Hiệu quả và tính an toàn của phương pháp gây dính màng phổi bằng bột talc qua ống dẫn lưu trong điều trị tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPD

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh COPD (Chronic obstructive pulmonary disease) là bệnh hô hấp phổ biến trên toàn thế giới và có xu hướng ngày càng gia tăng. Bệnh là nguyên nhân gây tử vong thứ tư trên thế giới và dự đoán sẽ đứng thứ 3 vào năm 2020 41,71. ở Việt Nam theo thống kê ở tất cả các tỉnh thành trong cả nước (20062009) tỷ lệ mắc ở nhóm tuổi > 40 tuổi là 4,2% trong đó nam là 7,1 % 18 . Bệnh COPD chiếm tới 26,6 % số bệnh nhân nằm tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai (2005) và chiếm tới 32,6 % nguyên nhân tử vong tại các khoa Hồi sức cấp cứu 6,8. Bệnh nhân thường chết trong các đợt cấp và do các biến chứng của bệnh. Một trong những biến chứng nguy hiểm và cũng là nguyên nhân gây các đợt cấp của bệnh là tràn khí màng phổi. COPD là nguyên nhân hàng đầu gây tràn khí màng phổi tự phát thứ phát. Tần suất gặp biến chứng này tăng theo mức độ nặng của bệnh. Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPD thường nặng và nguy cơ đe dọa đến tính mạng cao nếu không đựợc chẩn đoán và xử trí kịp thời 33, 47, 57. Tỷ lệ tái phát của bệnh rất cao từ 43 80 % và tỷ lệ tử vong cao gấp 3,54 lần ở các bệnh nhân COPD có TKMP tái phát 34,52,67,72,73. Vì vậy Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) và nhiều tác giả khác khuyến cáo điều trị chống tái phát cho những bệnh nhân CODP ở lần đầu tiên bị TKMP 21, 33, 47, 52, 54, 72. Trên thế giới đã có nhiều phương pháp điều trị và ngăn ngừa TKMP như gõy dính màng phổi bằng hóa chất, qua nội soi lồng ngực hoặc bằng phẫu thuật như cắt màng phổi từng phần hay toàn bộ hoặc chà sát màng phổi chủ động Bệnh nhân COPD thường là những bệnh nhân lớn tuổi, thể trạng gày, suy hô hấp mạn tính không cho phép phẫu thuật nội soi màng phổi hoặc phẫu thuật mở lồng ngực. Chính vì vậy gây dính màng phổi bằng hóa chất qua ống dẫn lưu màng phổi là phương pháp được lựa chọn đầu tiên 64055. Ngoài ra phương pháp này rất đơn giản, ít tốn kém và đặc biệt có thể thực hiện ở các tuyến cơ sở có khả năng dẫn lưu màng phổi. Trong số các hóa chất được sử dụng để gây dính màng phổi thì bột talc được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới trong đó có Việt Nam vì có ưu điểm hiệu quả cao, giá thành rẻ, an toàn và rất ít biến chứng 1,13,34,5052,66,72,73. ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về bệnh TKMP nói chung cũng như các phương pháp điều trị tránh tái phát nhưng chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả và tính an toàn của phương pháp gây dính màng phổi bằng bột talc qua ống dẫn lưu trong điều trị TKMP ở BN COPD. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu : 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPD. 2. Đánh giá hiệu qủa của phương pháp gây dính màng phổi bằng bột talc qua ống dẫn lưu trong điều trị TKMP ở bệnh nhân COPD.

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan các số liệu của bản luận văn này đ-ợc lấy trung thực,

chính xác và ch-a từng đ-ợc công bố bởi bất kỳ tác giả nào Những tài liệu trích dẫn có nguồn gốc rõ ràng Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những

số liệu đã nêu ra

Hà Nội, ngày 21 tháng 10 năm 2011

Nguời làm luận văn

Đinh Thị Thu H-ơng

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Các chữ viết tắt trong luận văn

Đặt vấn đề 1

Ch-ơng 1: Tổng quan tài liệu 3

1.1 Giải phẫu, sinh lý khoang màng phổi 3

1.1.1 Giải phẫu màng phổi 3

1.1.2 Sinh lý màng phổi 3

1.2 Tổng quan về tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPD 4

1.2.1 Định nghĩa và phân loại tràn khí màng phổi 4

1.2.2 COPD định nghĩa, chẩn đoán, phân loại và cơ chế sinh lý bệnh liên quan 4

1.2.3 Tổng quan về nghiên cứu TKMP trên bệnh nhân COPD 8

1.2.4 Chẩn đoán tràn khí màng phổi trên bệnh nhân COPD 9

1.2.5 Mức độ tràn khí màng phổi 13

1.2.6 Các ph-ơng pháp điều trị TKMP ở bệnh nhân COPD 13

1.3 Tổng quan về ph-ơng pháp GDMP bằng bột talc qua ÔDLMP 15

1.3.1 Lịch sử ph-ơng pháp 17

1.3.2 Vai trò của bột talc trong bệnh lý màng phổi 18

1.3.3 Chỉ định và chống chỉ định của ph-ơng pháp GDMP qua ODLMP 19

1.3.4 Tác dụng phụ và các tai biến của ph-ơng pháp 20

1.3.5 Tỷ lệ tái phát của TKMP/COPD sau gây dính MP bằng bột talc 22

Ch-ơng 2: Đối t-ợng và ph-ơng pháp nghiên cứu 23

2.1 Đối t-ợng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.1.3 Bột talc 25

2.2 Ph-ơng pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Đánh giá bệnh nhân tr-ớc gây dính màng phổi 26

Ch-ơng 3: Kết quả nghiên cứu 32

3.1 Đặc điểm chung 32

3.1.1 Phân bố bệnh theo tuổi 32

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 33

3.1.3 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào 33

3.1.4 Chẩn đoán COPD 34

3.1.5 Tiền sử TKMP 35

3.1.6 Điều trị ban đầu tràn khí màng phổi 35

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 36

3.2.1 Lý do vào viện 36

3.2.2 Hoàn cảnh xuất hiện tràn khí màng phổi 36

3.2.3 Triệu chứng lâm sàng khi vào viện 37

3.2.4 Hình ảnh tổn th-ơng trên phim chụp XQ phổi chuẩn khi nhập viện 39

3.2.5 Tổn th-ơng trên phim chụp CLVT phổi lớp mỏng độ phân giải cao 40

3.2.6 Đặc điểm khí máu 40

3.2.7 Đặc điểm công thức máu 41

3.2.8 Điện tâm đồ 41

3.3 Kết quả điều trị 42

3.3.1 Tỷ lệ thành công 42

3.3.2 Thời gian l-u ống dẫn l-u màng phổi 43

3.3.3 Thời gian nằm viện 43

3.4 Tác dụng phụ và tai biến sớm của ph-ơng pháp 44

3.4.1 Đau ngực 44

3.4.2 Sốt 44

3.4.3 Kết quả cấy đầu sonde dẫn l-u và vi khuẩn 45

3.5 Các ph-ơng pháp điều trị phối hợp 45

3.6 Theo dõi bệnh nhân sau ra viện 45

3.6.1 Tái phát tràn khí màng phổi sau ra viện 45

3.6.2 Tác dụng phụ lâu dài của ph-ơng pháp 46

4.1.1 Phân bố bệnh theo tuổi và giới 47

4.1.2 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào 48

4.1.3 Chẩn đoán COPD 48

4.1.4 Tiền sử TKMP 49

4.1.5 Điều trị ban đầu tràn khí màng phổi 50

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 51

4.2.1 Lý do vào viện 51

4.2.3 Triệu chứng lâm sàng khi vào viện 52

4.2.4 Hình ảnh tổn th-ơng trên phim chụp XQ phổi chuẩn khi nhập viện 53

4.2.5 Tổn th-ơng trên phim chụp CLVT phổi lớp mỏng độ phân giải cao 54

4.2.6 Đặc điểm công thức máu và khí máu 55

4.2.7 Điện tâm đồ 56

4.3 Hiệu quả gây dính màng phổi 56

4.3.1 Tỷ lệ thành công 57

4.3.2 Thời gian l-u ống dẫn l-u màng phổi và thời gian nằm viện 59

4.3.3 Tác dụng phụ và tai biến sớm xảy ra ngay sau khi GDMP 60

4.4 Theo dõi bệnh nhân sau ra viện 63

4.4.1 Tái phát tràn khí màng phổi sau ra viện 63

4.4.2 Tác dụng phụ lâu dài của ph-ơng pháp : 64

4.4.3 Tỷ lệ tử vong sau xuất viện 65

Kết luận 67 Tài liệu tham khảo

ACCP : American College of Chest Physican ARDS : Héi chøng suy h« hÊp cÊp tiÕn triÓn

MP : Mµng phæi NSMP : Néi soi mµng phæi

¤DLMP : èng dÉn l-u mµng phæi

TB : TB TDMP : Trµn dÞch mµng phæi

TH : Tr-êng hîp TKMP : Trµn khÝ mµng phæi TKMPTP : Trµn khÝ mµng phæi tù ph¸t TSLT : TrÞ sè lý thuyÕt

