Hỡnh thỏi van tim và tổ chức dƣới van đúng một vai trũ quyết định trong thành cụng của NVHL. Trong nghiờn cứu này chỳng tụi sử dụng thang điểm Wilkins trờn siờu õm để lựa chọn và đỏnh giỏ kết quả nghiờn cứu.Kết quả thu đƣợc thể hiện ở bảng 3.14 và biểu đồ 3.8 và biểu đồ 3.9 cho thấy ảnh hƣởng của thang điểm Wilkins đến kết quả sớm của NVHL.
Nhúm bệnh nhõn tỏi hẹp điểm Wilkins cao (> 8 điểm) cú xu hƣớng cú diện tớch lỗ van hai lỏ trƣớc nong hẹp hơn, ỏp lực trung bỡnh qua van hai lỏ cao hơn nhƣng khụng khỏc biệt rừ rệt (p > 0,05). Tuy nhiờn, kết quả sớm nong van hai lỏ của hai nhúm rất khỏc nhau, nhúm cú điểm Wilkins cao >8 điểm cú kết quả cải thiện kộm hơn nhúm cú điểm Wilkins ≤ 8 về diện tớch lỗ van hai lỏ, chờnh ỏp trung bỡnh qua van và tỷ lệ thành cụng về kết quả. Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa về mặt thống kờ (p < 0,05).
Điểm Wilkins càng lớn, kết quả càng hạn chế. Biểu đồ 3.8 và biểu đồ 3.9 cho thấy với điểm Wilkins = 9, tỷ lệ thành cụng chung là 75%, nhƣng cải thiện diện tớch lỗ van là hạn chế hơn, diện tớch VHL sau nong trung bỡnh là
1,61cm2, cũn ở mức điểm Wilkins ≥ 10 điểm, tỷ lệ thành cụng chỉ cũn là 33,3%, thất bại là 66,7%, cải thiện diện tớch lỗ van sau nong là 1,62 cm2
. Nghiờn cứu của chỳng tụi cũng phự hợp với nhiều tỏc giả trờn thế giới . Asad. Pathan [63] nghiờn cứu 36 bệnh nhõn tỏi hẹp cú Wilkins trung bỡnh là 8,28 ± 2,3. Qua theo dừi dọc cho thấy điển Wilkins > 8 là yếu tố dự bỏo tỏi hẹp và kết quả NVHL [48, 70, 73,74, 75].
Trong thực hành lõm sàng thƣờng ngày, những bệnh nhõn cú hỡnh thỏi van quỏ tồi, vụi hoỏ và tổ chức dƣới van kộm thỡ kết quả NVHL khụng tốt. Do vậy, với bệnh nhõn cú van hai lỏ quỏ tồi với điểm Wilkins ≥ 10 điểm, thỡ nờn cú chỉ định mổ thay van hai lỏ. NVHL cú thể là phƣơng phỏp lựa chọn tạm thời cho những bệnh nhõn này khi mà nguy cơ cho cuộc mổ trƣớc mắt quỏ cao.
4.3.5. Biến chứng HoHL sau NVHL và yếu tố dự đoỏn mức độ HoHL
Theo bảng 3.15, nhúm bệnh nhõn tỏi hẹp cú HoHL đi kốm cú điểm Wilkins cao hơn. Mức độ HoHL nặng sau nong cú vẻ tăng hơn, tuy nhiờn khụng khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm khụng cú HoHL trƣớc đú. Kết quả sau NVHL về diện tớch cũng nhƣ tỷ lệ thành cụng là tƣơng đƣơng nhau.
Sau nong van, HoHL cú thể xảy ra ở bệnh nhõn trƣớc nong khụng cú HoHL trƣớc đú hoặc tăng độ hở van ở bệnh nhõn cú HoHL từ trƣớc. Tuy vậy, nếu HoHL chỉ ở mức ≤ 2/4 cú thể dung nạp tốt.
Thực tế thỡ HoHL rất khú dự đoỏn. Bảng 3.15 cho thấy ở nhúm bệnh nhõn tỏi hẹp chỳng tụi khụng thấy sự khỏc biệt về cỏc yếu tố dự đoỏn HoHL sau nong van giữa nhúm bệnh nhõn bị HoHL tăng lờn với nhúm khụng bị tăng độ HoHL .
Riờng về tỡnh trạng HoHL nặng, cấp tớnh sau nong van, cú 2 bệnh nhõn HoHL mức độ nặng ( ≥ 3/4 ) và 1 bệnh nhõn từ khụng HoHL trƣớc NVHL thành HoHL độ 2 sau NVHL, cả 3 bệnh nhõn này đều cú hỡnh thỏi van tồi: điểm Wilkins đều 9 điểm, Padial ≥ 10 điểm, mộp van dày nhiều, vụi hoỏ nhiều.
