Nội dung bài viết với mục tiêu phẫu thuật điều trị bệnh lý động mạch cảnh được biết đến và phát triển mạnh trong thập niên trở lại đây, có liên quan đến sự hiểu biết về sinh lý bệnh, lâm sàng của thiếu máu não và có thương tổn động mạch ngoài sọ có liên quan, đồng thời nhờ sự tiến bộ của phương pháp chụp động mạch và phát triển của phẫu thuật mạch máu.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH CẢNH QUA 88 TRƯỜNG HỢP Nguyễn Văn Khơi* TĨM TẮT Mục tiêu: Phẫu thuật điều trị bệnh lý động mạch cảnh được biết đến và phát triển mạnh trong thập niên trở lại đây, có liên quan đến sự hiểu biết về sinh lý bệnh, lâm sàng của thiếu máu não và có thương tổn động mạch ngồi sọ có liên quan, đồng thời nhờ sự tiến bộ của phương pháp chụp động mạch và phát triển của phẫu thuật mạch máu. Phương pháp: Tổng kết lại các chẩn đốn về lâm sàng và cận lâm sàng của 88 bệnh nhân bị xơ vữa động mạch vào điều trị tại Trung tâm bệnh lý mạch máu La Défense và La Roseraire, Pháp khi tơi theo học và phụ mổ từ năm 1994 – 1996. Kết quả: 88 trường hợp đã được chẩn đốn và điều trị ngoại khoa 88/88 (100%) trường hợp, cả 88 trường hợp đều được mổ bóc vỏ nội mạc động mạch, hoặc bắc cầu, hoặc cắm lại động mạch… Cả 88 trường hợp (100%) đều lành bệnh và xuất viện. Kết luận: Bệnh lý xơ vữa động mạch của các động mạch ngồi sọ cung cấp máu lên não sẽ làm ảnh hưởng đến tuần hồn não, cần phải được chẩn đốn và điều trị sớm để ngừa các biến chứng có thể xảy ra. Từ khóa: xơ vữa động mạch, bóc vỏ nội mạc, bắc cầu. ABSTRACT SURGERY TREATMENT 88 PATIENTS WITH CAROTID ATHEROSCLEROSIS Nguyen Van Khoi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 44 - 49 Objectives: surgery treatment carotid atherosclerosis have been known and develop in century as a result understanding about physiopathology and clinical of artery out of brain. Besides that, DSA and vascular surgery develop rapidly. Methods: retrospective study patients with arteriosclerosis have been surgery treated at vascular disease center La Défense and La Rosaie, France where I studied as an assistant in 1994 and 1996. Results: There were 88 patients with carotid atherosclerosis have been diagnosed and treated by surgery. Surgery treatment include: endarterectomy, vascular by pass, arterial anastomosis… 88 patients had good results and discharge in good condition. Conclusions: the carotid artery supply blood to brain so the atherosclerosis of this artery reduce the blood to brain. It must be early diagnosis and treatment with surgery to prevent complications. Keywords: atherosclerosis, endarterectomy, vascular by pass. thiếu máu não và các thương tổn động mạch ĐẶT VẤN ĐỀ ngoài sọ có liên quan, đồng thời cũng nhờ sự Phẫu thuật điều trị bệnh lý động mạch cảnh tiến bộ của những phương thức chụp động đã được biết đến và phát triển mạnh trong mạch và sự phát triển của chuyên khoa ngoại khoảng thập niên trở lại đây. Nó có liên quan mạch máu. đến sự hiểu biết về sinh lý bệnh, lâm sàng của * Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: PGS.TS. Nguyễn Văn Khôi ĐT: 0913196136 44 Email: khoinguyenvan@yahoo.co.uk Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Trong thời gian theo học tại Trung tâm bệnh lý mạch máu La Défense và La Roseraie, Paris, tôi đã phụ mổ cho Giáo sư JM.Cormier 88 trường hợp bệnh lý động mạch do xơ vữa hoặc có