VAS : Visual analog score

XQ : Xquang

Bảng 1.1: Phân loại các mức độ suy hô hấp 10

Bảng 1.2: Các tác nhân hóa học gây dính và giá thành 16

Bảng 3.1: Tiền sử TKMP 35

Bảng 3.2: Điều trị ban đầu tràn khí màng phổi 35

Bảng 3.3: Lý do vào viện 36

Bảng 3.4: Hoàn cảnh xuất hiện TKMP 36

Bảng 3.5: Đặc điểm mạch, nhịp thở, huyết áp 37

Bảng 3.6: Triệu chứng lâm sàng 37

Bảng 3.7: Phân loại theo mức độ suy hô hấp 38

Bảng 3.8: Vị trí và mức độ tổn th-ơng trên phim XQ phổi 39

Bảng 3.9: Hình ảnh tổn th-ơng trên XQ phổi 39

Bảng 3.10: Tổn th-ơng trên phim CLVT phổi 40

Bảng 3.11: Kết quả khí máu và SpO2 40

Bảng 3.12: Đặc điểm công thức máu 41

Bảng 3.13: Đặc điểm điện tâm đồ 41

Bảng 3.14: Tỷ lệ thành công (tính đến ngày ra viện) 42

Bảng 3.15 Thời gian nằm viện 43

Bảng 3.16: Tác dụng phụ và các tai biến của ph-ơng pháp 44

Bảng 3.17: Kết quâ cấy đầu sonde dẫn l-u và vi khuẩn 45

Bảng 3.18 Thời gian theo dõi sau GDMP bằng bột talc qua sonde dẫn l-u 46

Bảng 4.1 Thời gian l-u ÔDL TB và thời gian nằm viện TB của các tác giả 59

BiÓu 1.1: KhuyÕn c¸o cña BTS (2003) ®iÒu trÞ TKMPTP thø ph¸t 13

BiÓu 3.1: Ph©n bè bÖnh nh©n theo nhãm tuæi 32

BiÓu 3.2: Ph©n bè bÖnh nh©n theo nghÒ nghiÖp 33

BiÓu 3.3 Sè l-îng hót thuèc l¸, thuèc lµo (bao/n¨m) 33

BiÓu 3.4: TiÒn sö thêi gian bÞ COPD (n¨m) 34

BiÓu 3.5: Thêi gian l-u èng dÉn l-u 43

Đặt vấn đề

Bệnh COPD (Chronic obstructive pulmonary disease) là bệnh hô hấp phổ biến trên toàn thế giới và có xu h-ớng ngày càng gia tăng Bệnh là nguyên nhân gây tử vong thứ t- trên thế giới và dự đoán sẽ đứng thứ 3 vào năm 2020 [41],[71] ở Việt Nam theo thống kê ở tất cả các tỉnh thành trong cả n-ớc (2006-2009) tỷ lệ mắc ở nhóm tuổi > 40 tuổi là 4,2% trong đó nam là 7,1 % [18] Bệnh COPD chiếm tới 26,6 % số bệnh nhân nằm tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai (2005) và chiếm tới 32,6 % nguyên nhân tử vong tại các khoa Hồi sức cấp cứu [6],[8] Bệnh nhân th-ờng chết trong các đợt cấp và do các biến chứng của bệnh Một trong những biến chứng nguy hiểm và cũng là nguyên nhân gây các đợt cấp của bệnh là tràn khí màng phổi COPD là nguyên nhân hàng đầu gây tràn khí màng phổi tự phát thứ phát Tần suất gặp biến chứng này tăng theo mức độ nặng của bệnh Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPD th-ờng nặng và nguy cơ đe dọa đến tính mạng cao nếu không

đựợc chẩn đoán và xử trí kịp thời [33], [47], [57] Tỷ lệ tái phát của bệnh rất cao từ 43 -80 % và tỷ lệ tử vong cao gấp 3,5-4 lần ở các bệnh nhân COPD có TKMP tái phát [34],[52],[67],[72],[73] Vì vậy Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) và nhiều tác giả khác khuyến cáo điều trị chống tái phát cho những bệnh nhân CODP ở lần đầu tiên bị TKMP [21], [33], [47], [52], [54], [72] Trên thế giới đã có nhiều ph-ơng pháp điều trị và ngăn ngừa TKMP nh- gõy dính màng phổi bằng hóa chất, qua nội soi lồng ngực hoặc bằng phẫu thuật nh- cắt màng phổi từng phần hay toàn bộ hoặc chà sát màng phổi chủ

động Bệnh nhân COPD th-ờng là những bệnh nhân lớn tuổi, thể trạng gày, suy hô hấp mạn tính không cho phép phẫu thuật nội soi màng phổi hoặc phẫu thuật mở lồng ngực Chính vì vậy gây dính màng phổi bằng hóa chất qua ống dẫn l-u màng phổi là ph-ơng pháp đ-ợc lựa chọn đầu tiên [6][40][55] Ngoài

ra ph-ơng pháp này rất đơn giản, ít tốn kém và đặc biệt có thể thực hiện ở các tuyến cơ sở có khả năng dẫn l-u màng phổi Trong số các hóa chất đ-ợc sử dụng để gây dính màng phổi thì bột talc đ-ợc sử dụng rộng rãi ở nhiều n-ớc trên thế giới trong đó có Việt Nam vì có -u điểm hiệu quả cao, giá thành rẻ,

an toàn và rất ít biến chứng [1],[13],[34],[50][52,][66],[72],[73]

ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về bệnh TKMP nói chung cũng nh- các ph-ơng pháp điều trị tránh tái phát nh-ng ch-a có nghiên cứu nào về hiệu quả và tính an toàn của ph-ơng pháp gây dính màng phổi bằng bột talc qua ống dẫn l-u trong điều trị TKMP ở BN COPD Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu :

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPD

2 Đánh giá hiệu qủa của ph-ơng pháp gây dính màng phổi bằng bột talc qua ống dẫn l-u trong điều trị TKMP ở bệnh nhân COPD

Ch-ơng 1 tổng quan tài liệu

1.1 Giải phẫu, sinh lý khoang màng phổi

1.1.1 Giải phẫu màng phổi [20]

-Lá tạng: lá tạng bao bọc xung quanh mặt phổi trừ ở rốn phổi ở rốn

phổi, lá tạng quặt ng-ợc lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán ở d-ới Lá tạng lách vào các khe liên thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau Mặt trong lá tạng dính chặt vào bề mặt phổi, còn ở mặt ngoài thì nhẵn, bóng và áp sát

vào lá thành

- Lá thành: bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực liên tiếp với lá tạng ở

rốn phổi và tạo nên dây chằng tam giác lúc nó đi từ rốn phổi đến cơ hoành Lá thành quấn lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi nên có các mặt cũng nh- phổi, lá thành tạo nên các túi cùng (góc): góc s-ờn hoành, góc s-ờn trung

thất tr-ớc, góc s-ờn trung thất sau, góc hoành trung thất

- Khoang màng phổi: khoang MP hay khoang phế mạc là một khoang

ảo Hai lá thành và lá tạng của MP áp sát vào nhau và có thể tr-ợt lên nhau lúc hít vào hay thở ra Bình th-ờng khoang MP có áp lực âm (- 4 đến -7mmHg), nh-ng vì một lý do nào đó làm mất áp lực âm ở khoang MP, nhu mô phổi sẽ

bị xẹp lại tuỳ theo mức độ

ở lá thành Sự kiểm soát dịch, các protein và các hạt trong khoang MP chủ yếu

do MP thành, nhờ có mạng bạch huyết l-u thông thẳng với khoang MP Bình

th-ờng quá trình bài tiết dịch thấm và tái hấp thu dịch ở MP đ-ợc cân bằng để

đảm bảo cân bằng động thể tích và thành phần dịch MP

1.2 Tổng quan về tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPD

1.2.1 Định nghĩa và phân loại tràn khí màng phổi

* Tràn khí màng phổi là sự xuất hiện khí ở trong khoang MP Đ-ợc phân

 TKMPTP thứ phát: là biến chứng của một bệnh phổi khác hay gặp nhất

là COPD, tiếp đến là hen phế quản, xơ phổi, viêm phổi kẽ, bệnh bụi phổi, lao phổi, viêm phổi do Pneumocystis carinii, ung th- phổi, ung th- di căn màng

phổi

 Tràn khí màng phổi do chấn th-ơng ngực, do các thủ thuật chẩn đoán

và điều trị xâm lấn gây nên

1.2.2 COPD định nghĩa, chẩn đoán, phân loại và cơ chế sinh lý bệnh liên quan

1.2.2.1 Định nghĩa COPD :

Theo GOLD 2006 [40]: BPTNMT là một bệnh có thể dự phòng và điều trị đ-ợc với những ảnh h-ởng ngoài phổi đáng kể có thể góp phần vào mức độ nặng của bệnh Biểu hiện đặc tr-ng ở phổi là tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn th-ờng tiến triển nặng dần và liên quan đến đáp ứng viêm bất th-ờng của phổi với khí và hạt độc hại Rối loạn thông khí tắc nghẽn của COPD là do hỗn hợp của bệnh các đ-ờng thở nhỏ (viêm tiểu phế quản tắc nghẽn) và phá hủy nhu mô phổi (giãn phế nang) với mức độ khác nhau tùy từng ng-ời

