Khảo sát nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và tử vong ở trẻ sốc nhập khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng 1

Sốc là một nguyên nhân chính nhập khoa cấp cứu. Chẩn đoán và điều trị thích hợp làm giảm tỷ lệ tử vong. Vì vậy tình hình trẻ sốc tại một đơn vị điều trị là điều cần thiết để giúp bác sĩ nhận diện và điều trị tốt. Và đó cũng là lý do nghiên cứu được tiến hành nhằm mô tả tình hình trẻ sốc tại khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng 1, bao gồm lâm sàng, loại sốc, dịch vận mạch và tỷ lệ tử vong

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 KHẢO SÁT NGUN NHÂN, BIỂU HIỆN LÂM SÀNG   VÀ TỬ VONG Ở TRẺ SỐC NHẬP KHOA CẤP CỨU   BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1  Phùng Nguyễn Thế Ngun*  TĨM TẮT  Đặt vấn đề‐mục tiêu: sốc là một ngun nhân chính nhập khoa cấp cứu. Chẩn đốn và điều trị thích hợp  làm giảm tỷ lệ tử vong. Vì vậy tình hình trẻ sốc tại một đơn vị điều trị là điều cần thiết để giúp bác sĩ nhận diện  và điều trị tốt. Chúng tơi tiên hành nghiên cứu nhằm mơ tả tình hình trẻ sốc tại khoa Cấp Cứu bệnh viện Nhi  đồng 1, bao gồm lâm sàng, loại sốc, dịch vận mạch và tỷ lệ tử vong.  Phương Pháp nghiên cứu: mơ tả tiền cứu trẻ sốc từ 5/2006 đến 5/2007.  Kết quả: Có 127 trẻ thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu, nam là 74 trẻ (58,3%), đa số trẻ  dưới 5 tuổi (83,5%). Tỷ  lệ sốc nhiễm trùng là 59,9%, sốc giảm thể tích là 18,9%, sốc tim là 11,8%, sốc thần kinh là 9,4%. Tỷ lệ trẻ có sốc  mất bù cao 57,5%. Tỷ lệ rối loạn chức năng hơ hấp là 42,5%, thần kinh là 40,9%, thận 27,6%, đơng máu là  23,6% và gan là 13,4%. Thuốc vận mạch được dùng chủ yếu là dopamin và dobutamin. Lượng dịch trung bình  là 21,8 ± 11,3 ml/kg. Tỷ lệ tử vong là 57,5%.  Kết luận: Tỷ lệ sốc nhiễm trùng và sốc giảm thể tích cao nhất. Trẻ thường nhập viện khi sốc mất bù. Tỷ lệ  rối chức năng cơ quan cao. Lượng dịch trong giờ đầu tiên và thuốc vận mạch còn ít. Tỷ lệ tử vong còn rất cao.  Cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa nhằm ứng dụng các điều trị, theo dõi hiện hành vào bệnh lý này.  Từ khóa: sốc  ABSTRACT  STUDY ETIOLOGIES, CLINICAL MANIFESTATIONS AND MORTALITY IN CHILDREN WITH  SHOCK IN EMERGENCY DEPARMENT, CHILDREN HOSPITAL N01  Phung Nguyen The Nguyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 444 ‐ 447  Background‐ Objectives: Shock is a major cause in cases of emergency admission. The early diagnosis and  appropriate  treatment  reduces  the  mortality  rate.  So  the  understanding  clearly  about  pediatric  shock  situation  intreatment  units  is  necessary  to  help  doctors  identify  and  treat  well.  This  study  describes  the  pediatric  shock  situations, including the clinical manifestations, types of shock, the vasopressor drugs and the mortality rate at  the emergency department, Children Hospital No1.  Methods: Prospective descriptive study, from 5/2006 to 5/2007.  Results: 127 children were selected, 74 boys (58.3 % ), a majority of 83.5 % of children under  5 year‐old.  