Nghiên cứu biến đổi nồng độ homocystein máu và hiệu quả điều trị ở bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo chu kỳ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Suy thận mạn là một hội chứng gặp phổ biến trong lâm sàng và ngày càng gia tăng. Agodoa L.Y dựa theo báo cáo của Hệ thống dữ liệu Thận Hoa Kỳ thấy bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối năm 1993 là 462.000 với khoảng 4 triệu lượt lọc máu ngoài thận và khoảng 94 ngàn bệnh nhân đang sống với thận ghép. Theo các tác giả J. Guiserx, PouteilNobleClaire, SimonP ở Pháp, số bệnh nhân đang được điều trị bằng lọc máu và thận ghép ngày càng gia tăng nhanh chóng, rất tốn kém chi phí điều trị 36,169,173,175. Ở Việt Nam số người suy thận cấp và mạn chiếm tỷ lệ 40,4% số bệnh nhân được điều trị tại khoa nội thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ 19911995 4 và số bệnh nhân đang sống nhờ lọc máu chu kỳ ngày càng nhiều. Ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, tử vong do bệnh tim mạch chiếm hàng đầu và tăng gấp 10 đến 30 lần so với quần thể chung sau khi đã hiệu chỉnh tuổi, giới, chủng tộc và đái đường. Phì đại thất trái, suy tim và xơ vữa động mạch là những nguyên nhân chính của tử vong tim mạch 104. Theo Kes P những yếu tố nguy cơ tim mạch được nhận biết trong nghiên cứu Framingham như giới nam, nguồn gốc chủng tộc, đái tháo đường, hút thuốc lá cũng được tìm thấy ở những bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ, nhưng không đủ giải nghĩa tình trạng tăng tử vong tim mạch ở bệnh nhân lọc máu, nên những yếu tố liên quan đến suy thận mạn và các phương pháp điều trị như rối loạn nước điện giải, thiếu máu, tăng nồng độ lipoprotein(a), tăng homocystein máu, nhiễm khuẩn và tăng các yếu tố tạo huyết khối là những yếu tố liên quan đến sự gia tăng tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này 103. Những nghiên cứu gần đây nhiều tác giả nhận thấy có mối tương quan nghịch giữa nồng độ homocystein máu và chức năng thận. Ở bệnh nhân suy thận mạn, sự gia tăng nồng độ homocystein máu dẫn đến tăng gấp 20 lần nguy cơ bệnh lý mạch máu 166.

ĐẶT VẤN ĐỀ TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Suy thận mạn hội chứng gặp phổ biến lâm sàng ngày gia tăng Agodoa L.Y dựa theo báo cáo Hệ thống liệu Thận Hoa Kỳ thấy bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối năm 1993 462.000 với khoảng triệu lượt lọc máu thận khoảng 94 ngàn bệnh nhân sống với thận ghép Theo tác giả J Guiserx, Pouteil-Noble-Claire, SimonP Pháp, số bệnh nhân điều trị lọc máu thận ghép ngày gia tăng nhanh chóng, tốn chi phí điều trị [36],[169],[173],[175] Ở Việt Nam số người suy thận cấp mạn chiếm tỷ lệ 40,4% số bệnh nhân điều trị khoa nội thận - tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ 19911995 [4] số bệnh nhân sống nhờ lọc máu chu kỳ ngày nhiều Ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, tử vong bệnh tim mạch chiếm hàng đầu tăng gấp 10 đến 30 lần so với quần thể chung sau hiệu chỉnh tuổi, giới, chủng tộc đái đường Phì đại thất trái, suy tim xơ vữa động mạch nguyên nhân tử vong tim mạch [104] Theo Kes P yếu tố nguy tim mạch nhận biết nghiên cứu Framingham giới nam, nguồn gốc chủng tộc, đái tháo đường, hút thuốc tìm thấy bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ, khơng đủ giải nghĩa tình trạng tăng tử vong tim mạch bệnh nhân lọc máu, nên yếu tố liên quan đến suy thận mạn phương pháp điều trị rối loạn nước - điện