- Theo GOLD 2010 [41]: BPTNMT là một bệnh có thể dự phòng và

điều trị đ-ợc với những ảnh h-ởng ngoài phổi đáng kể có thể góp phần vào mức độ nặng của bệnh Tổn th-ơng đặc tr-ng ở phổi là tắc nghẽn luồng khí không hồi phục hoàn toàn th-ờng tiến triển nặng dần và do đáp ứng viêm bất th-ờng của phổi với khí và hạt độc hại Định nghĩa trên không sử dụng thuật ngữ viêm phế quản mạn tính và khí phế thũng và loại trừ hen phế quản(tắc nghẽn có hồi phục)

1.2.2.2 Chẩn đoán và phân loại giai đoạn bệnh GOLD 2006 [40]

- Chẩn đoán dựa và các yếu tố

+ Tuổi > 40 tuổi có tiền sử tiếp xúc yếu tố nguy cơ hay gặp là hút thuốc lá, thuốc lào, khói bếp, khói bụi công nghiệp

+ Triệu chứng cơ năng: ho, khạc đờm mạn tính Khó thở tiến triển, dai dẳng + Thực thể: lồng ngực hình thùng, co kéo cơ hô hấp

Nghe phổi có rale ẩm, rale ngáy, rale rít hoặc RRPN giảm

+ Chức năng thông khí: biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn đơn thuần hoặc hỗn hợp không hồi phục hoàn toàn sau test giãn phế quản Biểu hiện chỉ

số Tiffeneau (FEV1/FVC) < 70% hoặc chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70% sau test hồi phục phế quản Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định COPD và phân biệt với hen phế quản

- Phân loại giai đoạn bệnh

 Giai đoạn I: nhẹ: FEV1/FVC < 70 %; FEV1 ≥ 80 % TSLT Triệu chứng ho và khạc đờm có thể có nh-ng không th-ờng xuyên

 Giai đoạn II: trung bình: FEV1/FVC < 70 %; 50% ≤ FEV1 < 80 % TSLT Th-ờng có triệu chứng mạn tính: khó thở, ho và khạc đờm

 Giai đoạn III: nặng: FEV1/FVC < 70 %; 30% ≤ FEV1 < 50 % TSLT Triệu chứng khó thở tăng dần tái phát, th-ờng xuyên mệt mỏi và hay có các

đợt kịch phát làm giảm chất l-ợng cuộc sống

 Giai đoạn IV: rất nặng: FEV1/FVC < 70 %; FEV1 < 30 % TSLT hoặc FEV1 < 50 % TSLT nh-ng có kèm theo triệu chứng suy hô hấp mạn Triệu chứng suy hô hấp mạn tính khi Pa02< 60 mmHg kèm theo hoặc không PaC02>50 mmHg; dấu hiệu của suy tim phải Chất l-ợng cuộc sống bị ảnh h-ởng nặng, các đợt cấp có thể đe dọa tử vong

1.2.2.3 Sinh lý bệnh của COPD liên quan đến tràn khí màng phổi [41] [73]

Tình trạng viêm mạn tính, phá hủy nhu mô, phá hủy thành phế nang tạo các bóng khí, kén khí, giảm sự đàn hồi của phổi sẽ gây ra TKMP COPD th-ờng vỡ các bóng khí d-ới màng phổi do áp lực phế nang v-ợt quá áp lực mô kẽ của phổi từ đó không khí sẽ tràn vào KMP Thành các phế nang ở đỉnh th-ờng có lực căng lớn nhất Lực căng này tăng theo thời gian Mặt khác độ chênh lệch áp suất giữa KMP và phế nang lớn nhất ở vùng đỉnh Vì thế vỡ các bóng khí th-ờng xảy ra ở đỉnh phổi Một nguyên nhân khác là vỡ màng phổi tạng do tình trạng viêm nhiễm nhu mô, thoái hóa các mạch máu phế quản kèm theo vỡ các bóng khí trong quá trình phát triển của bệnh hay vỡ một nang

nhiễm trùng gây TKMP

1.2.2.4 Hậu quả sinh lý của TKMP ở bệnh nhân COPD [16]

KMP bình th-ờng không có khí Bình th-ờng áp suất trong KMP âm tính, khi khí tràn trong KMP làm cho áp suất trong KMP ngày càng tăng dần cho đến một thời điểm áp suất trong KMP bằng hoặc lớn hơn áp suất trong phổi sẽ đè ép nhu mô phổi gây xẹp một phần hay toàn phần nhu mô phổi

* ảnh h-ởng đến hô hấp: khi hít vào khí không thể vào đ-ợc các phế nang ở phần phổi xẹp, đồng thời các phế nang ở phần phổi không bị xẹp cũng

bị dồn nén, khí không thể thoát ra ngoài trong động tác thở ra, khí cặn tồn d- trong phổi rất lớn, có thông khí nh-ng không có sự trao đổi khí Nếu toàn bộ phổi bên bị tràn khí bị xẹp, khả năng hô hấp của bên đó bị mất hoàn toàn Nếu phổi chỉ bị xẹp một phần thì khả năng hô hấp của bên đó bị mất đi một phần,

phần đó không chỉ t-ơng ứng với thể tích phổi bị suy giảm mà còn lớn hơn rất nhiều vì phần hoạt động thông khí của phần phổi còn lại không bị xẹp cũng bị

ảnh h-ởng Máu chứa nhiều CO2 từ động mạch phổi đ-a đến phổi không thể thải đ-ợc CO2 ra, các phế nang cũng không nhận đ-ợc O2, do vậy, có t-ới máu mà không có thông khí, hậu quả là giảm dung tích sống cũng nh- PaO2 Rối loạn thông khí t-ới máu dẫn đến hình thành shunt trong phổi Trong tr-ờng hợp lỗ dò có van, áp suât trong KMP lớn hơn áp suất khí trời rất nhiều gây xẹp nhu mô phổi hoàn toàn và đẩy lệch trung thất sang bên gây ra suy hô hấp cấp, giảm cung l-ợng tim có thể dẫn đến tử vong nếu nh- không phát hiện sớm và xử trí cấp cứu kịp thời Phổi bên đối diện phía không có tràn khí cũng giảm hoạt động do: áp lực d-ơng bên phía phổi bị tràn khí làm trung thất bị

đẩy sang bên phổi lành và khuynh h-ớng tự co lại của phổi bên không bị tràn khí kéo trung thất sang

Các rối loạn nêu trên gây ra rối loạn thông khí hạn chế Khi bệnh nhân bị COPD đã có rối loạn thông khí tắc nghẽn hoặc hỗn hợp tr-ớc đó thì có thể dẫn đến suy hô hấp nặng với sự giảm thông khí phế nang và nhiễm toan hô hấp có thể tử vong

* ảnh h-ởng đến tuần hoàn: áp lực âm tính trong lồng ngực giúp cho máu tĩnh mạch trở về tim, tuần hoàn của hệ bạch huyết về tĩnh mạch azygos

dễ dàng Trong TKMP, áp lực âm bị mất đi, tuần hoàn sẽ bị trở ngại, đặc biệt

là khi áp lực này trở nên d-ơng tính Các yếu tố khác nh-: trung thất bị đẩy, cảm giác đau và tình trạng sốc cũng ảnh h-ởng đến mạch, huyết áp Nếu có tràn dịch, tràn máu, tràn mủ kèm theo thì tình trạng rối loạn tuần hoàn ngày càng nặng nề hơn

* ảnh h-ởng toàn thân: do tình trạng suy hô hấp nặng Ngoài ra, có thể gặp các biến chứng nh- tràn dịch MP, nhiễm trùng KMP

1.2.3 Tổng quan về nghiên cứu TKMP trên bệnh nhân COPD

Bệnh TKMP tự phát đầu tiên bởi mô tả bởi bác sỹ Paré năm 1623 nh-ng

đến tận năm 1803 tác giả Etard mới là ng-ời đầu tiên dùng thuật ngữ TKMP tiên phát Các triệu chứng lâm sàng đ-ợc Laennec mô tả vào năm 1819 [41],[63] Trong một thời gian khá dài nhiều nhà khoa học vẫn cho rằng chỉ có bệnh lao phổi là nguyên nhân duy nhất gây TKMPTP Phải đến năm 1932 bác

sỹ Kjaergard mới tìm ra nhiều nguyên nhân khác gây nên tình trạng bệnh này trong đó đáng kể nhất là bệnh COPD

Tỷ lệ mắc nói chung của TKMP là 8 -12/100.000 dân mỗi năm Tỷ lệ mắc của TKMPTP thứ phát ở nam là 6,3/100.000 dân mỗi năm và 2/100.000 dân đối với nữ Tỷ lệ nam/nữ là 3,2/1 [36],[52] Bệnh gặp nhiều nhất ở lứa tuổi

60 - 65 và ở những ng-ời bị bệnh COPD Có một số nghiên cứu công bố tỷ lệ mắc TKMP là 26 ca/100 000 bệnh nhân mắc COPD mỗi năm [65] Tần suất gặp TKMP tăng theo mức độ nặng của bệnh COPD [56], [72] TKMP/COPD th-ờng dai dẳng dù đ-ợc dẫn l-u màng phổi, trung bình là 5 - 7 ngày so với TKMP tự phát nguyên phát là 1-2 ngày [9], [72], [77]

Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COPD có TKMP thay đổi 1-17 % [36], [56], [65] Theo một số nghiên cứu có đến 5 % số bệnh nhân bị suy hô hấp và tử vong khi ch-a đến kịp phòng cấp cứu [33],[56]

Tỷ lệ tái phát của bệnh rất cao từ 43 - 80 % [34], [47], [52], [67], [68], [72], [76] Tỷ lệ tử vong cao gấp 3,5 - 4 lần ở bệnh nhân COPD có TKMP tái phát [33],[47],[56] Nguy cơ tái phát ở bệnh nhân COPD gồm tình trạng giãn phế nang, tuổi, số lần TKMP

Tuy nhiên TKMP là một nguyên nhân có thể đảo ng-ợc hoàn toàn của suy hô hấp ở bệnh nhân COPD và nên đ-ợc loại trừ ở tất cả các bệnh nhân bằng phim XQ phổi Tất cả các bệnh nhân đều phải nhập viên và phần lớn phải đặt ống dẫn l-u khí

Videm V nghiên cứu các biến chứng, tỷ lệ tái phát TKMP của hơn 300 bệnh nhân COPD bị TKMP trong 10 năm từ 1970 -1980 thì thấy tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong cao hơn so với các bệnh nhân TKMPTP tiên phát [69] Tại bệnh viện Chularlongkor, Bankok từ năm 1982-1986 Linthongkul-S gặp 34 lần TKMP trong 400 lần nhập viện ở bệnh nhân COPD (8,5%) [55] Lee-CM (Đài Loan) thấy TKMP là nguyên nhân hàng thứ ba (sau nhiễm khuẩn và suy tim) gây đợt cấp COPD ở 53 bệnh nhân COPD vào khoa cấp cứu [trích từ 6] Nghiên cứu của tác giả Barsch.J ở Đức năm 1990 trên 45 bệnh nhân COPD có TKMP thấy tỷ lệ nam/nữ là 12/1 [32]

Theo Pyng Lee và cs (2001) COPD là bệnh hàng đầu gây nên TKMP tự phát thứ phát, xảy ra ở giai đoạn muộn của cuộc đời (60-65 tuổi) th-ờng ở COPD giai đoạn trung bình và nặng TKMP ở BN COPD có tiên l-ợng nặng

dễ dẫn đến suy hô hấp và hay tái phát Tái phát lần sau nặng hơn và nguy hiểm hơn lần tr-ớc, tỷ lệ tái phát tăng song hành với độ nặng của bệnh [56]

ở Việt Nam theo nghiên cứu của Trần Tuấn Đắc bệnh nhân suy hô hấp

do COPD thì nguyên nhân TKMP chiếm tỷ lệ 13,1 % [12] Tỷ lệ này là 9,3% theo nghiên cứu của Nguyễn Kim Sơn nghiên cứu trên 95 bệnh nhân COPD tại khoa A9 bệnh viện Bạch Mai [22]

1.2.4 Chẩn đoán tràn khí màng phổi trên bệnh nhân COPD

a) Lâm sàng

 Tuổi th-ờng cao tuổi > 60 Tỷ lệ nam/nữ 9-12/1

 Triệu chứng lâm sàng t-ơng tự TKMP tự phát tiên phát, tuy nhiên nặng hơn.TKMP th-ờng đ-ợc phát hiện với các triệu chứng đau ngực, khó thở tăng th-ờng là suy hô hấp với các mức độ [49]

Bảng 1.1: Phân loại các mức độ suy hô hấp [4]

 Ho: có thể ho khan hoặc ho có đờm

 Đau ngực th-ờng xuất hiện một bên, đau tăng khi hít vào sâu Đau ngực nhẹ và ít hơn so với TKMPTP nguyên phát

 Khó thở là chủ yếu Khó thở tăng lên không giải thích đ-ợc nguyên nhân Khó thở th-ờng ở mức độ nặng Hầu hết các bệnh nhân COPD có triệu chứng khó thở với bất kể số l-ợng khí trong khoang màng phổi

 Khám thấy tam chứng Galliard bên phổi bị tràn khí Các triệu chứng khác của COPD nh- lồng ngực hình thùng, x-ơng s-ờn nằm ngang, ngón tay

dùi trống, phổi có nhiều ran rít, ran ngáy, ran ẩm, rì rào phế nang giảm hoặc mất Triệu chứng của tâm phế mạn nh- gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại biên, tiểu ít

 Toàn thân: sốt, rối loạn ý thức, mạch nhanh, huyết áp tụt

 Những dấu hiêu nặng của bệnh là : Khó thở với nhịp thở ≥ 25l/ phút, tím mệt, giảm huyết áp, nhịp tím nhanh >120 lần phút hoặc ≤ 60 lần/phút, Sp02 < 90 %, TKMP 2 bên [33], [73]

 Tuy nhiên do triệu chứng của đợt cấp COPD do nguyên nhân khác cũng là khó thở tăng và tức ngực Ngoài ra tam chứng Garlliard khó phát hiện

ở BN có giãn phế nang nặng nên triệu chứng TKMP rất dễ bị bỏ sót

[54],[65],[76]

b) Cận lâm sàng

 Xquang phổi là chỉ định đầu tiên đ-ợc dùng để đánh giá TKMP vì những -u điểm nh-: đơn giản, không đắt tiền, nhanh chóng và không xâm lấn Tuy nhiên, hiệu quả kém hơn CLVT ngực trong chẩn đoán TKMP ít cũng nh- phát hiện các kén khí

 Xquang phổi chuẩn giúp chẩn đoán xác định TKMP với 5 triệu chứng:

 Phổi sáng ở vùng có tràn khí

 Mất vân phổi, nhu mô phổi co rúm về phía rốn phổi

 Tim, trung thất bị đẩy sang bên đối diện

 Khoang liên s-ờn giãn

 Ngoài ra còn gặp những dấu hiệu của COPD trên XQ chuẩn, t- thế thẳng

 Dấu hiệu giãn phế nang: kích th-ớc lồng ngực tăng lên Cơ hoành dẹt hoặc hình bậc thang, vòm hoành hạ xuống thấp d-ới cung s-ờn sau của x-ơng s-ờn thứ 11 và cung s-ờn truớc của x-ơng s-ờn thứ 7 Có khi cơ hoành võng xuống thành hình lòng chảo Bóng tim hẹp lại dài ra, phổi tăng sáng, các x-ơng s-ờn nằm ngang

 Dấu hiệu mạch máu phổi: giảm tuần hoàn ngoại vi, các động mạch ở trung tâm tăng kích th-ớc Cung động mạch phổi nổi

 Dấu hiệu phế quản: dày thành phế quản tạo thành các ổ sáng hình ống hay hình tròn ở cạnh tim hay tạo thành hình ảnh các đ-ờng ray hoặc giải ruban tạo nên hình ảnh phổi bẩn liên quan tình trạng viêm mạn tính và xơ hóa

 Chụp CLVT ngực cho chẩn đoán xác định TKMP, vị trí, mức độ của tràn khí trong tr-ờng hợp XQ phổi ch-a rõ ràng, nhất là ở BN bị giãn phế nang Đặc biệt chụp CLVT ngực lớp mỏng cho thấy các bóng khí, kén khí, dày dính và các tổn th-ơng phổi nh- giãn phế quản, thâm nhiễm nhu mô, tổn th-ơng tổ chức kẽ Các bóng khí có bờ mỏng, hay gặp nhất ở vùng đỉnh phổi, sau đó là phân thuỳ đỉnh của thuỳ giữa, các vùng rìa phổi CLVT ngực giúp phân biệt các bóng khí lớn, tình trạng giãn phế nang lan tỏa với TKMP

 Khí máu: khí máu ở bệnh nhân COPD có tràn khí màng phổi th-ờng

có giảm PaO2, tăng PaCO2, có thể có toan máu thể hiện tình trạng mất bù của cơ thể [49],[65]

 Điện tâm đồ: có thể có giảm điện thế ở các chuyển đạo ngoại vi Tiêu chuẩn chẩn đoán tâm phế mạn của TCYTTG: ít nhât 2 trong các dấu hiệu sau: Trục phải >110 độ; R/S ở V5,V6 <1; Sóng S chiếm -u thế ở D1 hoặc bloc nhánh phải không hoàn toàn;P > 2,5mm ở DII; T đảo ng-ợc ở V1 tới V4 hoặc V2-V3 [3]

1.2.5 Mức độ tràn khí màng phổi

 Hiệp hội lồng ngực Anh (BTS) năm 2003 phân chia TKMP thành 2

loại [49]: TKMP ít: khoảng cách từ MP tạng đến bờ trong của thành ngực <

2cm TKMP nhiều: khoảng cách từ MP tạng đến bờ trong của thành ngực ≥

2cm Guideline của BTS 2010 định nghĩa TKMP nhiều: khoảng cách từ màng

phổi tạng đến bờ trong của thành ngực > 2 cm ở mức rốn phổi [31] Theo

ACCP (2001) [33] khoảng cách này đ-ợc tính ở đỉnh phổi Cách phân loại này

hiện đ-ợc áp dung rộng rãi vì -u điểm thuận tiện và giúp đ-a ra h-ớng điều trị

hợp lý đối với từng mức độ TKMP Theo BTS khoảng cách từ MP tạng đến bờ

trong của thành ngực 2cm t-ơng đ-ơng với 49% thể tích nửa lồng ngực bị

tràn khí Tuy nhiên BTS cũng khuyến cáo mức độ TKMP không quan trọng

bằng biểu hiện trên lâm sàng của bệnh nhân

1.2.6 Các ph-ơng pháp điều trị TKMP ở bệnh nhân COPD

Điều trị TKMP nhằm mục đích là lấy hết khí ra khỏi khoang MP và giảm

khả năng tái phát

Biểu 1.1: Khuyến cáo của BTS (2003) điều trị TKMPTP thứ phát [49] D ẫ n l - u k h í .

t h à n h c ô n g ? H ộ i c h ẩ n t h ầ y t h u ố c c h u y ê n k h o a h ô h ấ p 4 8 h s a u : T h à n h c ô n g ? T h à n h c ô n g ?