kèm theo hẹp mạch máu nơi khác. SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Sử dụng tồn bộ số liệu bệnh nhân đến thăm khám, được chẩn đốn, điều trị và theo dõi sau mổ tại các bệnh viện đã nêu từ tháng 10/1994 đến tháng 10/1995. Phát hiện hẹp lớn hơn 70% do xơ vữa động mạch trong 87/88 và phát hiện một trường hợp dài và xoắn động mạch cảnh trong bên phải. Ngoài ra để chuẩn bị cho bắc cầu về sau, cũng đã làm siêu âm doppler tĩnh mạch hiển trong một hoặc hai bên để đánh giá có viêm tắc tĩnh mạch hay khơng. Ngồi ra còn chụp một vài động mạch khác trên cơ thể bệnh nhân khi nghi ngờ có thương tổn qua khám lâm sàng. Phát hiện các tổn thương khi chụp động mạch cảnh KẾT QUẢ Độ tuổi và giới tính Tổn thương phía bên phải Hẹp hành cảnh và lỗ động mạch cảnh trong. Giới tính: Nam: 56; Nữ: 32 Bảng 1: Độ tuổi: TT Nghiên cứu Y học Độ tuổi 40 – 49 Số bệnh nhân 02 50 - 59 11 60 - 69 27 70 - 79 37 80 - 89 10 90 01 Tổng số 88 Triệu chứng lâm sàng Bệnh nhân có thể có các triệu chứng như sau: Có cơn thiếu máu não tạm thời. Ù tai Yếu nửa người đột ngột Loạn vận ngơn Cóng, sững sờ Cảm giác kiến bò Lạc hướng khơng gian – thời gian đột ngột. Khơng mạch lạc Đột quị mất trí nhớ Khám thấy yếu vận động và cảm giác Các xét nghiệm cận lâm sàng Tất cả 88 trường hợp đều được làm siêu âm doppler động mạch và chụp động mạch. Bệnh lý động mạch cảnh kèm hẹp các nơi khác như động mạch dưới đòn, hẹp thân cánh tay đầu, hẹp điểm siphon: 04 trường hợp. Dài và xoắn động mạch cảnh trong. Tổn thương phía bên trái Hẹp động mạch cảnh, hành cảnh, lỗ động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngồi. Bệnh động mạch cảnh kèm hẹp động mạch dưới đòn, lỗ động mạch cột sống và động mạch đùi nơng trái. (Bệnh động mạch cảnh: Bao gồm hẹp lỗ động mạch cảnh gốc, xơ vữa động mạch cảnh gốc, xơ vữa hành cảnh, hẹp lỗ động mạch cảnh trong và cảnh ngoài). Điều trị ngoại khoa Các loại phẫu thuật đã tiến hành Bóc nội mạc hành cảnh và tái tạo lại thành mạch. Bắc cầu bên – tận giữa động mạch cảnh gốc và động mạch cảnh trong. Cắm động mạch cảnh gốc vào thân cánh tay đầu. Cắm động mạch cảnh trong vào hành cảnh. Bắc cầu bên – tận giữa động mạch dưới đòn phải và động mạch cảnh trong trái trước khí quản: 31 trường hợp Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 45 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học Cắm bên – tận động mạch cột sống vào động mạch cảnh gốc. Cắt đoạn và nối tận – tận động mạch cảnh trong phải bị xoắn. Mở xương ức cắm trực tiếp tận –bên thân cánh tay đầu vào động mạch chủ quai lên. Nong điểm siphon bên phải bằng bóng. Nong chỗ hẹp động mạch đùi nơng trái bằng bóng và đặt stent. Chất liệu sử dụng trong phẫu thuật Mảnh vá (patch) bằng Mersilène: 18 trường hợp Tĩnh mạch hiển trong: 11 trường hợp Core tex 8: 05 trường hợp Dacron: 04 trường hợp Bắc cầu bằng Tĩnh mạch hiển trong: 38 trường hợp Gore tex 7: 04 trường hợp Gore tex 8: 08 trường hợp Dụng cụ Nong động mạch bằng bóng: 02 trường hợp Đặt stent:01trường hợp Kỹ thuật mổ Tư thế bệnh nhân Đặt bệnh nhân nằm ngửa, trùm tóc lại. Đầu nghiêng sang đối bên. Dái tai bên mổ khâu kéo lên trên. Độn gối nhỏ dưới vai phía bên mổ. Tay bên mổ duỗi dọc theo thân người. Bóc tách động mạch cảnh gốc sâu xuống bên dưới và bóc tách lên trên góc hàm để thấy rõ động mạch cảnh trong, chú ý bóc tách thật nhẹ nhàng khơng được thơ bạo. Vì đi