Trong nghiờn cứu của tỏc giả Asad Pathan [63], biến chứng HoHL ≥ 3/4 gặp 11 bệnh nhõn (30%) ở nhúm tỏi hẹp và 4 bệnh nhõn (11%) ở nhúm NVHL lần đầu.
Theo tỏc giả Nuran [69], tỷ lệ biến chứng HoHL ≥ 3/4 sau nong là 10%. Theo tỏc giả Iung [66], tỷ lệ biến chứng HoHL ≥ 3/4 sau nong là 3,8%. Cú thể do cỡ mẫu của chỳng tụi cũn thấp nờn chƣa thấy rừ sự khỏc biệt này.
4.3.5.2. Điểm Wilkins và HoHL sau NVHL :
Nhiều nghiờn cứu cho thấy điểm Wilkins cú giỏ trị trong dự bỏo kết quả NVHL cũng nhƣ tỷ lệ tỏi hẹp, tỷ lệ thành cụng theo dừi sau NVHL. Bảng 3.16 cho thấy điểm Wilkins > 8 cú khả năng dự bỏo HoHL với RR = 2,89 (0,91 – 9,22); p < 0,043.
Theo kết quả thu đƣợc ở bảng 3.17 điểm Wilkins cú 4 thành phần , trong đú mức độ vụi hoỏ van cú vẻ là yếu tố ảnh hƣởng đến sự nặng lờn của HoHL sau NVHL (p < 0,05).
Tại Việt Nam, nghiờn cứu của Phạm Mạnh Hựng [7], Ngụ Bớch Liờn [12], chỉ thấy điểm vụi húa van ớt nhiều cú vai trũ dự bỏo HoHL nặng sau nong van.
4.3.5.3. Điểm Padial và biến chứng HoHL sau nong van ở bệnh nhõn tỏi hẹp
Thang điểm của Padial đề cập đến yếu tố khụng đồng nhất của hai lỏ van hai lỏ và đặc bệt là mộp van. Do vậy , thang điểm này cú khả năng dự bỏo mức độ HoHL nặng lờn sau NVHL chớnh xỏc hơn .
Bảng 3.18 cho thấy điểm Padial từ 10 trở lờn rất cú giỏ trị dự bỏo biến chứng HoHL nặng lờn sau NVHL.
Điểm Padial trung bỡnh và cỏc thành phần trong thang điểm Padial cú sự khỏc biệt đỏng kể giữa hai nhúm nghiờn cứu (cú HoHL nặng lờn và khụng
nặng lờn sau NVHL). Riờng mức độ tổn thƣơng tổ chức dƣới van , chƣa thấy cú sự liờn quan .
Nghiờn cứu của Phạm Mạnh Hựng và cộng sự [5], [19], Ngụ Bớch Liờn [13] cũng cho kết quả tƣơng tự (cỏc nghiờn cứu trờn khụng cho thấy ảnh hƣởng của mức độ tổn thƣơng tổ chức dƣới van tới biến chứng HoHL nặng sau nong). Cú lẽ, với cỏc bệnh nhõn cú điểm vụi húa mộp ≥ 2 (cả 2 mộp bị vụi húa) thỡ khụng nờn tiến hành nong van nữa dự điểm Wilkins chƣa cao.
KẾT LUẬN
Qua nghiờn cứu về kết quả sớm của phƣơng phỏp nong van hai lỏ bằng búng Inoue cho 140 bệnh nhõn bị tỏi hẹp lại sau nong, chỳng tụi rỳt ra một số kết luận sau:
1. Nong van hai lỏ bằng búng Inoue cú thể tiến hành và khả thi cho cỏc bệnh nhõn bị tỏi hẹp van hai lỏ sau nong vỡ:
• Tỷ lệ thành cụng về kỹ thuật cao (100%) so với nhúm chứng (100%). • Tỷ lệ thành cụng về kết quả ở mức khỏ cao (78,6%) so với nhúm chứng (84,3%).
• Khụng cú cỏc biến chứng nặng (tử vong, tắc mạch, ộp tim cấp...)
• Cải thiện về lõm sàng, huyết động và diện tớch lỗ van là rất đỏng kể (p < 0,001).
2. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả nong van hai lỏ là:
• Điểm Wilkins cao (> 8 điểm). • Van bị calci húa nặng. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
• Cú rung nhĩ trƣớc nong van. • Cú HoBL nhiều trƣớc nong van. • Cú HHoC kốm theo trƣớc nong van.
