* Cỏc thụng số chung về thành cụng và thất bại của thủ thuật
* Cỏc thụng số chớnh về lõm sàng để đỏnh giỏ và theo dừi kết quả là: tuổi,
giới, triệu chứng cơ năng theo NYHA, cỏc dấu hiệu thực thể của HHL và hậu quả của HHL...
* Cỏc thụng số chớnh trờn siờu õm tim:
+ Diện tớch lỗ van hai lỏ (MVA) trờn siờu õm 2D đo ở trục ngắn và trờn siờu õm Doppler đo bằng phƣơng phỏp thụng qua thời gian bỏn giảm ỏp lực (PHT).
+ Hỡnh thỏi van và tổ chức dƣới van: chỳng tụi dựng cỏc thang điểm Wilkins (bảng 1.2) đỏnh giỏ chung và điểm Padial (bảng 1.3) để đỏnh giỏ dự đoỏn mức độ HoHL sau nong van.
+ Chờnh ỏp tối đa qua van hai lỏ (MaxVG) và chờnh ỏp trung bỡnh (MVG) tớnh bằng mmHg.
+ Áp lực động mạch phổi tối đa ƣớc tớnh qua dũng hở van ba lỏ trờn siờu õm Doppler.
+ Đƣờng kớnh nhĩ trỏi.
+ Cỏc thƣơng tổn đi kốm: hở van hai lỏ, hở van hoặc hẹp van động mạch chủ, hở van ba lỏ...
* Cỏc thụng số huyết động học trờn thụng tim được chỳ ý để đỏnh giỏ kết
quả là:
+ Áp lực động mạch phổi (ĐMP) tối đa, trung bỡnh, tõm trƣơng. + Áp lực nhĩ trỏi (NT).
+ Chờnh ỏp tối đa (MaxVG) và chờnh ỏp trung bỡnh (MVG) qua VHL...
2.2.5. Phương phỏp nong van hai lỏ bằng búng Inoue
Bệnh nhõn đƣợc tiến hành NVHL bằng búng Inoue qua da tại phũng Thụng tim chụp mạch của Viện Tim mạch Quốc gia Việt nam bằng mỏy chụp mạch của hóng Toshiba (Nhật Bản).
Hỡnh 2.1. Hỡnh ảnh hệ thống mỏy chụp mạch, nơi tiến hành NVHL cho bệnh nhõn
* Chuẩn bị bệnh nhõn:
+ Tất cả cỏc bệnh nhõn đều đƣợc giải thớch đầy đủ về lợi ớch của thủ thuật, cỏc tai biến cú thể xảy ra và ký vào giấy cam đoan làm thủ thuật.
+ Bệnh nhõn ở tƣ thế nằm ngửa trờn bàn chụp mạch, đƣợc sỏt trựng tại chỗ vựng bẹn đựi hai bờn và sau đú đƣợc che phủ bằng hệ thống vải vụ trựng cú bộc lộ vựng đƣờng vào can thiệp (bẹn đựi 2 bờn). Thụng thƣờng chỉ tiến hành gõy tờ tại chỗ cho bệnh nhõn bằng 5ml thuốc tờ xylocain 2% (5ml) và tiến hành thủ thuật trong trạng thỏi bệnh nhõn tỉnh hoàn toàn.
* Dụng cụ:
Bộ búng Inoue, kim chọc vỏch liờn nhĩ Brokenbrough và ống thụng Mullins Sheath, cỏc ống thụng tim phải, ống thụng Pigtail và dụng cụ mở đƣờng khỏc.
Hỡnh 2.2. Hỡnh ảnh búng Inoue dựng để NVHL
(1) hỡnh ảnh toàn bộ búng lỳc bỡnh thường;
(2) hỡnh ảnh búng khi làm căng ra để đưa qua đựi và vỏch liờn nhĩ (3)(4)(5) hỡnh ảnh búng theo cỏc giai đoạn bơm lờn để nong van.
* Cỏch chọn cỡ búng: Cỡ búng tham khảo dự kiến (RS - Reference Size)
đƣợc tớnh bằng cỏch làm trũn chiều cao bệnh nhõn (cm) chia cho 10 rồi cộng với 10.