H ộ i c h ẩ n s ớ m v ớ i p h ẫ u t h u ậ t v i ê n s a u 3 n g à y K h ó t h ở + t u ổ i > 5 0 + l i ề m k h ô n g k h í > 2 c m t r ê n p h i m p h ổ i R ú t ố n g d ẫ n l - u 2 4 h s a u k h i p h ổ i n ở h o à n t o à n / k i ể m t r a r ò k h í X e m x é t c h o r a v i ệ n H ú t k h í

T h à n h c ô n g

?

N h ậ n v à o b ệ n h

v i ệ n 2 4 h

c ó

k h ô n g

k h ô n g

k h ô n g

c ó

c ó

k h ô n g

T K M P t ự p h á t t h ứ p h á t

1.2.6.1 Chọc hút khí bằng kim

Ph-ơng pháp này chỉ định khi TKMP lần đầu mức độ ít (<1cm), BN d-ới

50 tuổi, không khó thở, không có rối loạn huyết động Những BN sau chọc hút hết khí nên theo dõi tại bệnh viện ít nhất 24 giờ Có thể chọc hút khí lần 2 hoặc đặt catheter ở BN TKMPTP nguyên phát khi việc chọc hút lần đầu không

có kết quả và l-ợng khí hút ra < 2,5 lít -u điểm của ph-ơng pháp là ít đau, chi phí thấp nh-ng dễ bị tắc kim, có thể làm tổn th-ơng nhu mô phổi và không phòng ngừa đ-ợc tái phát TKMP Hơn nữa tỷ lệ thành công của ph-ơng pháp này rất thấp nhất là bệnh nhân >50 tuổi:19-31%

1.2.6.2 Đặt ống dẫn l-u khoang màng phổi

Chỉ định: TKMPTP thứ phát khó thở, có rối loạn huyết động; Mọi

TKMP nhiều ≥ 2cm đặc biệt ở BN > 50 tuổi có nguy cơ thất bại với chọc hút khí đơn thuần và có tỷ lệ tái phát cao đều có chỉ định mở MP dẫn l-u

Theo h-ớng dẫn của BTS 2010 và ACCP khuyến cáo rằng nên đặt ống dẫn l-u màng phổi cho tất cả bệnh nhân TKMPTP thứ phát [31],[33] Kỹ thuật này thành công trong khoảng 70% các tr-ờng hợp và có tỷ lệ tái phát cao 35% Theo Sahn tỷ lệ thành công của ph-ơng pháp này đối với TKMPTP thứ phát sau 7 ngày và 15 ngày là 61 % và 79% [65]

1.2.6.3 Gây dính màng phổi

a) Chỉ định: Tr-ờng hợp dẫn l-u khí thất bại và TKMP tái phát phải gây

dính MP, tr-ờng hợp có bóng kén khí trên phim chụp XQ hoặc CLVT [5][25] ACCP và nhiều tác giả khác khuyến cáo nên gây dính màng phổi ở những lần tràn khí đầu tiên trên bệnh nhân COPD mà không phải chờ đến lấn tràn khí thứ hai do tỷ lệ tái phát cao 50-80% và nguy cơ tử vong tăng cao ở những lần tái phát TKMP [33] [47] [48] [52][54][60][68][72][73][77]

1.2.5.4 Phẫu thuật nội soi màng phổi:

Ph-ơng pháp đ-ợc chỉ định cho những tr-ờng hợp TKMP tái phát nhiều

lần và cả những bệnh nhân mặc dù đã đ-ợc dẫn l-u hút khí KMP >5 ngày mà vẫn không hết khí

Ph-ơng pháp chỉ đ-ợc dùng cho bệnh nhân có chức năng hô hấp còn khá tốt và không có rối loạn về tim mạch.Trong khi NSMP có thể thực hiện các thủ thuật nh- kẹp, cắt, đốt các bóng khí, khâu các lỗ rò khí, gây dính màng phổi Ngày nay nội soi màng phổi thuận lợi hơn với sự hỗ trợ của video VATS (video - assisted thoracoscopic surgery).Theo các tác giả NSMP có -u điểm là thời gian nằm viện ít hơn, BN đỡ đau đớn hơn và ít tốn kém hơn phẫu thuật

mở ngực, tỷ lệ thành công cao 90-100% [14],[56] Tuy nhiên hầu hết bệnh nhân COPD th-ờng có tình trạng suy hô hấp mạn, lớn tuổi, thể trạng gầy đều

là những đối t-ợng có nguy cơ cao trong các chỉ định gây mê và phẫu thuật nên ph-ơng pháp này không đ-ợc lựa chọn đầu tiên

1.2.6.7 Phẫu thuật lồng ngực

a) Chỉ định

 TKMP thất bại trong điều trị phẫu thuật NSMP, TKMP tái phát, tiền

sử TKMP đối bên và hai bên, TKMP dẫn l-u hút khí không kết quả, TKMP

1.3 Tổng quan về ph-ơng pháp GDMP bằng bột talc qua ÔDLMP

Đã có rất nhiều hóa chất đ-ợc sử dụng kể từ lần gây dính màng phổi đầu tiên vào năm 1935 Theo y văn có hơn 30 tác nhân đã đ-ợc sử dụng để gây dính màng phổi trong số đó có một số sản phẩm hay đ-ợc sử dụng qua y văn:

đó là talc, tetracyclin, minocyclin, doxycyclin, quinacrine, bleomycin,

silvernitrat ,Iodopovidone Sự lựa chọn các tác nhân gây dính phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm: kinh nghiệm của các nhà lâm sàng, hiệu quả, tác dụng phụ và tai biến, giá thành, tính sẵn có của chất gây dính Tuy có một số tác giả nghiên cứu kết hợp các tác nhân gây dính nh-ng ch-a có kết luận chính xác hiệu quả hơn so với dùng một tác nhân gây dính

Tr-ớc đây, tetracyclin tiếp theo là bột talc hay đ-ợc sử dụng nh- những lựa chọn đầu tiên ở BN TKMP nguyên phát và thứ phát Tuy nhiên, hiện nay tetracylin không còn đ-ợc sản xuất nữa, vì vậy bột talc là tác nhân đ-ợc sử dụng phổ biến nhất trên thế giới với -u điểm rẻ, dễ sử dụng, hiệu quả cao, ít tác dụng phụ [31], [33], [48], 50], [52], [60], [66],[67],[72]

Talc đ-ợc sử dụng để gây dính màng phổi ở Việt Nam hơn một thập kỷ

và cũng đ-ợc chứng mình là có hiệu quả cao và an toàn không có tai biến nghiêm trọng nào xảy ra [1][12][14][19][21][25] Gần đây, có một số tác giả

sử dụng Iodopovidone trong điều trị TKMP với -u điểm tính sẵn có, rẻ hơn so vơi talc [28] Tuy nhiên iodopovidone th-ờng dùng cho bệnh nhân trẻ, tràn khí màng phổi thể nguyên phát và tỷ lệ thành công thấp hơn so với bột talc trong

điều trị TKMPTP thứ phát và ch-a có nhiều nghiên cứu lớn chứng minh tính

an toàn và hiệu quả [28], [48], [53] Vì vậy bột talc là tác nhân gây dính đ-ợc chúng tôi sử dụng trong nghiên cứu

Bảng 1.2: Các tác nhân hóa học gây dính [53] và giá thành [trích từ 15]

Tác nhân Tỷ lệ thành

Giá thành (USD)

Bột talc đ-ợc sử dụng để gây dính màng phổi bằng hai ph-ơng pháp: bơm bột talc vào khoang MP qua ống dẫn l-u MP hoặc phun mù qua NSMP GDMP bằng bột talc qua ống dẫn l-u là một ph-ơng pháp đ-ợc nhiều tác giả trên thế giới sử dụng vì tỷ lệ thành công cao t-ơng đ-ơng gây dính qua nội soi màng phổi (85 - 97%), giá thành rẻ, dễ thực hiện, an toàn và ít tác dụng phụ [28], [31], [33], [48], [52], [53], [61], [66], [67], [77]

