Luận Án Tiến sĩ-Nghiên cứu biến đổi nồng độ homocystein máu và hiệu quả điều trị ở bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo chu kỳ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh thận mạn tính, gặp phổ biến trong lâm sàng và ngày càng gia tăng. Agodoa L.Y dựa theo báo cáo của Hệ thống dữ liệu Thận Hoa Kỳ cho thấy bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối năm 1993 là 462.000 người và khoảng 94.000 bệnh nhân đang sống với thận ghép. Theo các tác giả J. Guiserx, Pouteil-Noble-Claire, Simon-P ở Pháp, số bệnh nhân đang được điều trị bằng lọc máu và ghép thận ngày càng gia tăng nhanh chóng, rất tốn kém chi phí điều trị [37],[169],[173],[175]. Ở Việt Nam số người suy thận cấp và mạn chiếm tỉ lệ 40,4% bệnh nhân được điều trị tại khoa Nội thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ 1991-1995 và bệnh nhân đang sống nhờ lọc máu chu kỳ ngày càng nhiều [4]. Ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, tử vong do biến chứng tim mạch chiếm hàng đầu và tăng gấp 10 đến 30 lần so với quần thể chung sau khi đã hiệu chỉnh tuổi, giới, chủng tộc và đái tháo đường. Phì đại thất trái, suy tim và xơ vữa động mạch là những nguyên nhân chính của tử vong tim mạch [104]. Theo tác giả Kes P những yếu tố nguy cơ tim mạch được nhận biết trong nghiên cứu Framingham như giới nam, nguồn gốc chủng tộc, đái tháo đường, hút thuốc lá cũng được tìm thấy ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối nhưng không đủ giải thích tình trạng tăng tử vong tim mạch ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ, nên những vấn đề như rối loạn nước - điện giải, thiếu máu, tăng nồng độ homocystein máu, tăng lipoprotein(a), nhiễm khuẩn và tăng hình thành huyết khối là những yếu tố liên quan đến sự gia tăng tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này cần phải được nghiên cứu điều trị [103]. Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy có sự tương quan nghịch giữa nồng độ homocystein máu với chức năng thận và ở bệnh nhân suy thận mạn sự gia tăng nồng độ homocystein máu dẫn đến tăng gấp 20 lần nguy cơ bệnh lý mạch máu [166]. Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu về homocystein máu ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối chưa hoặc đang lọc máu và đánh giá sự tương quan giữa nồng độ homocystein máu với độ lọc cầu thận, tỉ lệ tử vong, từ đó đưa ra những biện pháp điều trị nhằm hạ thấp nguy cơ tim mạch ở nhóm bệnh nhân này [58],[127],[167]. Tại Việt Nam, đã có tác giả nghiên cứu rối loạn homocystein máu ở bệnh nhân bị bệnh mạch vành [14], bệnh nhân tai biến mạch máu não [9], bệnh nhân suy thận mạn các giai đoạn chưa lọc máu [27] và bệnh nhân suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ [32]. Tuy nhiên nghiên cứu nồng độ homocystein máu và đánh giá hiệu quả điều trị tăng homocystein máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ qua các tài liệu chúng tôi tham khảo được cho đến nay chưa có công trình nào đề cập đến. 2. MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI 1. Khảo sát sự biến đổi nồng độ homocystein máu và tương quan giữa nồng độ homocystein với tuổi, huyết áp, nồng độ axit folic, vitamin B12, hemoglobin, albumin máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ. 2. Đánh giá hiệu quả điều trị tăng homocystein máu sau một lần lọc máu bằng thận nhân tạo, sau 4 tuần thận nhân tạo chu kỳ đơn thuần và thận nhân tạo chu kỳ kết hợp thuốc axit folic, vitamin B6, vitamin B12.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y-DƯỢC HUỲNH VĂN NHUẬN NGHI£N CøU BIÕN §ỉI NồNG Độ HOMOCYSTEIN MáU Và HIệU QUả ĐIềU TRị BệNH NHÂN SUY THậN MạN CHạY THậN NHÂN TạO CHU Kú LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - 2009 KÝ HIỆU VIẾT TẮT CRP : C Reactive Protein (Protein phản ứng C) DOQI : Dialysis Outcomes Quality Initiative (Đánh giá hiệu chất lượng lọc máu) K/DOQI : Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (Đánh giá hiệu chất lượng bệnh lý thận) DOPPS : Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (Nghiên cứu hiệu thực hành lọc máu) ĐLCT : Độ lọc cầu thận HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương HATB : Huyết áp trung bình Hcy : Homocystein Hb : Hemoglobin HSTTCr : Hệ số thải Creatinin HR : Hazard Ratio (Mức độ nguy cơ) HDL-C : Cholesterol Lipoprotein tỉ trọng cao KTC : Khoảng tin cậy LDL-C : Cholesterol