4 Phương pháp can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch sóng Radio cao tần 31 1.3.5 Chống định .32 1.3.6 Kết 33 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 Đối tượng nghiên cứu .35 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 35 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 35 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 36 2.3 Phương pháp nghiên cứu 36 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .36 2.3.2 Cỡ mẫu 36 2.3.3 Phương pháp 36 2.3.4 Quy trình nghiên cứu, số biến số nghiên cứu 39 2.3.5 Xử lý số liệu 42 2.3.6 Khía cạnh đạo đức đề tài 42 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 43 3.1.1 Đặc điểm tuổi 43 3.1.2 Đặc điểm giới 44 3.1.3 Đặc điểm bệnh lý kèm theo với STM BN nghiên cứu 44 3.2 Đặc điểm yếu tố nguy BN nghiên cứu 45 3.2.1 Đặc điểm tiền sử gia đình có người bị suy tĩnh mạch 45 3.2.2 Đặc điểm nghề nghiệp .45 3.2.3 Đặc điểm số lần sinh nhóm bệnh nhân nữ 46 3.2.4 Đặc điểm tình trạng thừa cân và/hoặc béo phì 46 3.2.5 Thời gian từ lúc phát bệnh đến điều trị RF .47 3.3 Đặc điểm lâm sàng siêu âm Doppler bệnh nhân nghiên cứu47 3.3.1 Triệu chứng lâm sàng nhóm BN nghiên cứu 47 3.3.2 Phân độ lâm sàng C theo phân loại CEAP 48 3.3.3 Đặc điểm độ nặng lâm sàng theo thang điểm VCSS .48 3.3.4 Đặc điểm bên chân bị suy làm can thiệp RF .49 3.3.5 Đặc điểm siêu âm Doppler mạch nhóm nghiên cứu 49 3.4 Kết điều trị hiệu phương pháp RF .50 3.4.1 Thời gian bệnh nhân vào viện viện 50 3.4.2 Chiều dài tĩnh mạch can thiệp thời gian đốt lượng RF 51 3.4.3 Vị trí chọc mạch, bộc lộ mạch máu để luốn catheter RF .51 3.4.4 Các điều trị phối hợp với phương pháp RF 52 3.4.5 Sự thay đổi triệu chứng sau điều trị 53 3.4.6 Sự thay đổi thang điểm CEAP sau điều trị 54 3.4.7 Sự thay đổi thang điểm VCSS sau điều trị 54 3.4.8 Sự thay đổi kết siêu âm Doppler sau điều trị 55 3.5 Các tác dụng phụ, biến chứng gặp phải sau thời gian điều trị 57 3.5.1 Biến cố trình thực thủ thuật 57 3.5.2 Biến chứng sau thời gian can thiệp 57 Chương 4: BÀN LUẬN .59 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 59 4.1.1 Đặc điểm tuổi 59 4.1.2 Đặc điểm giới 59 4.2 Đặc điểm yếu tố nguy khác STMMT .60 4.2.1 Đặc điểm tiền sử gia đình 60 4.2.2 Đặc điểm nghề nghiệp .60 4.2.3 Thừa cân béo phì 61 4.2.4 Đặc điểm số lần sinh nhóm BN nữ 62 4.2.5 Đặc điểm thời gian phát bệnh .62 4.3 Đặc điểm lâm sàng siêu âm Doppler BN nghiên cứu 63 4.3.1 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng nhóm BN nghiên cứu 63 4.3.2 Đặc điểm phân loại lâm sàng CEAP 64 4.3.3 Đặc điểm thang điểm mức độ nặng lâm sàng VCSS 64 4.3.4 Đặc điểm siêu âm Doppler mạch nhóm nghiên cứu 65 4.4 Đánh giá hiệu điều trị phương pháp RF BN nghiên cứu 67 4.4.1 Sự thay đổi triệu chứng sau can thiệp 67 4.4.2 Sự thay đổi phân độ CEAP sau điều trị 67 4.4.3 Sự cải thiện thang điểm VCSS sau điều trị 68 4.4.4 Sự thay đổi thông số siêu âm Doppler sau điều trị 69 4.4.5 Nhận xét yếu tố liên quan đến kỹ thuật điều trị can thiệp RF72 4.4.6 Nhận xét tỷ lệ biến chứng, tác dụng phụ BN sau can thiệp 74 KẾT LUẬN 78 KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng phân loại mức độ tất áp lực 27 Bảng 3.1 Thang điểm VCSS trước làm can thiệp RF .48 Bảng 3.2 Phân bố vị trí chân can thiệp 49 Bảng 3.3 Đặc điểm siêu âm Doppler mạch nhóm nghiên cứu 49 Bảng 3.4 Thời gian BN vào viện, viện .50 Bảng 3.5 Chiều dài TM can thiệp, thời gian đốt RF 51 Bảng 3.6 Sự thay đổi thang điểm VCSS sau điều trị .54 Bảng 3.7 Sự thay đổi đường kính TM hiển sau điều trị 55 Bảng 3.8 Khoảng cách từ vị trí tắc tới quai TM hiển lớn .56 Bảng 3.9 Biến chứng sau thời gian can thiệp 57 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm nhóm tuổi BN nghiên cứu .43 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm giới nhóm bệnh nhân nghiên cứu .44 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm bệnh lý kèm theo 44 Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử gia đình STM 45 Biểu đồ 3.5 Đặc điểm công việc phải đứng ngổi lâu >8giờ/ngày 45 Biểu đồ 3.6 Đặc điểm số lần sinh nhóm bệnh nhân nữ 46 Biểu đồ 3.7 Đặc điểm tình trạng thừa cân/béo phì .46 Biểu đồ 3.8 Triệu chứng lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 47 Biểu đồ 3.9 Phân độ lâm sàng C theo phân loại CEAP 48 Biểu đồ 3.10 Vị trí bộc lộ tĩnh mạch/chọc tĩnh mạch 51 Biểu đồ 3.11 Phẫu thuật Mueller phối hợp với đốt RF 52 Biểu đồ 3.12 Thủ thuật tiêm xơ phối hợp với đốt RF 52 Biểu đồ 3.13 Sự thay đổi triệu chứng sau điều trị 53 Biều đồ 3.14 Sự thay đổi thang điểm CEAP sau điều trị 54 Biều đồ 3.15 Hiệu gây tắc TM phương pháp RF 56 Biểu đồ 3.16 Biến cố trình can thiệp .57 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sơ đồ hệ thống tĩnh mạch sâu nơng chi Hình 1.2: Sơ đồ tĩnh mạch xuyên chi chiều dòng chảy máu tĩnh mạch Hình 1.3 Hình ảnh giải phẫu học hoạt động van tĩnh mạch chi Hình 1.4 Hoạt động van tĩnh mạch co bóp khối cẳng chân Hình 1.5 Hình ảnh hoạt động bình thường suy van tĩnh mạch 10 Hình 1.6 Sơ đồ chế sinh lý bệnh suy tĩnh mạch chi 15 Hình 1.7 Hình ảnh van tĩnh mạch chi siêu âm 22 Hình 1.8 Hình ảnh dòng trào ngược tĩnh mạch siêu âm 23 Hình 1.9: Hình ảnh đầu ống thơng Closure plus (A), đầu ống thông Closure Fast (B) 31 Hình 2.1: Máy phát RF .39 Hình 2.2: Bàn làm thủ thuật .39 Hình 3.1: Rối loạn sắc tố da dọc đường đoạn TM điều trị 58 Hình 4.1: Một biến thể hình thái huyết động STM hiển lớn 66 Hình 4.2: Bản đồ TM cho thấy dòng trào ngược khơng xuống thân mà vào nhánh TM nông cẳng chân 66 Hình 4.3: Hình ảnh siêu âm Quai TMHL thân TMHL trước can thiệp,sau can thiệp tháng sau 12 tháng .71 Hình 4.4: Trước sau can thiệp RF, phối hợp với lấy bỏ nhánh TM hiển nông phương pháp Mueller .74 5-7,9,10,22,23,31,39,43-48,51-54,56-58,66,74 MAU 1-4,8,11-21,24-30,32-38,40-42,49-50,55,59-65,67-73,75- ... tài: Đánh giá hiệu sớm điều trị suy tĩnh mạch mãn tính chi sóng có tần số radio với mục tiêu cụ thể là: Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng siêu âm Doppler mạch máu bệnh nhân suy tĩnh mạch chi điều trị. .. RF Đánh giá hiệu sau tháng,và sau 12 tháng phương pháp can thiệp nội mạch RF điều trị suy tĩnh mạch mạn tính chi 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý sinh bệnh học tĩnh mạch chi. .. 1.2: Sơ đồ tĩnh mạch xuyên chi chiều dòng chảy máu tĩnh mạch [44] 1.1.1.4 Hệ thống van tĩnh mạch: Một đặc điểm TM chi có mặt van lòng chúng Standness Thiell cho rằng, có khoảng 90-200 van có mặt