Bệnh nhân COPD th-ờng là những bệnh nhân lớn tuổi, thể trạng gày yếu, suy hô hấp mạn tính không cho phép phẫu thuật (NSMP) hoặc phẫu thuật mở lồng ngực chính vì vậy gây dính màng phổi bằng talc qua ống dẫn l-u màng phổi là ph-ơng pháp đ-ợc lựa chọn đầu tiên

Nghiên cứu của Lee (2004) áp dụng gây dính bằng bột talc qua NSMP trên bệnh nhân COPD nhận thấy có tác dụng tốt và khoảng 5% bị tái phát, nh-ng có 4 BN tử vong trong vòng 30 ngày vì vậy tác giả khuyến cáo nên sử dụng ph-ơng pháp GDMP bằng bột talc qua ÔDLMP với BN COPD nặng đặc biêt những BN có FEV1<0,7l hơn là qua NSMP [56] Hơn nữa, do tình trạng giãn phế nang lan tỏa trên bệnh nhân COPD nên hầu hết các tác giả cho rằng không nên cắt, cặp, đốt hay khâu các bóng khí Và nếu NSMP chỉ có tác dụng gây dính thì một câu hỏi đặt ra là liệu hiệu quả có t-ơng đ-ơng với GDMP qua ống dẫn l-u ở bệnh nhân COPD [47] Thông th-ờng tr-ớc đây với những bệnh nhân TKMP tái phát hay TK dai dẳng trên nền bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hút liên tục không có kết quả thì vấn đề điều trị th-ờng là bế tắc do không thể chịu đ-ợc một cuộc gây mê để NSMP hay phẫu thuật Bệnh nhân thuờng tử vong do nhiễm trùng, do đó gây dính màng phổi bằng bột talc điều trị TKMP/COPD là ph-ơng pháp tối -u

1.3.1 Lịch sử ph-ơng pháp

1.3.1.1 Thế giới

Năm 1935, Bethune lần đầu tiên sử dụng bột talc bơm vào KMP để gây dính màng phổi sau cắt thùy phổi [50] Năm 1940, talc đ-ợc sử dụng rộng rãi

để điều trị TKMPTP ở bệnh nhân lao hoặc không phải lao ở cả hai dạng phun

mù và dạng nhũ dịch

Khi so sánh 3 ph-ơng pháp điều trị TKMPTP là dẫn l-u đơn thuần, gây dính bằng Tetracylin, gây dính qua ÔDL bằng bột talc tác giả Almind M nhận xét thấy tỷ lệ tái phát TKMP ở BN GDMP bằng bột talc là thấp nhất (8%) so với 36 % và 13 % [30]

Ohri và cộng sự (1992) đã dùng bột talc điều trị gây dính cho bệnh nhân COPD có TKMP tỷ lệ thành công là 100% [63]

Nghiên cứu của Gardia J.P (2000) nghiên cứu trên 46 bệnh nhân TKMP

Theo nghiên cứu của Thân Mạnh Hùng (2006) thì tỷ lệ thành công của ph-ơng pháp là 96,4% trong điều trị TKMP nguyên phát và thứ phát [13] Tổng kêt 123 bệnh nhân bị TKMPTP thứ phát từ năm 2002 - 2006 tác giả Ngô Thanh Bình (2008) nhận xét đây là ph-ơng pháp an toàn và hiệu quả với tỷ lệ thành công là 93,5 %, tỉ lệ tái phát sau 4 năm là 8,82% và không gặp tr-ờng hợp tử vong hay biến chứng nặng nào [1]

1.3.2 Vai trò của bột talc trong bệnh lý màng phổi

1.3 2.1 Đặc điểm cấu tạo của bột talc

Thành phần cấu tạo bột talc là Magnesium silicat hydrate có công thức hóa học Mg3 Si4O10(OH)2 Bột talc có dạng phiến mỏng, tự nhiên và đ-ợc

nghiền thành bột Bột talc thông th-ờng có trong các mỏ đá lộ thiên, các mỏ này nằm rải rác khắp nơi trên thế giới Bột talc ít khi tinh khiết và th-ờng lẫn nhiều tạp chất Các tạp chất thông th-ờng bao gồm: amiante, calcite, magnesite, dolomite, chlorite, serpentine, quart và một số thành phần khác Thành phần bột talc thay đổi tuỳ theo từng mỏ đá Trong quá trình sản xuất, thông th-ờng bột talc đ-ợc làm sạch, loại bỏ các tạp chất và những hạt bột talc

có kích th-ớc lớn, nhằm tạo ra đ-ợc bột talc có kích th-ớc mịn, khá đồng đều, không lẫn tạp chất để có thể dùng tronng nhiều lĩnh vực khác nhau Bột talc d-ới dạng tinh chất đ-ợc sản xuất ở vùng Pyrénées của Pháp, vùng Vermont của Italia và nhiều vùng của n-ớc Mỹ đ-ợc sử dụng cho việc chế tạo mỹ phẩm

và d-ợc liệu Đây là dạng bột talc tinh khiết, có màu trắng và không chứa amiant Dạng bột talc này không gây ảnh h-ởng tới sức khoẻ của ng-ời sử dụng [50]

1.3.2.2 Cơ chế gây dính màng phổi của bột talc

Bột talc khi tiếp xúc với tế bào trung biểu mô MP, kéo bạch cầu đa nhân trung tính vào khoang MP và bài tiết ra Interleukin 8 (IL-8) Đồng thời, bột talc cũng gây tập trung nhiều đại thực bào vào khoang MP, kích thích đại thực bào giải phóng ra IL-8, thêm vào đó đại thực bào sẽ gây hóa ứng động đối với protein1 Hiện t-ợng bám dính của các phân tử này lên trên tế bào trung biểu mô MP sẽ khuếch đại phản ứng viêm và cuối cùng sẽ dính chặt lá thành vào lá tạng làm mất khoang MP [53],[58]

1.3.3 Chỉ định và chống chỉ định của ph-ơng pháp GDMP qua ODLMP

a) Chỉ định [5][15][24][25][33][76]

 TKMP tự phát tái phát

 TKMPTP thứ phát sau các bệnh: COPD; lao phổi cũ, bệnh phổi mô kẽ

 TKMP mà dẫn l-u khí hút không hiệu quả

 Tràn khí có hình ảnh bóng khí, kén khí trên phim chụp XQ hoặc CLVT

 Bệnh nhân TKMP mà tình trạng bệnh lý không cho phép hoặc có yếu

tố nguy cơ cao với phẫu thuật NSMP hoặc phẫu thuật lồng ngực

- Tuổi cao

- Thể trạng gầy, suy kiệt

- Tình trạng suy hô hấp PaO2 < 60 mm Hg hay khó thở khi nằm nghỉ

- FEV1/FVC < 50 %, hoặc FEV1 < 2 l

 TKMP mở MP dẫn l-u hút khí, nhu mô phổi không giãn nở

 Rối loạn đông máu, cầm máu nặng: tỷ lệ prothrombin < 50% và/hoặc tiểu cầu < 50giga/lít

 Dị ứng với chất hoá học gây dính

 TKMP để lâu không điều trị hoặc chữa trị không đúng cách

1.3.4 Tác dụng phụ và các tai biến của ph-ơng pháp

1.3.4.1 Tai biến, biến chứng của mở màng phổi dẫn l-u hút khí

Mở MP đặt ống dẫn l-u hút khí có thể gây ra một số tai biến, biến chứng nh-: làm tổn th-ơng các tổ chức cơ qua kế cận phổi, TKDD, TDMP, nhiễm khuẩn toàn thân và tại chỗ, phù phổi cấp do hút khí áp lực cao [7][49][77]

1.3.4.2 Tác dụng phụ và các tai biến gây dính MP bằng bột talc qua ODLMP

Những tác dụng phụ và tai biến sớm có thể gặp nh- đau ngực, sốt, nhiễm trùng khoang MP, tràn dịch màng phổi, rối loạn nhịp tim Các tai biến nghiêm

trọng khác nh-, ARDS có thể tử vong, suy hô hấp, rối loạn huyết động có

đ-ợc ghi nhận nh-ng rất ít

Tác dụng phụ lâu dài có thể xảy ra là ảnh h-ởng đến chức năng hô hấp, đau ngực mạn tính, dày màng phổi, hình thành u bột talc trong khoang màng phổi

Những tác dụng phụ này th-ờng là nhỏ và không có biến chứng kéo dài nào nghiêm trọng xảy ra nh- ung th- hóa, xơ phổi hay giảm chức năng phổi

có ý nghĩa [53], [61], [64], [66]

a) Đau ngực: hầu hết các hoá chất gây dính MP đều có thể gây đau

ngực Theo nhiều tác giả thì nguyên nhân gây đau ngực có thể do phản ứng gây viêm màng phổi của bột talc Mức độ đau ngực khi gây dính MP bằng bột talc từ không đau đến rất đau Xử trí biến chứng đau ngực này có thể dùng các thuốc giảm đau thông th-ờng nh- acetaminophene hoặc các thuốc giảm