Lipoprotein tỉ trọng thấp NHANES III: Third National Health and Nutrition Examination survey (Nghiên cứu khảo sát dinh dưỡng sức khỏe Quốc gia lần thứ III) OR : Odds Ratio (Tỉ suất chênh) RR : Relative risk (Nguy tương đối) TB : Trung bình TC : Cholesterol tồn phần TG : Triglycerid THA : Tăng huyết áp TNFα : Yếu tố hoại tử mô TNTCK : Thận nhân tạo chu kỳ VCAM-1 : Vascular cell adhesion molecule (Phân tử kết dính tế bào mạch máu) MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Mục tiêu nghiên cứu luận án Ý nghĩa khoa học thực tiễn đề tài Đóng góp luận án Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương suy thận mạn 1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân lọc máu thận nhân tạo chu kỳ 1.3 Chuyển hóa homocystein bình thường thể 13 1.4 Chuyển hóa homocystein bệnh nhân suy thận mạn 19 1.5 Điều trị tăng homocystein máu bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối 28 1.6 Tác dụng dược lý thuốc sử dụng nghiên cứu 33 1.7 Các nghiên cứu homocystein nước 35 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 Đối tượng nghiên cứu 38 2.2 Phương pháp nghiên cứu 45 2.3 Các thuốc sử dụng nghiên cứu 58 2.4 Phương pháp xử lý số liệu 59 2.5 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 61 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 62 3.2 Kết định lượng nồng độ homocystein, folat, vitamin B12 70 3.3 Khảo sát mối tương quan nhóm bệnh .80 3.4 Hiệu điều trị tăng homocystein máu .84 Chương 4: BÀN LUẬN 90 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 91 4.2 Nồng độ homocystein, Folat, vitamin B12 nhóm nghiên cứu 96 4.3 Tương quan homocystein với yếu tố lâm sàng cận lâm sàng 106 4.4 Đánh giá hiệu điều trị tăng homocystein bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối .111 KẾT LUẬN 124 KIẾN NGHỊ 126 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Trang Tên bảng Phân giai đọan suy thận mạn Phân độ tăng huyết áp theo hướng dẫn Hội Tim mạch học Việt Nam …………………………………………………………… 42 Phân độ thiếu máu dựa theo nồng độ Hemoglobin ……………… 42 Bảng phân độ suy dinh dưỡng dựa vào nồng độ Albumin máu 42 Phân độ tăng homocystein máu 43 Phân độ rối loạn lipid máu 44 Pha hóa chất để định lượng Creatinin 53 Pha dịch ly tâm để định lượng Creatinin 53 Đánh giá hệ số tương quan n, r, p .60 So sánh tuổi theo giới nhóm chứng nhóm bệnh 62 Phân bố theo nguyên nhân gây suy thận mạn 64 So sánh trị số huyết áp nhóm chứng nhóm bệnh 64 Tỉ lệ tăng huyết áp trị số huyết áp nhóm suy thận mạn 65 Phân độ tăng huyết áp nhóm suy thận mạn theo hướng dẫn Hội Tim mạch học Việt Nam 65 Phân độ suy tim theo NYHA bệnh nhân suy thận mạn 66 Nồng độ Hemoglobin bệnh nhân lọc máu thận nhân tạo chu kỳ .67 Nồng độ Hematocrit bệnh nhân lọc máu thận nhân tạo chu kỳ 68 3.9 3.10 Phân độ suy dinh dưỡng theo nồng độ Albumin nhóm bệnh 68 Nồng độ thành phần Lipid nhóm lọc máu thận nhân tạo 69 3.11 3.12 3.13 So sánh kết thành phần Lipid máu nhóm suy thận mạn có khơng tăng huyết áp 70 So sánh nồng độ homocystein, Folat, vit B12 nhóm chứng nhóm bệnh 70 So sánh nồng độ homocystein, Folat, vitamin B12 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 3.20 3.21 3.22 3.23 3.24 3.25 3.26 3.27 3.28 3.29 nam nữ nhóm chứng .71 So sánh nồng độ homocystein, Folat, vitamin B12 nam nữ nhóm bệnh 72 So sánh nồng độ homocystein, Folat, Vit B12 theo nhóm tuổi giới nhóm chứng 72 Nồng độ homocystein, Folat, vitamin B12 theo nhóm tuổi, giới nhóm bệnh 73 So sánh nồng độ homocystein theo nhóm tuổi giới nhóm chứng nhóm bệnh 74 So sánh nồng độ Hcy, Folat, vitamin B12 nhóm viêm cầu thận mạn viêm thận bể thận mạn 75 So sánh nồng độ homocystein, folat Vitamin B12 nhóm tăng huyết áp nhóm khơng tăng huyết áp .76 So sánh nồng độ homocystein, folat Vitamin B12 độ tăng huyết áp 77 So sánh nồng độ homocystein, Folat, vitamin B12 nhóm khơng suy tim có suy tim .78 Tỉ lệ tăng homocystein bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ 78 Tương quan Homocystein với tuổi huyết áp nhóm bệnh có tăng homocystein máu nhóm bệnh chung 80 Tương quan Homocystein với thông số cận lâm sàng nhóm bệnh có tăng Homocystein máu nhóm bệnh chung 81 Đánh giá hiệu lọc máu thận nhân tạo qua số PRU Kt/V 84 So sánh nồng độ homocystein, folat, vitamin B12 trước sau lọc máu thận nhân tạo nhóm bệnh với nhóm chứng .84 Đánh giá hiệu lọc homocystein trước sau lọc máu 85 Tỉ lệ tăng homocystein