HẸP LỖ VAN HAI LÁ ( Mitralvalve stenosis ) docx

HẸP LỖ VAN HAI LÁ ( Mitralvalve stenosis ) 1. ĐẠI CƯƠNG. 1.1. Định nghĩa: - Van hai lá nối liền nhĩ trái và thất trái, giúp máu đi theo hướng từ nhĩ trái xuống thất trái. - Van gồm hai lá: lá van lớn (lá van trước), lá van nhỏ (lá van sau). Dưới van là tổ chức trụ cơ và dây chằng. - Bình thường diện tích mở van trung bình vào thì tâm trương là 4-6 cm2, khi diện tích mở van < 4 cm2 được gọi là hẹp lỗ van hai lá. - Hẹp lỗ van hai lá là một bệnh thường gặp trong lâm sàng tim mạch, chiếm tỷ lệ khoảng 40% các bệnh lý tim mạch. 1.2. Nguyên nhân hẹp lỗ van hai lá: - Phần lớn nguyên nhân là do thấp tim gây nên, nhưng có nhiều trường hợp hẹp lỗ van hai lá mà tiền sử thấp không rõ ràng. - Một số ít hẹp lỗ van hai lá bẩm sinh: van hai lá hình dù, hẹp lỗ van hai lá trong bệnh Estein. Khi hẹp lỗ van hai lá do thấp có thể thấy các hình thức tổn thương van như sau: . Van dày lên, dính mép van, sù sì, co ngắn, vôi hóa, kém di động. . Dính lá van. . Dính dây chằng. . Phối hợp cả ba loại trên. 1.3. Sinh lý bệnh: - Khi van hai lá bình thường, độ chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái là 4-5 mmHg, sẽ tạo điều kiện cho máu từ nhĩ trái xuống thất trái. - Khi hẹp lỗ van hai lá, máu ứ lại ở nhĩ trái gây tăng áp lực nhĩ trái, có khi đến 20- 30 mmHg. - Tăng áp lực nhĩ trái gây tăng áp lực tĩnh mạch phổi, mao mạch phổi và động mạch phổi. Đó là nguyên nhân của khó thở, đặc biệt là khó thở khi gắng sức. - áp lực động mạch phổi tăng làm cho tim phải tăng cường co bóp để đẩy máu lên phổi, dần dần dẫn đến suy tim phải và gây hở van ba lá cơ năng. - ứ máu nhĩ trái làm nhĩ trái giãn và dần dần dẫn đến thoái hoá cơ nhĩ gây loạn nhịp hoàn toàn; nhĩ trái giãn to, ứ máu nhĩ trái và loạn nhịp hoàn toàn là cơ sở hình thành cục máu đông và nhồi máu cơ tim. 1.Bảng phân loại mức độ hẹp lỗvan hai lá theo sinh lý bệnh. 2. LÂM SÀNG. - Các triệu chứng lâm sàng có thể diễn ra âm thầm hay rầm rộ phụ thuộc vào mức độ hẹp và sự tái phát của thấp tim. - Có nhiều bệnh nhân bị hẹp lỗ van hai lá nhưng triệu chứng kín đáo, phát hiện được bệnh là do khám sức khỏe kiểm tra mà thôi. 2.1. Triệu chứng cơ năng: - Bệnh nhân mệt mỏi, thể trạng nhỏ bé, gầy. - Khó thở khi gắng sức và nặng dần đến có cơn khó thở về đêm, khó thở phải ngồi dậy để thở và có thể xảy ra phù phổi cấp. - Ho nhiều về đêm hoặc ho ra máu. - Đau ngực, hồi hộp trống ngực, đặc biệt là khi gắng sức. - Nói khàn do nhĩ trái quá lớn chèn vào thần kinh quặt ngược, khó nuốt do nhĩ trái quá to chèn vào thực quản. - Triệu chứng do loạn nhịp hoàn toàn và tắc mạch: tắc các mạch não, thân, động mạch vành; tắc động mạch phổi, tắc mạch chi; có khi cục máu đông nằm sát vách nhĩ hoặc là một khối lớn nằm tự do trong tâm nhĩ, hoặc có cuống gắn vào vách nhĩ, đây là nguyên nhân gây ngất hoặc đột tử. 2.2. Triệu chứng thực thể: - T1 đanh ở mỏm khi van còn di động tốt. Khi đã có vôi hóa van, van kém di động thì T1 giảm đanh. - T2 đanh, tách đôi ở liên sườn III cạnh ức trái do tăng áp lực ở động mạch phổi. - Clắc mở van hai lá: là triệu chứng quan trọng khi có hẹp khít lỗ van hai lá. Nếu có hở van hai lá kết hợp thì triệu chứng này không còn nữa. - Rùng tâm trương ở mỏm, nghe rõ khi nghiêng trái. Là triệu chứng rất hay gặp trong bệnh hẹp lỗ van hai lá. Tuy nhiên, cũng có một số trường hợp không nghe được tiếng rùng tâm trương như hẹp hình phễu lỗ van hai lá, vôi hóa hoàn toàn lá van và vòng van. - Tiếng thổi tiền tâm thu: ở cuối thì tâm trương có tiếng thổi tâm thu nhẹ làm rùng tâm trương mạnh lên (chỉ có khi còn nhịp xoang). Nếu loạn nhịp hoàn toàn thì mất tiếng thổi tiền tâm thu do nhĩ không còn khả năng co bóp tống máu. Ngoài ra, có thể nghe được tiếng thổi tâm thu ở mũi ức do hở van 3 lá cơ năng, hoặc tiếng thổi tâm thu ở liên sườn II, III trái do hở van động mạch phổi (tiếng thổi Graham-Steell). - Có thể có các triệu chứng của loạn nhịp hoàn toàn, suy tim phải( phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi). 3. CẬN LÂM SÀNG. 3.1. Điện tâm đồ: - Nếu bệnh nhân còn nhịp xoang có thể thấy: Nhĩ trái giãn với: P rộng, P 2 đỉnh > 0,12" ở DII; P 2 pha, pha âm > pha dương ở V1,V2. - Cũng có bệnh nhân không còn nhịp xoang mà là loạn nhịp hoàn toàn. - Giai đoạn sau có dày thất phải. Trên điện tim thấy: trục điện tim chuyển phải, sóng R cao ở V1, V2; sóng S sâu ở V5, V6; RV1 + SV6 > 11mm - Người ta nhận thấy luôn có dấu hiệu dày thất phải khi áp lực động mạch phổi tăng cao > 70-100 mmHg. 3.2. Hình ảnh X quang tim-phổi: - Nhĩ trái to chèn đẩy thực quản về phía sau, hoặc trên phim thẳng tạo hình tim hai bờ ở cung dưới phải. - Cao áp động mạch phổi tạo hình ảnh 4 cung ở bờ trái tim, cung thứ hai ở bờ trái tim to và vồng ra. - Thất phải giãn: mỏm tim tròn và bị đẩy lên cao, khoảng sáng trước tim bị thu hẹp. - Tăng áp lực động mạch phổi: biểu hiện hình ảnh tái phân phối máu ở phổi, hình Kerley A và B; một số trường hợp nặng có ứ phù mô kẽ phổi, tràn dịch màng phổi. - Còn có thể thấy hình ảnh vôi hóa của vòng van và của lá van hai lá. 3.3. Siêu âm tim: Siêu âm tim là phương pháp cần thiết giúp chẩn đoán chính xác bệnh hẹp lỗ van hai lá, mức độ hẹp van và tình trạng tổn thương van để giúp cho người thầy thuốc lâm sàng điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân cụ thể. Có thể điều trị nội khoa hay ngoại khoa. Siêu âm tim còn giúp theo dõi đánh giá kết quả sau phẫu thuật van và nong van 2 lá. - Siêu âm TM (T- motion): . Giảm biên độ chuyển động lá van trước trong thì tâm trương, lá trước van hai lá có hình dạng “cao nguyên” (hình doming). . Giảm hoặc mất biên độ sóng A. . Giảm tốc độ đóng của lá trước van hai lá, dốc EF < 35mm/s. . Lá van sau chuyển động song song với lá van trước. . Hình ảnh vôi hóa ở van hai lá. - Siêu âm 2 bình diện (2D: two dimention): cho hình ảnh hai lá van, hệ thống dây chằng, các góc mép van để từ đó giúp cho chẩn đoán và có hướng điều trị thích hợp: . Đo diện tích và chu vi lỗ van hai lá: Hẹp nhẹ: 2,5 - 4 cm2. Hẹp vừa: 2,5 - 1,5 cm2. Hẹp khít: < 1,5 cm2. . Tình trạng tổn thương của hai lá van, dây chằng và tổ chức dưới van; phát hiện vôi hoá ở lá van, mép van. . Phát hiện máu quẩn, máu đông trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái. - Siêu âm Doppler màu: bằng siêu âm Doppler có thể đánh giá được tình trạng huyết động qua van hai lá, đo được diện tích mở van: . Bình thường, vận tốc đổ đầy nhanh đầu tâm trương không vượt quá 1,4 m/s. Khi bị hẹp lỗ van, tốc