Khảo sát nguyên nhân và hiệu quả điều trị ngoại khoa hở van động mạch chủ ở người lớn

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát tần suất nguyên nhân gây bệnh hở van động mạch chủ. Đánh giá độ nặng của bệnh qua độ hở van, NYHA và bệnh lý đi kèm. Đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị ngoại khoa.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 KHẢO SÁT NGUYÊN NHÂN VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ Ở NGƯỜI LỚN Phạm Thọ Tuấn Anh*, Nguyễn Đỗ Nhân** TÓM TẮT Đặt vấn đề: phát triển phẫu thuật tim hở Việt Nam thời gian gần có nhiều tiến bộ, số phẫu thuật điều trị hở van động mạch chủ Tỉ lệ nguyên nhân hậu thấp gây bệnh theo số nghiên cứu nước cao Do tính bù trù thất trái, nên phát hiện, bệnh thường giai đoạn diễn tiến, tổn thương nhiều van, thường kèm suy tim Chỉ định ngoại khoa lúc, kỹ thuật điều trị thích hợp, phòng tránh biến chứng chăm sóc hậu phẫu hiệu mối quan tâm của nhà tim mạch học Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát tần suất nguyên nhân gây bệnh hở van động mạch chủ Đánh giá độ nặng bệnh qua độ hở van, NYHA bệnh lý kèm Đánh giá hiệu phương pháp điều trị ngoại khoa Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, cắt ngang, mô tả Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân từ 18 tuổi, nhập vào khoa Phẫu thuật-hồi sức cấp cứu tim bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/2008 đến 12/2008, chẩn đoán xác định hở van động mạch chủ, có định phẫu thuật Kết nghiên cứu: 126 trường hợp (nam 46,8%, nữ 53,2%) Tuổi trung bình 41,65 + 9,96, độ tuổi 39-46 chiếm tỉ lệ cao (20,6%) Thời gian điều trị nội khoa kéo dài (trên năm - 65,9%) Nguyên nhân hậu thấp-88,1% Suy tim (NYHA): độ I:0%, độ II:37,3%, độ III:57,1%, độ IV:5,5% Định bệnh trước mổ: hở van ĐMC đơn thuần-7,14%, hẹp hở van-23,15%, hở van bệnh van lá-32,54%, hở van bệnh van lá, lá-43,65%, bệnh gốc ĐMC hở van-7,14% Phương pháp điều trị: Thay van ĐMC đơn thuần-16,7% Thay van ÐMC, sửa van lá, lá-3,17% Thay van ĐMC, thay van lá-32,54% Thay van ÐMC, van lá, sửa lá-38,88% Thay gốc ĐMC van ĐMC-7,14% Loại van thay: 100% van học Thời gian chạy máy tim phổi trung bình 179,35 phút, kẹp động mạch chủ 139 phút Biến chứng sau mổ: suy tim nặng-2,4%, rối loạn nhịp tim đáp ứng với điều trị -28,6%, nhiễm trùng vết mổ-2,4%, viêm phổi đáp ứng tốt với điều trị -15,1%, suy thận cấp-2,4%, tử vong: trường hợp hở van cấp, viêm phổi diễn tiến nặng, suy đa quan, rối loạn đông máu Kết luận: Hở van ĐMC bệnh lý van tim thường gặp, nguyên nhân hậu thấp chiếm đa số Bệnh phẫu thuật thường giai đoạn vừa đến nặng (87%), tổn thương nhiều van(76,2%) Kết phẫu thuật trung bình(54%) tốt (41%), tỉ lệ biến chứng khơng khác biệt nhiều so với nghiên cứu tương tự Từ khóa: Hở van động mạch chủ, người lớn, nguyên nhân, điều trị ngoại khoa *Khoa hồi sức cấp cứu phẫu thuật tim, Bệnh viện Chợ Rẫy, ** Khoa Ngoại, Bệnh viện Thống Nhất, Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS Phạm Thọ Tuấn Anh , 236 ĐT: 0903915080 Email: tuananh_crh@yahoo.com.vn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học