sau lọc máu thận nhân tạo .85 So sánh thông số trước lọc máu bắt đầu phân nhóm điều trị nhóm thận nhân tạo chu kỳ đơn thận nhân tạo chu kỳ kết hợp thuốc ………… ……………………….85 3.30 So sánh nồng độ homocystein, Folat, vitamin B12 trước lọc máu bắt đầu sau tuần lọc máu thận nhân tạo chu kỳ đơn thuần… 86 3.31 Tỉ lệ tăng homocystein sau tuần lọc máu thận nhân tạo chu kỳ đơn thuần… .86 3.32 3.33 3.34 3.35 So sánh nồng độ homocystein trước lọc máu bắt đầu sau tuần lọc máu thận nhân tạo chu kỳ kết hợp với axit folic, vitamin B6 vitamin B12 87 Đánh giá hiệu điều trị tăng homocystein sau tuần thận nhân tạo kết hợp thuốc 88 Đánh giá tỉ lệ tăng homocystein máu sau tuần điều trị thận nhân tạo kết hợp thuốc 88 So sánh nồng độ homocystein trung bình nhóm chứng với nhóm điều trị thận nhân tạo đơn nhóm điều trị thận nhân tạo kết hợp thuốc sau tuần 89 DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Hình Tên hình Trang 1.1 Hcy phức hợp disulfide huyết tương .14 1.2 Sơ đồ tổng quát chuyển hóa methionin – Hcy 14 1.3 Mảng xơ vữa động mạch không ổn định chế nứt vỡ 22 1.4 Cơ chế gây huyết khối xơ vữa Hcy 25 2.1 Máy thận nhân tạo 47 2.2 Hệ thống tạo nước mềm 48 2.3 Hệ thống tạo nước RO 48 2.4 Hệ thống máy Bayer ADVIA Centaur 54 2.5 Hệ thống máy Bayer ADVIA 1650 xét nghiệm sinh hóa 57 2.6 Hộp thuốc vỉ thuốc axit Folic 58 2.7 Hộp thuốc vỉ thuốc vitamin B6 58 2.8 Hộp thuốc ống thuốc vitamin B12 59 Sơ đồ Tên sơ đồ Trang 2.1 Sơ đồ hoạt động máy thận nhân tạo 2.2 Mơ hình nghiên cứu 61 Biểu đồ 3.1 Tên biểu đồ .47 Trang Phân bố theo nhóm tuổi nhóm nghiên cứu .63 3.2 Phân bố nguyên nhân gây suy thận mạn 64 3.3 Phân bố tỉ lệ tăng huyết áp bệnh nhân suy thận mạn 66 3.4 Tỉ lệ suy tim theo NYHA bệnh nhân lọc máu TNTCK 66 3.5 Tỉ lệ suy dinh dưỡng theo nồng độ Albumin nhóm bệnh 69 3.6 So sánh nồng độ homocystein, Folat, vit B12 nhóm chứng nhóm bệnh 71 3.7 Nồng độ homocystein theo nhóm tuổi nhóm chứng .73 3.8 Nồng độ homocystein theo nhóm tuổi nhóm bệnh 74 3.9 Nồng độ homocystein theo nhóm tuổi nhóm chứng nhóm bệnh 75 3.10 So sánh nồng độ homocystein nhóm chứng nhóm bệnh có khơng tăng huyết áp 76 3.11 So sánh nồng độ homocystein theo phân độ tăng huyết áp nhóm bệnh .77 3.12 Tỉ lệ tăng homocystein bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ 79 3.13 Nồng độ trung bình theo độ tăng homocystein bệnh nhân lọc máu thận nhân tạo chu kỳ ……………………………………… 79 3.14 Tương quan homocystein với tuổi nhóm bệnh có tăng Hcy 80 3.15 Tương quan homocystein với folat nhóm bệnh có tăng Hcy .81 3.16 Tương quan homocystein với Vitamin B12 nhóm bệnh có tăng Hcy 82 3.17 Tương quan homocystein với Hemoglobin nhóm bệnh có tăng Hcy 82 3.18 Tương quan homocystein với Hematocrit nhóm bệnh có tăng Hcy 83 3.19 Tương quan homocystein với Albumin nhóm bệnh có tăng Hcy .83 3.20 So sánh nồng độ homocystein trước sau tuần điều trị nhóm thận nhân tạo chu kỳ đơn thận nhân tạo chu kỳ kết hợp thuốc ĐẶT VẤN ĐỀ TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Suy thận mạn hậu bệnh thận mạn tính, gặp phổ biến lâm sàng ngày gia tăng Agodoa L.Y dựa theo báo cáo Hệ thống liệu Thận Hoa Kỳ cho thấy bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối năm 1993 462.000 người khoảng 94.000 bệnh nhân sống với thận ghép Theo tác giả J Guiserx, Pouteil-Noble-Claire, Simon-P Pháp, số bệnh nhân điều trị lọc máu ghép thận ngày gia tăng nhanh chóng, tốn chi phí điều trị [37],[169],[173],[175] Ở Việt Nam số người suy thận cấp mạn chiếm tỉ lệ 40,4% bệnh nhân điều trị khoa Nội thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ 1991-1995 bệnh nhân sống nhờ lọc máu chu kỳ ngày nhiều [4] Ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, tử vong biến chứng tim mạch chiếm hàng đầu tăng gấp 10 đến 30 lần so với quần thể chung sau hiệu chỉnh tuổi, giới, chủng tộc đái tháo đường Phì đại thất trái, suy tim xơ vữa động mạch nguyên nhân tử vong tim mạch [104] Theo tác giả Kes P yếu tố nguy tim mạch nhận biết nghiên cứu Framingham giới nam, nguồn gốc chủng tộc, đái tháo đường, hút thuốc tìm thấy bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối khơng đủ giải thích tình trạng tăng tử vong tim mạch bệnh nhân lọc máu chu kỳ, nên vấn đề rối loạn nước - điện giải, thiếu máu, tăng nồng độ homocystein máu, tăng lipoprotein(a), nhiễm khuẩn tăng hình thành huyết khối yếu tố liên quan đến gia tăng tỉ lệ tử vong nhóm bệnh