theo động mạch cảnh gốc và động mạch cảnh trong có thân giao cảm và dây thần kinh X. Đi phía sau hành cảnh là dây thanh quản trên. Khi bóc tách lên vùng góc hàm, phải chú ý dây hạ thiệt (XII), dây thiệt hầu (IX), dây XI và VII. Ngồi ra khi bóc tách động mạch cảnh ngồi phải chú ý động mạch hầu lên và động mạch giáp trên. Khi bóc tách di động động mạch cảnh gốc, động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài dùng dây cao su nâng động mạch lên, riêng vùng hành cảnh phải thật nhẹ nhàng và thường dùng xylocain 1% để phong bế nhằm ngăn ngừa biến chứng. Cách xử trí động mạch Kẹp mạch máu Dùng Satinski kẹp động mạch cảnh gốc nhẹ nhàng. Dùng bull–dog kẹp động mạch cảnh trong, cảnh ngoải, giáp trên và hầu lên nhẹ nhàng. Xẻ động mạch cảnh gốc ‐ hành cảnh ‐ động mạch cảnh trong Trước tiên phải đánh giá lớp nội mạc? xơ vữa? hay là viêm lớp nội mạc? Dùng que (spatule) để lấy các mảng xơ vữa ở động mạch cảnh gốc, động mạch cảnh trong hoặc là động mạch cảnh ngồi. Đường mổ Rạch da: Từ góc hõm ức đến xương chũm, rạch theo bờ trước cơ ức đòn chũm. Bơm rửa nơi lấy nội mạc động mạch bằng dung dịch NaCl 90/00 ấm để lấy sạch các mảng xơ vữa nhỏ. Bóc tách cắt bỏ cơ bám da mặt và cơ vai móng. Thả kẹp nhẹ nhng từ hai đầu động mạch để trơi dạt đi các mảng xơ vữa nhỏ. Dùng Beckman banh rộng phẫu trường. Vào trong máng cảnh sẽ thấy tĩnh mạch cổ trong nằm ngoài và động mạch cảnh gốc nằm trong. Cắt bỏ tĩnh mạch thân giáp lưỡi móng từ tĩnh mạch cổ trong vắt ngang qua. 46 Khâu vắt nội mạc bằng prolne 7/0. Nếu tái tạo động mạch Cắt miếng patch hình quả trám bằng mersilène hay bằng tĩnh mạch. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Đặt patch vào động mạch cảnh trong, dùng hai prolene 7/0 khâu vắt liên tục. Kiểm tra cầm máu kỹ Nếu là bắc cầu Dùng Moskito nong nhẹ lỗ động mạch cảnh trong. Đóng vết mổ hai lớp Dùng đoạn tĩnh mạch hiển trong hoặc gore tex nối tận – bên động mạch cảnh gốc – động mạch cảnh trong. Có khi nối bên – bên động mạch cảnh gốc và động mạch cảnh trong. Chỉ dùng để khâu la prolene 7/0. Khi cắm động mạch cảnh gốc vào động mạch dưới đòn, thì động mạch cảnh gốc bao giờ cũng phải để phía sau tĩnh mạch cổ trong nhằm tránh chèn vào gây ứ hệ tuần hoàn. Riêng bắc cầu bên – tận động mạch dưới đòn phải và động mạch cảnh trong trái thì đoạn ghép phải đủ dài nhằm tránh chèn ép các cơ quan trước khí quản và khí quản. Đuổi khí – Thả kẹp Bơm đầy vào lồng mạch máu sau khi được đặt patch hoặc bắc cầu trước khi cột mũi chỉ cuối cùng bằng dung dịch NaCl 9 0/00 500 ml cĩ pha 1 ml Heparine, bơm vài lần để trơi dạt hết các mảng xơ vữa nhỏ và các bọt khí. Gây mê cho đầu bệnh nhân nằm thấp. Thả kẹp: Bước 1: Thả đầu trên thấy máu chảy ra… kẹp lại nhẹ. Bước 2: Thả đầu dưới thấy máu chảy ra…kẹp lại nhẹ. Bước 3: Người phụ mổ nắm nhẹ hai mối chỉ, phẫu thuật viên thả kẹp đầu trên, dùng ngón trỏ và ngón giữa bàn tay phải kẹp chắt đầu trên, thả kẹp đầu dưới bằng tay trái, dùng ngón cái và ngón trỏ bàn tay trái vuốt động mạch cảnh theo chiều máu đẩy đi (tức là hướng lên não) thấy bọt khí trào ra chỗ khâu nối. Nếu là prothèse thì dùng loại kim nhỏ cắm vào thành prothèse cho thốt khí, khi thấy hết rút bỏ kim và thả hai ngón tay phải ra, liền theo sau là cột chỉ. Đặt đầu bệnh nhn trở lại như ban đầu. Đóng vết mổ Nghiên cứu Y học Đặt dẫn lưu Redon Sử dụng Heparine Trước khi kẹp động