giải, thiếu máu, tăng nồng độ lipoprotein(a), tăng homocystein máu, nhiễm khuẩn tăng yếu tố tạo huyết khối yếu tố liên quan đến gia tăng tỉ lệ tử vong nhóm bệnh nhân [103] Những nghiên cứu gần nhiều tác giả nhận thấy có mối tương quan nghịch nồng độ homocystein máu chức thận Ở bệnh nhân suy thận mạn, gia tăng nồng độ homocystein máu dẫn đến tăng gấp 20 lần nguy bệnh lý mạch máu [166] Trên giới có nhiều tác giả nghiên cứu homocystein máu bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối chưa lọc máu đánh giá mối tương quan với độ lọc cầu thận, tỉ lệ tử vong, từ đưa biện pháp điều trị nhằm hạ thấp nguy tim mạch nhóm bệnh nhân [58],[127],[167] Tại Việt Nam, có tác giả nghiên cứu rối loạn homocystein máu bệnh nhân bệnh mạch vành [14], bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn chưa lọc máu [27] bệnh nhân suy thận mạn lọc máu thận nhân tạo chu kỳ [32] Tuy nhiên nghiên cứu nồng độ homocystein máu đánh giá hiệu điều trị tăng homocystein máu bệnh nhân suy thận mạn lọc máu thận nhân tạo chu kỳ qua tài liệu tham khảo chưa có cơng trình đề cập đến MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI Khảo sát biến đổi nồng độ homocystein máu tương quan nồng độ homocystein với tuổi, huyết áp, nồng độ axit folic, vitamin B12, hemoglobin, albumin máu bệnh nhân suy thận mạn lọc máu thận nhân tạo chu kỳ Đánh giá hiệu điều trị tăng homocystein máu sau lần lọc máu thận nhân tạo, sau tuần thận nhân tạo chu kỳ đơn thận nhân tạo chu kỳ kết hợp thuốc axit folic, vitamin B6, vitamin B12 Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN 3.1 Ý nghĩa khoa học Đề tài nghiên cứu nhằm xác minh vai trò tăng homocystein máu, yếu tố nguy quan trọng bệnh lý tim mạch, nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu thận nhân tạo chu kỳ Qua nghiên cứu, đánh giá hiệu làm giảm nồng độ homocystein máu đáng kể điều trị phối hợp nhóm thuốc vitamin: axit folic, vitamin B6, vitamin B12 bệnh nhân suy thận mạn lọc máu thận nhân tạo chu kỳ 3.2 Ý nghĩa thực tiễn Đề tài nghiên cứu nồng độ homocystein máu đánh giá hiệu điều trị vitamin B6, vitamin B12, axit folic làm giảm nồng độ homocystein máu bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ có ý nghĩa thực tiễn thực tế lâm sàng: giúp hạn chế biến cố tim mạch, góp phần gia tăng thời gian sống nhóm bệnh nhân này, đồng thời làm tăng hiệu điều trị lọc máu thận nhân tạo chu kỳ, biện pháp điều trị thay thận suy áp dụng chủ yếu giới Việt Nam bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối ĐĨNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN Đóng góp luận án mặt khoa học măt thực tiễn xác định nồng độ homocystein máu gia tăng đáng kể bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ Sự gia tăng nồng độ homocystein có liên quan đến tuổi, nồng độ vitamin B6, vitamin B12, axit folic điểm sinh học khác máu yếu tố nguy góp phần làm nặng thêm bệnh tim mạch gia tăng tử vong bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ Mặt khác, luận án đóng góp vào lý luận thực tiễn hiệu vitamin B6, vitamin B12 axit folic việc làm giảm nồng độ homocystein, góp phần hạn chế biến chứng tim mạch, giảm nguy tử vong bệnh nhân lọc máu chu kỳ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU ĐẠI CƢƠNG VỀ SUY THẬN MẠN 1.1 Suy thận mạn hội chứng diễn biến qua nhiều giai đoạn kéo dài nhiều năm Các triệu chứng lâm sàng rầm rộ độ lọc cầu thận giảm nhiều, suy thận nặng; giai đoạn suy thận nhẹ vừa, triệu chứng