nhân cần phải nghiên cứu điều trị [103] Nhiều nghiên cứu gần cho thấy có tương quan nghịch nồng độ homocystein máu với chức thận bệnh nhân suy thận mạn gia tăng nồng độ homocystein máu dẫn đến tăng gấp 20 lần nguy bệnh lý mạch máu [166] 135 67 De Vecchi AF, Bamonti-Catena F, Finazzi S et al (2000), “Homocysteine, vitamin B12, and serum and erythrocyte folate in peritoneal dialysis and hemodialysis patients”, Perit Dial Int, Mar-Apr,20(2), pp.169-73, Medline 68 De Vecchi AF, Novembrino C, Patrosso MC, Cresseri D, Ippolito S (2003), “Effect of incremental doses of folate on homocysteine and metabolically related vitamin concentrations in nondiabetic patients on peritoneal dialysis”, ASAIO J, Nov-Dec, 49(6), pp.655-9 69 Diaz JM, Sainz Z, Gich I, Guirado LL, Puig T (2005), “Factors involved in baseline hyperhomocysteinemia in renal transplantation”, Transplant Proc, Nov, 37(9), pp.3799-801 70 Dierkes J, Domröse U, Ambrosch A, Bosselmann HP (1999), “Response of hyperhomocysteinemia to folic acid supplementation in patients with end-stage renal disease”, Clin Nephrol, Feb,51(2), pp.108-15 71 Dierkes J, Schneede J, Domröse U, Ambrosch A, Guttormsen AB (1999), “Supplementation with vitamin B12 decreases homocysteine and methylmalonic acid but also serum folate in patients with end-stage renal disease”, Metabolism, May,48(5), pp.631-5 72 Dimény E, Hultberg B, Wahlberg J, Fellström B, Arnadottir M (1998), “Serum total homocysteine concentration does not predict outcome in renal transplant recipients”, Clin Transplant, Dec,12(6), pp.563-8, Medline 73 Don BR, Kaysen G (1997), “Serum albumin: relationship to inflammation and nutrition”, Semin Dial, Nov-Dec,7(6), pp.432-7 74 Douglas Shemin, Kate L Lapane, Andrew G Bostom (1998), “Plasma Total Homocysteine and Hemodialysis Access Thrombosis, A Prospective Study”, Am J Kidney Dis, Sep,32(3), pp.475-81, Medline 75 Ducloux D, Heuzé-Lecornu L, Gibey R, Vautrin P (1999), “Dialysis adequacy and homocysteine concentrations in peritoneal dialysis patients”, Nephrol Dial Transplant, Mar,14(3), pp.728-31 136 76 Elian KM, Hoffer LJ (2002), “Hydroxocobalamin reduces hyperhomocysteinemia in end-stage renal disease”, Metabolism, Jul,51 (7), pp 881-6 77 Francisco F (2005), “Coronary manifestations of atherothrombosis”, Atlas of Atherothrombosis, pp.93 78 Frankenfield D, Johnson CA, Wish JB, Rocco MV, Madore F (2000), “Anemia management of adult hemodialysis patients in the US results: from the 1997 ESRD Core Indicators Project”, Kidney Int, Feb,57(2), pp.578-89 79 Galli F, Benedetti S, Buoncristiani U, Piroddi M, Conte C (2003), “The effect of PMMA-based protein-leaking dialyzers on plasma homocysteine levels”, Kidney Int, Aug,64(2), pp.748-55 80 Garibotto G, Sofia A, Valli A (2006), “Causes of hyperhomocysteinemia in patients with chronic kidney diseases”, Semin Nephro, Jan,26(1), pp.3-7 81 Gary R Briefel, MD (2003), “Chronic Renal Insufficiency”, Priciples of Ambulatory Medecine, Lippincott William & Wilkins Edit, Chap 52, pp 659-734 82 Geoffrey A Block, Preston S Klassen, J Michael Lazarus et al (2004), “Mineral Metabolism, Mortality and Morbidity in Maintenance Hemodialysis”, J Am Soc Nephrol, 15, pp 2208-2218 83 Goldwasser P, Mittman N, Antignani A (1993), “Predictors of mortality in hemodialysis patients”, J Am Soc Nephrol, Mar,3(9), pp.1613-22 84 Goldwasser P, Michel MA, Collier J, Mittman N (1993), “Prealbumin and lipoprotein(a) in hemodialysis: relationships with patient and vascular access survival”, Am J Kidney Dis, Jul,22(1), pp.215-25 85 Gonin JM, Nguyen H, Gonin R, Sarna A, Michels A, Masri-Imad F (2003), “Controlled trials of very high dose folic acid, vitamins B12 and B6, intravenous folinic acid and serine for treatment of hyperhomocysteinemia in ESRD”, J Nephrol, Jul-Aug,16(4), pp.522-34 Medline 137 86 Gonin JM (2005), “Folic acid supplementation to prevent adverse events in individuals with chronic kidney disease and end stage renal disease”, Curr Opin Nephrol Hypertens, May,14(3), pp.277-81 87 Guilaume Jean, Bernard Charra, Charles Chazot (1999), “Quest for postdialysis urea rebound-equilibrated Kt/V with only intradialytic urea samples”, Kidney International, Vol 56, pp 1149-1153 88 Gupta M, Sharma P (2005), “Plasma homocysteine:an independent or an interactive risk factor for coronary artery