mạch: dùng 0,5mg / kg cơ thể Heparine chích đường tĩnh mạch, trước đó khoảng vài phút. Bơm rửa tại chỗ: Pha lỗng 1 ml Heparine trong 500 ml NaCl o/oo bơm rửa trôi dạt các mảng xơ vữa và đuổi khí, bơm từng bơm tiêm ruột. Sau mổ vài ba ngày, nên truyền tĩnh mạch thông qua theo dõi TQ và TCK. Các biến chứng cần theo dõi Biến chứng sớm Chảy máu: Máu chảy qua dẫn lưu do dùng Heparine q liều hoặc cao huyết áp sau mổ, cần phải đánh giá và xử trí đúng. Liệt các dây thần kinh: Bệnh nhân có dị cảm vùng cổ và thái dương. Lý do là cắt hoặc bóc tách thơ bạo làm tổn thương các dây thần kinh như: nhánh dưới của thần kinh mặt, dây hạ thiệt, dây lang thang, dây thanh quản trên. Riêng liệt dây X, dây thanh sẽ hồi phuc trong nhiều tuần sau mổ. Suy yếu về thần kinh sau mổ là do: Thun tắc trong và sau mổ. Huyết khối xung quang vùng bóc nội mạc. Huyết khối trong lòng động mạch đối bên hoặc các động mạch trong sọ. Thiếu máu do kẹp động mạch cảnh Hiện tượng tăng mạch: gây xung huyết (phù, xuất huyết) Sự tiến triển tiếp theo của một ổ nhũn não trước đó trong não. Trong trường hợp này xử lý bằng Corticoide, Mannitol, Heparine. Biến chứng muộn Sau bóc tách nội mạc động mạch cảnh làm thành động mạch mỏng và rất đàn hồi. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 47 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Tái tạo lại động mạch bằng prothèse hoặc bằng tĩnh mạch: hình thành các dạng túi phình ở vùng cổ, thuyên tắc hoặc huyết khối. Kiểm tra bằng siêu âm Doppler hoặc chụp động mạch. Do nhiễm Staphylococcus aureus tại chỗ có máu tụ, do viêm nhiễm hoặc chảy máu. Vấn đề mổ lại được đặt ra, dùng patch hoặc ống ghép prothèse nếu là khơng nhiễm. Nếu nhiễm trùng dùng ghép tự thân. BÀN LUẬN Sự tiến bộ vượt bậc của phẫu thuật động mạch cảnh trong thập niên trở lại đây bao gồm sự hiểu biết về: sinh lý bệnh. lâm sàng của thiếu máu não và những thương tổn động mạch cảnh ngồi hộp sọ có liên quan. Các tác giả Cormier JM, Kieffer.K, Moore. WS, Thévenet. A và Thompson.JE(1,2,3,4,5,6) đều nhận thấy rằng: Sự ra đời của các phương pháp như: siêu âm mạch máu, chụp cắt lớp (CT) não, chụp cộng hưởng từ (MRI) và chụp mạch máu đã cho phép xác định tổn thương động mạch. Xác định rõ được nơi tổn thương, tính chất của thiếu máu não trong não, nắm rõ cơ chế và sinh lý bệnh, biết được các bệnh lý tim mạch kèm theo như cao huyết áp; nhồi máu cơ tim; cơn đau thắt ngực; nắm bắt được tiểu sử bệnh nhân đã sử dụng các loại thuốc để điều trị về bệnh lý tim mạch trước đó hoặc các can thiệp đã trải qua, tất cả để dự phòng cho sự can thiệp an tồn về bệnh lý động mạch cảnh ngồi sọ. Trong thập niên trở lại đây với sự phát triển của kỹ thuật công nghệ y khoa như: thiết bị; y dụng cụ; mảnh ghép nhân tạo; cùng với sự tiến bộ của ngành công nghiệp dược; và sự tiến bộ của ngành gây mê hồi sức cũng như ngành phẫu thuật mạch máu đã giúp cho chỉ định điều trị ngoại khoa bệnh lý động mạch cảnh an tồn và triệt để hơn. Trong điều trị bằng bóc vỏ nội mạc hành cảnh hoặc bắc cầu động mạch cảnh, với chẩn đốn đúng vị trí, chỉ định hợp lý, đánh giá đúng diễn tiến bệnh và mổ ở giai đoạn sớm sẽ mang 48 lại kết quả tốt. Theo tác giả Cormier JM (1) thì trong số 88 trường hợp đạt kết quả khỏi bệnh xuất viện 100%. Còn theo tác giả Thompson JE(6) tỉ lệ tử vong sẽ từ 20‐60% giai đoạn tiến triển của bệnh khi can thiệp và tùy vào