thường nghèo nàn đặc thù Theo Bricker 60% nephron bị tổn thương khơng hoạt động nephron cịn lại gánh tất cơng việc thận Khi tổn thương 90% số lượng nephron, suy thận trở nên rõ rệt với biểu hiện: thiếu máu, tiểu ít, tăng huyết áp, hội chứng urê máu cao, rối loạn chuyển hóa canxi-photpho người bệnh sống nhờ biện pháp lọc máu thận lọc màng bụng, lọc máu thận nhân tạo chu kỳ hay ghép thận [21],[22],[28],[29],[165] Ngày nay, suy thận mạn suy thận mạn giai đọan cuối gia tăng nhanh nước phát triển chủ yếu tăng nhanh bệnh lý đái tháo đường bệnh lý mạch máu thận, hai nhóm nguyên nhân gây suy thận mạn giai đọan cuối, bên cạnh phát triển phương pháp điều trị thay thận suy (lọc màng bụng, thận nhân tạo, ghép thận) với quan tâm nâng cao tuổi thọ người dân dự phịng có hiệu biến chứng tim mạch người lớn tuổi bệnh nhân đái tháo đường type [175] Theo báo cáo Hệ thống liệu Thận Hoa Kỳ: tỷ lệ mắc suy thận mạn giai đoạn cuối vào năm 1999 317/triệu dân, năm 2000 90.000 bệnh nhân lọc máu thận nhân tạo khoảng 13.000 bệnh nhân ghép thận năm đến bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối lọc máu thận nhân tạo chu kỳ khoảng 300.000 khoảng 100.000 bệnh nhân sống nhờ ghép thận tỉ lệ suy thận mạn gia tăng khoảng 10% năm [165] Ở Việt Nam cơng trình nghiên cứu dịch tễ học bệnh thận, tiết niệu suy thận mạn Một số tác giả nghiên cứu tỷ lệ suy thận Trần Văn Chất, Nguyễn Thị Thịnh, tổng kết 2256 bệnh nhân điều trị khoa thận Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội từ năm 1991-1995 tỷ lệ suy thận (cấp mạn) chiếm 40,4% [4] Võ Tam, Võ Phụng nghiên cứu tỉ lệ suy thận mạn dân số vùng thuộc tỉnh Thừa Thiên Huế, kết tỷ lệ mắc suy thận mạn chung 0,92% Suy thận mạn giai đoạn IIIa 0,16%, IIIb 0,07%, IV 0,02% [19],[30] 1.1.1 Nguyên nhân suy thận mạn 1.1.1.1 Nguyên nhân suy thận mạn nước - Đái tháo đƣờng Đái tháo đường nguyên nhân gây suy thận mạn giai đọan cuối Hoa kỳ Khoảng 40% bệnh nhân đái tháo đường type 20 năm tiến triển đến suy thận Măc dù tỉ lệ suy thận người đái tháo đường type có thấp so với type (7,2% so với 36,1%) số lượng nhiều, nên khoảng 80% bệnh nhân đái tháo đường type bị suy thận mạn giai đọan cuối [165] Còn Pháp, Úc, Châu Âu, Ấn Độ, Pakistan, Nhật nói chung đái tháo đường nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây suy thận mạn giai đọan cuối [175] - Bệnh thận có nguồn gốc mạch máu Tăng huyết áp nguyên nhân thứ hai gây suy thận mạn Hoa kỳ Trong nghiên cứu theo dõi 361.659 người tăng huyết áp 15 năm, phát 924 người bị suy thận mạn giai đọan cuối chiếm tỉ lệ 17,12/100.000 người/năm Ngồi ra, số bệnh gây suy thận mạn thuyên tắc xơ vữa, hẹp động mạch thận bên [165] Theo C Pouteil-Noble, E Villar bệnh lý mạch thận chiếm 22% nguyên nhân mắc Pháp Còn Hoa kỳ nguyên nhân thường xảy bệnh nhân cao tuổi tỉ lệ mắc bệnh 28,96% năm 1997 [175] - Viêm cầu thận mạn nguyên phát Viêm cầu thận mạn nguyên phát nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây suy thận mạn (10-20%) Hoa kỳ, Châu Âu Pháp, phần lớn xơ hóa cầu thận ổ, đoạn, tăng sinh màng Còn Nhật, Ấn Độ, Pakistan, Úc nguyên nhân hàng đầu [81],[174],[175] - Viêm thận kẽ mạn tính Viêm thận kẽ mạn tính nguyên nhân hàng đầu gây suy thận mạn nước Bắc Phi, đặc biệt sỏi đường tiết niệu nhiễm khuẩn mạn tính với yếu tố thuận lợi tắc nghẽn, trào ngược, bất thường hệ niệu [144] Viêm thận kẽ mạn tính thuốc giảm đau giảm dần có khắt khe việc sử dụng thuốc giảm đau Ở Pháp Châu Âu nhóm ngun nhân < 