disease”, Clin Chim Acta, Feb, 352(1-2), pp.1215 Medline 89 Held PJ, Port FK, Wolfe RA, Stannard DC, Carroll CE (1996), “The dose of hemodialysis and patient mortality”, Kidney Int, Aug,50(2), pp.550-6 90 Helga Refsum, Eha Nurk, A David Smith, Per M Ueland (2006), “The Hordaland Homocysteine Study: A Community-Based Study of Homocysteine, Its Determinants, and Associations with Disease”, The American Society for Nutrition, J Nutr, 136, pp.1731S-1740S 91 Herrmann W, Herrmann M, Joseph J, Tyagi SC (2007), “Homocysteine, brain natriuretic peptide and chronic heart failure: a critical review”, Clin Chem Lab Med, 45(12), pp.1633-44 92 Herrmann M, Taban-Shomal O et al (2006), “A review of homocysteine and heart failure”, Eur J Heart Fail, Oct,8(6), pp.571-6 Epub, Feb 28 93 Hoffer LJ, Elian KM (2004), “Parenteral vitamin B12 therapy of hyperhomocysteinemia in end-stage renal disease”, Clin Invest Med, Feb, 27(1), pp.10-3 Medline 94 Hoffer LJ, Saboohi F (2005), “Cobalamin dose regimen for maximum homocysteine reduction in end-stage renal disease”, Metabolism,Jun, 54(6), pp.835-60 95 Hoffer LJ, Djahangirian O, Bourgouin PE, Saboohi F (2005), “Comparative effects of hydroxocobalamin and cyanocobalamin on plasma homocysteine concentrations in end-stage renal disease”, Metabolism, Oct,54(10),pp.1362-7 138 96 Jaar BG, Plantinga LC, Astor BC, Fink NE, Longenecker C (2007), “Novel and traditional cardiovascular risk factors for peripheral arterial disease in incident-dialysis patients”, Adv Chronic Kidney Dis, Jul,14(3), pp.304-13 97 Joanne M Bargaman, Karl Skorecki (2008), “Chronic kidney disease”, Harrison’s principles of Internal Medicine, 17th Edition, Chapter 274, pp 1761- 1781 98 Jungers P, Chauveau P, Bandin O (1997), “Hyperhomocysteinemia is associated with atherosclerotic occlusive arterial accidents in predialysis chronic renal failure patients”, Miner Electrolyte Metab, 23(3-6), pp.170-3 99 Kalantar-Zadeh K, McAllister CJ, Lehn RS, Lee GH (2003), “Effect of malnutrition-inflammation complex syndrome on EPO hyporesponsiveness in maintenance hemodialysis patients”,Am J Kidney Dis,Oct,42(4),pp.76173 100 Kalantar-Zadeh K, Kopple JD, Kilpatrick RD, McAllister CJ (2005), “Association of morbid obesity and weight change over time with cardiovascular survival in hemodialysis population”, Am J Kidney Dis, Sep, 46(3), pp.489-500 101 Kaplan LN, Mamer OA, Hoffer LJ (2001), “Parenteral vitamin B12 reduces hyperhomocysteinemia in end-stage renal disease”, Clin Invest Med, Feb,24(1), pp.5-11 Medline 102 Kaplan NM (1994), “Hypertension with chronic renal disease”, Clinical Hypertension 6th Edition, pp 302-304 103 Kes P (2000), “Hyperhomocysteinemia in end-stage renal failure”, Acta Med Crotia, 54(4-5), pp 175-81 Medline 104 Kessler M (2002), “Cardiovascular disease in terminal end-stage renal failure - epidemiological aspects”, Nephrologie,23(7), pp.361-5 Medline 139 105 Killian Robinson MD (2004), “Renal Disease, Homocysteine, and Cardiovascular Complications”, Circulation,109, pp 294-295 106 Kitiyakara C, Gonin J, (2000), “Non-traditional cardiovascular disease risk factors in end-stage renal disease: oxidate stress and hyperhomocysteinemia”, Curr Opin Nephrol Hypertens,Sep,9(5), pp477-87 107 Kiykim AA, Camsari A et al (2004), “Increased incidence of carotid artery wall changes and associated variables in hemodialysis patients without symptomatic cardiovascular disease”, Yonsei Med J,Apr30,45(2),pp247-54 108 Klemm A, Franke C (2004), “Influence of hemodialysis membrane permeability on serum levels of advanced glycation end products (AGEs) and homocysteine metabolites”, Clin Nephrol, Mar,61(3),pp.191-7 Medline 109 Koch M, Haastert B, Trapp R (2007), “The prognostic value of the Creactive protein levels in HD patients with death risk from infection”, Clin Nephrol, Jul, 68(1), pp.18-25 110 Kopple JD (1997), “Nutritional status as a predictor of morbidity and mortality in maintenance dialysis patients”, ASAIO J, May-Jun, 43 (3), pp 246 - 50 111 Kopple JD, Zhu X, Lew NL, Lowrie EG (2000), “Body weight-forheight relationships predict mortality in maintenance hemodialysis patients”, Kidney Int, Aug,58(2), pp.900 112 Leblanc M, Pichette V, Geadah D, Ouimet D (2000), “Folic acid and pyridoxal-5'-phosphate losses during high-efficiency hemodialysis in patients without