đau chống viêm không steroid, tr-ờng hợp BN đau nhiều có thể phải dùng

Morphine

b) Sốt: sốt sau gây dính MP là biến chứng th-ờng gặp với hầu hết các

hoá chất gây dính MP Sốt có thể xảy ra sau gây dính MP cả với bột talc dạng nhũ dịch và dạng phun mù Xử trí sốt sau gây dính bằng bột talc bằng các

thuốc hạ sốt thông th-ờng nh- acetaminophene

c) Khó thở, suy hô hấp, ARDS: ARDS viêm phổi cấp và suy hô hấp cũng

đã đ-ợc báo cáo xảy ra với cả bột talc sử dụng ở dạng phun mù và dạng nhũ dịch xảy ra trong vòng 48h sau sử dụng bột talc Nguy cơ có liên quan đến những biến chứng nghiêm trọng này là: bột talc bị nhiễm khuẩn hay tạp chất, kích th-ớc hạt bé, dùng với số l-ợng lớn, đáp ứng viêm hệ thống gây ra bởi bột talc và cách thức đ-a bột talc vào cơ thể (dạng phun mù hơn là qua ống dẫn l-u), hay bệnh lý phổi tr-ớc đó Tuy nhiên những biến chứng này chỉ gặp

ở những nghiên cứu của tác giả ở Mỹ, Brasil, Newzealan Những nghiên cứu

lớn của các tác giả ở Châu Âu và Isarel thì không có bất cứ một tr-ờng hợp nào xảy ra ARDS và tử vong [53], [58], [61], [64], [66] Những nghiên cứu ở Việt Nam cũng ch-a thấy có tr-ờng hợp nào xuất hiện tai biến này [1], [14], [17], [18], [21] Để phòng ngừa những tai biến nặng này, các tác giả khuyến cáo rằng nên dùng bột talc tinh khiết, vô khuẩn, kích thuớc hạt ≥ 10 àm, không dùng quá 10 g một lần bơm, không GDMP 2 bên trong một lần, không

GDMP sau sinh thiết màng phổi [53[, [58], [60]

d) Các biến chứng tim mạch: các biến chứng tim mạch nh- rối loạn nhịp

tim, đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim và hạ huyết áp cũng có thể gặp tuy nhiên cũng là rất nhỏ và rất khó phân biệt đ-ợc nguyên nhân do bột talc hay do các nguyên nhân khác [45] [51][56][64]

1.3.5 Tỷ lệ tái phát của TKMP/COPD sau gây dính MP bằng bột talc

 Gây dính màng phổi làm giảm tỷ lệ tái phát TKMPTP thứ phát từ >50

% xuống <20 % [47] Tỷ lệ tái phát TKMP sau gây dính bằng bột talc từ 3 -10

% xảy ra th-ờng xảy ra trong vòng 6 tháng -3 năm sau GDMP [53][65],[68][73] Tỷ lệ tái phát th-ờng liên quan đến tuổi, mức độ nặng của bệnh, hút thuốc lá

 Nghiên cứu của Milanez khi dùng talc để GDMP qua sonde dẫn l-u thì chỉ có 5,6 % số bệnh nhân TKMP cả hai thể nguyên phát và thứ phát bị tái phát TKMP sau khoảng thời gian theo dõi là 38,5 ± 28,1 tháng [59]

 Theo tác giả Ngô Thanh Bình có 9/102 chiếm tỷ lệ 8,82% bệnh nhân

có TKMPTP thứ phát tái phát sau bơm bột talc với thời gian theo dõi trong vòng 1- 4 năm [1]

Ch-ơng 2 Đối t-ợng và ph-ơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối t-ợng nghiên cứu

Bao gồm 95 bệnh nhân COPD (77 hồi cứu và 18 tiến cứu) có tràn khí màng phổi đ-ợc gây dính màng phổi bằng bột talc qua sonde dẫn l-u điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/1/2006 đến tháng 30/08/2011

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

BN đ-ợc chẩn đoán COPD có TKMP tự phát phải dẫn l-u màng phổi:

2.1.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán COPD theo tiêu chuẩn của GOLD 2006 [40]:

+ Cơ năng: ng-ời > 40 tuổi có tiền sử tiếp xúc yếu tố nguy cơ có triệu chứng ho, khạc đờm mạn tính, khó thở tăng dần, dai dẳng

+ Thực thể: lồng ngực hình thùng, co kéo cơ hô hấp, rale ẩm, rale nổ, rale ngáy, rale rít hoặc RRPN giảm

+ Chức năng thông khí: biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn đơn thuần hoặc rối loạn thông khí hỗn hợp, không hồi phục hoàn toàn sau test giãn phế quản Biểu hiện FEV1 giảm, chỉ số Tiffeneau (FEV1/FVC) < 70% hoặc chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70% sau test hồi phục phế quản

2.1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định tràn khí màng phổi [2][16][23]][26] Lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng: đau ngực, khó thở

- Triệu chứng thực thể: tam chứng Galliard bên phổi bị tràn khí

Cận lâm sàng

a) Chụp XQ phổi chuẩn quyết định chẩn đoán xác định TKMP

- Phim XQ phổi chuẩn: lá thành tách khỏi lá tạng, phải thấy đ-ợc đ-ờng trắng của lá tạng màng phổi

- Nếu TKMP toàn bộ l-ợng khí nhiều thấy 5 triệu chứng điển hình của TKMP + Phổi sáng ở vùng có tràn khí

+ Mất vân phổi, nhu mô phổi co về phía rốn phổi

+ Tim, trung thất bị đẩy sang bên đối diện

+ Khoang liên s-ờn giãn rộng và nằm ngang

+ Vòm hoành bên tràn khí bị đẩy xuống thấp

b) Chụp CLVT phổi lớp mỏng 1mm độ phân giải cao

- Giúp chẩn đoán xác định TKMP trong những tr-ờng hợp khó khi mà

XQ phổi chuẩn ch-a rõ ràng và để chẩn đoán nguyên nhân TKMP

- Phát hiện thêm các tổn th-ơng phối hợp: bóng khí, kén khí, dày MP, tổn th-ơng nhu mô, tổn th-ơng tổ chức kẽ, giãn phế quản và giãn phế nang

- Phân biệt: các bóng khí lớn, giãn phế nang nặng với TKMP và hình ảnh giả tràn khí

2.1.1.3 Tiêu chuẩn gây dính màng phổi

 Thất bại sau gây dính bằng betadin

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân TKMP mở MP dẫn l-u hút khí nhu mô phổi không giãn nở hoặc BN có TKMP lâu ngày không đ-ợc điều trị

 Bệnh nhân COPD có kèm các bệnh phối hợp nh- lao phổi tiến triển, bụi phổi, nấm phổi, ung th- phổi, HIV hay mắc những bệnh nặng cấp tính nh- suy gan cấp, suy thận cấp hoặc nhồi máu cơ tim cấp

 Bệnh nhân đ-ợc GDMP bằng bột talc phối hợp với Betadine

 Rối loạn đông máu, cầm máu nặng tỷ lệ prothrombin < 50% và/hoặc tiểu cầu < 50 giga/lit

 Tiền sử dị ứng với thuốc tê, bột talc

 Bệnh nhân không đồng ý gây dính bằng bột talc

2.1.3 Bột talc: đ-ợc sản xuất tại Pháp là loại bột talc có độ tinh khiết cao

không chứa amian, kích th-ớc hạt trung bình > 31,3 àm đuợc sử dụng trong y tế

2.2 Ph-ơng pháp nghiên cứu

 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu

 Nghiên cứu hồi cứu: 77 BN COPD có TKMPTP đ-ợc gây dính bằng bột talc qua ống dẫn l-u từ tháng 1/2006 đến tháng 12/2010 Nghiên cứu dựa trên các thông tin ghi nhận trong các bệnh án tại phòng l-u trữ hồ sơ bệnh viện Bạch Mai

 Nghiên cứu tiến cứu: 18 bệnh nhân điều trị tại khoa Hô Hấp từ tháng 1/2011 đến tháng 8/2011

2.2.1 Đánh giá bệnh nhân tr-ớc gây dính màng phổi

+ Tiền sử bệnh tật : đã đ-ợc chẩn đoán COPD (tại đâu, thời gian, mức

độ) tiền sử TKMP tr-ớc đó (mấy lần, khi nào, đã đ-ợc điều trị bằng ph-ơng pháp nào), các bệnh lý khác

- Lý do vào viện : đau ngực, ho, khó thở, rối loạn ý thức, sốt

- Hoàn cảnh khởi phát bệnh: diễn biến đột ngột hay từ từ, các yếu tố liên quan: gắng sức, nghỉ ngơi

- Triệu chứng toàn thân: cân nặng, chiều cao, BMI, mạch, huyết áp,

+ Tam chứng Galliard bên phổi tràn khí

+ Các triệu chứng khác: tim mạch, phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, tràn khí trung thất , tràn khí d-ới da, tiếng ran ở phổi

 Các dấu hiệu đánh giá bao gồm :

 TKMP toàn bộ: hình ảnh tăng sáng và mất vân phổi ở toàn bộ phế tr-ờng, nhu mô phổi xẹp một phần hay hoàn toàn

 TKMP khu trú: hình ảnh tăng sáng và mất vân phổi khu trú ở một phần phế tr-ờng, phổi xẹp một phần

 Mức độ tràn khí nhiều hay ít đ-ợc đánh giá theo tiêu chuẩn của BTS 2003

 Vị trí tràn khí: bên phải hay trái hay hai bên

 Hình ảnh khác của bệnh COPD : dấu hiệu giãn phế nang, dấu hiệu mạch máu, dấu hiệu phế quản,

