Nghiên cứu biến đổi nồng độ homocystein và đánh giá hiệu quả điều trị ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang chạy thận nhân tạo chu kỳ

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu bệnh chứng

Ngay trước khi lọc máu bằng thận nhân tạo: tất cả bệnh nhân được định lượng nồng độ Urê, Creatinin, Homocystein, vitamin B12, Folat, Albumin, Cholesterol toàn phần, Triglycerid, LDL-Cholesterol, HDL-Cholesterol. Bệnh nhân nhịn đói qua đêm ít nhất 12 giờ, buổi sáng lấy 2ml máu vào ống đỏ có chứa hạt latex, để ngay trong nước đá đang tan và tách lấy huyết thanh trong vòng 1 giờ, rồi lưu trữ ở nhiệt độ - 200C tại khoa Huyết học và Truyền máu Bệnh viện Trung ương Huế và khoa Huyết học Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định cho đến khi đủ số lượng mẫu nhất định. Định lượng albumin, Cholesterol toàn phần (TC), Triglycerid (TG), HDL- Cholesterol (HDL-C) trên máy sinh hóa Bayer ADVIA series 1650 và thuốc thử của hãng Bayer tại Trung tâm chẩn đoán y khoa MEDIC Thành phố Hồ Chí Minh.

CÁC THUỐC ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 1. Axit Folic

Các loại hóa chất sử dụng: - Dung dịch pha loãng Diluent / sheath - Dung dịch CN-FREE-HGB- Noclyse - Dung dịch WBC Lyse. Máy tự động pha hóa chất và máu rồi thực hiện quá trình phân tích và cho kết quả 22 thông số. Công ty sản xuất: Công ty dược – trang thiết bị Y tế Bình Định Địa chỉ: 498 Nguyễn Thái Học TP Qui nhơn tỉnh Bình Định.

PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

Để khảo sát sự tương quan giữa các thông số, chúng tôi tính hệ số tương quan r với khoảng tin cậy 95%.

SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Trong nhóm lọc máu chu kỳ, không có sự khác biệt nồng độ các thành phần Lipid máu giữa nhóm tăng huyết áp và nhóm không tăng huyết áp (p > 0,05). Không có sự khác biệt nồng độ homocystein, Folat giữa nhóm viêm cầu thận mạn và nhóm viêm thận bể thận mạn (p > 0,05). Khi chọn điểm cắt giới hạn bằng trung bình cộng của nhóm chứng cộng với hai độ lệch chuẩn (X + 2SD) thỡ giỏ trị điểm cắt là 13,40 àmol/L.

KHẢO SÁT CÁC MỐI TƯƠNG QUAN Ở NHểM BỆNH

Nồng độ homocystein theo phân độ tăng Hcy ở bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ. Tương quan giữa Homocystein với các yếu tố cận lâm sàng ở nhóm bệnh có tăng Homocystein máu và nhóm bệnh chung. Ở bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ có tăng Homocystein, nồng độ Hcy tương quan nghịch mức độ vừa với nồng độ folat (r = - 0,307;.

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TĂNG HOMOCYSTEIN MÁU

So sánh nồng độ homocystein, folat, vitamin B12 trước và sau lọc máu bằng thận nhân tạo của nhóm bệnh với nhóm chứng. Đánh giá hiệu quả lọc homocystein trước và sau lọc máu 4 giờ Nồng độ Trước lọc máu. So sánh các thông số trước lọc máu khi bắt đầu phân nhóm điều trị giữa nhóm thận nhân tạo chu kỳ đơn thuần và thận nhân tạo chu kỳ kết hợp thuốc.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên 89 bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối do các nguyên nhân, đang lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ tại khoa Nội thận - Tiết niệu Bệnh viện Trung ương Huế và khoa Hồi sức cấp cứu - Thận nhân tạo Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định cùng 40 người chứng có sức khỏe bình thường, không có bệnh thận, đái tháo đường và tăng huyết áp. So với nghiên cứu tác giả Lê Thị Đan Thùy và Phạm Văn Bùi: tỉ lệ suy tim ở nhóm thận nhân tạo chu kỳ chiếm khoảng 26% [32] và của Hoàng Viết Thắng tại Huế [31] tỉ lệ suy tim ở bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối chưa lọc máu bằng thận nhân tạo là 56,25% và ở nhóm lọc máu là 26% thì kết quả của chúng tôi có cao hơn có thể do nhóm bệnh của chúng tôi có tỉ lệ thiếu máu và suy dinh dưỡng cao hơn. Các tác giả Combe C, McCullough KP phân tích nghiên cứu hiệu quả và thực hành lọc máu ở các quốc gia Pháp, Đức, Ý, Tây Ban Nha, Nhật, Anh Quốc và Hoa Kỳ nhằm đánh giá tình trạng dinh dưỡng qua các chỉ số albumin, creatinin huyết thanh và chỉ số khối cơ thể ở bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo cho thấy có sự tương quan chặt chẽ giữa tỉ lệ tử vong và nồng độ albumin máu, với nguy cơ tử vong tăng gấp 1,38 lần ở bệnh nhân có nồng độ albumin máu < 35 g/L.