Cỡ búng (mm) = Chiều cao bệnh nhõn (cm)/10 + 10
Vớ dụ: một bệnh nhõn cao 157 cm, làm trũn là 160 cm thỡ RS = (160/10) + 10 = 26; cỡ búng tham khảo sẽ là 26.
Hỡnh 2.3. Cỏc dụng cụ để NVHL: từ trờn xuống dưới:
Guidewire vũng để đưa vào nhĩ trỏi; thước đo búng và bơm búng; búng Inoue khi chưa làm căng đầu; que nong vỏch liờn nhĩ; ống làm căng đầu búng; Mullins sheath để chọc vỏch liờn nhĩ; kim chọc vỏch Brockenbrough; que lỏi búng qua van hai lỏ (stylet); ống thụng pigtail.
* Kỹ thuật NVHL bằng búng Inoue (hỡnh 2.2 và hỡnh 2.3)
+ Đường vào: Đƣờng vào để NVHL là đường tĩnh mạch đựi phải, đõy là
hƣớng quan trọng nhất giỳp cú thể giỳp chọc vỏch liờn nhĩ và lỏi búng dễ dàng nhất. Trong trƣờng hợp khụng thể sử dụng đƣợc tĩnh mạch đựi phải thỡ dựng tĩnh
mạch đựi trỏi. Ngoài ra, cần thờm đƣờng vào từ động mạch (ĐM) đựi phải hoặc trỏi để thụng tim trỏi , đƣa ống thụng pigtail lờn qua động mạch chủ sau đú
xuống buồng thất trỏi để chụp buồng thất trỏi tỡm hiểu tƣ thế tim, vị trớ van hai lỏ, mức độ HoHL (nếu cú) kốm theo. Sau đú rỳt pigtail về gốc ĐMC làm mốc để chọn vị trớ chọc vạch liờn nhĩ(VLN).
Qua đƣờng tĩnh mạch đựi, tiến hành thụng tim phải, đo độ bóo hoà oxy và ỏp lực động mạch phổi để đỏnh giỏ tỡnh trạng bệnh nhõn trƣớc nong van.
+ Chọc vỏch liờn nhĩ: Là cụng đoạn quyết định trong NVHL. Qua đƣờng tĩnh mạch. Qua đƣờng tĩnh mạch đựi phải, trƣớc tiờn đƣa một dõy dẫn (guide wire) 0,035” lờn tĩnh mạch chủ trờn, dựa trờn dõy dẫn này đƣa Mullins sheath lờn tĩnh mạch chủ trờn, chỗ đổ vào nhĩ phải, rỳt guide wire và đƣa kim Brockenbrough lờn, kộo cả hệ thống kim và Mullins sheath xuống đến vị trớ lựa chọn và tiến hành chọc vỏch liờn nhĩ để sang nhĩ trỏi bằng cỏch đẩy mũi kim vƣợt ra khỏi đầu Mullins sheath. Sau đú luồn Mullins sheath qua nhĩ trỏi, rỳt kim chọc vỏch ra. Đo chờnh ỏp qua VHL.
Vị trớ chọc vỏch liờn nhĩ đƣợc xỏc định bằng dấu mốc nằm trờn đƣờng giữa của đầu thụng pigtail và bờ ngoài búng nhĩ trỏi .Vị trớ này cú thể đƣợc điều chỉnh cao hay thấp tuỳ theo hƣớng van hai lỏ, mức to nhỏ của nhĩ trỏi... Để chắc chắn việc chọc vỏch liờn nhĩ thành cụng, chỳng ta thƣờng phải kiểm tra bằng ỏp lực (nhĩ trỏi), bơm thử cản quang. Khi đó chắc chắn chọc qua vỏch liờn nhĩ thỡ mới đƣa ống thụng Mullins sheath qua và cho heparin (2000 - 3000 đơn vị) vào thẳng nhĩ trỏi.
Qua Mullis sheath đƣa guide wire đầu cuộn trũn sang nhĩ trỏi. Dựng que nong (dilator) 14 Fr trƣợt trờn guide wire để nong vị trớ chọc ở đựi và vỏch liờn nhĩ. Sau đú đƣa búng (đó đƣợc làm căng ra) sang nhĩ trỏi.