KIẾN NGHỊ
Nong van hai lỏ bằng búng Inoue là phƣơng phỏp nờn đƣợc lựa chọn điều trị ƣu tiờn cho bệnh nhõn bị HHL khớt tỏi phỏt sau NVHL. Chỉ nờn tiến hành NVHL cho những cú điểm Wilkins ≥ 10 trong một số hoàn cảnh nhất định do tỷ lệ thành cụng thấp (33,3%), diện tớch lỗ van đạt đƣợc hạn chế (1,62 cm2
). Ngoài thang điểm Wilkins, nờn ỏp dụng thang điểm Padial, đặc biệt ở những bệnh nhõn cú vụi húa mộp van để tiờn lƣợng mức độ HoHL sau nong.
Cần tuõn thủ chặt chẽ cỏc bƣớc kỹ thuật để đạt đƣợc kết quả tối ƣu và trỏnh đƣợc cỏc biến chứng, đặc biệt là HoHL nặng sau nong van.
Những bệnh nhõn HHL khớt tỏi phỏt cú kốm HoBL nặng, nờn phẫu thuật thay van hai lỏ kết hợp sửa chữa van ba lỏ. NVHL chỉ đƣợc xem là giải phỏp tạm thời đối với những bệnh nhõn này.
Bệnh nhõn sau nong van nờn đƣợc dự phũng thấp cấp 2 sau NVHL đầy đủ để trỏnh tỏi phỏt cỏc đợt thấp.
Siờu õm nờn đƣợc thực hiện sau NVHL và theo dừi nhắc lại thƣờng xuyờn hơn với những bệnh nhõn cú triệu chứng xuất hiện trở lại sau nong, đặc biệt là những bệnh nhõn cú điểm Wilkins ≥ 8 vỡ tỷ lệ tỏi hẹp cao hơn ở nhúm bệnh nhõn này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT
1. Viờn Văn Đoan (2005). Viờm họng do Liờn cầu β tan huyết nhúm A trờn nhúm học sinh 5-15 tuổi. Tạp chớ Tim mạch học Việt nam; 42:40-48.
2. Phạm Hữu Hoà (1991). Tổng quan về tỡnh hỡnh bệnh thấp tim trẻ em ở nƣớc
ta và cụng tỏc phũng chống hiện nay. Chuyờn đề bệnh thấp tim Viện Nhi
3. Việt nam – Thuỵ Điển, Hà nội; 16-26. Phạm Mạnh Hựng, Nguyễn Quang Tuấn, Trần Văn Dƣơng, Đỗ Doón Lợi, Nguyễn Lõn Việt, Phạm Gia Khải và cộng sự (2000). Kỷ yếu toàn văn cỏc đề tài khoa học
tham dự Đại hội tim mạch Việt nam lần thứ VIII; 944-950.
4. Phạm Mạnh Hựng, Nguyễn Lõn Hiếu, Nguyễn Ngọc Quang và CS (2002). Nong van hai lỏ bằng búng Inoue: Lựa chọn cho bệnh nhõn
hẹp hai lỏ. Tạp chớ tim mạch học Việt nam; 32: 51-59.
5. Phạm Mạnh Hựng, Nguyễn Lõn Hiếu, Nguyễn Quang Tuấn và CS (2003). Nong van hai lỏ bằng búng Inoue phối hợp với hƣớng dẫn của siờu õm qua thành ngực cho phụ nữ cú thai bị hẹp van hai lỏ khớt.
Tạp chớ Tim Mạch Học Việt nam; 33:47-51.
6. Phạm Mạnh Hựng, Nguyễn Văn Ngọc, Nguyễn Ngọc Quang (2005).
Theo dừi tỏi phỏt rung nhĩ sau shock điện điều trị bệnh nhõn hẹp hai lỏ sau nongvan bằng búng Inoue. Tạp chớ Tim Mạch học Việt nam; 38:23-31.
7. Phạm Mạnh Hựng (2006). Nghiờn cứu kết quả sớm và trung hạn của nong van hai lỏ bằng búng Inoue trong điều trị bệnh hẹp van hai lỏ. Luận
ỏn tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà nội.
8. Phạm Gia Khải (1999-2000). Bỏo cỏo tỡnh hỡnh bệnh nhõn tim mạch
9. Phạm Khuờ, Phạm Gia Khải, Nguyễn Lõn Việt (1997). Hẹp hai lỏ.
Bài giảng bệnh học nội khoa. Nhà xuất bản Y học Hà nội; 2: 7-19.
