2.2.1.1 . Lâm sàng
Thông tin nhân khẩu học: tuổi, giới, địa chỉ, số điện thọai
- Tiền sử:
+Hút thuốc lá, thuốc lào, số bao năm. +Yếu tố nghề nghiệp.
+Tiền sử bệnh tật : đã đ-ợc chẩn đoán COPD (tại đâu, thời gian, mức độ) tiền sử TKMP tr-ớc đó (mấy lần, khi nào, đã đ-ợc điều trị bằng ph-ơng pháp nào), các bệnh lý khác
- Lý do vào viện : đau ngực, ho, khó thở, rối loạn ý thức, sốt
- Hoàn cảnh khởi phát bệnh: diễn biến đột ngột hay từ từ, các yếu tố liên quan: gắng sức, nghỉ ngơi.
- Triệu chứng toàn thân: cân nặng, chiều cao, BMI, mạch, huyết áp,
nhịp thở, ý thức, nhiệt độ. - Triệu chứng cơ năng
+Ho +Đau ngực +Khó thở
- Triệu chứng thực thể
+Khó thở: khó thở với biểu hiện suy hô hấp các mức độ (tím môi và đầu chi, nhịp thở nhanh nông, co kéo hõm ức, cơ liên s-ờn, rối loạn ý thức).
+Lồng ngực: hình thùng, căng phồng hay bình th-ờng +Tam chứng Galliard bên phổi tràn khí.
+Các triệu chứng khác: tim mạch, phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, tràn khí trung thất , tràn khí d-ới da, tiếng ran ở phổi.
2.2.1.2. Cận lâm sàng
a) Chụp XQ phổi chuẩn và chụp CLVT ng-c lớp mỏng độ phân giải cao
Phim chụp Xquang phổi chuẩn và chụp CLVT đ-ợc thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai. Toàn bộ phim chụp đều đ-ợc đọc bởi bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai
Các dấu hiệu đánh giá bao gồm :
TKMP toàn bộ: hình ảnh tăng sáng và mất vân phổi ở toàn bộ phế tr-ờng, nhu mô phổi xẹp một phần hay hoàn toàn.
TKMP khu trú: hình ảnh tăng sáng và mất vân phổi khu trú ở một phần phế tr-ờng, phổi xẹp một phần.
Mức độ tràn khí nhiều hay ít đ-ợc đánh giá theo tiêu chuẩn của BTS 2003.
Vị trí tràn khí: bên phải hay trái hay hai bên
Hình ảnh khác của bệnh COPD : dấu hiệu giãn phế nang, dấu hiệu mạch máu, dấu hiệu phế quản,
Đánh giá các tổn th-ơng phối hợp: tràn dịch MP, tổn th-ơng nhu mô phổi, tổn th-ơng tổ chức kẽ
Chụp CLVT ng-c lớp mỏng độ phân giải cao: đánh giá rõ hơn nữa những tổn th-ơng mà phim chụp XQ th-ờng không rõ nh-: giãn phế nang, các bóng khí, kén khí, giãn phế quản
b) Xét nghiệm khác
Đánh gía tình trạng nhiễm trùng, thiếu máu, rối loạn đông máu: công thức máu, máu lắng, CRP, tỷ lệ prothrombin.
Đánh giá chức năng: gan, thận.
Điện tâm đồ đánh giá các rồi loạn về tim mạch, dấu hiệu tâm phế mạn (ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: Trục phải >110 độ, R/S ở V5,V6 <1, Sóng S chiếm -u thế ở D1 hoặc bloc nhánh phải không hoàn toàn, P>2,5mm ở DII, T đảo ng-ợc ở V1 tới V4 hoặc V2-V3) [3]
Cấy tìm vi khuẩn đầu sonde dẫn l-u sau rút dẫn l-u.
Đánh giá tình trạng suy hô hấp: khí máu động mạch (pH, PaC02, PaO2, HCO3, Sa02). Suy hô hấp khi: Pa02 < 60 mm Hg và hoặc PaCO2 > 45 mm Hg, toan máu khi PH < 7,35
2.2.2. Quy trình gây dính màng phổi qua ống dẫn l-u màng phổi bằng bột talc [7] [60][77]
2.2.2.1. Các b-ớc tiến hành a) Chuẩn bị bệnh nhân
BN đ-ợc khám lâm sàng, chụp XQ phổi, CLVT phổi lớp mỏng, làm xét nghiệm: công thức máu, máu lắng, đông máu cơ bản, bilan lao, gan, thận, HBsAg và HIV tr-ớc khi tiến hành thủ thuật.
Đựợc đặt ống dẫn l-u màng phổi để hút khí trong khoang màng phổi và có đủ điều kiện tr-ớc khi đ-ợc làm dính màng phổi: khám lâm sàng phổi thông khí tốt, chụp XQ phổi, CLVT phổi khoang màng phổi hết khí hoặc còn ít khí, phổi nở tốt.
Truyền thuốc giảm đau Perfalgan 1g tr-ớc khi tiến hành gây dính 15 phút.
BN nằm ngửa, thẳng ng-ời, đầu cao, nghiêng về phía phổi lành. a) Chuẩn bị dụng cụ, thuốc và ph-ơng tiện cấp cứu
Bộ dụng cụ mở MP, ODLMP, săng, gạc và găng tay (vô khuẩn).
Dung dịch sát khuẩn: cồn trắng 70 độ, cồn iode 1,5%.
Dung dịch natriclorua 0,9% 250ml: 1 chai
Bơm tiêm : 5ml, 50ml, kim tiêm, bát kền đựng bột talc.