+Thỡ nong van: dựng que lỏi (stylet – cú hỡnh chữ J) để lỏi búng qua lỗ
van hai lỏ xuống thất trỏi. Sau khi đó xỏc định cỡ búng, bơm búng cho nở đầu xa của búng rồi kộo lại đến khi mắc vào vai hai lỏ thỡ bơm căng nhanh, búng sẽ nở tiếp đầu gần và đến toàn bộ phần eo sẽ tỏch đƣợc hai mộp van.
Để kết quả nong van đạt tối ƣu, búng đƣợc nong theo cỡ tăng dần cho đến khi đạt kết quả tốt nhất. Với những bệnh nhõn van cũn tƣơng đối tốt, khụng quỏ vụi hoỏ và van chƣa quỏ dày (điểm Wilkins ≤ 8), cỡ búng đầu tiờn đƣợc chọn thƣờng là 2 mm nhỏ hơn cỡ búng tham khảo dự kiến, sau đú đỏnh giỏ lại và tăng dần mỗi mm. Với những bệnh nhõn cú van tồi hơn (Wilkins >8), cỡ búng bơm lần đầu đƣợc chọn là nhỏ hơn 4 mm so với cỡ tham khảo và mỗi lần bơm chỉ tăng 0,5 mm. Trong quỏ trỡnh làm, chỳng tụi theo dừi sỏt cỏc đƣờng ỏp lực và đỏnh giỏ kết quả chủ yếu dựa trờn chờnh ỏp qua van (đo đƣợc
nhờ ghi đồng thời ỏp lực ở nhĩ trỏi thụng qua lũng quả búng và ỏp lực thất trỏi nhờ ống pigtail đẩy xuống tầng thất). Mức độ HoHLđƣợc đỏnh giỏ lại bằng siờu õm hoặc chụp buồng thất trỏi.
Hình 2.4. Mô tả các b-ớc NVHL: hình bên phải: (1) Nong vách liên nhĩ tr-ớc bằng que nong; (2) đ-a bóng qua vách liên nhĩ khi đã làm căng;
(3) lái bóng xuống thất trái; (4) và (5) các thì bơm bóng.
Hỡnh 2.5. Hỡnh ảnh minh họa thực tế cỏc bước NVHL bằng búng Inoue
A: chọc vỏch liờn nhĩ; B:đưa guidewirequa vỏch liờn nhĩ; C: nong rộng vỏch liờn nhĩ bằng que nong; D: lỏi búng qua lỗ van hai lỏ
C
A
D
A B
Hỡnh 2.6. Cỏc thỡ bơm búng để NVHL
2.2.6. Định nghĩa thành cụng
* Thành cụng kỹ thuật: Tiến hành trọn vẹn thủ thuật
* Thành cụng kết quả:
- Trƣớc hết, phải thành cụng về kỹ thuật
- Diện tớch lỗ van hai lỏ (MVA) sau nong > 1,5 cm2
- Khụng cú cỏc biến chứng nặng (tử vong, ộp tim cấp, HoHL nặng, tắc mạch...)
2.2.7. Theo dừi bệnh nhõn sau nong van
Cỏc bệnh nhõn sau khi can thiệp thủ thuật đƣợc băng ộp vị trớ chọc mạch làm thủ thuật, đƣa về khoa lõm sàng, theo dừi diễn biến lõm sàng và siờu õm tim lại trong vũng 1 tuần để đỏnh giỏ kết quả.
2.2.8. Sai số và khống chế sai số
Sai số gặp phải gồm 2 loại sai số:
- Sai số ngẫu nhiờn do đo lƣờng và quan sỏt. Cỏch khắc phục là thống
- Sai số hệ thống gặp phải khi thu thập, ghi chộp, nhập số liệu. Cỏch khắc phục là thực hiện đỳng quy trỡnh mẫu bệnh ỏn cú đối chiếu kiểm tra.
2.2.9. Xử lý số liệu
+ Cỏc số liệu thu đƣợc xử lý theo thuật toỏn thống kờ y học trờn mỏy vi tớnh bằng phần mềm SPSS 16.0.
+ Kết quả đƣợc thể hiện dƣới dạng số trung bỡnh độ lệch chuẩn đối với cỏc biến liờn tục hoặc tỷ lệ % với cỏc biến nhị phõn, biến thứ hạng.