2%, cịn Hoa kỳ tỉ lệ - 10% [175] - Bệnh thận bẩm sinh di truyền Nguyên nhân suy thận mạn bệnh thận bẩm sinh di truyền giữ ổn định 10 năm chủ yếu bệnh thận đa nang Theo P-Simon thận đa nang gây suy thận mạn chiếm 8-10% nam trầm trọng nhiều nữ điều chưa giải thích rõ ràng Theo Hội lọc máu ghép thận Châu Âu, nhóm bệnh thận di truyền chiếm 10,3% thận đa nang 8,2% [176] 1.1.1.2 Nguyên nhân suy thận mạn nước Theo Nguyễn Văn Xang, nguyên nhân suy thận mạn xếp theo thứ tự : Bệnh viêm cầu thận mạn bao gồm viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư, viêm cầu thận bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống đái tháo đường chiếm 40%, bệnh viêm thận bể thận mạn chiếm 30%, bệnh thận kẽ dùng thuốc giảm đau kéo dài, bệnh mạch thận: xơ hóa mạch thận lành tính, ác tính, huyết khối, viêm nút quanh động mạch, viêm tắc tĩnh mạch, bệnh thận bẩm sinh di truyền [33] Theo Phạm Văn Bùi, Ngô Gia Hy nghiên cứu Thành phố Hồ Chí Minh đưa tỉ lệ nguyên nhân suy thận mạn sau: Tăng huyết áp 29,73%, viêm cầu thận mạn 20,08%, đái tháo đường 12,43%, hội chứng thận hư 9,18%, thận đa nang 5,4%, lupus ban đỏ 2,4%, nguyên nhân khác 1,35%, không rõ nguyên nhân 27,73% [2] Tại Bệnh viện Trung ương Huế: qua khảo sát 40 bệnh nhân nhập viện từ 10/1988 - 7/1999 cho kết sau: viêm cầu thận mạn 52,5%, viêm thận bể thận mạn 22,5%, hội chứng thận hư 17,5%, thận đa nang 2,5%, đái tháo đường 2,5%, tăng huyết áp biến chứng thận 2,5% [20] 1.1.2 Chẩn đoán suy thận mạn Suy thận mạn định nghĩa ĐLCT < 90 ml/phút xác định chắn ĐLCT < 60 ml/phút, suy giảm xảy thường xuyên không hồi phục giảm số lượng đơn vị thận chức [21],[176] Để đánh giá độ lọc cầu thận, nhà thận học thường dùng chất lọc qua cầu thận Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch Inulin 50mg/kg cân nặng để đạt nồng độ ổn định thu nước tiểu thời gian từ 3-8 để tính hệ số thải Inulin: tiêu chuẩn vàng để đánh giá độ lọc cầu thận Tuy nhiên, có khó khăn thu nước tiểu, định lượng nồng độ Inulin nước tiểu máu, nên phương pháp áp dụng rộng rãi thực hành [21] Để tiện việc đánh giá nhanh theo dõi nhiều lần độ lọc cầu thận, từ năm 1976 Cockcroft D.W Gault M.H đưa cơng thức tính HSTT creatinin dựa vào creatinin máu (Pcre), tuổi, giới, cân nặng người bệnh mà theo nhiều tác giả kết tương ứng với cách tính HSTT creatinin nội sinh 24 Công thức Cockcroft – Gault: HSTT cre = (140 - tuổi ) x cân nặng 0,814 x P cre (mol/l ) (với nữ x 0,85) Công thức không áp dụng trường hợp: suy thận cấp, béo phì (BMI>30 kg/m2), trẻ con, rối loạn cân nước, ăn nhiều thịt chứa nhiều creatin, dùng thuốc ức chế tiết creatinin: cimétidine, triméthoprim [21],[97] Chẩn đoán xác định suy thận mạn Dựa vào tiền sử bệnh thận tiết niệu, bệnh hệ thống, xét nghiệm ĐLCT * Theo tác giả Joanne M Bargaman, Karl Skorecki [97] - Tăng nitơ phi protein máu tháng - Hội chứng urê máu cao kéo dài - Kích thước thận nhỏ đo siêu âm - Nước tiểu có trụ, trụ hạt, có hồng cầu niệu, protein niệu - Tăng huyết áp, thiếu máu * Theo tác giả thận học Việt Nam [33] - Dựa vào tiền sử có bệnh thận tiết niệu - Triệu chứng lâm sàng: phù, thiếu máu, tăng huyết áp, hội chứng urê máu cao - Kích thước hai thận nhỏ đo siêu âm (trừ trường hợp thận đa nang) - Tăng creatinin máu > 120 mol/L tháng - Nước tiểu có trụ hạt, hồng cầu protein niệu - ĐLCT < 60 ml/phút 1.1.3 Điều trị bệnh nhân suy thận mạn 1.1.3.1 Điều trị bảo tồn Được định suy thận giai đoạn đầu với mục đích giúp cho người bệnh giữ chức thận thời gian dài được, bao gồm: - Điều trị đặc hiệu bệnh bản, hạn chế thuốc làm tổn thương thận - Điều trị khơng đặc hiệu, nhằm làm chậm q trình tiến triển bệnh: + Tiết thực: hạn chế protein, hạn chế muối – nước + Kiểm soát tốt huyết áp + Điều trị thiếu máu - Điều trị biến chứng suy thận mạn: + Điều chỉnh rối loạn nước điện giải thăng kiềm - toan + Điều trị rối loạn calci-photpho thuốc chế độ dinh dưỡng hợp lý 1.1.3.2 Điều trị thay thận Khi suy thận tiến đến giai đọan cuối, cần thiết phải có kết hợp điều trị bảo tồn với biện pháp điều trị thay thận lọc màng bụng, lọc máu thận nhân tạo chu kỳ ghép thận [22],[29],[81] Theo Hệ thống liệu Thận Hoa Kỳ, từ năm 1999 có 330.000 bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối cần điều trị thay thận Hoa Kỳ; khoảng 64% bệnh nhân chọn phương pháp lọc máu thận nhân tạo chu kỳ, 7% chọn lọc màng bụng chu kỳ 29% ghép thận [147] Ở nước ta bệnh nhân suy thận mạn gia tăng nhanh chóng ghép thận triển khai nhiều năm, lọc máu thận nhân tạo biện pháp điều trị bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối sử dụng nhiều 1.2 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN TIÊN LƢỢNG Ở BỆNH NHÂN LỌC MÁU BẰNG THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ Từ năm 1943, máy thận nhân tạo chế tạo Willem Kolff H Berk Netherlands (Hà Lan), sử dụng điều trị bệnh nhân suy thận cấp kết thành cơng Đến năm 1945, bệnh nhân bị hôn mê urê máu cao tỉnh lại sau 11 lọc máu với máy thận nhân tạo Kolff từ máy dùng rộng rãi điều trị bệnh nhân suy thận cấp chưa sử dụng bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối chưa tìm đường mạch máu Mãi đến năm 1960, Belding Scribner Đại học Washington dùng ống teflon nối động mạch bệnh nhân vào máy thận nhân tạo đường máu nối vào tĩnh mạch ống teflon khác Sau sử dụng xong hai ống nối với thể ống hình chữ U, tạo shunt từ động mạch sang tĩnh mạch Đây bước tiến quan trọng tạo đường mạch máu để lọc máu thận nhân tạo chu kỳ bệnh nhân suy thận mạn Từ năm 1962, Scribner thành lập trung tâm thận nhân tạo với máy nhận bệnh nhân điều trị ngoại trú dễ dàng Năm 1966, lỗ thông động-tĩnh mạch cẳng tay thực Brescia Cimino mở tiến lọc máu thận nhân tạo chu kỳ áp dụng rộng rãi đến [162] Thận nhân tạo đời mở bước ngoặc điều trị bệnh suy thận mạn Tuy việc kéo dài đời sống bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối lọc máu thận nhân tạo chu kỳ coi thành tựu lớn y học vào nửa cuối kỷ 20, tỉ lệ tử vong vượt 20% năm ngày có cải tiến kỹ thuật lọc máu [81] Phần lớn phát quan trọng cho thấy yếu tố gồm chế độ lọc máu, yếu tố nhân trắc (tuổi già, giới nam, da trắng), bệnh lý phối hợp (đái tháo đường, bệnh tim mạch), tình trạng dinh dưỡng (nồng độ albumin, prealbumin, creatinin huyết thanh), chất điểm hội chứng viêm rối loạn chuyển hóa mơi trường urê máu cao có liên quan chặt chẽ với tỉ lệ tử vong bệnh nhân lọc máu thận nhân tạo chu kỳ [82] 1.2.1 Chế độ lọc máu Lọc máu không đầy đủ rút ngắn thời gian sống bệnh nhân mà dẫn đến suy dinh dưỡng, thiếu máu suy giảm hoạt động chức khác hậu phải nhập viện làm gia tăng kinh phí điều trị [135] Để đánh giá hiệu lần lọc máu, nhà thận học thường sử dụng hai số: PRU = U0 – U1 / U0 Kt/V = Ln ( U0 / U1) theo công thức Daugirdas spKt/V = - Ln (( U0 / U1) – 0,008 x t) + (4 – (3,5 x U0 / U1 )) x (P0 – P1)/P1 Kt/V = spKt/V – (0,6 x spKt/V)/t + 0,03 (P0: trọng lượng trước lọc, P1: trọng lượng sau lọc, UF: hệ số siêu lọc, U0: nồng độ urê