Septic shock rate is 59.9 %; 18.9 % hypovolemic shock, 11,8 % cardiogenic shock and 9.4% nervous shock. The  percentage of children with decompensated shock is high 57.5 %. The rate of respiratory dysfunction was 42.5 %;  40.9 % neurological dysfunction, 27.6% kidney dysfunction; 23.6% coagulatant disorder and liver dysfunction  was 13.4 %. Vasoactive drugs are used mainly dopamine and dobutamin. The average amount of resuscitation  fluid was 21.8 ± 11.3 ml/ kg. The mortality rate was 57.5 %.  Conclusions: The septic shock and the hypovolemic shock was the highest rate. Children usually admitted  * Bộ Môn Nhi, Đại học Y Dược TP. HCM  Tác giả liên lạc: TS. BS Phùng Nguyễn Thế Nguyên  ĐT: 098904385  444 Email: phung.nguyen@ump.edu.vn Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học in decompensated shock. The rate of the organ dysfunctions was high. The amount of fluid in the first hour and  the using of vasoactive drugs were low. The mortality rate was still very high. Therefore we should do further  research to update the current treatments and following up in manage this status.  Key words: shock.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Sốc  là  1  trong  những  nguyên  nhân  trẻ  được  đưa  đến  bệnh  viện  ngày  một  nhiều  trong  thời  gian  gần  đây.  Biểu  hiện  lâm  sàng  của  sốc  ngày  càng  đa  dạng,  một  phần  tùy  thuộc  vào  nguyên  nhân  gây  sốc,  làm  cho  việc  chẩn  đốn  và  xử  trí  sốc khơng phải khi nào cũng nhanh chống và kịp  thời. Hầu hết trẻ nhập viện với tình trạng sốc mất  bù khi huyết áp đã giảm và huyết động thay đổi  rất nhiều(9). Việc điều trị lúc này dù tích cực cũng  cho  thấy  tử  vong  còn  cao.  Rất  nhiều  trẻ  được  chuyển  viện  từ  tuyến  trước  với  tình  trạng  mạch  khơng có, huyết áp khơng đo được và giảm tưới  máu ngoại biên như phục hồi da kéo dài, tím đầu  chi… mà vẫn chưa được chẩn đốn sốc ở  tuyến  trước. Những trẻ này thường sốc khơng hồi phục  và  kéo  dài,  tử  vong  là  điều  không  tránh  khỏi.  Trong  thời  gian  gần  đây  việc  chống  sốc  đã  có  nhiều  thay  đổi(3,11).  Trong  điều  kiện  nước  ta  rất  nhiều cơ sở y tế và bác sĩ chưa thích nghi với việc  hồi sức tích cực này. Chẩn đốn sớm trước khi sốc  mất  bù  và  hồi  sức  dịch  tích  cực  đã  chứng  minh  làm  giảm  giảm  thời  gian,  chi  phí  điều  trị,  biến  chứng và tử vong ở trẻ bị sốc(3).  Do đó chúng tơi thực hiện đề tài này nhằm  khảo  sát  các  biểu  hiện  lâm  sàng,  cận  lâm  sàng  giúp chẩn đốn sớm và tử vong ở trẻ bị sốc nhập  biện viện chúng tơi.   ‐ Xác định tỷ lệ các loại sốc và ngun nhân  ‐ Xác định tỷ lệ các biểu hiện lâm sàng và cận  lâm sàng.  ‐ Xác định tỷ lệ tử vong.  ‐  Xác  định  tổng  lượng  dịch  trong  giờ  đầu,  các loại thuốc vận mạch.  PHƯƠNG PHÁP ‐ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Mô tả loạt ca.  Tất  cả  các  trẻ  từ  2  tháng  đến  15  tuổi  nhập  khoa Cấp Cứu Bệnh viện Nhi đồng 1 từ tháng 5  năm  2006  đến  tháng  5  năm  2007  có  biểu  hiện  lâm sàng phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đốn sốc  của Hiệp hội Tim mạch Hoa kỳ năm 2005.  Tiêu chí loại trừ  Loại tất cả các trường hợp sốc sốt xuất huyết.  Phương pháp tiến hành  Tất  cả  các  trẻ  đều  được  hỏi  bệnh  sử,  khám  lâm sàng, thực hiện xét nghiệm và điều trị theo  phác đồ hiện hành của bệnh viện. Dữ liệu được  thu thập bằng bệnh án mẫu thống nhất. Xử lý số  liệu  bằng  phần  mềm  SPSS  18.  