+ Dựng Paired Sample T-test để so sỏnh cỏc kết quả trƣớc và sau nong van. + Dựng Independente Sample T-test để so sỏnh trung bỡnh giữa cỏc nhúm. + Dựng kiểm định χ2 để so sỏnh cỏc tỷ lệ %.
+ Tớnh tỷ suất chờnh (OR) trong việc phõn tớch cỏc yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả nong van.
+ Sự khỏc biệt đƣợc coi là cú ý nghĩa thống kờ khi p < 0,05.
2.3. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI
Nghiờn cứu đƣợc tiến hành với cam kết đảm bảo tớnh trung thực, mục đớch của nghiờn cứu là bảo vệ và nõng cao sức khoẻ cộng đồng.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1. TèNH HèNH CHUNG CỦA BỆNH NHÂN
Trong thời gian từ 04 - 2009 đến 08 - 2010, chỳng tụi đó tiến hành NVHL cho 140 bệnh nhõn đƣợc chia thành 2 nhúm theo thiết kế nghiờn cứu.
Nhúm A: gồm 70 bệnh nhõn đó cú tiền sử NVHL. Nhúm B: gồm 70 bệnh nhõn đƣợc NVHL lần đầu. 3.1.1. Cỏc thụng số chung Bảng 3.1. Cỏc thụng số chung của bệnh nhõn Thụng số Nhúm chung (n = 140) Nhúm A (n = 70) Nhúm B (n = 70) p*
Tuổi trung bỡnh (năm) 43,35 ± 11,0 42,69 ± 0,52 44,01 ±11,58 > 0,05
Giới nữ (n) (%) 117 (83,6) 56 (80,0%) 61 (87,1%) > 0,05 NYHA trung bỡnh 2,31 ± 0,52 2,26 ± 0,5 2,36 ± 0,54 > 0,05 Độ II 101 (72,1%) 54 (77,1%) 47 (67,1%) > 0,05 Độ III 35 (25%) 14 (20,0%) 21 (30,0%) Độ IV 4 (2,9%) 2 (2,9%) 2 (2,9%) Rung nhĩ (n) (%) 56 (40%) 33 (47,1%) 23 (32,9%) > 0,05 Điểm Wilkins 8,52 ± 0,99 8,61 ± 0,94 8,44 ± 1,04 > 0,05 HoHL 0 16 (11,4%) 7 (10%) 9 (12,9%) > 0,05 1 104 (74,3%) 54 (77,1%) 50 (71,4%) 2 20 (14,3%) 9 (12,9%) 11 (15,7%)
Nhƣ vậy, cỏc đặc điểm lõm sàng chung của hai nhúm là tƣơng tự nhau. Đõy là tiờu chuẩn quan trọng để chỳng tụi tiến hành so sỏnh kết quả sau can thiệp giữa hai nhúm.
a. Đặc điểm về tuổi 4 10 31 11 13 1 3 1 15 22 17 12 0 5 10 15 20 25 30 35 <20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70 Tuổi S ố b ện h n h õn Nhúm A Nhúm B
Biểu đồ 3.1. Phõn bố cỏc đối tượng nghiờn cứu theo tuổi
Bệnh nhõn nhúm A cú độ tuổi gặp nhiều nhất là từ 41 đến 50 (44,3%). Thấp nhất là 19 tuổi, cao nhất là 63 tuổi.
Bệnh nhõn nhúm B cũng cú độ tuổi gặp nhiều nhất là từ 41- 50 (31,4%). Thấp nhất là 22 tuổi. Cao nhất là 71 tuổi.