10. Hoàng Trọng Kim (1994). Hiện trạng bệnh thấp tim và di chứng van
tim hậu thấp ở hai bệnh viện Nhi đồng Thành Phố Hồ Chớ Minh. Tạp chớ
Y học Việt nam; số 6: 25-30.
11. Hoàng Trọng Kim (1998). Nghiờn cứu bệnh thấp tim trẻ em và sỏch (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
lƣợc phũng chống. Luận ỏn PTS Y học, Trường Đại học Y- Dược Thành
phố Hồ Chớ Minh.
12. Ngụ Bớch Liờn (2001). Nghiờn cứu một số yếu tố ảnh hƣởng đến
biến chứng HoHL sau nong van bằng búng Inoue ở bệnh nhõn HHL khớt. Luận văn thạc sỹ y khoa, Trường Đại học Y Hà nội.
13. Đỗ Doón Lợi, Phạm Mạnh Hựng, Nguyễn Lõn Việt, Phạm Gia Khải và cộng sự (1996). Siờu õm Doppler tim trong chẩn đoỏn và đỏnh giỏ kết
quả mổ tỏch van ở bệnh nhõn hẹp van hai lỏ khớt. Tạp chớ Tim mạch học
Việt nam; 8: 24-34
14. Phạm Thị Hồng Thi (2000). Kết quả bƣớc đầu của việc quản lý, theo
dừi điều trị và phũng thấp cấp II tại Viện Tim mạch Việt nam. Kỷ yếu toàn văn cỏc đề tài khoa học tham dự Đại hội Tim mạch Việt nam lần VIII; 944-950.
15. Trần Đỗ Trinh (1992). Phõn bố dịch tễ học cỏc bệnh tim mạch ở Viện tim mạch học Việt nam. Thụng tin tim mạch học 1992; 3: 1-17.
16. Nguyễn Lõn Việt (2000). Siờu õm - Doppler tim trong hẹp van hai lỏ và
hở van hai lỏ. Giỏo trỡnh siờu õm – Doppler tim mạch. Hà nội: 254-263.
17. Nguyễn Lõn Việt (2003). Thực hành bệnh tim mạch, NXB Y học; 256-266. 18. Phạm Nguyễn Vinh (1999). Hẹp van hai lỏ. Siờu õm tim và bệnh lý
TÀI LIỆU TIẾNG ANH
19. Abascal VM, Wilkins GT, Choong CY, et al (1988). Echocardiographic
evaluation of mitral valve structure and function in patients followed for at least 6 months after percutaneous balloon mitralvalvuloplasty.
J Am Coll Cardiol; 12: 606-615.
20. Arora R, Nair M, Kalra GS, Nigam M, Khalilullah M (1993). Immediate
and long-term results of balloon and surgical closed mitral valvotomy randomized comperative study. Am Heart J; 125: 1091-1094.
21. Arora R, Kalra GS, Singh S, etal (2002). Percutaneous Transvenous
Mitral Commissurotomy: Immediate and long-term Follow-up results.
Cathet Cardiovasc Intervent; 55: 450-456.
22. Beiser GD, Epstein SE, Stempfer M, Robinson B, Braunwald E (1968).
Studies on digitalis, XVII effects of ouabain on the hemodynamic response to exercise in patients with mitral stenosis in normal sinus rhythm. N Engl J Med; 278:131-137.
23. Ben Farhat M, Ayari M, Maatouk F, et al (1998). Percutaneous
balloon versus surgical closed and open mitral commissurotomy seven- year follow-up results of a randomized trial. Circulation; 97:245-250.
24. Carrolin JD, Feldman T (1993). Percutaneous balloon mitral valvotomy
and the new demographics of mitral stenosis, 270(14): 1731-6.
25. Chen CR, Cheng TO et al (1995). Percutaneous balloon mitral valvotomy
by the Inoue technique. A multicenter study of 4832 patients in China. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Am Heart J; 129: 1197-1203.
26. Cribier A, Eltchaninoff H, Koning R, et al (1999). Percutaneous
mechanical mitral commissurotomy with a newly designed metalic valvulotomy immediate results of the initial experience in 153 patients. Circulation; 99: 739-799.
27. Daley R, Mattingly TW, Holt CL, Bland EF, White PD (1951). Systemic
arterial embolism in rheumatic heart disease. Am Heart J; 42:566-581.
28. Finnegan JO, Gray DC, MacVaugh III H, Joyner CR, Johnson J (1974). The open approach to mitral commissurotomy. J Thorac Cardiovasc Surg;67:75-82.