Thuốc: Lidocain 2ml 2%: 10 ống, thuốc giảm đau Fendel 20mg: 2 ống, Perfalgan1g: 1 chai, Methylprednisolone 40mg: 2lọ, Atropin sulfat1/4 mg: 2 ống.
Hộp chống sốc
Bộ đặt nội khí quản, bóp bóng ambu, máy hút đờm, hệ thống thở oxy.
Bộ hút dẫn l-u khí kín một chiều hoạt động tốt.
a) Chuẩn bị bác sỹ
Giải thích mục đích, các b-ớc tiến hành, các tai biến có thể xảy ra trong quá trình làm thủ thuật cho bệnh nhân và ng-ời nhà. Cho bệnh nhân ký giấy cam đoan đồng ý làm thủ thuật tr-ớc khi tiến hành gây dính.
H-ớng dẫn bệnh nhân cách thay đổi t- thế sau khi GDMP để dung dịch gây dính láng đều khắp bề mặt khoang màng phổi
d). Kỹ thuật gây dính màng phổi
Pha 10 g bột talc trong 100 ml dung dịch NaCl 0,9% + 10 ml Lidocain 2 % trong bát kền. Khuấy đều thành dung dịch talc và đ-ợc đựng trong bơm tiêm 50 ml
Ngâm đầu nối sonde dẫn l-u (vị trí đầu sonde sẽ bơm bột talc gây dính) trong dung dịch iodine 1,5%.
Bơm dung dịch vừa hòa tan từ từ vào khoang màng phổi qua ODLMP.
Bơm thêm 20 ml dung dịch NaCL 0,9% để đảm bảo toàn bộ dung dich talc ở trong khoang màng phổi
Kẹp ống dẫn l-u màng phổi trong 2 h. Nếu trong quá trình kẹp ống dẫn l-u bệnh nhân khó thở tăng đau ngực nhiều, tràn khí d-ới da thì có thể mở kẹp nh-ng không nên hút dẫn l-u ngay.
H-ớng dẫn bệnh nhân thay đổi t- thế nằm ngửa, nghiêng phải, nghiêng trái, nằm sấp…15 phút một lần để dung dịch talc tráng đều khắp bề mặt màng phổi
Sau 2h bỏ kẹp, hút liên tục áp lực -20cmH2O trong 24 h
Nếu thấy khí không ra qua ống dẫn l-u, kiểm tra kỹ sonde dẫn l-u, thăm khám phổi để khẳng định sonde dẫn l-u không bị tắc kẹp ống dẫn l-u chụp lại Xq phổi sau 24 giờ nếu không có TKMP rút ống dẫn lưu MP
Nếu còn TKMP bơm bổ sung bột talc và lặp lại những b-ớc nh- trên Ph-ơng pháp không thành công nếu sau các lần bơm hút dẫn l-u khí, khoang màng phổi vẫn còn khí. Nếu sau 7-14 ngày kể từ khi bắt đầu gây dính màng phổi bằng bơm bột talc mà ống dẫn l-u vẫn còn ra khí thì xem nh- ph-ơng pháp thất bại cần chuyển sang các ph-ơng pháp khác .
d) Theo dõi sau gây dính màng phổi
Theo dõi: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tình trạng hô hấp, l-ợng khí, l-ợng dịch qua dẫn l-u, thời gian hết khí, kiểm tra xem có hở hoặc tắc ống dẫn l-u không.
Theo dõi, phát hiện, đánh giá và xử trí các phiền phức, tai biến xảy ra.
Chụp XQ phổi kiểm tra khí khoang màng phổi hàng ngày.
Đánh giá độ giãn nở của nhu mô phổi sau lần gây dính đầu hoặc sau bơm bổ sung và hút dẫn l-u khí để có chỉ định điều trị phù hợp.
Khám lâm sàng và chụp XQ phổi tr-ớc khi ra viện.
Hẹn khám lại nếu đ-ợc theo dõi tiếp.
2.2.3.2.Đánh giá hiệu quả của ph-ơng pháp
Các ph-ơng pháp điều trị tràn khí màng phổi ban đầu: chọc hút, đặt Catheter dẫn l-u hay mở màng phổi dẫn l-u
Tỷ lệ gây dính thành công, tỷ lệ thất bại
Bơm bột talc qua ống dẫn l-u: số lần bơm bột talc
Số ngày l-u sonde
Thời gian nằm viện
Tác dụng không mong muốn và các biến chứng : Đau ngực: mức độ đau, thuốc điều trị.
Sốt: thời gian xuất hiện sốt, mức độ sốt, số ngày sốt.
Tình trạng nhiễm khuẩn do thủ thuật gây dính MP bằng bột talc TDMP: số l-ợng, màu sắc, cách xử lý
Biến chứng tim mạch: hạ huyết áp, tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim. ARDS và suy hô hấp cấp.
Tử vong khi nằm viện
Theo dõi bệnh nhân sau xuất viện: bằng cách gọi điện thoại, qua th- hoặc hẹn bệnh nhân đến khám đánh giá :
Số lần và thời gian tái phát tràn khí màng phổi
Các tác dụng kéo dài: đau ngực mạn tính, rối lọan thông khí hạn chế Tình hình tử vong sau xuất viện
2.3. Xử lý số liệu
Số liệu thu thập đ-ợc xử lý bằng ch-ơng trình thống kê SPSS 18.0 với các thuật toán tính tần xuất, TB, ph-ơng sai.
Ch-ơng 3
kết quả nghiên cứu