Ở cả 2 nhúm bệnh nhõn đƣợc nghiờn cứu của chỳng tụi, cỏc bệnh nhõn trẻ tuổi chiếm đa số. Sự khỏc biệt về tuổi giữa 2 nhúm khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05).
b. Đặc điểm về giới 20 80 12.9 87.1 0 20 40 60 80 100 Phần t răm ( %) Nhúm A Nhúm B Nam nữ Biểu đồ 3.2. Phõn bố giới ở 2 nhúm bệnh nhõn
Nhận xột: Ở cả 2 nhúm nghiờn cứu, nữ giới chiếm đa số (> 80%).
c. Phõn bố theo điểm Wilkins
1 1 7 12 20 25 36 20 3 11 3 1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 S ố b ệ n h n h õ n
6 điểm 7 điểm 8 điểm 9 điểm 10 điểm 11 điểm
Nhúm A Nhom B
Biểu đồ 3.3. Phõn bố điểm Wilkins ở 2 nhúm bệnh nhõn
Nhận xột:
Số bệnh nhõn cú điểm Wilkins trờn 8 gồm 42 bệnh nhõn (chiếm 60% ở nhúm A), 32 bệnh nhõn (chiếm 45,7% ở nhúm B). Điểm Wilkins trung bỡnh của nhúm A là 8,61 ± 0,94, ở nhúm B là 8,44 ± 1,04. Sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05).
3.1.2. Cỏc thụng số chung (tiếp theo)
Bảng 3.2. Cỏc thụng số chung của bệnh nhõn (tiếp theo)
Thụng số Nhúm chung (n = 140) Nhúm A (n = 70) Nhúm B (n = 70) p*
Tiền sử thấp tim và tiờm phũng thấp 110 (78,6%) 64 (91,4%) 46 (65,7%) < 0,05 Tiền sử mổ tỏch van (n)(%) 12 (8,6%) 7 (10%) 5 (7,1%) > 0,05
Tiền sử bị TBMMN (n)(%) 12 (8,6%) 7 (10%) 5 (7,1%) > 0,05
Huyết khối tiểu nhĩ trỏi (n)(%) 10 (7,1%) 4 (5,7%) 6 (8,6%) > 0,05 HoHL ≤ 2/4 kốm theo (n)(%) 113 (80,7%) 63 (90%) 61 (87,1%) > 0,05 HHoC ≤ 2/4 kốm theo (n)(%) 75 (53,6%) 38 (54,3%) 37 (52,8%) > 0,05 HoBL > 2/4 kốm theo (n)(%) 138 (12,8%) 7 (10,0%) 11 (15,7%) > 0,05 NVHL Cấp cứu (n) Thai kỳ (n) 3 3 1 1 2 2
p* là giỏ trị khi so sỏnh giữa 2 nhúm A và B
Nhận xột:
Khụng thấy sự khỏc sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ về tiền sử thấp tim, mổ van tim, tai biến mạch nóo và cỏc yếu tố khỏc (p > 0,05).
3.2. KẾT QUẢ NVHL BẰNG BểNG INOUE 3.2.1. Kết quả chung 3.2.1. Kết quả chung Bảng 3.3. Túm tắt kết quả chung Thụng số Nhúm chung (n) (%) Nhúm A (n) (%) Nhúm B (n) (%) p* Thành cụng về kỹ thuật 140 (100%) 70 (100%) 70 (100%) > 0,05 Thành cụng về kết quả 114 (81,4%) 55 (78,6%) 59 (84,3%) > 0,05 Thất bại về kỹ thuật 0 Thất bại về kết quả 26 (18,6%) 15 (21,4%) 11 (15,7%) > 0,05 - Do biến chứng HoHL nặng (> 2/4) 5 (3,6%) 2 (2,9%) 3 (4,3%) > 0,05
- Sau nong van mà MVA
vẫn < 1,5 cm2 21 (15%) 12 (17,1%) 9 (12,9%) > 0,05 - Do cỏc biến chứng nặng khỏc (Tử vong, tắc mạch cấp, ộp tim cấp)... 0 Tồn lƣu thụng liờn nhĩ 7 (5%) 3 (4,3%) 4 (5,7%) > 0,05
p* là giỏ trị p khi so sỏnh giữa nhúm A và nhúm B
Nhận xột:
- Tỷ lệ thành cụng chung đạt 81,4%.
- Thành cụng về kỹ thuật đạt 100%.
- Thất bại về kết quả NVHL chiếm tỷ lệ 18,6%, trong đú 2 nguyờn nhõn chớnh là diện tớch lỗ van sau nong < 1,5 cm2
và bị biến chứng HoHL nhiều (HoHL ≥ 3/4) sau thủ thuật.
- Khụng cú trƣờng hợp nào bị cỏc biến chứng nặng nề nhƣ tử vong, tắc mạch , ộp tim cấp...phải ngừng thủ thuật.