Mô  tả  tỷ  lệ  và  trung bình theo mục tiêu nghiên cứu  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Đặc điểm dân số nghiên cứu: có 127 bệnh nhi  thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian trên.  Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu  Đặc điểm Nam Tuổi Sơ sinh 2- 12 tháng 13- 60 tháng >5 tuổi Cư ngụ thành phố HCM N (%) 74 (58,3) 16 (12,6) 42 (33,1) 48 (37,8) 21 (16,5) 46 (36,8) Tỷ lệ các loại sốc và nguyên nhân  Bảng 2: Tỷ lệ các loại sốc  Loại sốc Sốc nhiễm trùng Sốc giảm thể tích Sốc tim Sốc thần kinh Sốc phản vệ N (%) 75 (59,1) 24 (18,9) 15 (11,8) 12 (9,4) (0,8) Tiêu chảy là ngun nhân gây giảm thể tích  có  tỷ  lệ  cao  nhất  (10,2%),  kế  đến  là  hội  chứng  thận hư, bỏng, xuất huyết tiêu hóa và ngạt nước.  Trong sốc tim, viêm cơ tim có 7 trường hợp và 6  trường  hợp  là  do  tim  bẩm  sinh  gây  suy  tim  và  Tiêu chí chọn bệnh   Nhi Khoa 445 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 sốc tim. Viêm não là chiếm đa phần các trường  hợp  sốc  thần  kinh  (7,1%).  Sốc  nhiễm  trùng  là  ngun nhân gây sốc chính ở trẻ sơ sinh (81,3%).  nghiên  cứu  về  bệnh  nặng  khác  như  nhiễm  trùng, tiêu chảy, viêm hơ hấp cấp trẻ nhỏ vẫn có  tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất(1).  Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng: chúng  tôi  mô  tả  các  biểu  hiện  qua  hội  chứng  rối  loạn  chức năng đa cơ quan.   Sốc nhiễm trùng là sốc có tỷ lệ cao nhất, kết  đến  là  sốc  giảm  thể  tích  và  sốc  tim.  Theo  Zaritsky A L, sốc giảm thể tích là sốc chiếm tỷ lệ  cao nhất hiện nay trên thế giới(7). Chúng tơi nhận  thấy trước năm 2000, tỷ lệ trẻ nhập vì sốc giảm  thể tích rất cao mà ngun nhân chủ yếu  là  do  tiêu chảy. Ngày nay tiêu chảy ở trẻ em Việt Nam  có  xu  hướng  giảm  độ  nặng  và  giảm  tỷ  lệ  tiêu  chảy kéo dài.   Bảng 3: Tỷ lệ rối loạn chức năng các cơ quan  Đặc điểm Sốc bù Sốc có huyết áp Rối loạn chức quan Thần kinh Hô hấp Thận Đông máu Gan N (%) 73 (57,5) 43 (39,9) 52 (40,9) 54 (42,5) 35 (27,6) 30 (23,6) 17 (13,4) Tất  cả  đều  được  thực  hiện  khí  máu  động  mạch với BE trung bình – 14,8 ± 7,3 mEq/l. Có 5  trường  hợp  làm  lactate  máu  động  mạch.  33  trường hơp (26%) được siêu âm cấp cứu. Khơng  có  trường  hợp  nào  được  chính  bác  sĩ  cấp  cứu  thực hiện.  Dịch và thuốc vận mạch:  99  ca  có  dùng  vận  mạch,  trong  đó  34  ca  (34,3%) dùng 1 loại vận mạch là dopamin hay  adrenalin; 57 ca (57,6%) dùng 2 loại vận mạch  là dopamin và dobutamin; 8 ca  (8,1%)  dùng  3  loại  vận  mạch  là  dopamin,  dobutamin  và  norepinephrin.Có  6  trường  hợp  truyền  máu  cấp cứu.  109  ca  được  truyền  dịch  chống  sốc,  lượng  dịch  trung  bình  trong  giờ  đầu  tiên  là  21,8  ±  11,3 ml/kg. 94 ca (86,2%) có lượng dịch truyền  ≤ 20 ml/kg.  Tử vong   Có  73  trẻ  (57,5%)  tử  vong  trong  quá  trình  điều trị.  BÀN LUẬN  Với  127  trường  hợp  trong  thời  gian  nghiên  cứu, tỷ lệ trẻ ≤ 5 tuổi cao nhất 83,5%. Sốc ở trẻ là  biểu hiện nặng của bệnh, cho dù nguyên nhân là  gì thì sốc thường là giai đọan diễn tiến nặng, xảy  ra  khi  bệnh  tiến  triển.  