độ dòng máu qua van hai lá tăng lên rất nhiều. . Dựa vào độ chênh áp tối đa qua van có thể đánh giá được mức độ hẹp lỗ van hai lá: Mức độ hẹp lỗ van 2 lá Mức độ hẹp lỗ van 2 lá Mức chênh áp tối đa qua van Hẹp nhẹ 5 - 10 mmHg Hẹp trung bình 10 - 15 mmHg Hẹp nặng > 15 mmHg . Tính diện tích lỗ van hai lá bằng phương pháp thời gian giảm áp một nửa: 220 MVA: diện tích van hai lá. MVA = T 1/2: thời gian giảm áp lực một nửa. T 1/2 . Phát hiện các bệnh van tim phối hợp. . Đo áp lực động mạch phổi, đây là một chỉ số quan trọng cho bác sĩ lâm sàng trong điều trị. 4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT. Khi các triệu chứng lâm sàng không rõ và chưa có siêu âm tim có thể phải chẩn đoán phân biệt với một số bệnh tim sau: - U nhầy nhĩ trái. - Hở van động mạch chủ mức độ nặng. - Hẹp lỗ van 3 lá. - Bệnh cơ tim phì đại. - Hở van 2 lá mức độ nặng. Để chẩn đoán phân biệt bệnh hẹp lỗ van hai lá với các bệnh tim trên phải dựa vào siêu âm tim. 5. BIẾN CHỨNG CỦA HẸP LỖ VAN 2 LÁ: Các biến chứng của bệnh hẹp lỗ van 2 lá có thể xếp vào 4 nhóm biến chứng sau đây: - Biến chứng cấp tính, liên quan đến rối loạn huyết động: ho ra máu, hen tim, phù phổi cấp, suy tim phải. - Biến chứng liên quan đến rối loạn nhịp tim: ngoại tâm thu thất, ngoại tâm thu nhĩ, rung nhĩ. - Biến chứng liên quan đến tắc mạch: có máu quẩn, máu đông trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái, có thể tắc mạch não, tắc mạch chi, tắc mạch vành, tắc mạch thân. - Biến chứng liên quan đến nhiễm khuẩn: viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp (Osler), bội nhiễm phổi, thấp tim tái phát. 6. ĐIỀU TRỊ. Bệnh hẹp lỗ van hai lá, dù được điều trị hay không được điều trị, vẫn tiến triển nặng dần, vì vậy cần được chẩn đoán sớm, điều trị đúng nguyên tắc. 6.1. Nguyên tắc: - Điều trị nguyên nhân gây hẹp lỗ van hai lá. - Điều trị thấp tim và dự phòng thấp tim tái phát. [...]...- Điều trị tại chỗ hẹp lỗ van hai lá đối với trường hợp hẹp khít đơn thuần Nếu hẹp lỗ van 2 lá kết hợp với hở van 2 lá nặng thì xem xét chỉ định thay van tim - Điều trị nội khoa bằng thuốc cường tim và lợi tiểu - Điều trị các biến chứng của hẹp lỗ van hai lá (nếu c ) - Có chế độ sinh hoạt, lao động phù hợp với mức độ suy tim của bệnh nhân 6.2... nhân tạo ( phương pháp mổ tim kh ) + Chỉ định: - Như mổ tim kín - Có thêm chỉ định van xơ và vôi hóa, van có hở kèm theo hoặc có tổn thương van ĐMC 6.3.4 - Mổ thay van 2 lá: * – Chỉ định: - Hẹp van 2 lá mức độ nặng và vừa - Van 2 lá xơ hóa và vôi hóa, tổ chức dưới van không sửa chữa được bằng phương pháp tạo hình van - Các phương pháp tái phát sau mổ tạo hình van - Hẹp van 2 lá kèm theo hở van 2 lá mức... đối trong hẹp khít, hẹp vừa có chỉ định tương đối, hẹp nhẹ không có chỉ định mổ - Chỉ định mổ trong hẹp van 2 lá đơn thuần - Chỉ định tương đối trong hẹp van 2 lá kèm theo: Hở van 3 lá cơ năng Hở van ĐMP cơ năng Hẹp van ĐMP tương đối Hở van 2 lá kèm theo mức độ nhẹ * – Chống chỉ định: - Thấp tim tiến triển, đang có viêm nhiễm cấp - Suy tim độ III trở lên - Van xơ và vôi hóa - Có hở van 2 lá thực... lớn * – Nguyên lý của phương pháp: Dùng bóng nong van luồn qua đường TM hoặc ĐM ngoại vi vào đến lỗ van 2 lá, rồi bơm bóng căng lên để tách rộng