29. Gorlin R, Sawyer CG, Haynes FW, Goodale WT, Dexter L (1951).
Effects of exercise on circulatory dynamics in mitral stenosis , III, Am
Heart J; 41: 192 – 203.
30. Gross RI, Cunningham Jr JN, Snively SL, et al (1981). Long-term
results of open radical mitral commissurotomyten year follow-up study of 202 patients. Am J Cardiol; 47:821-825.
31. Gupta A, Lokhandwala YY, Satoskar PR, Salvi VS (1998).
Balloon mitral valvotomy in pregnancy maternal and fetal outcomes.
J Am Coll Surg; 187:409-415.
32. Harvey RM, ferrer I, Samet P, et al (1955). Mechanical and myocardial
factors in rheumatic heart disease with mitral stenosis. Circulation; 11:531-551.
33. Hung JS, Chen M, Wu J, et al (1991). Short and long-term results
of catheter balloon percutaneous transvenous mitral commissurotomy.
Am J Cardiol; 67: 854-862.
34. Iung B, Garbarz E, Michaud P, et al (1999). Late results of percutaneous
mitral commissurotomy in a series of 1024 patients: analysis of late clinical deterioration: frequency, anatomic findings, and predictive factors. Circulation; 99: 3272-3278.
35. Inoue K, Owaki T, Kakamura T, et al (1984). Clinical application of
transvenous mitral commissurotomy by a new balloon catheter. J Thorac Cardiovasc Surg; 87: 394-402.
36. Rihal, C. S., Nishimura, R. A., Reeder, G. S. and Holmes, D. R. (1993).
Percutaneous balloon mitral valvuloplasty: Comparison of double and single (Inoue) balloon techniques. Catheterization and Cardiovascular Diagnosis; 29: 183–190.
37. Laupacis A, Albers G, Dunn M, Feinberg W (1992). Antithrombotic
therapy in atrial fibrillation. Chest; 102:426S-433S.
38. Mahadevan Krishnamoorthy, Jaganmohan A, Tharakan, Thomas Titus V, Kumaran Ajithkumar, Anil Bhat, Sivadasan Pillai Harikrishnan, and Ramachandran Padmakumar (2003). Usefulness of transthoracic echocardiography for identification of left atrial thrombus before balloon mitral valvuloplasty. Am J Cardiol; 92: 1132-1134.
39. Maoqin S, Guoxiang H, Zhiyuan S, Luxiang C, Houyuan H, Liangyi S, Ling Z, Guoqiang Z (2005). The clinical and hemodynamic results
of mitral balloon valvuloplasty for patients with mitral stenosis complicated by severe pulmonary hypertention. Eur J Intern Med. 16 (6): 413 – 418. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
40. Mohamed BF, Mokdad A, Faouzi M, Fethi B, et al (1998). Percutaneous
balloon versus surgical closed and open mitral commissurotomy: 7-year follow up results of a randomized trial. Circulation; 97: 245-250.
41. Mohamed Eid Fawzy, Hesham hegazy, Mohamed Shoukri, Fayez El Shaer, Abdulmoneim El Dali and Mohamed Al-Amri (2005). Long-
term clinical and echocardiographic results after successful mitral balloon valvotomy and predictors of long-term outcome. European Heart Journal; 26: 1647-1652.
42. Munoz S, Gallardo J, Diaz-Gorrin JR, Medina O (1975). Influence
of surgery on the natural history of rheumatic mitral and and aortic valve disease. Am J Cardiol; 35:234-242.
43. Nobuyoshi M, Hamasaki N, Kimura T, Nosaka H, et al (1989).
Indications, complications, and short-term clinical outcome of percutaneous transvenous mitral commissurotomy. Circulation; 80: 782-792.
44. Miltiadis N Leon, Lari C. Harrell, Hector F. Simosa, Nasser A. Mahdi, Asad Pathan Julio Lopez-Cuellar, Ignacio Inglessis, Pedro R. Moreno and Igor F. Palacios ( 1999). Mitral balloon valvotomy
for patients with mitral stenosis in atrial fibrillation: Immediate and long-term results. J. Am. Coll. Cardiol; 34; 1145-1152.
45. Ommen SR, Nishimura RA, Grill DE, Homles DR, Rihal CS (1999). Comparision of long-term results of percutaneous mitral balloon
valvotomy with closed transventricular mitral commissurotomy at a single North American Institution. J Am coll Cardiol ; 84 (5): 575-577.
46. Padial LR, Freitas N, Sagie A, et al (1996). Echocardiography can predict which patients will develop severe mitral regurgitation after percutaneous mitral valvulotomy. J Am Coll Cardiol; 27: 1225-1231.