ABSTRACT CAUSES OF THE AORTIC REGURGITATION AND THE EFFCACY OF SURGICAL INTERVENTION IN ADULT PATIENTS Pham Tho Tuan Anh, Nguyen Do Nhan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 236 - 243 Introduction: Recently, the open heart surgery in Vietnam has achieved significant progresses, among these is the chirurgical treatment of the aortic regurgitation The prevalence of the post-rheumatic aortic regurgitation was found quite important in many researches Because of the compensation capacity of the left ventricle, at the moment of the diagnosis, the disease is often severe, with in many cases the presence of multi-valve lesions and cardiac failure Good chirurgical indication, suitable use of technique, good prevention of complications, effective post-operative care… are the primary focuses of the cardiologists Objectives of the study: Examine the prevalence of the aortic regurgitation causes in Vietnamese patients Evaluate the disease’s gravity (by the level of valve defect, NYHA, other pathologies) Evaluate the chirurgical treatment’s efficacy Patients and methods: A descriptive retrospective study of 126 patients of more than 18 years old with the aortic regurgitation diagnosis, who were operated at the Urgency – Reanimation Service of Cho Ray Hospital, Ho Chi Minh city, from 01/2008 to 12/2008 Results: Of 126 patients, the sex ratio was 46.8% male: 53.2% female The mean age was 41.65 + 9.96, with 20.6% in the range of 39-46 years old 65.9% of have benefited a medical treatment for more than years Postrheumatic aortic regurgitation was the cause of 88.1% of the cases Heart failure evaluation according to NYHA classification: class I:0%, class II:37.3%, class III:57.1%, class IV:5.5% The preoperative diagnosis: simple aortic regurgitation 7.14%, aortic regurgitation and stenosis 23.15%, aortic regurgitation and mitral valve pathologies 32.54%, aortic regurgitation, mitral valve and tricuspide valve pathologies 43.65%, aortic regurgitation and aortic root pathologies 7.14% Chirurgical treatments: simple replacement of the aortic valve 16.7%, replacement of the aortic valve and mitral / tricuspid valve repair 3.17%, replacement of the aortic valve and of the mitral valve 32.54%, replacement of the aortic valve, mitral valve and tricuspide valve repaire 38.88%, replacement of the aortic valve and aortic root 7.14% Mean time of extracorporeal circuit use was 179.35 minutes, mean time of aortic clamping was 139 minutes Postoperative complications: severe heart failure 2.4%, cardiac arrhythmia responding to treatment 28.6%, surgical site infections 2.4%, pneumonia responding well to treatment 15,1%, acute renal failure 2.4% Mortality: cases, for acute valvar regurgitation, severe pneumonia, multi-organ failure, hemostasis failure Conclusion: Aortic regurgitation is a common cardiac valvar pathology, with a high proportion of postrheumatic origine Chirurgical intervention were often late, in the middle and later state of the disease (87%) Multiple valve defects were found in many cases (76.2%) The operations have archived average and good results in 54% and 41% of the cases, respectively The complications rate was similar to other studies Key words: aortic regurgitation, causes, adult, surgical intervention giang mai, viêm khớp dạng thấp(10)… Qua ĐẶT VẤN ĐỀ số nghiên cứu gần Việt Nam, tỉ lệ bệnh Có nhiều nguyên nhân gây bệnh lý hở van tim hậu thấp chiếm tỉ lệ cao(8) Do khả van động mạch chủ như: bất thường bẩm sinh bù trù thất trái, phát hiện, bệnh hay bệnh van động mạch chủ hai mảnh, vơi hóa thường diễn tiến qua thời gian, tổn thương van, cao huyết áp, van tim hậu thấp, viêm nội lan đến van khác kèm theo suy tim tâm mạch nhiễm trùng, hội chứng Marfan, Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 237 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 mức độ Ở giai đoạn này, điều trị nội khoa hiệu quả, định ngoại khoa thường phải đặt Những yếu tố tổn thương nhiều van mức độ, suy tim bệnh lý kèm theo, trường hợp tổn thương gốc động mạch chủ… đặt nhiều vấn đề cho việc lựa chọn kỹ thuật mổ, đánh giá hiệu điều trị chăm sóc sau mổ Thu thập số liệu năm2008 Khoa Phẫu Thuật - Hồi Sức Cấp Cứu Tim, thu nhận 126 trường hợp mổ thay van động mạch chủ người lớn Qua đây, thống kê, phân tích, nhằm đưa nhận định ban đầu nguyên nhân, độ nặng bệnh trước mổ, hiệu điều trị ngoại khoa biến chứng ngắn hạn Phân xuất tống máu < 50% Triệu chứng suy tim ứ huyết (NYHA > độ II) có đau ngực Đường kính thất trái cuối tâm thu > 55 mm Đường kính thất trái cuối tâm trương > 75 mm Phân suất tống máu giảm gắng sức KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng số bệnh nhân: 126 trường hợp (tr.h) Giới: Nam: 59 tr.h (46,8%) Nữ: 67tr.h (53,2%) Tuổi: 18-30: 25 tr.h (19,84%) PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31-50: 55 tr.h (43,65%) Phương pháp nghiên cứu 51-70: 42 tr.h (33,33%) >71: 04 tr.h (03,18%) Hồi cứu, cắt ngang, mô tả Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân nhập khoa Phẫu Thuật-Hồi Sức Cấp Cứu Tim bệnh viện Chợ Rẫy Thời gian: từ tháng 01 đến hết tháng 12 năm 2008 Toàn hồ sơ bệnh án bao gồm liệu lưu trữ từ lúc bệnh chẩn đoán xác định hở van động mạch chủ, có định phẫu thuật, hậu phẫu đến xuất viện Đối tượng loại trừ Thời gian từ lúc phát bệnh tim đến lúc mổ: Trên năm: 83 tr.h (65,90%) Từ năm đến năm: 29 tr.h (23%) Trong vòng năm: 14 tr.h (11,10%) Tiền thấp tim: 25 tr.h (19,80%) Tiền bệnh nội khoa: TBMMN di chứng 10 tr.h (7,90%) Thiếu máu tim 35 tr.h (27,80%) NMCT cũ tr.h (4,80%) Dưới 18 tuổi Thiểu vành 21 tr.h (16,60%) Phẫu thuật thay van lần hai COPD: tr.h (05,50%) Chỉ định phẫu thuật Tiểu đường 27 tr.h (21,40%) Dựa vào báo cáo hiệp hội tim mạch Mỹ năm 2006 (2) có kết hợp với tình hình thực tế bệnh viện Chợ Rẫy, phẫu thuật theo định sau: Viêm gan mạn 31 tr.h (24,60%) + Hở van động mạch chủ nặng, cấp tính (khơng kể chức tâm thu thất trái) Lâm sàng: + Bệnh động mạch chủ: đường kính gốc ĐMC > 50 mm độ dãn > 0.5 cm/mỗi năm dù hở van mức độ Suy tim theo phân độ HA + Hở van động mạch chủ mạn tính có: 238 Cường giáp ổn tr.h (02,40%) Cường giáp T3 tr.h (01,60%) Mệt: 100%, nặng ngực 83,3% Độ I : trường hợp Độ II : 47 trường hợp (37,30%) Độ III : 72 trường hợp (57,14%) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Độ IV : 07 trường hợp (05,56%) Nghiên cứu Y học Xử trí van tim: X.Quang ngực thẳng: Tỉ số tim-ngực: < 0,5: 21 tr.h (16,60%) > 0,5:105 tr.h (83,40%) Cung động mạch chủ phình: 31 tr.h (21,60%) Điện tim đồ: Nhịp xoang: 63 tr.h – (50%) Rung nhĩ: 58 tr.h – (46,03%) Loạn nhịp hoàn toàn: 05 tr.h - (04,97%) Siêu âm tim: Thay van ĐMC đơn thuần: trường hợp 21 Thay van ÐMC, sửa van lá, lá: trường hợp 04 Thay van ĐMC, thay van lá: trường hợp 41 Thay van ÐMC, van lá, sửa lá: trường hợp 49 Thay gốc ĐMC van ĐMC: trường hợp 09 * Phân xuất tống máu: trung bình 59,34% Loại van thay: 100% van học * Độ hở van: Biến chứng: Nhẹ: tr.h - 2% * Liên quan đến van thuốc kháng đông: huyết khối van (3 tr.h), chảy máu (4 tr.h), viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (1 tr.h) Trung bình: tr.h – 2% Nặng: 26 tr.h - 21% Rất nặng: 94tr.h - 75% *Thống kê loại tổn thương van ĐMC: Hở van ĐMC đơn 09 tr.h (07,14%) Hẹp hở van ĐMC 29 tr.h (23,01%) Kèm bệnh van hai 41 tr.h (32,54%) Kèm bệnh van lá, van 55 tr.h (43,65%) Hở van ĐMC phình gốc ĐMC (07,14%) 09 tr.h Nguyên nhân gây bệnh: Do bệnh lý hậu thấp: 88,1% Do tổn thương gốc ĐMC: 7,9% Các nguyên nhân khác chiếm tỉ lệ thấp Thời gian chạy máy tim phổi kẹp ĐMC: *Thời gian chạy máy: Trung bình: 179,3 phút, ngắn nhất: 57 phút, dài nhất: 381 phút *Thời gian kẹp ĐMC: Trung bình: 139 phút, ngắn nhất: 45 phút, dài nhất: 315 phút Hạ thân nhiệt tương đối: 27-320C trì 370C * Liên quan đến phẫu thuật biến chứng gặp: Trong mổ: loạn nhịp cai máy (7 tr.h), ngừng tim cai máy (3 tr.h) Sau mổ: rối loạn nhịp tim (28,60%), viêm phổi (15,10%), tràn dịch màng tim (11,90%), tràn máu màng tim (06,30%), tràn dịch-khí màng phổi (03,90%), suy hơ hấp (03,20%), suy thận cấp (02,40%), suy tim nặng (02,40%) *Tử vong: Khơng có trường hợp tử vong q trình mổ Có trường hợp tử vong hậu phẫu 2,4% Trường hợp 01: tử vong ngày hậu phẫu, suy tim trước mổ nặng, thay hai van, suy đa quan, rối loạn kìm toan sau mổ nặng Trường hợp 02: tử vong ngày 12 hậu phẫu suy tim nặng, chạy thận nhân tạo, viêm phổi cấp diễn tiến nhanh, suy đa quan, thay hai van Điểm chung trước mổ: tình trạng hở van ĐMC vừa - nặng, suy tim độ IV, mổ thay van, tái tạo vòng van ba lá, thời gian mổ dài Hậu phẫu viêm phổi diễn tiến nhanh, nặng, rối loạn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 239 ... thương van ĐMC: Hở van ĐMC đơn 09 tr.h (07,14%) Hẹp hở van ĐMC 29 tr.h (23,01%) Kèm bệnh van hai 41 tr.h (32,54%) Kèm bệnh van lá, van 55 tr.h (43,65%) Hở van ĐMC phình gốc ĐMC (07,14%) 09 tr.h Nguyên. .. bệnh Có nhiều nguyên nhân gây bệnh lý hở van tim hậu thấp chiếm tỉ lệ cao(8) Do khả van động mạch chủ như: bất thường bẩm sinh bù trù thất trái, phát hiện, bệnh hay bệnh van động mạch chủ hai mảnh,... thu thất trái) Lâm sàng: + Bệnh động mạch chủ: đường kính gốc ĐMC > 50 mm độ dãn > 0.5 cm/mỗi năm dù hở van mức độ Suy tim theo phân độ HA + Hở van động mạch chủ mạn tính có: 238 Cường giáp ổn