3.2.2. Những thay đổi sớm về cỏc thụng số lõm sàng, cận lõm sàng và
huyết động cơ bản của bệnh nhõn
a. Cỏc thụng số lõm sàng trƣớc nong van
Bảng 3.4. Cỏc thụng số lõm sàng cơ bản trước nong van
Thụng số Nhúm A Nhúm B p NYHA trung bỡnh 2,26 ± 0,50 2,36 ± 0,56 > 0,05 Tần số tim (chu kỳ /phỳt) 83,81 ± 12,0 84,91 ± 11,43 > 0,05 HATT (mmHg) 108,6 ± 10,9 110,3 ± 11,1 > 0,05 HATTr (mmHg) 70,0 ± 7,6 70,2 ± 8,2 > 0,05 Tỷ lệ gan to >1cm dƣới bờ sƣờn (n) (%) 5 (7,1%) 12 (17,1%) > 0,05 Nhận xột:
Khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ về NYHA trung bỡnh, HATT, HATTr và tần số tim, tỷ lệ bệnh nhõn cú gan to giữa hai nhúm nghiờn cứu (p > 0,05).
b. Cỏc thụng số trờn siờu õm trƣớc nong van
Bảng 3.5. Cỏc thụng số trờn siờu õm trước nong van
Thụng số Nhúm A
n = 70
Nhúm B
n = 70 p
Điểm Wilkins trung bỡnh 8,6 ± 0,94 8,44 ± 1,04 > 0,05
Đƣờng kớnh nhĩ trỏi (mm) 47,4 ± 7,9 47,6 ± 7,7 > 0,05
Dd (mm) 44,2 ± 6,7 44,0 ± 4,8 > 0,05
Ds (mm) 29,2 ± 4,7 28,7 ± 3,7 > 0,05
%D 34,3 ± 6,0 35,4 ± 5,6 > 0,05
EF (%) 63,6 ± 8,0 64,5 ± 7,3 > 0,05
ALĐMP tõm thu (mmHg) (Doppler) 49,2 ± 9,7 48,1 ± 11,4 > 0,05
MaxVG (mmHg) 23,35 ± 5,40 22,79 ± 8,00 > 0,05
MVG (mmHg) 13,65 ± 2,92 13,49 ± 4,90 > 0,05
MVA (2D) (cm2) 0,98 ± 0,20 1,02 ± 0,22 > 0,05
MVA (PHT) (cm2 ) 1,02 ± 0,21 1,04 ± 0,21 > 0,05
Nhận xột:
Trờn siờu õm 2D và Doppler, khụng tỡm thấy sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ giữa cỏc thụng số về điểm Wilkins, đƣờng kớnh nhĩ trỏi trƣớc nong van, diện tớch lỗ van trƣớc nong và ỏp lực động mạch phổi tõm thu cũng nhƣ cỏc chỉ số Dd, Ds, EF, chờnh ỏp tối đa và trung bỡnh qua van (p > 0,05).
c. Cỏc thụng số trờn thụng tim trƣớc nong van
Bảng 3.6. Cỏc thụng số trờn thụng tim trước nong van
Thụng số Nhúm A Nhúm B p ALĐMP tõm thu (mmHg) 49,11 ± 11,0 48,9 ± 16,0 > 0,05 ALĐMP trung bỡnh (mmHg) 34,8 ± 10,42 33,6 ± 13,1 > 0,05 Áp lực nhĩ trỏi tõm thu (mmHg) 28,9 ± 7,61 30,3 ± 8,7 > 0,05 Áp lực nhĩ trỏi trung bỡnh (mmHg) 22,07 ± 6,80 21,85 ± 7,89 > 0,05 Nhận xột:
Trờn thụng tim khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa về ỏp lực ĐMP tõm thu ỏp lực ĐMP trung bỡnh, ỏp lực nhĩ trỏi tõm thu và ỏp lực nhĩ trỏi trung bỡnh giữa 2 nhúm nghiờn cứu.
3.2.3. Những thay đổi sớm về cỏc thụng số lõm sàng, cận lõm sàng và huyết động cơ bản của bệnh nhõn tỏi hẹp sau nong van