trước lọc, U1: nồng độ urê sau lọc) [22],[87],[130] Nhiều nghiên cứu tìm thấy mối liên quan tăng liều lượng lọc máu giảm tỉ lệ tử vong nguyên nhân bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối Tăng Kt/V mức 0,1 giảm 9% nguy tương đối tử vong bệnh mạch vành, giảm 12% tử vong bệnh tim, giảm 14% tử vong bệnh mạch máu não, giảm 9% tử vong nhiễm khuẩn Lọc máu liều lượng thấp không liên quan đến tử vong nguyên nhân đặc hiệu mà nhiều nguyên nhân kết hợp, lọc máu liều lượng thấp thúc đẩy xơ vữa, nhiễm khuẩn suy dinh dưỡng; PRU > 70% hay Kt/V > 1,3 khơng thấy có giảm tỉ lệ tử vong Như vậy, liều lượng lọc máu yếu tố dự báo quan trọng tỉ lệ tử vong bệnh nhân lọc máu thận nhân tạo chu kỳ [50],[89] 10 Nồng độ homocystein sau lọc máu 21,09  10,06 mol/L thấp có ý nghĩa so với trước lọc máu 28,44  12,23 mol/L (p < 0,0001) (bảng 3.29) cao nhóm chứng 9,56  1,92 mol/L (p < 0,0001) (bảng 3.31) lần lọc máu nồng độ homocystein giảm 7,35  3,93 mol/L, hiệu suất giảm homocystein khoảng 25,81% (bảng 3.30) Kết chúng tơi có thấp so với kết nghiên cứu tác giả Nair AP sau lần lọc máu thận nhân tạo với màng lọc chuẩn làm giảm nồng độ trung bình homocystein toàn phần từ 26,3  19,7 mol/L xuống 15,6  11,4mol/L, lần lọc máu nồng độ homocystein toàn phần giảm 10,3  10,2 mol/L (p < 0,001) [127] So với Arnadottir M, Berg AL điều trị tăng homocystein thận nhân tạo cho thấy, trước lọc máu nồng độ homocystein toàn phần 21,8  14,4 mol/L, sau lọc máu có giảm 28% giữ nguyên sau điều trị Số lượng homocystein lọc 63mol (12-158mol) kết tương tự [42] Qua kết nghiên cứu cho thấy màng lọc chuẩn sử dụng thận nhân tạo lọc chất có trọng lượng phân tử nhỏ q trình lọc máu, cịn homocystein trọng lượng phân tử khoảng 135 Dalton huyết tương tồn dạng tự chiếm từ 20 - 30% nên lọc được, phần cịn lại dạng kết hợp với protein chiếm khoảng 70 80% nên khơng lọc qua màng bán thấm Vì vậy, nên nhiều tác giả muốn đánh giá hiệu làm giảm nồng độ homocystein qua biện pháp lọc máu với nhiều loại màng lọc có tính thấm khác bệnh nhân lọc máu thận nhân tạo chu kỳ Màng lọc FX có độ lọc lớn với chất có trọng lượng phân tử trung bình cytokin TNF không cho albumin lọt qua, dùng nghiên cứu so sánh với màng lọc chuẩn Kết cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa việc giảm nồng độ homocystein toàn phần, cystathionine dimethylglycine, có lẽ hai loại màng lọc lọc phần homocystein tự do, lại khoảng 80% nồng độ homocystein toàn phần mang albumin không qua màng lọc [108] 117 Lovcic V, Kes P điều trị tăng homocystein toàn phần axit folic, vitamin B12 với loại màng lọc có tính siêu lọc cao siêu lọc thấp bệnh nhân lọc máu thận nhân tạo thời gian trung bình 4,7 năm Kết sau điều trị tuần, nồng độ homocystein toàn phần trước lọc máu giảm hai nhóm, khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ phần trăm giảm homocystein tồn phần trước lọc máu hai nhóm [118] An S De Vriese, Michel Langlois nghiên cứu hiệu điều trị tăng homocystein toàn phần bệnh nhân lọc máu cung cấp đẩy đủ vitamin nhóm B với loại màng lọc có tính siêu lọc thấp, siêu lọc cao siêu lọc cao thời gian tuần Kết cho thấy sau tuần điều trị, nồng độ homocystein tồn phần trước lọc máu nhóm dùng màng siêu lọc cao giảm có ý nghĩa (-14,6 ± 2,8%), khơng thay đổi nhóm dùng màng siêu lọc cao (+0,5 ± 2,4%) nhóm dùng màng siêu lọc thấp (+1,7 ± 3,2%) so với mức Tuy nhiên, tỉ lệ giảm Hcy khơng có khác biệt loại màng lọc trên, số lượng homocystein rút dịch