TƯƠNG QUAN GIỮA HOMOCYSTEIN VỚI CÁC YẾU TỐ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Theo Jacob Selhub, khi đánh giá nồng độ trung bình homocystein theo nồng độ các vitamin huyết thanh, tác giả nhận thấy ở nhóm có nồng độ folat, vitamin B12 và vitamin B6 thấp nhất thì nồng độ homocystein cao hơn có ý nghĩa (gấp 6 lần) so với nhóm có folat, vitamin B12 và vitamin B6 cao nhất (p < 0,01) [149]. Như vậy, kết quả của chúng tôi cũng như phần lớn các tác giả khác nhận thấy có sự tương quan nghịch giữa nồng độ homocystein với nồng độ folat và vitamin B12 huyết thanh mặc dù không có sự thiếu hụt folat và vitamin B12, điều đó gợi ý rằng khi cung cấp đầy đủ các vitamin trên có thể sẽ cải thiện sự chuyển hóa homocystein và dẫn đến giảm nồng độ homocystein ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ. Tương quan giữa tăng Hcy với nồng độ Hemoglobin và Hematocrit Nhiều nghiên cứu cho thấy tình trạng thiếu máu và suy dinh dưỡng gặp phổ biến và là yếu tố dự báo tỉ lệ nhập viện cũng như tỉ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ [46], [57],[73],[83],[119] nên các nhà thận học đều cố gắng điều trị tình trạng thiếu máu bằng sự bổ sung Erythropoietin tái tổ hợp và cung cấp đầy đủ lượng sắt cần thiết cũng như cung cấp đạm trong quá trình lọc máu [3],[99].

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TĂNG HOMOCYSTEIN Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI

Khi phân nhóm điều trị, bảng 3.29 cho thấy không có sự khác biệt các thông số trước lọc máu giữa nhóm điều trị thận nhân tạo chu kỳ đơn thuần và nhóm thận nhân tạo chu kỳ kết hợp thuốc (p > 0,05) chứng tỏ khi so sánh hai nhóm ở cùng điều kiện. 0,05), chứng tỏ là mặc dù sử dụng màng lọc tính thấm thấp sẽ mất Folat không đáng kể sau mỗi lần lọc máu, nhưng khi không được cung cấp axit folic thường xuyên thì trong quá trình lọc máu kéo dài sẽ gây mất Folat nhiều hơn. Chúng tôi chọn liều axit folic 5mg uống hằng ngày vì theo các tác giả Dierkes J, Domrose U cung cấp axit folic đơn thuần cho bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo theo hai phác đồ 2,5mg hoặc 5mg ba lần mỗi tuần sau lọc máu trong thời gian 4 tuần, kết quả cho thấy nồng độ homocystein cả hai nhóm đều giảm như nhau khoảng 35% [70] và theo các tác giả de Vecchi AF, Novembrino C cung cấp axit folic 10mg hoặc 15mg mỗi ngày cũng không thấy gia tăng hiệu quả giảm homocystein hơn liều 5mg mỗi ngày cho bệnh nhân lọc màng bụng trong thời gian 3 tháng [68]. Tác giả nhận thấy nồng độ homocystein toàn phần huyết tương giảm rừ rệt từ 26,1àmol/L xuống 13,2àmol/L vào tuần thứ 4 ở mức gần như bỡnh thường, trong đú 72% bệnh nhõn cú nồng độ homocystein toàn phần < 15àmol/L và sự thay đổi trung bỡnh của homocystein là 13,4 àmol/L so với mức cơ bản, thỡ kết quả của chúng tôi có thấp hơn với nồng độ homocystein trung bình giảm 12,23 ± 8,94 àmol/L trong đú cú 45% bệnh nhõn cú nồng độ homocystein toàn phần ≤ 13,4 àmol/L, cú thể do chỳng tụi chỉ cung cấp axit folic và vitamin B 6 bằng đường uống và vitamin B12 bằng đường tiêm bắp [134].