hydrosoluble vitamin supplementation”, J Ren Nutr, Oct, 10(4), pp.196-201 113 Levin A, Singer J, Thompson CR, Ross H(1996), “Prevalent left ventricular hypertrophy in the predialysis population: identifying 140 opportunities for intervention”, Am J Kidney Dis, Mar,27(3), pp.347-54 Medline 114 Levin Adeera (2002), “Anemia and left ventricular hypertrophy in chronic kidney disease populations: A review of the current state of knowledge”, Kidney International, Vol 61, Supplement 80, pp S35-S38 115 Levin A (2003), “Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic kidney disease prior to dialysis”, Semin Dial, Mar-Apr,16(2), pp.101-5 116 Ling Hao, Jing Ma, Jianghui Zhu, Meir J Stampfer (2007), “High Prevalence of Hyperhomocysteinemia in Chinese Adults Is Associated with Low Folate, Vitamin B-12, and Vitamin B-6 Status”, The American Society for Nutrition, J Nutr, 137, pp.407-413 117 Lisowska A, Musiał WJ (2004), “Heart failure in patients with chronic kidney disease”, Rocz Akad Med Bialymst, 49, pp.162-5 118 Lovcic V, Kes P, Zeljko R (2006), “The treatment of hyperhomocysteinemia in patients on dialysis: folic acid or the high-flow polysulphonic membrane?”, Acta Med Croatica, Jun, 60(3), pp.201-8 119 Madore F, Lowrie EG, Brugnara C, Lew NL, Lazarus JM (1997), “Anemia in hemodialysis patients: variables affecting this outcome predictor”, J Am Soc Nephrol, Dec,8(12), pp.1921-9 120 Mallamaci F, Bonanno G (2005), “Hyperhomocysteinemia and arteriovenous fistula thrombosis in hemodialysis patients”, Am J Kidney Dis, Apr, 45(4), pp.702-7 121 Manns BJ, Burgess ED (1999), “Hyperhomocysteinemia and the prevalence of atherosclerotic vascular disease in patients with end-stage renal disease”, Am J Kidney Dis, Oct,34(4), pp.669-77 Medline 122 McCully KS (2005), “Hyperhomocysteinemia and arteriosclerosis: historical perspectives”, Clin Chem Lab Med,43(10), pp.980-6 141 123 Menon V, Wang X (2005), “Homocysteine in chronic kidney disease: Effect of low protein diet and repletion with B vitamins”, Kidney Int, Apr, 67(4), pp.1539-46 124 Mittman N, Avram MM, Oo KK, Chattopadhyay J (2001), “Serum prealbumin predicts survival in hemodialysis and peritoneal dialysis: 10 years of prospective observation”, Am J Kidney Dis, Dec,38(6),pp.1358-64 125 Moleerergpoom W, Sura T (2004), “Association between serum homocysteine, folate and B12 concentration with coronary artery disease in Thai patients”, J Med Assoc Thai, Jun,87(6), pp.674-8 126 Moustapha A MD, Arabi Naso MD, Maher Nahlawi MD (1998), “Prospective Study of Hyperhomocysteinemia as an adverse cardiovascular risk factor in End-stage renal disease”, Circulation 97, pp.138-141 127 Nair AP, Nemirovsky D et al (2005), “Elevated homocysteine levels in patients with end-stage renal disease”, Mt Sinai J Med, Nov,72(6), pp.365-73 Medline 128 Naruszewicz M, Jankowska EA, Zymlinski R, Bukowska H (2007), “Hyperhomocysteinemia in patients with symptomatic chronic heart failure: prevalence and prognostic importance-pilot study”, Atherosclerosis, Oct 194(2), pp.408-14 129 National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative (NKF K / DOQI GUIDELINES (2000), Criteria for malnutrition in adults 130 National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative (NKF K/DOQI GUIDELINES (2006), Clinical practice guidelines for hemodialysis adequacy 131 Nelson David L , Michael M (1993), “Amino acid oxidation and the production of urea”, Priciples of Biochemistry, Second Edition, pp 520528 Medline 142 132 Nishinaga M, T Ozawa, K Shimada (1993), “Homocysteine, a thrombogenic agent, suppresses anticoagulant heparan sulfate expression in cultured porcine aortic endothelial cells”, J Clin Invest, Sept 92(3), pp.1381–1386 133 Nurmohamed SA, Nube MJ (2005), ”Reverse epidemiology: paradoxical observations in haemodialysis patients”, Neth J Med, Nov,63(10),pp376-81 134 Obeid R, Kuhlmann MK, (2005), “Response of homocysteine, cystathionine, and methylmalonic acid to vitamin treatment in dialysis patients”, Clin Chem, Jan, 51(1), pp.196-201 135 Onyekachi Ifudu, M.B.B.S (1999), “Care of patient Undergoing Hemodialysis”, N Engl J Medline, 340(9), pp.735 136 Orzechowska-Pawilojc A, Lewczuk A (2005), “The influence of thyroid hormones on homocysteine and atherosclerotic vascular disease”, Endokrynol Pol, Mar-Apr 56(2), pp.194-202 