lọc qua lần lọc máu tương đương Các tác giả cho việc giảm nồng độ homocystein toàn phần sử dụng màng siêu lọc cực cao lọc độc tố có trọng lượng phân tử trung bình mơi trường urê máu cao ức chế men chuyển hóa homocystein lọc phân tử homocystein [39] Homocystein phần lớn gắn với protein nên tác giả Galli F, Benedetti S sử dụng màng lọc tổng hợp có tính siêu lọc trung bình polymethylmethacrylate (PMMA) có khả protein có trọng lượng phân tử thấp để điều trị tăng homocystein bệnh nhân lọc máu so với nhóm chứng dùng màng lọc chuẩn thời gian tháng Kết nhóm chứng nồng độ homocystein tồn phần trước lọc máu khơng khác biệt so với ban đầu (26,6 ± 5,0mol/L) Ở nhóm điều trị, nồng độ homocystein tồn phần trước lọc máu giảm có ý nghĩa từ 25,3 ± 5,9mol/L 21,5 ± 4,5mol/L sau 1tháng; 16,9 ± 4,0mol/L sau tháng 17,2 ± 4,2mol/L sau tháng Số lượng 118 homocystein mang protein thoát qua màng lọc PMMA tăng 10 lần, hiệu suất lọc homocystein khơng khác biệt có ý nghĩa màng PMMA màng lọc chuẩn, đồng thời nồng độ protein albumin huyết bị ảnh hưởng nhẹ [79] Điều cho thấy việc giảm nồng độ homocystein tồn phần sử dụng màng lọc có tính siêu lọc cao cho phép protein lọc độc tố có trọng lượng phân tử trung bình mơi trường urê máu cao, ức chế men chuyển hóa homocystein lọc phân tử homocystein Bảng 3.29 cho thấy nồng độ Folat sau lọc máu 11,44  5,44 ng/ml có thấp trước lọc máu 12,68  7,04 ng/ml khơng khác biệt có ý nghĩa (p > 0,05) khơng có khác biệt nồng độ vitamin B12 (p > 0,05) Kết chúng tơi có khác so với tác giả Leblanc M, Pichette V thực trình lọc máu hiệu suất cao với màng lọc CT-190G (Baxter, IL) hay màng F-20 (Hospal, St-Leonard, Canada) với tốc độ bơm máu 371  40ml/phút tốc độ dịch lọc khoảng 500ml/phút thời gian trung bình Kết cho thấy nồng độ Folat huyết sau lọc máu 8,6  3,6 nmol/ml, nồng độ pyridoxal-5'-phosphate 8,0  5,9 nmol/ml thấp có ý nghĩa so với trước lọc máu 12,4  6,1 nmol/ml 11,1  7,5 nmol/ml theo thứ tự, hiệu suất lọc Folat 26,3  16% pyridoxal-5'-phosphate 27,9  14,2% [112] Điều giải thích trọng lượng phân tử Folat 440 Dalton, nên tác giả dùng loại màng lọc có tính thấm cao (CT-190G Baxter, IL) hay màng F-20 (Hospal, Canada) tốc độ bơm máu 371  40ml/phút làm tăng thải Folat, cịn chúng tơi dùng màng lọc chuẩn Polysulfone loại dòng thấp tốc độ bơm máu 250-300ml/phút nên Folat không đáng kể Trước thận nhân tạo tỉ lệ tăng homocystein 89,89% (bảng 3.25), sau thận nhân tạo tỉ lệ tăng homocystein 87,5%, tăng nhẹ homocystein chiếm 73,75%, tăng vừa homocystein chiếm 13,75% (bảng 3.32) Như 119 sau lần lọc máu thận nhân tạo nồng độ homocystein giảm khoảng 25,81  8,72% (bảng 3.30), tỉ lệ tăng homocystein cao vấn đề đặt lọc máu thận nhân tạo chu kỳ đơn lần tuần có làm giảm nồng độ homocystein giảm tỉ lệ tăng homocystein bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối hay không? 4.4.2 Nồng độ homocystein máu sau tuần thận nhân tạo chu kỳ đơn Khi phân nhóm điều trị, bảng 3.33 cho thấy khơng có khác biệt thơng số trước lọc máu nhóm điều trị thận nhân tạo chu kỳ đơn nhóm thận nhân tạo chu kỳ kết hợp thuốc (p > 0,05) chứng tỏ hai nhóm điều kiện Kết nghiên cứu bảng 3.34 cho thấy sau tuần lọc máu chu kỳ đơn lần tuần, nồng độ homocystein trung bình trước lọc máu 29,82  13,23 mol/L khơng có khác biệt so với bắt đầu điều trị 28,62  13,73 mol/L (p>0,05) Khơng có khác biệt nồng độ vitamin B12 so với tuần trước (p>0,05) Tuy nhiên, nồng độ Folat sau tuần lọc máu thận nhân tạo chu kỳ 9,84  6,80 ng/ml thấp có ý nghĩa so với bắt đầu 13,82  7,82 ng/ml, chứng tỏ sử dụng màng lọc tính thấm thấp Folat khơng đáng kể sau lần lọc máu, không cung cấp axit folic thường xuyên trình lọc máu kéo dài gây Folat nhiều So với kết tác giả Nair AP theo dõi bệnh nhân lọc máu thận nhân tạo chu kỳ thời gian trung bình 3,4 năm cho thấy nồng độ homocystein trung bình trước sau lọc máu 17,3 mol/L lần chạy thận, nồng độ homocystein giảm xuống gần mức bình thường sau lại gia tăng gần cũ lần chạy nồng độ trung bình trước lọc máu gần khơng thay đổi vịng tháng theo dõi, kết phù hợp [127] Theo Arnadottir M, Berg AL, sau lần lọc máu thận nhân tạo giảm 28% nồng độ trung bình homocystein tồn phần giữ ngun sau lọc máu Qua theo dõi đường biểu diễn nồng độ homocystein lần lọc 120 máu gợi ý nồng độ homocystein giảm kéo dài suốt sau lọc máu giảm độc tố môi trường urê máu cao ức chế hoạt tính men liên quan chuyển hóa homocystein Số lượng homocystein lọc khơng xem đóng góp đáng kể việc thải trừ homocystein [42] Thực nghiệm cho thấy có gia tăng nồng độ homocystein toàn phần sau ăn đạt đỉnh cao vào thứ Nồng độ homocystein tự gia tăng nhanh chóng đạt đỉnh cao vào - sau ăn tỉ lệ homocystein tự / homocystein gắn protein tăng cao nên khoảng thời gian hai lần lọc máu, nồng độ homocystein gia tăng trở lại phản ứng chuyển hóa Methionin từ thực phẩm nhận vào [37] Qua nghiên cứu trên, chứng tỏ sau lần lọc máu nồng độ homocystein giảm khoảng 26 - 28% tăng gần cũ lần lọc máu sử dụng màng lọc chuẩn hay màng lọc có tính thấm cao lọc máu chu kỳ đơn không làm thay đổi nồng độ homocystein trước lọc máu thời gian theo dõi Mới đây, tác giả Allon N Friedman, Andrew G Bostom cho nồng độ homocystein tồn phần giảm khơng nhiều lọc máu thận nhân tạo thường qui, giảm đáng kể tăng số lần lọc máu Trong nghiên cứu so sánh nồng độ homocystein toàn phần trước lọc máu bệnh nhân lọc máu ban đêm với - đêm/tuần nhà so với bệnh nhân lọc máu chuẩn lần/tuần trung tâm, tác giả nhận thấy nhóm lọc máu ban đêm có nồng độ homocystein tồn phần trung bình trước lọc máu 12,7mol/L; đó, nồng độ homocystein tồn phần giới hạn bình thường ( 12mol/L) chiếm 50% gần giới hạn bình thường ( 14mol/L) chiếm 75%, thấp có ý nghĩa so với nhóm lọc máu chuẩn có nồng độ homocystein tồn phần trung bình trước lọc máu 20mol/L (p < 0,0001) nồng độ homocystein > 12mol/L chiếm 94% (p = 0,002) Lọc máu thận nhân tạo ban đêm phương pháp mới, cho có nhiều ưu điểm lọc máu thường qui thời gian lọc máu nhiều với việc thực nhà 121 đêm tuần, nên khả lọc chất có trọng lượng phân tử nhỏ vừa tăng lên khoảng lần Nồng độ homocystein giảm rõ khoảng 30% homocystein tự lọc trực tiếp dễ dàng với số lượng lớn phần gắn với protein tách khỏi hệ tuần hoàn hấp phụ vào màng lọc tăng số lần lọc lọc máu thận nhân tạo ban đêm Tuy nhiên, lọc máu ban đêm nhà chứng tỏ ưu việt lọc máu chuẩn việc giảm nồng độ homocystein khó thực rộng rãi chi phí cịn cao [35],[38] 4.4.3 Nồng độ homocystein máu sau tuần thận nhân tạo chu kỳ kết hợp với axit folic, vitamin B6 vitamin B12 Sau thời gian tuần điều trị lọc máu chu kỳ thận nhân tạo kết hợp với axit folic 5mg, vitamin B6 100mg uống ngày tiêm bắp 1000g vitamin B12 sau lần lọc máu, kết bảng 3.35 cho thấy trước lọc máu nồng độ homocystein 16,02  3,54 mol/L, thấp có ý nghĩa so với bắt đầu điều trị 28,25  10,06 mol/L (p < 0,0001) đồng thời nồng độ Folat tăng gấp năm lần (p < 0,0001) nồng độ vitamin B12 tăng gấp mười lần (p