van 2 lá bị hẹp - Đưa qua ĐM đùi -> ĐMC -> qua van ĐMC -> vào thất trái và lên lỗ van 2 lá - Đưa qua TM đùi -> TMC -> Nhĩ phải -> xuyên qua vách liên nhĩ -> nhĩ trái -> vào lỗ van 2 lá 6.3.3 - Mổ tạo hình van 2 lá bằng phương pháp mổ tim mở Mổ tim mở dưới máy... nhân tạo ( phương pháp mổ tim khô ) + Trong quá trình mổ tim ngừng hoạt động ở nhiệt độ lạnh (- 4ºC) , hoặc bằng K+ cao, hoặc làm ngừng hoạt động của cầu O2; hoặc dung dịch làm ngừng tim có điện giải cao + Van nhân tạo có 2 loại: van 2 lá sinh học và van 2 lá cơ học - Van 2 lá sinh học: hợp với sinh lý ở tim nên sau khi thay van không cần dùng thuốc chống đông, nhưng diện tích van mở không bằng van cơ... Thuốc cường tim: digitalis không phải là thuốc tốt trong điều trị hẹp lỗ van hai lá Chỉ dùng khi có suy tim phải và có loạn nhịp hoàn toàn nhanh Nếu suy tim phải, huyết áp thấp có thể kết hợp nhóm amyl cường tim: heptamyl, dopamin Có thể dùng thuốc chẹn b giao cảm để điều trị nhịp tim nhanh trong hẹp lỗ van hai lá (nếu không có chống chỉ định) Thuốc lợi tiểu và nitrates được dùng khi có suy tim phải,... mạch: Hẹp lỗ van 2 lá hay gặp các biến chứng tắc mạch ở động mạch não, động mạch vành, động mạch phổi Nhất là trong hẹp lỗ van 2 lá có loạn nhịp hoàn toàn thì cần điều trị dự phòng tắc mạch bằng heparin, fraxiparin, sintrom, aspegic - Điều trị loạn nhịp bằng thuốc hay bằng sốc điện để đưa nhịp tim về nhịp xoang, từ đó giúp giảm bớt đi một nguy cơ gây tắc mạch 6.3 Điều trị ngoại khoa: 6.3.1 – Mổ tách van. .. Điều trị ngoại khoa: 6.3.1 – Mổ tách van 2 lá theo phương pháp kín - Mổ qua đường mở ngực trái đường trước bên qua liên sườn IV, V, mở màng tim dọc trước dây hoành trái, cắt chỏm tiểu nhĩ trái, rồi cho ngón tay trỏ qua tiểu nhĩ trái vào nhĩ trái thăm do van 2 lá và tách van bằng cảm nhận của ngón tay Nếu tách bằng ngón tay không được thì dùng dụng cụ tách van - Mổ qua đường ngực phải: đường trước bên... dùng dụng cụ tách van - Mổ qua đường ngực phải: đường trước bên qua liên sườn IV, mở nhĩ trái ở sát vách liên nhĩ, qua lỗ mở dùng ngón tay hoặc kèm theo dụng cụ đưa vào nhĩ trái để tách van => Tuy nhiên hiện nay ít áp dụng phương pháp này vì tỷ lệ thành công thấp 6.3.2 - Tách van 2 lá bằng bóng qua da: *Chỉ định: + Toàn thân: - Thấp tim ổn định: ASLO và tốc độ máu lắng trong giới hạn bình thường - Không... đông, nhưng diện tích van mở không bằng van cơ học và thời gian sử dụng ngắn Nên thường dùng cho những BN tuổi cao > 70 tuổi BN muốn đẻ - Van 2 lá cơ học: không hợp với sinh lý nên phải dùng thuốc chống đông kéo dài sau phẫu thuật, nhưng diện tích van mở rộng hơn van sinh học và thời gian sử dụng dài hơn . đa qua van có thể đánh giá được mức độ hẹp lỗ van hai lá: Mức độ hẹp lỗ van 2 lá Mức độ hẹp lỗ van 2 lá Mức chênh áp tối đa qua van Hẹp nhẹ 5 - 10 mmHg Hẹp trung bình 10 - 15 mmHg Hẹp nặng. hẹp lỗ van hai lá. - Điều trị thấp tim và dự phòng thấp tim tái phát. - Điều trị tại chỗ hẹp lỗ van hai lá đối với trường hợp hẹp khít đơn thuần. Nếu hẹp lỗ van 2 lá kết hợp với hở van 2 lá. trái xuống thất trái. - Van gồm hai lá: lá van lớn (lá van trước), lá van nhỏ (lá van sau). Dưới van là tổ chức trụ cơ và dây chằng. - Bình thường diện tích mở van trung bình vào thì tâm trương