sự suy yếu tuần hoàn não nặng hay nhẹ và ngược lại. Tác giả Kieffer.K(2) và Cormier JM(1) nhận thấy rằng sự cung cấp máu nuôi vào trong hộp sọ chủ yếu là động mạch cảnh hai bên. Tuy nhiên vẫn còn có sự cung cấp từ động mạch cột sống hai bên. Nhưng khi bệnh lý xơ vữa xảy ra thì khơng chỉ ở hệ động mạch cảnh một hoặc cả hai bên, mà còn xảy ra ở động mạch cột sống một hoặc hai bên và nơi lỗ xuất phát thân cánh tay đầu từ cung động mạch chủ ngực. Vì vậy Kieffer K(2) và Cormier JM(1) có thể xử lý mảng xơ vữa động mạch, kẹp cột và cắm lại hoặc bắc cầu thân cánh tay đầu vào cung động mạch chủ, kẹp cột và cắm lại hoặc bắc cầu động mạch cột sống vào động mạch cảnh chung… Tác giả Cormier JM(1) có 31 trường hợp bắc cầu từ động mạch dưới đòn phải vào động mạch cảnh trong trái thì đoạn ghép phải đủ dài nhằm tránh chèn ép các cơ quan trước khí quả và khí quản. Và khi cắm lại động mạch cảnh gốc vào động mạch dưới đòn thì động mạch cảnh gốc bao giờ cũng phải để sau tĩnh mạch cổ trong để tránh ứ trệ tuần hồn. Các vấn đề như: đường mổ, đặt dẫn lưu và đóng vết mổ, kỹ thuật bắc cầu, kỹ thuật lấy mảng xơ vữa, sử dụng Héparine, thời gian kẹp mạch máu, và thời gian chung cho phẫu thuật, thuốc kết hợp điều trị và săn sóc sau mổ, các tác giả đã nêu đều tương tự nhau. KẾT LUẬN Phẫu thuật động mạch cảnh đạt kết quả tốt khi: Có phương tiện chẩn đốn tốt, thực hiện phẫu thuật ở nơi có chun khoa mạch máu và có trình độ tay nghề đảm bảo và đặc biệt là phải phối hợp thật ăn ý của tồn kíp mổ và gây mê. TÀI LIỆU THAM KHẢO Cormier J.M. Khơi Nguyễn Văn (1994 – 1995) Compte – Rendu Opératoire des 88 cas des chirurgies carotidiennes opérées, Paris. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Kieffer. K (1995) Endartérectomie carotidienne par éversion, Chirurgie des carotides, Tome II. Chirurgie vasculaire. E. M.C.1 – 3/43142. Moor.WS: Reoperations for Early and Late occlusive complicaions of asterial surgery. Vascular surgery. Principles and Techniques. Second Edition, pp 591‐594. Thévenet A. (1995) Voies d’aboud des axes carotidiens, Chirurugie des carotides, Tome II, Chirurugie vasculaire. E.M.C., 1 – 3/43141. Thévenet A. (1995) Anévrismes carotidiens extra – craniens, Chirurgie des carotides, Tome II, chirurgie vasculaire. E.M.C. 1 ‐3/43145. Nghiên cứu Y học Thévenet A. (1995) Tumeur du corpuscule carotidien, chirurgie des carotides, Tome II, Chirurgie vasculaire. E.M.C, 1‐3/43146. Thompson JE. Cerebrovascular insufficiency. Vascular surgery. Principles and techniques. Second Edition, pp 797 – 811. Ngày nhận bài báo: 18/04/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 8/05/2013 Ngày bài báo được đăng: 27/05/2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 49 ... Hẹp động mạch cảnh, hành cảnh, lỗ động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngồi. Bệnh động mạch cảnh kèm hẹp động mạch dưới đòn, lỗ động mạch cột sống và động mạch đùi nơng trái. (Bệnh ... đùi nơng trái. (Bệnh động mạch cảnh: Bao gồm hẹp lỗ động mạch cảnh gốc, xơ vữa động mạch cảnh gốc, xơ vữa hành cảnh, hẹp lỗ động mạch cảnh trong và cảnh ngồi). Điều trị ngoại khoa Các loại phẫu thuật đã tiến hành ... Ngồi ra khi bóc tách động mạch cảnh ngồi phải chú ý động mạch hầu lên và động mạch giáp trên. Khi bóc tách di động động mạch cảnh gốc, động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài