đánh giá kết quả sớm của phương pháp nong van hai lá bằng bóng inoue trong điều trị bệnh hẹp van hai lá khít tái phát sau nong

Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả sớm của phương pháp nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị bệnh hẹp van hai lá khít tái phát sau nong” với hai mục tiêu sau:

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim hẹp lỗ van hai lá (hay gọi tắt là hẹp hai lá –HHL) là một bệnh nặng, có nhiều biến chứng phức tạp đe dọa tính mạng hoặc ảnh hưởng đến sức khoẻ, khả năng lao động và chất lượng cuộc sống của người bệnh [2,9,15,55] Nguyên nhân của đa số các trường hợp HHL là do thấp tim, xảy

ra sau nhiều lần nhiễm liên cầu khuẩn  tan huyết nhóm A từ khi còn nhỏ, gây

ra những tổn thương mạn tính ở cơ tim và van tim [9,85] Tỷ lệ bệnh nhân HHL ở nước ta hiện nay vẫn còn cao, trong khi tỷ lệ này ở các nước phát triển

đã giảm nhiều [1,2,10,53,85]

Điều trị nội khoa cho bệnh nhân chỉ là điều trị tạm thời các triệu chứng,

đề phòng các biến chứng của bệnh hoặc trong khi chờ đợi các can thiệp triệt

để hơn Trước thập niên 1980, để mở rộng diện tích lỗ van hai lá người ta thường sử dụng phương pháp mổ tách van tim kín hoặc hở [17,18,52,85] Năm 1984, Kanji Inoue (một bác sĩ người Nhật) lần đầu tiên trình bày phương pháp điều trị can thiệp mới cho những bệnh nhân HHL khít -

phương pháp nong van hai lá (NVHL) bằng bóng Inoue [35] Phương

pháp này càng được hoàn thiện và áp dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới [4,21,25,43,48,85] Ở Mỹ, trong năm 2004 có khoảng 1500 bệnh nhân được thực hiện can thiệp NVHL bằng bóng Inoue Các nghiên cứu cho thấy đây là phương pháp có nhiều ưu điểm hơn các phương pháp can thiệp khác như: khả năng thành công cao, hiệu quả điều trị tốt, ít xâm lấn, ít đau đớn, thời gian nằm viện ngắn (2-3 ngày), không để lại vết sẹo trên thành ngực [13,17], có thể áp dụng điều trị được cho các bệnh nhân suy tim nặng, phụ

nữ mang thai, trẻ em [5,31] Kết quả của phương pháp này có thể so sánh được với phương pháp mổ tách van tim mở cũng như phương pháp mổ tách van tim kín [40,43,45,85]

Ở Việt nam, tại Viện Tim mạch Quốc gia - Bệnh viện Bạch mai, NVHL bằng bóng Inoue được ứng dụng lần đầu tiên vào năm 1997, từ năm

1999 đến năm 2003 đã thực hiện NVHL cho 2064 người bệnh [7] Ngày nay, phương pháp này đã được sử dụng rộng rãi ở nhiều trung tâm Tim mạch lớn trên cả nước và thu được những kết quả khả quan [4,5,6]

Sau hơn 10 năm áp dụng kỹ thuật NVHL bằng bóng Inoue qua da điều trị cho các bệnh nhân HHL, hiện nay đã có nhiều bệnh nhân xuất hiện HHL khít trở lại với triệu chứng suy tim nặng Nhiều nghiên cứu theo dõi kết quả trung hạn và dài hạn của NVHL trên số lượng bệnh nhân nghiên cứu tương đối lớn đã ghi nhận tỷ lệ tái hẹp là 4 - 39%, xuất hiện sau khoảng 6 ± 2 năm NVHL lần đầu Những bệnh nhân này một số được NVHL lại, số khác được

mổ thay van, hoặc điều trị bảo tồn Theo một số nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ thành công của lần NVHL nhắc lại cho những bệnh nhân này đạt được là 77 - 100% Theo đánh giá sơ bộ, NVHL lại cho những bệnh nhân tái hẹp sau nong

là hoàn toàn khả thi và đem lại kết quả tốt ở những bệnh nhân có hình thái van phù hợp [64,65,66,67,69,70,74]

Ở Việt nam, hầu như chưa có công trình nghiên cứu nào liên quan đến

vấn đề tái hẹp sau NVHL Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả sớm của phương pháp nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị bệnh hẹp van hai lá khít tái phát sau nong” với hai mục tiêu sau:

1.Đánh giá kết quả sớm của phương pháp nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị hẹp van hai lá khít tái phát sau nong

2.Khảo sát một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả nong van hai lá ở các bệnh nhân hẹp van hai lá khít tái phát sau nong

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TÌNH HÌNH THẤP TIM, HHL TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 1.1.1 Tình hình thấp tim và HHL trên thế giới

Năm 1769, Morgagni lần đầu tiên trình bày một trường hợp lâm sàng [27] Những năm 1960 thấp tim vẫn là một trong nhiều nguyên nhân hàng đầu gây bệnh bệnh van tim và tử vong ở trẻ em [62] Đến những năm 1970, ở Mỹ bệnh HHL mới xuất hiện là rất hiếm, hầu như chỉ còn lại là di chứng của thấp tim [60] Hiện nay khoảng 95% các trường hợp thấp tim là ở các nước đang phát triển Ước tính thế giới phải chịu gánh nặng 2,4 triệu trẻ em trong độ từ

5 – 14 tuổi bị biến chứng của thấp và có khoảng 15-20 triệu người mắc bệnh tim do thấp [62]

1.1.2 Tình hình thấp tim và HHL ở Việt nam

Việt nam là nước có nền kinh tế đang phát triển Thấp tim và di chứng van tim là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh ở trẻ em Nghiên cứu tại một xã ngoại thành Hà nội cho thấy tỷ lệ thấp tim ở lứa tuổi học đường là 3,94% và

tỷ lệ phết họng có bằng chứng của liên cầu khuẩn là 16% [14] Nghiên cứu ở thành phố Hồ Chí Minh trên 5324 học sinh từ 6 đến 12 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc thấp tim và/hoặc có di chứng bệnh van tim do thấp là 2,23% [11] Theo thống

kê của Viện tim mạch-Bệnh viện Bạch Mai, bệnh nhân nằm viện vì bệnh van tim do thấp chiếm trên 2/3, trong đó tổn thương van hai lá (VHL) chiếm tới 2/3, bệnh ở nữ nhiều hơn nam [4,8]

1.2 KHÁI QUÁT VỀ BỆNH HẸP VAN HAI LÁ

1.2.1 Nguyên nhân gây hẹp van hai lá

1.2.2 Giải phẫu, sinh lý học van hai lá

Van hai lá nằm giữa tâm nhĩ trái và tâm thất trái, giúp máu di chuyển theo một chiều từ tâm nhĩ trái xuống tâm thất trái Bộ máy van hai lá bao gồm: lá van, vòng van và tổ chức dưới van (dây chằng, cột cơ) [16]

1.2.3 Giải phẫu bệnh hẹp hai lá

Đợt thấp tim cấp thường gây ra HHL Sau nhiều đợt thấp tim tái phát, HHL bắt đầu xuất hiện và tiến triển trong nhiều năm cho tới khi xuất hiện triệu chứng

sở cho việc tách rộng hai mép van đã bị dính liền bằng bóng

Hình 1.1 Hình minh họa van hai lá bị hẹp

Hình 1.2 Hình ảnh giải phẫu bệnh một trường hợp bị HHL

Hẹp van hai lá Van hai lá bình thường Hẹp van hai lá

HHL do thấp thường đi kèm tổn thương nhiều van khác, trong đó hay gặp là van động mạch chủ (khoảng 40%) [8,9] HoHL đi kèm HHL cũng rất hay gặp vì tổn thương dày và vôi hoá mép van không đều, dây chằng co rút Mức độ HoHL có thể nhẹ, vừa hoặc nhiều [7,48,54]

1.2.4 Sinh lý bệnh trong HHL

Bình thường diện tích lỗ VHL trong thời kỳ tâm trương từ 4-6cm2

Khi diện tích này giảm xuống dưới 2 cm2

sẽ làm cho dòng chảy từ nhĩ trái xuống thất trái trong thời kỳ tâm trương bị cản trở Chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái tăng lên, lâu ngày sẽ dẫn đến ứ trệ tuần hoàn phổi, tăng áp lực động mạch phổi và sức cản động mạch phổi (phản ứng bảo vệ với tăng áp động mạch phổi), còn gọi là “hàng rào thứ hai” Tăng áp động mạch phổi sẽ làm tăng gánh thất phải, suy tim phải, giãn vòng van ba lá gây hở van ba lá (HoBL) cơ năng, hở van động mạch phổi (HoP)

Trước đây, người ta cho rằng khi xuất hiện “hàng rào thứ hai” ở phổi thì phẫu thuật hoặc NVHL không có nhiều ý nghĩa.Tuy nhiên, một số nghiên cứu dọc theo thời gian cho thấy tình trạng này vẫn được cải thiện nhưng có chậm hơn [49]

Trong HHL đơn thuần, chức năng thất trái thường không bị ảnh hưởng Nhưng có khoảng 25 - 30% số bệnh nhân có giảm nhẹ chức năng thất trái do hậu quả của việc giảm lâu ngày dòng máu xuống thất trái Một số trường hợp HHL nhiều có thể làm giảm cung lượng tim nặng dẫn đến hội chứng kém tưới máu Quá trình này diễn biến lâu ngày gây ra phản ứng làm tăng sức cản đại tuần hoàn

và tăng hậu gánh, cuối cùng dẫn đến suy giảm chức năng thất trái

Đa số bệnh nhân, sau khi giải quyết tốt tình trạng HHL, chức năng thất trái sẽ phục hồi về bình thường Tuy nhiên, ở một số các trường hợp, sự suy giảm chức năng thất trái vẫn còn tồn tại Do đó, phát hiện và giải quyết HHL sớm cho bệnh nhân là rất quan trọng

1.2.5 Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hẹp van hai lá

1.2.5.1 Triệu chứng lâm sàng

* Cơ năng

Đa số bệnh nhân trong một thời gian dài không có triệu chứng lâm sàng Khi có biểu hiện có thể gặp các triệu chứng sau:

+ Khó thở: triệu chứng hay gặp nhất, đặc trưng là khó thở khi gắng sức, sau

đó là cơn khó thở kịch phát về đêm và khó thở khi nằm (do tăng áp lực mạch máu phổi)

+ Cơn hen tim và phù phổi cấp: cũng khá thường gặp trong HHL và là điểm

đặc biệt của bệnh “biểu hiện suy tim trái nhưng bản chất lại là suy tim phải” Một số yếu tố làm bệnh nặng thêm: sự xuất hiện rung nhĩ trong HHL với tần số đáp ứng thất nhanh, có thai cũng làm cho triệu chứng nặng thêm

+ Các triệu chứng khác có thể gặp và liên quan tới nhĩ trái giãn to

- Ho ra máu: khá thường gặp, chứng tỏ tăng nhiều áp lực nhĩ trái làm giãn vỡ các tĩnh mạch phế quản

- Khàn tiếng: do động mạch phổi giãn to đè vào dây thần kinh quặt ngược X hoặc nuốt nghẹn do nhĩ trái to đè vào thực quản

- Tắc mạch đại tuần hoàn (mạch não, mạch thận, mạch mạc treo, mạch chi…): do huyết khối buồng nhĩ trái

- Rung nhĩ (cơn kịch phát hoặc dai dẳng): gây hồi hộp, trống ngực, choáng hoặc ngất (rung nhĩ có đáp ứng thất quá nhanh) Rung nhĩ góp phần hình thành huyết khối gây ra các biến chứng tắc mạch

- Triệu chứng suy thất phải do tăng áp lực động mạch phổi lâu ngày: gan

to, phù chi dưới… (có thể gặp đau ngực gần giống đau thắt ngực do tăng áp lực động mạch phổi làm tăng nhu cầu oxy thất phải)

- Mệt mỏi do kém tưới máu, cung lượng tim thấp

*Thực thể

- Chậm phát triển thể chất gây "lùn hai lá" khi HHL xảy ra từ nhỏ

- Lồng ngực bên trái có thể biến dạng nếu HHL từ nhỏ

- Dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi có suy tim phải: phù chi dưới hoặc toàn thân, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính…

- Dấu hiệu kém tưới máu ngoại vi: da tái, đầu chi xanh tím

- Sờ: thấy rung miu tâm trương ở mỏm

- Nghe tim: là biện pháp quan trọng giúp chẩn đoán HHL

Có thể thấy tiếng T1 đanh, tiếng clắc mở van hai lá, tiếng rung tâm trương với âm sắc trầm, thấp, giảm dần, nghe rõ nhất ở mỏm, thời gian phụ thuộc vào chênh áp qua VHL (dài khi HHL khít), tiếng thổi tiền tâm thu nếu còn nhịp xoang, tiếng T2 mạnh, có thể tách đôi (nghe rõ ở đáy tim, biểu hiện của tăng áp lực động mạch phổi)

1.2.5.2 Cận lâm sàng

a Điện tâm đồ

Có thể thấy hình ảnh sau:

 Hình ảnh "P hai lá" (do dày nhĩ trái)

 Trục điện tim có thể chuyển sang phải

 Dày thất phải khi đã có tăng áp lực động mạch phổi nhiều

+ Hình ảnh 5 cung (nếu nhĩ trái to)

+ Hình ảnh bờ tim phải 2 cung do giãn nhĩ trái (3 giai đoạn)

+ Hình ảnh ứ huyết phổi và đường Kerley B (Khi có tăng áp lực động mạch phổi)

* Trên phim chụp nghiêng

Có thể thấy hình ảnh nhánh phế quản gốc trái bị đẩy lên trên hoặc nhĩ trái đè vào thực quản ở 1/3 dưới, thực quản bị đẩy ra sau trên phim nghiêng có uống baryte

c Siêu âm tim

Chẩn đoán bệnh lý tim mạch bằng siêu âm là một bước tiến quan trọng

do có độ tin cậy cao Đặc biệt là tính chất không xâm lấn, giúp tiếp cận người bệnh ở nhiều tình trạng sức khoẻ và mọi lứa tuổi, kể cả bào thai

+ Hai lá van của VHL bị dày lên với các mức độ khác nhau

+ Trong HHL đơn thuần, ta thường thấy buồng nhĩ trái giãn trong khi kích thước buồng thất trái vẫn bình thường hoặc còn hơi nhỏ lại

* Siêu âm 2D

+ Ở mặt cắt dọc cạnh ức trái, có thể nhìn thấy hình thái và sự di động của

lá van VHL cũng như của các dây chằng và cột cơ của van Thường thì van và

tổ chức dưới van của VHL đều bị dày lên ở các mức độ khác nhau, biên độ di động giảm Nặng hơn nữa, các lá van có thể bị vôi hoá từng phần hay toàn phần, các dây chằng có thể bị co ngắn lại Khoảng cách lớn nhất giữa lá trước

và lá sau của VHL trong thời kỳ tâm trương bị giảm đi rõ rệt (hình 1.3) Ngoài

ra chúng ta còn thường thấy buồng nhĩ trái giãn to, đôi khi thấy huyết khối hình thành trong buồng nhĩ trái

+ Mặt cắt ngang cạnh ức trái cắt qua mép van là mặt cắt lý tưởng để chúng ta có thể nhìn rõ hình dạng của lỗ VHL và từ đó đo trực tiếp được diện tích lỗ VHL thông qua phép đo diện tích (Planimétrie) tự động sau khi đã vẽ một đường cong khép kín đúng như chu vi của lỗ VHL trên màn hình VHL được coi là hẹp vừa khi diện tích lỗ van từ 1,5 cm2

đến 2,0 cm2, hẹp khít khi diện tích lỗ van từ 1,0 cm2

đến 1,5 cm2 và hẹp rất khít khi diện tích lỗ van nhỏ hơn 1,0 cm2

Hình 1.3 Hình ảnh chụp X-quang bệnh nhân bị HHL (bên trái) với hình ảnh bốn cung bên trái và hình ảnh siêu âm tim 2D trục dọc một bệnh nhân HHL (bên phải) với hình ảnh mở dạng vòm (LA: nhĩ trái; AL: lá trước; PL: lá sau;LV: thất trái; AoV: van động mạch chủ; RVOT: đường

ra thất phải; Mitral valve: van hai lá)

* Siêu âm Doppler

+ Trong trường hợp HHL, hình thái của dòng chảy qua VHL bị thay đổi với tốc độ tăng lên, nhiều khi trên 2m/s Do đó, ngoài phương pháp Doppler xung, chúng ta còn cần thăm dò bằng phương pháp Doppler liên tục để vượt qua được vấn đề “Aliasing”

+ Vận tốc đỉnh dòng chảy qua VHL > 1m/s gợi ý có HHL, song dấu hiệu này không đặc hiệu, có thể xảy ra do nhịp tim nhanh, tăng co bóp

+ Lợi thế của phương pháp Doppler là nó cho phép ta xác định được diện

tích lỗ VHL thông qua việc đo thời gian bán giảm áp lực (temps de demi pression = T1/2) theo công thức sau:

MVA = 220/PHT

(MVA: Diện tích lỗ VHL; PHT: Thời gian bán giảm áp lực)

+ Chênh áp trung bình qua VHL (bằng cách đo viền phổ dòng chảy qua

VHL) cho phép ước lượng mức độ hẹp van: HHL được coi là nhẹ khi chênh

áp trung bình qua van < 5mmHg; hẹp vừa khi chênh áp trung bình qua van từ

5-12mmHg và hẹp khít khi chênh áp trung bình qua van > 12mmHg

* Siêu âm tim gắng sức

Chỉ định cho bệnh nhân có triệu chứng, nhưng siêu âm tim khi nghỉ không biểu lộ HHL khít rõ hoặc khi đã có HHL khít mà chưa có biểu hiện lâm sàng

* Siêu âm tim qua thực quản

Với đầu dò trong thực quản sẽ cho chúng ta thấy hình ảnh rõ nét hơn, đánh giá chính xác hơn mức độ hẹp van cũng như hình thái van và tổ chức dưới van, đặc biệt là hình ảnh cục máu đông trong nhĩ trái hoặc tiểu nhĩ trái

* Thông tim thăm dò huyết động

Ngày nay, khi phương pháp NVHL trở thành một biện pháp điều trị thường quy đối với bệnh HHL khít thì biện pháp thông tim cũng được sử dụng thường quy để xác định, đánh giá chính xác kết quả NVHL trong lúc làm thủ thuật, nó được coi là tiêu chuẩn vàng để so sánh và nghiên cứu giá trị của các biện pháp thăm dò khác Năm 1951, hai anh em nhà Gorlin đề xuất cách tính diện tích lỗ VHL dựa trên các thông số huyết động như sau:

1.2.5.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán HHL khít

+ Triệu chứng cơ năng: bệnh nhân khó thở khi gắng sức hoặc thường xuyên, có thể ho ra máu; có thể mệt mỏi, gày sút

+ Thực thể: chủ yếu là các đặc điểm tiếng tim với đặc trưng là tiếng T1

đanh và rung tâm trương ở mỏm Tiếng rung tâm trương không rõ ở một số trường hợp nhất là khi van tổ chức dưới van dày, vôi hoá Một số trường hợp có thể có clắc mở van hai lá, tiếng thổi tiền tâm thu

+ Điện tâm đồ: nếu là nhịp xoang chúng ta có thể thấy hình ảnh sóng P giãn rộng, hai đỉnh (P hai lá); trục phải, dày thất phải

+ X quang tim phổi thẳng: hình ảnh cung nhĩ trái giãn lấn sang bên phải gây ra các đường nền khác nhau khi cắt với cung bóng nhĩ phải; hình bờ tim bên trái có 4 cung do cung động mạch phổi giãn, nhĩ trái to đẩy bóng tiểu nhĩ trái bên ngoài, phổi mờ do ứ huyết trên phim X quang nghiêng có uống baryte có thể thấy hình ảnh nhĩ trái đè vào thực quản

+ Siêu âm tim cho phép chẩn đoán xác định bệnh và mức độ hẹp van cũng như hình thái van, tổ chức dưới van và các thương tổn đi kèm Khi diện tích lỗ van hai lá (MVA) nhỏ hơn 1,5 cm2

thì gọi là HHL khít Đây là thông

số quyết định để lựa chọn chỉ định bệnh nhân cho NVHL

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH HẸP VAN HAI LÁ

1.3.1 Thái độ điều trị

Chỉ định điều trị cho bệnh nhân HHL tốt nhất là dựa trên đánh giá cụ thể mức độ HHL, hình thái van và các tổn thương đi kèm…Trong đó, đặc biệt quan tâm đến triệu chứng của bệnh nhân bị HHL

1.3.2 Điều trị nội khoa

Bệnh nhân HHL nhẹ không có triệu chứng thường không cần điều trị gì đặc biệt, chỉ cần chú ý phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Bệnh nhân có khó thở nhẹ khi gắng sức có thể cho thuốc lợi tiểu để làm giảm áp lực nhĩ trái hoặc chẹn  giao cảm liều thấp để nhịp tim không bị tăng nhiều khi gắng sức Chống đông là biện pháp bắt buộc trong HHL kèm rung nhĩ (vì khi đó nguy cơ tắc mạch sẽ tăng lên nhiều) Các thuốc kháng vitamin K đường uống được lựa chọn hàng đầu trong điều trị chống đông Mục tiêu của điều trị là chỉ số INR trong khoảng 2,0-3,0 [22]

1.3.3 Điều trị ngoại khoa

* Mổ tách van trên tim kín

Phương pháp này được Bailey đề xuất lần đầu tiên vào năm 1948 [42,51] Người ta dùng tay hoặc dụng cụ chọc từ mỏm tim để tách rộng mép van trong khi tim vẫn đập

* Mổ tách van trên tim mở

Việc mổ trên tim mở cho phép phẫu thuật viên nhìn thấy trực tiếp lỗ van và

tổ chức dưới van để có thể sửa VHL một cách chủ động Phải dùng tuần hoàn ngoài cơ thể [28,30,42]

1.3.4.2 Phương pháp NVHL bằng bóng Inoue qua da

Nong van hai lá bằng bóng Inoue qua da [35] thực hiện qua đường tĩnh mạch là phương pháp hiện nay được áp dụng ở hầu hết các trung tâm can thiệp trên thế giới người ta dùng một ống thông, một đầu có quả bóng, theo đường tĩnh mạch đùi, lên nhĩ phải, chọc qua vách liên nhĩ vào nhĩ trái, qua lỗ VHL rồi bơm căng bóng lên để tách mép van

NVHL qua đường động mạch có ưu điểm là không phải chọc vách liên nhĩ, nhưng kỹ thuật rất phức tạp, biến chứng động mạch nhiều… Hiện nay, phương pháp này hầu như không còn được áp dụng nữa [58]

1.4 NVHL BẰNG BÓNG INOUE

1.4.1 Sơ lược về lịch sử

Việc điều trị triệt để HHL là làm rộng được lỗ van bị hẹp Rất nhiều phương pháp: mổ tách van tim kín, mổ tách van tim mở, thay van nhân tạo hay van sinh học Nhưng các phương pháp này đều có nhiều tai biến như: còn chênh áp qua van nhiều, nguy cơ huyết khối, tan huyết, nhiễm trùng, thoái hóa và hư hỏng cấu trúc van, mang tính xâm lấn và để lại sẹo trên thành ngực…[22]

Năm 1984, Inoue KJ, một phẫu thuật viên người Nhật bản công bố kỹ thuật NVHL bằng bóng, đánh dấu một bước ngoặt trong điều trị HHL Đây là phương pháp đã được chứng minh có tỷ lệ thành công cao và ít biến chứng [21,25,43,48], cải thiện đáng kể tình trạng huyết động cũng như diện tích lỗ van [21,25,54] Kết quả tương tự khi so sánh với mổ tách van cả trên tim kín hoặc mở về kết quả trước mắt cũng như theo dõi lâu dài Phương pháp này tương đối ít xâm lấn, thời gian nằm viện ngắn, ít đau đớn, ít biến chứng do mổ gây ra, không để lại sẹo trên thành ngực nên tâm lý người bệnh thoải mái hơn NVHL còn được thực hiện trong một số tình huống lâm sàng đặc biệt mà khi đó cuộc phẫu thuật khó có thể thành công như: ở phụ nữ có thai, người suy tim trái quá nặng, bệnh nhân đang cấp cứu, trẻ em, ở người đã có tiền sử

mổ tách van trên tim kín [5,31]

1.4.2 Chỉ định và chống chỉ định NVHL bằng bóng

1.4.2.1 Chỉ định NVHL bằng bóng

Việc lựa chọn bệnh nhân đóng vai trò hết sức quan trọng vì nó quyết định không những lợi ích điều trị mà cả sự thành công của phương pháp Khuyến cáo của AHA/ACC (1998 - có sửa đổi năm 2006) về điều trị bệnh nhân bị bệnh van tim là: với những bệnh nhân HHL khít (diện tích lỗ VHL

mạch phổi và chênh áp qua van (sơ đồ 1.1 và 1.2) [52]

Sơ đồ1.1 Phác đồ về thái độ điều trị HHL với bệnh nhân

có triệu chứng nhẹ (NYHA I-II) [52]

Sơ đồ 1.2 Phác đồ về thái độ điều trị HHL với bệnh nhân

có triệu chứng nặng (NYHA III-IV) [52]

HHL (NYHA III - IV)

* Lựa chọn bệnh nhân NVHL còn căn cứ vào các tiêu chí khác

- Bệnh nhân không có tiền sử tắc mạch mới xảy ra gần đây (trong vòng 3 tháng)

- Không kèm theo HoHL hoặc HoC > 2/4 và bệnh nhân không bị ảnh hưởng đến huyết động

- Không có huyết khối nhĩ trái (trên siêu âm qua thành ngực hoặc siêu

âm qua thực quản ở bệnh nhân rung nhĩ)

- Hình thái van thích hợp cho NVHL, bộ máy van và tổ chức dưới van không quá tồi, đánh giá dựa trên siêu âm tim theo thang điểm siêu âm của Wilkins (hay còn gọi là chỉ số Echo Score)

+ Nếu điểm Wilkins ≤ 8 điểm là tối ưu cho NVHL

+ Nếu điểm Wilkins từ 9 - 11 điểm: Có thể NVHL được, nhưng cần cân nhắc cho NVHL bằng bóng hay bằng dụng cụ kim loại

+ Nếu điểm Wilkins > 11 điểm: không nên NVHL bằng bóng

- NVHL được tiến hành một cách có chuẩn bị và lựa chọn Tuy nhiên, NVHL cũng có thể tiến hành cấp cứu cho một số bệnh nhân HHL bị phù phổi cấp hoặc suy tim nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa

- Những bệnh nhân có chống chỉ định hoặc nguy cơ cao khi phẫu thuật, nếu có triệu chứng nặng, cũng có thể xem xét NVHL

Bệnh nhân có tiền sử tắc mạch, cần cho thuốc chống đông kháng vitamin K dạng uống trong ít nhất 3 tháng và kiểm tra lại siêu âm qua thực quản khẳng định không có huyết khối nhĩ trái thì có thể tiến hành NVHL Một số nghiên cứu cho thấy cục huyết khối nhĩ trái thường bị ly giải được sau sớm nhất 3 tháng [37,38] Một số tác giả kinh nghiệm có thể tiến hành NVHL bằng bóng Inoue ở cả những bệnh nhân có huyết khối tiểu nhĩ trái mà không gây tai biến tắc mạch đáng kể nào[56]

1.4.2.2 Chống chỉ định NVHL bằng bóng

- HHL không khít

- Có HoHL nặng > 2/4 kèm theo

- Có HC hoặc HoC > 2/4 đi kèm

- Có huyết khối trong nhĩ trái, đang có tắc mạch đại tuần hoàn

- Đang có một bệnh nặng hoặc cấp tính khác

- Có rối loạn đông máu, chảy máu

- Tổn thương VHL (trên siêu âm) ở mức độ nhiều: Wilkins > 11 điểm

1.4.3 Một số yếu tố dự đoán thành công kết quả NVHL

Những nghiên cứu phân tích đa biến trên các trung tâm lớn về NVHL đã chỉ ra rằng có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả NVHL (gồm các yếu tố trước khi làm thủ thuật và ngay trong khi làm thủ thuật) như: điểm siêu âm (hay điểm Wilkins), điểm Padial, tuổi cao, mức độ calci hoá van nhiều, tiền

sử mổ tách van hai lá, có kèm theo HoHL trước nong… Thang điểm Wilkins (bảng 1.1) có thể dự đoán thành công NVHL kết quả sớm cũng như theo dõi lâu dài [61] được hầu hết các trung tâm NVHL trên thế giới sử dụng như là một tiêu chuẩn quan trọng để chọn bệnh nhân NVHL Tuy nhiên thang điểm này hầu như không dự báo được biến chứng HoHL sau nong van Trong 4 thành phần của thang điểm Wilkins thì tình trạng dày lá van và tổ chức dưới van có ảnh hưởng đến diện tích của lỗ van sau nong [61] Các nghiên cứu ngắn và trung hạn đều chỉ ra rằng với số điểm Wilkins ≤ 8 điểm là lý tưởng để NVHL; điểm Wilkins 9 – 11điểm, kết quả nong van vẫn có thể đáng kể, tuy nhiên với điểm siêu âm > 11 thì không nên NVHL bằng bóng Inoue

Bảng 1.1 Thang điểm siêu âm của Wilkins [61]

2

Phần giữa thân van và

chân van còn di động tốt

Dày tới 1/3 chiều dài dây chằng

Dày ít phía bờ van (5 - 8mm)

Vôi hoá rải rác phía bờ van

3

Van vẫn còn di động về

phía trước trong thời kỳ

tâm trương (chủ yếu là

Vôi hóa lan đến đoạn giữa

Dày nhiều toàn

bộ cả lá van (> 8 – 10 mm)

Vôi hoá nhiều lan toả toàn bộ van

1.4.4 Biến chứng của nong van hai lá

Bên cạnh những thành công, NVHL bằng bóng Inoue vẫn còn có một số tai biến như: tử vong do ép tim cấp, tràn máu màng tim, HoHL nặng, tai biến mạch não, tồn lưu lỗ thông liên nhĩ…Đa số các tác giả đều nhận thấy rằng, biến chứng ép tim cấp chủ yếu liên quan đến kinh nghiệm, kỹ thuật của thầy thuốc Ngày nay, cùng với kinh nghiệm được tích luỹ và phương pháp chọc vách liên nhĩ của tác giả Inoue sau đó được JS Hung cải tiến đã cho phép tiếp cận thủ thuật một cách đơn giản và an toàn [33]

Biến chứng tắc mạch đại tuần hoàn có thể giảm được tối thiểu nếu bệnh nhân được đánh giá cẩn thận trước thủ thuật [84] Vấn đề là phải loại trừ được bệnh nhân có huyết khối trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái Đối với bệnh nhân có rung nhĩ thì bắt buộc phải làm siêu âm qua thực quản trước khi chỉ định NVHL Với bệnh nhân nhịp xoang mà có tiền sử tắc mạch hoặc có nguy cơ đông máu hoặc quan sát siêu âm qua thành ngực không rõ thì cũng cần làm siêu

âm qua thực quản loại trừ huyết khối Đối với những bệnh nhân có huyết khối trong nhĩ trái thì có thể cho uống thuốc chống đông đường uống và trong đa

số các trường hợp huyết khối có thể ly giải sau 3 đến 12 tháng [37, 38] Với những tác giả có kinh nghiệm, có thể tiến hành NVHL ngay cả ở những bệnh nhân có huyết khối tiểu nhĩ trái với những lưu ý về mặt kỹ thuật khi đưa bóng vào và ra khỏi nhĩ trái Biến chứng thông liên nhĩ tồn lưu sau NVHL không đáng lo ngại Các nghiên cứu cho thấy, khoảng 50% lỗ thông liên nhĩ này đã đóng lại ngay sau NVHL, sau 1 tháng còn khoảng 15 - 20% còn tồn lưu thông liên nhĩ nhưng lỗ thông rất nhỏ với lưu lượng shunt không gây ảnh hưởng đến huyết động [48]

Biến chứng HoHL là biến chứng khó kiểm soát nhất và liên quan nhiều yếu tố (không chỉ kỹ thuật) Phù phổi hoặc sốc tim (do giảm thể tích tống máu) là triệu chứng chính của HoHL nặng, cấp HoHL mạn tính thường không biểu hiện triệu chứng cơ năng gì trong nhiều năm ngoài tiếng thổi tâm thu Đợt tiến triển của HoHL thường xuất hiện khó thở khi gắng sức hay giảm dung nạp khi gắng sức, nặng hơn sẽ xuất hiện khó thở khi nằm và cơn khó thở kịch phát về đêm Lâu ngày sẽ xuất hiện triệu chứng suy tim trái, cũng như các triệu chứng suy tim phải do tăng áp động mạch phổi Loạn nhịp hoàn toàn (rung nhĩ) thường gặp do hậu quả của giãn nhĩ trái Triệu chứng hay gặp khác là mệt (do giảm thể tích tống máu và cung lượng tim)

HoHL có xu hướng tăng lên sau NVHL Tuy nhiên, mức độ HoHL nhẹ

và không ảnh hưởng đến huyết động là hoàn toàn có thể chấp nhận được Một

số tác giả đề xuất một số yếu tố dự báo HoHL sau NVHL như: có HoHL, HoC từ trước, tình trạng van vôi hoá góc mép van… có khả năng dự báo yếu Ngay cả thang điểm Wilkins, có thể dự đoán khả năng thành công sau NVHL nhưng lại kém khả năng dự đoán mức độ HoHL sau nong Vấn đề là HoHL có

thể liên quan đến sự tách không đều của mép van hai lá hoặc rách lá van Do vậy cần có những đánh giá kỹ hơn về tổn thương có đồng đều của mép van cũng như lá van hay không

Nhằm hạn chế tới mức tối đa biến chứng HoHL nặng sau NVHL bằng bóng Inoue, trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về khả năng thành công của NVHL và mức độ HoHL sau nong Hầu hết các nghiên cứu đó dựa vào việc đánh giá tổn thương VHL và tổ chức dưới van nhờ siêu âm Doppler tim Năm 1996, Padial và Palacios đã đề xuất thang điểm dự báo HoHL (bảng 1.2) dựa trên các đặc điểm siêu âm tim gọi là thang điểm HoHL [46,47] Thang điểm này có khả năng dự báo biến chứng HoHL nặng sau NVHL khá tốt, nó đề cập tới sự đồng đều và mức độ thoái hoá của hai mép van và lá van Do vậy nó có thể có giá trị trong dự báo mức độ HoHL sau NVHL Một số tác giả khác có đề xuất dựa trên mức độ vôi hoá của hai mép van để dự báo mức độ nặng lên của HoHL sau NVHL [48] Khi điểm Padial

>10, khả năng HoHL nặng sau NVHL tăng vọt lên nhiều lần [47]

Biến chứng HoHL sau NVHL còn có thể phụ thuộc vào những yếu tố khác như: các tổn thương kèm theo (HoHL, HoC ) có từ trước, tình trạng tăng áp ĐMP, đường kính nhĩ trái, đường kính thất trái, tiền sử mổ tách van tim, kích thước bóng, kỹ thuật nong van, kinh nghiệm của bác sĩ làm can thiệp nong van mà chưa được đề cập đến trong bảng thang điểm của Wilkins cũng như của Padial

Bảng 1.2 Thang điểm của Padial dự đoán sau NVHL [46,47]

Độ dày van (tính cho mỗi lá

van trước và sau)

- Lá van gần bình thường, hoặc có một

- Lá van xơ hoá và/hoặc vôi hoá vài

- Lá van xơ hoá và/hoặc vôi hoá lan rộng, van dày với vùng mỏng nhất cũng

Tình trạng vôi hoá mép van

- Xơ hoá và /hoặc vôi hoá nhẹ chỉ ở một mép van

1.5 HIỆN TƯỢNG TÁI HẸP SAU NVHL

NYHA > 2 [7, 63, 64, 65, 66, 74, 82, 85]

1.5.2 Sinh lý bệnh học của hiện tượng tái hẹp sau NVHL

* Cơ chế của hiện tượng tái hẹp: chính là do sự tiến triển tiếp tục của

tổn thương viêm van tim sau thấp với việc dính và phát triển các mảng xơ, vôi hoá hoặc do thoái hoá van và tổ chức dưới van Quá trình này có vẻ được thúc đẩy nhanh hơn với sự xuất hiện của những đợt thấp tim cấp tái phát [81] Turgerman và cộng sự đã nhận thấy những bệnh nhân bị tái hẹp có mép van sau nong van tách đều 2 bên có kết quả nong van lại tốt hơn những bệnh nhân

có mép và tổ chức dưới van không cân đối, mép van tách không đều hoặc bị rách sau sau nong [86]

* Nguyên nhân tái hẹp: nhiều nghiên cứu đều chỉ ra rằng, những bệnh

nhân bị tái hẹp sớm là do kết quả NVHL không đạt được thành công, tức là ngay sau NVHL diện tích lỗ van không cải thiện được đáng kể và/hoặc có HoHL phát triển nhiều, mép van tách không tốt hoặc bị rách và người ta cho rằng, các đợt thấp cấp tính, tái phát chính là yếu tố dự báo của việc tái hẹp sau NVHL [81] Ngoài ra, tái hẹp còn do van và tổ chức dưới van thoái hoá [86]

1.5.3 Một số yếu tố dự báo tái hẹp

Những yếu tố dự báo tái hẹp cũng được các tác giả nước ngoài nghiên cứu khá kỹ lưỡng [70, 86, 88, 63]

Tác giả Wang và một số tác giả khác thấy điểm Wilkins có giá trị dự báo

rất mạnh tỷ lệ tái hẹp sau NVHL [80,88,89] Theo tác giả Wang, sau 5 năm,

tỷ lệ tái hẹp cộng dồn là 20% ở nhóm bệnh nhân có điểm Wilkins < 8, ít hơn đáng kể so với 61% ở nhóm bệnh nhân có điểm Wilkins ≥ 8 [74]

Hình 1.5 Nghiên cứu của Wang cho thấy tỷ lệ tái hẹp cao ở bệnh nhân

có điểm Wilkins ≥ 8 (Freedom from restenosis: tỷ lệ không bị tái hẹp; Echo score: điểm siêu âm Wilkins)

Tác giả J Langerveld khi tìm hiểu về yếu tố dự báo trên theo dõi dọc

137 bệnh nhân nhận thấy sự có mặt của rung nhĩ mạn tính tồn tại trước nong van và kết quả đạt được ngay sau nong van hai lá chưa tốt (diện tích

van đạt được sau nong nhỏ, chênh áp tối đa qua van hai lá cao) được xem như là yếu tố dự báo độc lập tái hẹp Tỷ lệ tái hẹp xuất hiện là 2,4% sau khoảng 5 ± 1,4 (năm) [70]

Tác giả Jae-Kwan Song và cộng sự theo dõi trên 329 bệnh nhân thành công sau NVHL lần 1, thời gian theo dõi trong 5 năm, nhận thấy diện tích lỗ van hai lá đạt được sau nong và tình trạng tách hoặc rách mép van chính là yếu tố dự báo tái hẹp, tình trạng phẫu thuật thay van hay diễn biến trầm trọng

Theo ông, điểm cut-off có giá trị dự báo là diện tích đạt được sau =1,8 cm2(95% CI = 1,7- 1,9) và 1,9 cm2 (95% CI = 1,7 – 2,0) [75]

Palacios và cộng sự cũng thấy vai trò của rung nhĩ trong dự báo tái hẹp [87] Tác giả Desidesi , tác giả Abascal và cộng sự trong các nghiên cứu cũng nhận thấy diện tích van nhỏ sau nong có vai trò dự báo tái hẹp [19,89]

Tác giả Phạm Mạnh Hùng, theo dõi dọc trên 297 bệnh nhân sau NVHL cho thấy có 29 bệnh nhân tái hẹp (chiếm 9,76%) Tác giả tìm thấy mối liên quan giữa tái hẹp và 1 số yếu tố như: tuổi cao, điểm Wilkins cao, diện tích VHL đạt được sau nong, yếu tố tiêm phòng thấp [7]

Bảng 1.3 So sánh một số yếu tố ảnh hưởng tới mức độ tái hẹp [7]

Th«ng sè

Nhãm t¸i hÑp (n = 29)

Nhãm kh«ng t¸i hÑp (n = 268) p

Tuæi ≥ 55 39,6 36,7 0,045

§iÓm Wilkins > 8 7,8 7,2 < 0,05

MVA sau NVHL (cm2) 1,57 1,78 < 0,001

Cã tiªm phßng thÊp 18 (62,1%) 182 (67,9 %) 0,052

1.5.4 Biểu hiện lâm sàng và các phương pháp của chẩn đoán tái hẹp

* Thời điểm bị tái hẹp

Tác giả Nigri và cộng sự khi nghiên cứu trên 120 bệnh nhân sau NVHL trong 10 năm (thời gian theo dõi trung bình là 32 tháng cho mỗi bệnh nhân) cho thấy xuất hiện tái hẹp trên 10 bệnh nhân (8,3%) Trong số đó, 4 bệnh nhân tái hẹp sớm (1 - 3 tháng sau NVHL) sau khi bị thấp khớp cấp tái phát 6 bệnh nhân còn lại có sự giảm dần diện tích lỗ VHL theo thời gian [81] Thời

gian tái hẹp VHL theo một số tác giả khác thu được qua theo dõi trung bình

10 năm là:

- Tác giả Asad Z Pathan [63] : 3 ± 2 (năm)

- Tác giả Zbigniew Chmielak [65] : 8,9 ± 4 (năm)

- Tác giả Osama Rifaie [64] : 5,8 ± 2,2 (năm)

- Tác giả J.Langerveld [70] : 5,1 ± 1,4 (năm)

* Biểu hiện lâm sàng

Bệnh nhân sau NVHL lần đầu thành công, diện tích lỗ van được cải thiện, các thông số huyết động cũng được cải thiện Bệnh nhân dung nạp tốt với sinh hoạt Ở nhiều nghiên cứu trên đối tượng NVHL lần đầu cho thấy bệnh nhân có cải thiện tốt về NYHA, MVA, MVG, ALĐMP ( MVA > 1,5 cm2

) Bệnh nhân được gọi là hẹp trở lại khi diện tích lỗ VHL < 1,5 cm2 hoặc giảm > 50 % so với diện tích lỗ VHL đạt được sau nong Đồng thời với sự hẹp VHL trở lại, bệnh nhân xuất hiện triệu chứng suy tim, biểu hiện sớm nhất

là khó thở và các triệu chứng ứ trệ tuần hoàn ngoại biên, giảm cung lượng

1.5.5 NVHL trên bệnh nhân tái hẹp

* Bệnh nhân tái hẹp sau mổ tách van tim, sau khi được điều trị bằng phương pháp NVHL, đã thu được kết quả tốt Duy trì được tình trạng ổn định sau trung bình 8 năm trước khi phẫu thuật thay van [76]

* NVHL cũng đã thành công trong điều trị 1 trường hợp tái hẹp trên bệnh nhân được thay VHL sinh học [77], tránh được những rủi ro của cuộc phẫu thuật

* Một số nghiên cứu trên thế giới theo dõi và tiến hành NVHL cho các bệnh nhân bị tái hẹp VHL khít sau NVHL Sau đây là một số kết quả đạt được

Bảng 1.4 Kết quả NVHL trên bệnh nhân tái hẹp ở một số nghiên cứu

Nghiên cứu Số bệnh

nhân

MVA trước nong

MVA sau nong

Thành công (%)

1.5.6 Một số biện pháp dự phòng tái hẹp sau NVHL

Các yếu tố như tuổi cao, điểm Wilkins cao, diện tích lỗ van hai lá đạt được sau nong nhỏ, tình trạng mép van và lá van sau nong, rung nhĩ, chênh áp cao qua van là những yếu tố dự báo tái hẹp VHL (theo nhiều nghiên cứu) Bệnh nhân nên được phòng thấp cấp 2 sau NVHL đầy đủ để tránh tái phát các đợt thấp và theo dõi định kỳ bằng siêu âm để giúp phát hiện sớm tình trạng tái hẹp

Theo khuyến cáo của AHA/ACC, siêu âm nên được thực hiện sau NVHL để đánh giá kết quả của quá trình nong van, và nhắc lại với những bệnh nhân có triệu chứng xuất hiện trở lại Đặc biệt, theo dõi thường xuyên hơn với những bệnh nhân có điểm Wilkins ≥ 8 vì tỷ lệ tái hẹp cao hơn ở nhóm bệnh nhân này [48, 52 ]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng trong nghiên cứu này của chúng tôi là những bệnh nhân HHL khít đã được hội chẩn tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt nam có chỉ định

NVHL bằng bóng Thời gian tiến hành bắt đầu từ tháng 04 năm 2009 đến tháng 08 năm 2010

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân HHL khít (diện tích lỗ van trên siêu âm < 1,5 cm2 và có triệu chứng cơ năng trên lâm sàng (NYHA ≥ 2) Những bệnh nhân đã có tiền

sử NVHL được chọn vào nhóm A; những bệnh nhân NVHL lần đầu được chọn vào nhóm B

- Bệnh nhân không có huyết khối trong nhĩ trái được khẳng định trên siêu âm qua thành ngực (và siêu âm qua thực quản ở bệnh nhân rung nhĩ hoặc

có nguy cơ huyết khối cao)

- Bệnh nhân không kèm theo HoHL và/hoặc HHoC mức độ nhiều và chức năng thất trái chưa bị ảnh hưởng

- Một số trường hợp đặc biệt khi phải NVHL cấp cứu hoặc bệnh nhân mang thai cũng được đưa vào nghiên cứu và được theo dõi đặc biệt

- Tất cả các bệnh nhân đều được hội chẩn tại Viện Tim mạch trước khi làm thủ thuật NVHL và đều được giải thích rõ về lợi ích cũng như biến chứng

có thể gặp Bệnh nhân (hoặc người thân) phải ký giấy cam đoan đồng ý được làm thủ thuật theo quy định chung của bệnh viện

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Hình thái van quá kém (vôi hoá nhiều, biến dạng, dây chằng ngắn ) với điểm Wilkins ≥ 12 điểm

- Có huyết khối trong nhĩ trái

- Có biểu hiện tắc mạch mới xảy ra trong thời gian 3 tháng trước thủ thuật (trong vòng 3 tháng) mặc dù trên siêu âm tim không thấy hình ảnh huyết khối

- Có kèm HoHL và/hoặc HHoC mức độ nhiều (> 2/4) và đã ảnh hưởng đến huyết động thất trái

- Bệnh nhân từ chối NVHL

- Bệnh nhân đang có các bệnh nhiễm trùng tiến triển hoặc một số bệnh lý nặng khác mà cần phải giải quyết các bệnh lý đó trước

2.1.3 Các nhóm nghiên cứu

Chúng tôi chia làm 2 nhóm nghiên cứu:

+ Nhóm A: gồm 70 bệnh nhân đã được NVHL trước đây, nay bị HHL

tái phát và có chỉ định NVHL trong thời gian nghiên cứu Nhóm bệnh nhân này được lấy theo thời gian không kể đến tuổi, giới, tình trạng bệnh

+ Nhóm B: gồm 70 bệnh nhân HHL khít, được NVHL lần đầu, cũng

trong thời gian nghiên cứu Để đảm bảo tính khách quan, mỗi bệnh nhân nhóm B được lựa chọn bằng cách lấy kế tiếp ngay sau mỗi bệnh nhân của nhóm A

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu mô tả, cắt ngang, có so sánh với nhóm chứng Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 04 năm 2009 đến tháng 08 năm 2010 tại

Viện Tim mạch Quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai

2.2.2 Chọn mẫu

Áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất, lựa chọn tất cả các

trường hợp đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ 1/4/2009 đến 31/8/2010 cho đối tượng nghiên cứu thuộc nhóm A

Để đảm bảo tính khách quan, mỗi bệnh nhân nhóm B được lựa chọn bằng cách lấy kế tiếp ngay sau mỗi bệnh nhân của nhóm A

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Tất cả các bệnh nhân đều được hỏi bệnh, khám lâm sàng tỉ mỉ, làm bệnh án theo mẫu (xem phần bệnh án mẫu), được làm các xét nghiệm cơ bản

và làm siêu âm qua thành ngực, siêu âm qua thực quản chẩn đoán

- Tiến hành làm siêu âm thực quản đối với các bệnh nhân có rung nhĩ hoặc

có nhiều nguy cơ huyết khối như: tiền sử tắc mạch, nhĩ trái quá lớn, nhiều âm cuộn tự nhiên trên siêu âm để loại trừ chắc chắn huyết khối nhĩ trái

- Hội chẩn tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt nam và có chỉ định NVHL bằng bóng Inoue

- Nong van hai lá bằng bóng theo phương pháp Inoue tại phòng Thông tim chụp mạch của Viện Tim mạch Quốc gia Việt nam - Bệnh viện Bạch Mai

- Kiểm tra lại siêu âm trong vòng 01 tuần sau nong van để đánh giá sớm kết quả

2.2.4 Các thông số nghiên cứu

* Các thông số chung về thành công và thất bại của thủ thuật

* Các thông số chính về lâm sàng để đánh giá và theo dõi kết quả là: tuổi,

giới, triệu chứng cơ năng theo NYHA, các dấu hiệu thực thể của HHL và hậu quả của HHL

* Các thông số chính trên siêu âm tim:

+ Diện tích lỗ van hai lá (MVA) trên siêu âm 2D đo ở trục ngắn và

trên siêu âm Doppler đo bằng phương pháp thông qua thời gian bán giảm

áp lực (PHT)

+ Hình thái van và tổ chức dưới van: chúng tôi dùng các thang điểm Wilkins (bảng 1.2) đánh giá chung và điểm Padial (bảng 1.3) để đánh giá dự đoán mức độ HoHL sau nong van

+ Chênh áp tối đa qua van hai lá (MaxVG) và chênh áp trung bình (MVG) tính bằng mmHg

+ Áp lực động mạch phổi tối đa ước tính qua dòng hở van ba lá trên siêu

+ Chênh áp tối đa (MaxVG) và chênh áp trung bình (MVG) qua VHL

2.2.5 Phương pháp nong van hai lá bằng bóng Inoue

Bệnh nhân được tiến hành NVHL bằng bóng Inoue qua da tại phòng Thông tim chụp mạch của Viện Tim mạch Quốc gia Việt nam bằng máy chụp mạch của hãng Toshiba (Nhật Bản)

Hình 2.1 Hình ảnh hệ thống máy chụp mạch, nơi tiến hành

* Dụng cụ:

Bộ bóng Inoue, kim chọc vách liên nhĩ Brokenbrough và ống thông Mullins Sheath, các ống thông tim phải, ống thông Pigtail và dụng cụ mở đường khác

Hình 2.2 Hình ảnh bóng Inoue dùng để NVHL

(1) hình ảnh toàn bộ bóng lúc bình thường;

(2) hình ảnh bóng khi làm căng ra để đưa qua đùi và vách liên nhĩ (3)(4)(5) hình ảnh bóng theo các giai đoạn bơm lên để nong van

* Cách chọn cỡ bóng: Cỡ bóng tham khảo dự kiến (RS - Reference Size)

đƣợc tính bằng cách làm tròn chiều cao bệnh nhân (cm) chia cho 10 rồi cộng với 10

Cỡ bóng (mm) = Chiều cao bệnh nhân (cm)/10 + 10

Ví dụ: một bệnh nhân cao 157 cm, làm tròn là 160 cm thì RS = (160/10) +

10 = 26; cỡ bóng tham khảo sẽ là 26

Hình 2.3 Các dụng cụ để NVHL : từ trên xuống dưới:

Guidewire vòng để đưa vào nhĩ trái; thước đo bóng và bơm bóng; bóng Inoue khi chưa làm căng đầu; que nong vách liên nhĩ; ống làm căng đầu bóng; Mullins sheath để chọc vách liên nhĩ; kim chọc vách Brockenbrough; que lái bóng qua van hai lá (stylet); ống thông pigtail

* Kỹ thuật NVHL bằng bóng Inoue (hình 2.2 và hình 2.3)

+ Đường vào: Đường vào để NVHL là đường tĩnh mạch đùi phải, đây là

hướng quan trọng nhất giúp có thể giúp chọc vách liên nhĩ và lái bóng dễ dàng

nhất Trong trường hợp không thể sử dụng được tĩnh mạch đùi phải thì dùng tĩnh mạch đùi trái Ngoài ra, cần thêm đường vào từ động mạch (ĐM) đùi phải hoặc trái để thông tim trái , đưa ống thông pigtail lên qua động mạch chủ sau đó

xuống buồng thất trái để chụp buồng thất trái tìm hiểu tư thế tim, vị trí van hai

lá, mức độ HoHL (nếu có) kèm theo Sau đó rút pigtail về gốc ĐMC làm mốc

để chọn vị trí chọc vạch liên nhĩ(VLN)

Qua đường tĩnh mạch đùi, tiến hành thông tim phải, đo độ bão hoà oxy

và áp lực động mạch phổi để đánh giá tình trạng bệnh nhân trước nong van

+ Chọc vách liên nhĩ: Là công đoạn quyết định trong NVHL Qua

đường tĩnh mạch Qua đường tĩnh mạch đùi phải, trước tiên đưa một dây dẫn (guide wire) 0,035” lên tĩnh mạch chủ trên, dựa trên dây dẫn này đưa Mullins sheath lên tĩnh mạch chủ trên, chỗ đổ vào nhĩ phải, rút guide wire và đưa kim Brockenbrough lên, kéo cả hệ thống kim và Mullins sheath xuống đến vị trí lựa chọn và tiến hành chọc vách liên nhĩ để sang nhĩ trái bằng cách đẩy mũi kim vượt ra khỏi đầu Mullins sheath Sau đó luồn Mullins sheath qua nhĩ trái, rút kim chọc vách ra Đo chênh áp qua VHL

Vị trí chọc vách liên nhĩ được xác định bằng dấu mốc nằm trên đường giữa của đầu thông pigtail và bờ ngoài bóng nhĩ trái Vị trí này có thể được điều chỉnh cao hay thấp tuỳ theo hướng van hai lá, mức to nhỏ của nhĩ trái

Để chắc chắn việc chọc vách liên nhĩ thành công, chúng ta thường phải kiểm tra bằng áp lực (nhĩ trái), bơm thử cản quang Khi đã chắc chắn chọc qua vách liên nhĩ thì mới đưa ống thông Mullins sheath qua và cho heparin (2000 -

3000 đơn vị) vào thẳng nhĩ trái

Qua Mullis sheath đưa guide wire đầu cuộn tròn sang nhĩ trái Dùng que nong (dilator) 14 Fr trượt trên guide wire để nong vị trí chọc ở đùi và vách liên nhĩ Sau đó đưa bóng (đã được làm căng ra) sang nhĩ trái

+Thì nong van: dùng que lái (stylet – có hình chữ J) để lái bóng qua lỗ

van hai lá xuống thất trái Sau khi đã xác định cỡ bóng, bơm bóng cho nở đầu

xa của bóng rồi kéo lại đến khi mắc vào vai hai lá thì bơm căng nhanh, bóng

sẽ nở tiếp đầu gần và đến toàn bộ phần eo sẽ tách được hai mép van

Để kết quả nong van đạt tối ưu, bóng được nong theo cỡ tăng dần cho đến khi đạt kết quả tốt nhất Với những bệnh nhân van còn tương đối tốt, không quá vôi hoá và van chưa quá dày (điểm Wilkins ≤ 8), cỡ bóng đầu tiên được chọn thường là 2 mm nhỏ hơn cỡ bóng tham khảo dự kiến, sau đó đánh giá lại và tăng dần mỗi mm Với những bệnh nhân có van tồi hơn (Wilkins

>8), cỡ bóng bơm lần đầu được chọn là nhỏ hơn 4 mm so với cỡ tham khảo và mỗi lần bơm chỉ tăng 0,5 mm Trong quá trình làm, chúng tôi theo dõi sát các đường áp lực và đánh giá kết quả chủ yếu dựa trên chênh áp qua van (đo được

nhờ ghi đồng thời ỏp lực ở nhĩ trỏi thụng qua lũng quả búng và ỏp lực thất trỏi nhờ ống pigtail đẩy xuống tầng thất) Mức độ HoHLđƣợc đỏnh giỏ lại bằng siờu

õm hoặc chụp buồng thất trỏi

Hình 2.4 Mô tả các b-ớc NVHL: hình bên phải: (1) Nong vách liên nhĩ tr-ớc bằng que nong; (2) đ-a bóng qua vách liên nhĩ khi đã làm căng;

(3) lái bóng xuống thất trái; (4) và (5) các thì bơm bóng

Hỡnh 2.5 Hỡnh ảnh minh họa thực tế cỏc bước NVHL bằng búng Inoue

A: chọc vỏch liờn nhĩ; B:đưa guidewire qua vỏch liờn nhĩ; C: nong rộng vỏch liờn

nhĩ bằng que nong; D: lỏi búng qua lỗ van hai lỏ

Hình 2.6 Các thì bơm bóng để NVHL

2.2.6 Định nghĩa thành công

* Thành công kỹ thuật: Tiến hành trọn vẹn thủ thuật

* Thành công kết quả:

- Trước hết, phải thành công về kỹ thuật

- Diện tích lỗ van hai lá (MVA) sau nong > 1,5 cm2

- Không có các biến chứng nặng (tử vong, ép tim cấp, HoHL nặng, tắc mạch )

2.2.7 Theo dõi bệnh nhân sau nong van

Các bệnh nhân sau khi can thiệp thủ thuật được băng ép vị trí chọc mạch làm thủ thuật, đưa về khoa lâm sàng, theo dõi diễn biến lâm sàng và siêu âm tim lại trong vòng 1 tuần để đánh giá kết quả

2.2.8 Sai số và khống chế sai số

Sai số gặp phải gồm 2 loại sai số:

- Sai số ngẫu nhiên do đo lường và quan sát Cách khắc phục là thống

nhất các công cụ đo lường

- Sai số hệ thống gặp phải khi thu thập, ghi chép, nhập số liệu Cách khắc phục là thực hiện đúng quy trình mẫu bệnh án có đối chiếu kiểm tra

+ Tính tỷ suất chênh (OR) trong việc phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nong van

+ Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.3 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI

Nghiên cứu được tiến hành với cam kết đảm bảo tính trung thực, mục đích của nghiên cứu là bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cộng đồng