 Đánh giá các tổn th-ơng phối hợp: tràn dịch MP, tổn th-ơng nhu mô phổi, tổn th-ơng tổ chức kẽ

 Chụp CLVT ng-c lớp mỏng độ phân giải cao: đánh giá rõ hơn nữa những tổn th-ơng mà phim chụp XQ th-ờng không rõ nh-: giãn phế nang, các bóng khí, kén khí, giãn phế quản

b) Xét nghiệm khác

 Đánh gía tình trạng nhiễm trùng, thiếu máu, rối loạn đông máu: công

thức máu, máu lắng, CRP, tỷ lệ prothrombin

 Đánh giá chức năng: gan, thận

 Xét nghiệm: HBsAg và HIV

 Điện tâm đồ đánh giá các rồi loạn về tim mạch, dấu hiệu tâm phế mạn (ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: Trục phải >110 độ, R/S ở V5,V6 <1, Sóng S chiếm -u thế ở D1 hoặc bloc nhánh phải không hoàn toàn, P>2,5mm ở DII, T

đảo ng-ợc ở V1 tới V4 hoặc V2-V3) [3]

 Cấy tìm vi khuẩn đầu sonde dẫn l-u sau rút dẫn l-u

 Đánh giá tình trạng suy hô hấp: khí máu động mạch (pH, PaC02, PaO2, HCO3, Sa02) Suy hô hấp khi: Pa02 < 60 mm Hg và hoặc PaCO2 > 45

mm Hg, toan máu khi PH < 7,35

2.2.2 Quy trình gây dính màng phổi qua ống dẫn l-u màng phổi bằng bột talc [7] [60][77]

2.2.2.1 Các b-ớc tiến hành

a) Chuẩn bị bệnh nhân

 BN đ-ợc khám lâm sàng, chụp XQ phổi, CLVT phổi lớp mỏng, làm xét nghiệm: công thức máu, máu lắng, đông máu cơ bản, bilan lao, gan, thận, HBsAg và HIV tr-ớc khi tiến hành thủ thuật

 Đựợc đặt ống dẫn l-u màng phổi để hút khí trong khoang màng phổi

và có đủ điều kiện tr-ớc khi đ-ợc làm dính màng phổi: khám lâm sàng phổi thông khí tốt, chụp XQ phổi, CLVT phổi khoang màng phổi hết khí hoặc còn

ít khí, phổi nở tốt

 Truyền thuốc giảm đau Perfalgan 1g tr-ớc khi tiến hành gây dính 15 phút

 BN nằm ngửa, thẳng ng-ời, đầu cao, nghiêng về phía phổi lành

a) Chuẩn bị dụng cụ, thuốc và ph-ơng tiện cấp cứu

 Bộ dụng cụ mở MP, ODLMP, săng, gạc và găng tay (vô khuẩn)

 Dung dịch sát khuẩn: cồn trắng 70 độ, cồn iode 1,5%

 Bột talc tinh khiết đã đ-ợc tiệt trùng ở nhiệt độ 160 độ C trong 2 giờ

 Dung dịch natriclorua 0,9% 250ml: 1 chai

 Bơm tiêm : 5ml, 50ml, kim tiêm, bát kền đựng bột talc

 Thuốc: Lidocain 2ml 2%: 10 ống, thuốc giảm đau Fendel 20mg: 2 ống, Perfalgan1g: 1 chai, Methylprednisolone 40mg: 2lọ, Atropin sulfat1/4 mg: 2 ống

 Hộp chống sốc

 Bộ đặt nội khí quản, bóp bóng ambu, máy hút đờm, hệ thống thở oxy

 Bộ hút dẫn l-u khí kín một chiều hoạt động tốt

a) Chuẩn bị bác sỹ

 Giải thích mục đích, các b-ớc tiến hành, các tai biến có thể xảy ra trong quá trình làm thủ thuật cho bệnh nhân và ng-ời nhà Cho bệnh nhân ký giấy cam đoan đồng ý làm thủ thuật tr-ớc khi tiến hành gây dính

 H-ớng dẫn bệnh nhân cách thay đổi t- thế sau khi GDMP để dung dịch gây dính láng đều khắp bề mặt khoang màng phổi

d) Kỹ thuật gây dính màng phổi

 Pha 10 g bột talc trong 100 ml dung dịch NaCl 0,9% + 10 ml Lidocain

2 % trong bát kền Khuấy đều thành dung dịch talc và đ-ợc đựng trong bơm tiêm 50 ml

 Ngâm đầu nối sonde dẫn l-u (vị trí đầu sonde sẽ bơm bột talc gây dính) trong dung dịch iodine 1,5%

 Bơm dung dịch vừa hòa tan từ từ vào khoang màng phổi qua ODLMP

 Bơm thêm 20 ml dung dịch NaCL 0,9% để đảm bảo toàn bộ dung dich talc ở trong khoang màng phổi

 Kẹp ống dẫn l-u màng phổi trong 2 h Nếu trong quá trình kẹp ống dẫn l-u bệnh nhân khó thở tăng đau ngực nhiều, tràn khí d-ới da thì có thể mở kẹp nh-ng không nên hút dẫn l-u ngay

 H-ớng dẫn bệnh nhân thay đổi t- thế nằm ngửa, nghiêng phải, nghiêng trái, nằm sấp…15 phút một lần để dung dịch talc tráng đều khắp

bề mặt màng phổi

 Sau 2h bỏ kẹp, hút liên tục áp lực -20cmH2O trong 24 h

 Nếu thấy khí không ra qua ống dẫn l-u, kiểm tra kỹ sonde dẫn l-u, thăm khám phổi để khẳng định sonde dẫn l-u không bị tắc kẹp ống dẫn l-u

 chụp lại Xq phổi sau 24 giờ nếu không có TKMP  rút ống dẫ n lưu MP

 Nếu còn TKMP  bơm bổ sung bột talc và lặp lại những b-ớc nh- trên

Ph-ơng pháp không thành công nếu sau các lần bơm hút dẫn l-u khí, khoang màng phổi vẫn còn khí Nếu sau 7-14 ngày kể từ khi bắt đầu gây dính màng phổi bằng bơm bột talc mà ống dẫn l-u vẫn còn ra khí thì xem nh- ph-ơng pháp thất bại cần chuyển sang các ph-ơng pháp khác

d ) Theo dõi sau gây dính màng phổi

 Theo dõi: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tình trạng hô hấp, l-ợng khí, l-ợng dịch qua dẫn l-u, thời gian hết khí, kiểm tra xem có hở hoặc tắc ống dẫn l-u không

 Theo dõi, phát hiện, đánh giá và xử trí các phiền phức, tai biến xảy ra

 Chụp XQ phổi kiểm tra khí khoang màng phổi hàng ngày

 Đánh giá độ giãn nở của nhu mô phổi sau lần gây dính đầu hoặc sau bơm bổ sung và hút dẫn l-u khí để có chỉ định điều trị phù hợp

 Khám lâm sàng và chụp XQ phổi tr-ớc khi ra viện

 Hẹn khám lại nếu đ-ợc theo dõi tiếp

2.2.3.2.Đánh giá hiệu quả của ph-ơng pháp

 Các ph-ơng pháp điều trị tràn khí màng phổi ban đầu: chọc hút, đặt Catheter dẫn l-u hay mở màng phổi dẫn l-u

 Tỷ lệ gây dính thành công, tỷ lệ thất bại

 Bơm bột talc qua ống dẫn l-u: số lần bơm bột talc

 Số ngày l-u sonde

 Thời gian nằm viện

 Tác dụng không mong muốn và các biến chứng :

 Đau ngực: mức độ đau, thuốc điều trị

 Sốt: thời gian xuất hiện sốt, mức độ sốt, số ngày sốt

 Tình trạng nhiễm khuẩn do thủ thuật gây dính MP bằng bột talc

 TDMP: số l-ợng, màu sắc, cách xử lý

 Biến chứng tim mạch: hạ huyết áp, tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim

 ARDS và suy hô hấp cấp

 Tử vong khi nằm viện

 Theo dõi bệnh nhân sau xuất viện: bằng cách gọi điện thoại, qua th- hoặc hẹn bệnh nhân đến khám đánh giá :

 Số lần và thời gian tái phát tràn khí màng phổi

 Các tác dụng kéo dài: đau ngực mạn tính, rối lọan thông khí hạn chế

 Tình hình tử vong sau xuất viện

2.3 Xử lý số liệu

Số liệu thu thập đ-ợc xử lý bằng ch-ơng trình thống kê SPSS 18.0 với các thuật toán tính tần xuất, TB, ph-ơng sai

Ch-ơng 3 kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc điểm chung:

- Có 95 bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn; đều là nam giới trong đó có 77 bệnh nhân hồi cứu và 18 bệnh nhân tiến cứu

- Phân bố bệnh nhân theo các năm: 2006: 8 BN; 2007: 17 BN; 2008: 16 BN; 2009: 16 BN; 2010: 20 BN; 2011: 18 BN

≥20 bao /năm

BiÓu 3.3 Sè l-îng hót thuèc l¸, thuèc lµo (bao/n¨m)