Medline 137 Paul F Jacques, Irwin H Rosenberg, Gail Rogers, Jacob Selhub et al (1999), “Serum total homocysteine concentrations in adolescent and adult Americans: results from the third National Health and Nutrition Examination Survey”, American Journal of Clinical Nutrition, Vol 69, No 3, pp.482-489 138 Paul F Jacques, Andrew G Bostom, Peter WF Wilson, Jacob Selhub (2001), “Determinants of plasma total homocysteine concentration in the Framingham Offspring cohort”, American Journal of Clinical Nutrition, Vol 73, No 3, pp 613-621 139 Pecoits-Filho R, Barany P, Lindholm B, Heimbürger O, Stenvinkel P (2002), “Interleukin-6 is an independent predictor of mortality in patients starting dialysis treatment”, Nephrol Dial Transplant, Sep17(9), pp.1684-8 143 140 Pecoits-Filho Roberto, Bengt Lindholm, Jonas Axelsson, Peter Stenvinkel (2003), “Update on interleukin-6 and its role in chronic renal failure”, Nephrol Dial Transplant, 18, pp.1042-1045 141 Pöge U, Look M, Gerhardt T, Klehr HU, Sauerbruch T, Woitas RP (2004), “Intravenous treatment of hyperhomocysteinemia in patients on chronic hemodialysis a pilot study”, Ren Fail, Nov 26(6), pp.703-8 142 Preda I, Bencze J, Vargova K.(2005), “Endothelial function and ischemic heart disease”, Orv Hetil, May 15,146(20 Suppl 2), pp.1047-53 Medline 143 Prichard Sarah S (2003), “Impact of Dyslipidemia in End-Stage Renal Disease”, J Am Soc Nephrol, 14, pp.S315-S320 144 Rashad S Barsoum (2003), “End stage renal disease in North Africa”, Kidney International, Vol 63, Suppl 83, pp S111–S114 145 Ratnam S, Wijekoon EP (2005), “Effects of diabetes and insulin on betaine-homocysteine S-methyltransferase expression in rat liver”, Am J Physiol Endocrinol Metab, Dec 13, Epub ahead of print Medline 146 Righetti M, Tommasi A, Lagona C, La Rosa L, Uccellini M, Sessa A (2004), “Effective homocysteine-lowering vitamin B treatment in peritoneal dialysis patients”, Perit Dial Int, Jul-Aug 24(4), pp.373-7 147 Rochelle Cunnincham (2004), “Choosing the best options in the patient with chronic renal failure”, Principles and Pratice of dialysis, Lippincott William & Wilkins Edit Chap 8, pp104 148 Sanchez Alvarez JE, Perez Tamajon L (2005), “Efficacy and safety of two vitamin supplement regimens on homocysteine levels in hemodialysis patients Prospective, randomized clinical trial”, Nefrologia,25(3), pp.288-96 Medline 149 Selhub J (2006), “The Many Facets of Hyperhomocysteinemia: Studies from the Framingham Cohorts”, The American Society for Nutrition, J Nutr, 136, pp.1726S 1730S 144 150 Selim G, Stojceva-Taneva O, Zafirovska K, Sikole A (2006), “Inflammation predicts all-cause and cardiovascular mortality in haemodialysis patients”, Prilozi, Jul 27(1), pp.133-44 151 Shemin D, Bostom AG (2001), “Treatment of hyperhomocysteinemia in end-stage renal disease”, Am J Kidney Dis, Oct 38(4 Suppl 1),pp.S91-4 Medline 152 Stam F, van Guldener C et al (2004), “Homocysteine clearance and methylation flux rates in health and end-stage renal disease: association with S-adenosyl homocysteine”, Am J Physiol Renal Physiol, Aug 287(2), pp.215-23 153 Stam F, van Guldener C,Ter Wee PM, Jakobs C (2005), “Effect of folic acid on methionine and homocysteine metabolism in end-stage renal disease”, Kidney Int, Jan 67(1), pp.259-64 154 Stenvinkel P, Lindholm B (2005), “C-reactive protein in end-stage renal disease: are there reasons to measure it?”, Blood Purif, 23(1), pp.72-8 155 Suliman ME, Stenvinkel P, Lindholm B (2006), “Hyperhomocysteinemia, Malnutrition and Inflammation in ESRD patients”, Semin Nephrol, 26, 14-19 156 Soubassi LP, Papadakis ED, Theodoropoulos IK (2007), “Incidence and risk factors of coronary artery disease in patients on chronic hemodialysis”, Int J Artif Organs, Mar 30(3), pp.253-7 157 Tyagi N, Sedoris KC (2005), “Mechanisms of homocysteine –induced oxidative stress”, Am J Physiol Heart Circ Physiol, Dec 289(6), pp H2649 - 56 Epub Aug 158 Tyagi N, Ovechkin AV et al (2006), “Mitochondrial mechanism of microvascular endothelial cells apoptosis in hyperhomocysteinemia”,J Cell Biochem, Aug 98(5), pp.1150-62 159 Undas A, Brozek J, Szczeklik A (2005), “Homocysteine and thrombosis: from basic science to clinical evidence”,Thromb Haemost,Nov;94(5):907-15 145 160 Unhee Lim, Patricia A Cassano (2002), “Homocysteine and Blood Pressure in the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988–1994”, Am J Epidemiol, 156, pp.1105-1113 161 Van Guldener C, Stehouwer CD (2005), “Homocysteine and methionine metabolism in renal failure”, Semin Vasc Med, May 5(2), pp.201-8 162 Van Noordwijk Jacob (2001), “Dialysing for Life: The Development of the Artificial Kidney”, New England Journal of Medicine, Vol 345, pp 844-845 Sept 13 Number 11 163 Vincenzo Panichi, Umberto Maggiore, Daniele Taccola (2004), “Interleukin-6 is a stronger predictor of total and cardiovascular mortality than C-reactive protein in haemodialysis patients”, Nephrol Dial Transplant, 19, pp 1154-1160 164 Wald David S, Malcolm Law (2003), “Homocysteine and cardiovascular disease: evidence of causality from a meta-analysis”, BJM USA Vol 3, pp 2023 165 Wei Wang, Laurence Chan (2003), “Chronic Renal Failure: Manifestations and Pathogenesis”, Renal Electrolyte Disorders, Lippincott William & Wilkins Edit 6, Chap 11, pp 456- 492 166 Welch George N (1998), “Homocysteine and atherothrombosis”, The New Journal of Medicine, April 9, pp 1042-1049 167 Widiana IG, Suwitra K (2004), “Relationship between creatinine clearance and plasma homocysteine levels in predialytic chronic renal failure patients”, Acta Med Indones, Jan-Mar 36(1), pp.15-8 Medline 168 Wilcken D E, Gupta VJ (1979), “Sulphur containing amino acids in chronic renal failure with particular reference to homocystine and cysteine - homocysteine mixed disulphide”, Eur J Clin Invest, Aug; 9(4): 301-7 146 169 Yu YM, Hou FF, Zhang X, Zhou H (2004), “Hyperhomocysteinemia, oxidative stress and microinflammation in chronic renal failure: their roles in atherogene”, Zhonghua Nei Ke Za Zhi, Apr 43(4), pp.292-5 170 Ziad A Massy (2006), “Therapy of Hyperhomocysteinemia in Chronic Kidney Disease”, Semin Nephrol, 26, pp 24-27 171 Zoccali C, Benedetto FA, Mallamaci F, Tripepi G, Giacone G (2004), “Left ventricular mass monitoring in the follow-up of dialysis patients: prognostic value of left ventricular hypertrophy progression”, Kidney Int Apr 65(4), pp.1492-8 TIẾNG PHÁP: 172 Bruno Moulin (2003), “Insuffisance renale chronique”, Collège Universitaire des Enseignants de Néphrologie, Chap 16, p.184 –205 173 Guiserx J et Finielz P (1997), “Insuffisance rénale chronique terminale dans le sud de la Réunion Épidémiologie, survie en dialyse”, Néphrologie Vol 18(3) p 106 174 Jungers P, Man N.K , Legendre C (1998), “L’insuffisance rénale chronique: Prevention et traitement”, Flammarion 175 Pouteil-Noble-Claire, Emmanuel Villar (2001), “Épidémiologie et étiologie de l'insuffisance rénale chronique” La revue du praticien, tom 51 176 Simon-P (1996), “Une approche épidémiologique de la prévention de l’insuffisance rénale”, Néphrologie, Vol 17(5), p 283-288 PHỤ LỤC ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Phần hành chính: Họ tên: Tuổi: Giới: nam  Địa chỉ: Nghề nghiệp: Ngày vào viện: Số vào viện: nữ  Chẩn đoán: Khoa: Nội thận – Tiết niệu BVTW Huế Phần tiền sử – bệnh sử: -Tiền sử thân: Tăng huyết áp: Có  Khơng  Đái đường: Có  Khơng  Phù tái tái lại: Có  Khơng  Khám lâm sàng – cận lâm sàng: 3.1.Lâm sàng: Mạch: c/ph; HA: Phù  mmHg; Cân nặng: kg Thiếu máu  Hội chứng urê máu cao  3.2 Cận lâm sàng: + Xét nghiệm bản: - HC: Hb: Hct: - Điện giải đồ: - Đường máu: …… mmol/L Urê:…… mg/dL Creatinin….….mg/dL - Nước tiểu toàn phần: + Siêu âm thận: Nguyên nhân suy thận: VCTM  VTBTM  TĐN  ĐTĐ  Phân giai đọan suy thận: giai đọan  Phân độ tăng huyết áp: Không THA  THA độ  độ 2 độ 3 Thời gian lọc máu: ………tháng Định lượng số: Trước chạy thận nhân tạo: - Urê………………….mg/dL Creatinin ……….mg/dL - Homocystein……….µmol/L Vitamin B12 ……….pg/mL - Folat……………… ng/mL - Albumin………… g/dL TC………………mmol/L - TG ……………… mmol/L HDL-C………….mmol/L - LDL-C…………… mmol/L Sau chạy thận nhân tạo: - Urê………………….mg/dL Creatinin ………… mg/dL - Homocystein……… µmol/L Vitamin B12 ……… pg/mL - Folat……………… ng/mL Đánh giá hiệu lọc máu: PRU………% Kt/V……… 10 Phân nhóm điều trị tuần: - Phân nhóm 1: Điều trị TNTCK đơn - Phân nhóm 2: Điều trị TNTCK + axit folic 5mg + vitamin B6 100mg uống/ngày + vitamin B12 1000µg IM sau lần lọc máu Xét nghiệm trước chạy thận nhân tạo sau tuần: - Urê………………….mg/dL Creatinin ……….mg/dL - Homocystein……….µmol/L Vitamin B12 ……….pg/mL - Folat……………… ng/mL 11 Kết luận Ngày tháng năm Người tiến hành nghiên cứu BS HUỲNH VĂN NHUẬN