Do  vậy  cũng  như  nhiều  446 57,5%  trường  hợp  nhập  có  huyết  áp  giảm  (sốc  mất  bù),  trong  đó  39,9%  trẻ  có  huyết  áp  khơng  đo  được  khi  nhập  cấp  cứu.  Chúng  ta  biết rằng từ sốc còn bù đến sốc mất bù có thể  kéo nhiều giờ, nhưng từ sốc mất bù đến ngưng  tim  diễn  ra  nhanh  chống  và  được  tính  bằng  phút(7). Tỷ lệ trẻ nhập với sốc mất bù còn cao vì  chưa  được  phát  hiện  sớm,  trẻ  thường  được  đưa đến bệnh viện trẻ, và một phần bởi tuyến  trước  chưa  ổn  định  được  bệnh  nhân  tốt  trước  khi chuyển viện(9).  Trẻ sốc nhập với tỷ lệ rối loạn chức năng các  cơ  quan  cao,  trong  đó  rối  loạn  tri  giác,  suy  hơ  hấp  có  tỷ  lệ  cao  nhất.  Trẻ  nhập  viện  với  tình  trạng  sốc  mất  bù  cao,  tình  trạng  sốc  này  làm  giảm tưới máu não do vậy tỷ lệ rối loạn tri giác  cao  và  tỷ  lệ  trẻ  phải  giúp  thở  cũng  cao.  Tổn  thương  thận,  đông  máu  và  gan  có  tỷ  lệ  ít  hơn.  Các  nghiên  cứu  về  nhiễm  khuẩn  và  sốc  nhiễm  khuẩn  cũng  ghi  nhận  tổn  rối  loạn  chức  năng  thần kinh, hơ hấp có tỷ lệ cao nhất, kế đến là các  cơ qua khác như nghiên cứu của chúng tơi(8).  Trong  giai  đoạn  nghiên  cứu  này,  mặc  dù  y  văn và ở các nước phát triển các nghiên cứu về  lactate máu và ScvO2 trong hổ trợ điều trị bệnh  nhân sốc nhất là sốc nhiễm khuẩn được áp dụng  nhiều(3,5), tỷ lệ trẻ được thực hiện các xét nghiệm  này  chưa  nhiều  và  các  bác  sĩ  chưa  quen  cũng  như cập nhật các xét nghiệm này. Từ năm 2008,  khi các hướng dẫn điều trị và xét nghiệm chứng  tỏ hữu ích trong điều trị thì các theo dõi và điều  trị  dựa  trên  mục  tiêu  này  mới  được  thực  hiện  Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học nhiều hơn.   KẾT LUẬN  Có  26%  được  siêu  âm,  tuy  vậy  các  siêu  âm  này được thực hiện bởi bác sĩ siêu âm. Khi thực  hiện  như  vậy  thường  cần  thời  gian.  Các  khoa  cấp cứu ở những nước phát triển đang dần đưa  siêu  âm  cấp  cứu  vào  như  một  cơng  cụ  hỗ  trợ  thường quy cho việc chẩn đốn và xử trí sốc.  Sốc nhiễm trùng và sốc giảm thể tích là 2 loại  sốc có tỷ lệ cao nhất. Trẻ sốc có tỷ lệ rối loạn tri  giác, rối loạn chức năng hơ hấp có tỷ lệ cao hơn  là  rối  loạn  đong  máu,  thận  và  chức  năng  gan.  Lượng  dịch  trung  bình  trong  giờ  đầu  tiên  còn  thấp và thuốc vận mạch chủ yếu là dopamin và  dobutamin. Tỷ lệ tử vong là 57,5%, trong đó cao  nhất là trẻ sốc nhiểm trùng.  Ở  những  trẻ  sốc  nhiễm  khuẩn  và  giảm  thể  tích,  lượng  dịch  trong  giờ  đầu  tiên  còn  thấp  20  ml/kg/giờ. Lượng dịch mà những năm gần đây  được  cho  là  còn  thấp,  chưa  bù  đủ  lượng  dịch  thiếu. Các nghiên cứu về sốc nhiễm trùng cũng  ghi  nhận  lượng  dịch  trong  giờ  đầu  chống  sốc  của các đơn vị điều trị trong nước còn thấp(9,10).  Có nhiều ngun nhân khiến việc cho dịch trong  giờ đầu tiên  còn  thấp.  Dù  rằng  các  khuyến  cáo  của  các  nước  đang  phát  triển  dựa  trên  những  nghiên  cứu  được  thiết  kế  tốt  lượng  dịch  trung  bình  trong  giờ  đầu  cao  hơn,  trung  bình  40‐60  ml/kg(2). Lượng dịch và thời gian cho dịch trong  sốc nhiễm khuẩn và trong sốc cần được áp dụng  và nghiên cứu nhiều hơn trong hoàn cảnh, bệnh  lý trẻ em nước ta.  Thuốc  vận  mạch  được  dùng  chủ  yếu  là  dopamin  và  dobutamin  và  có  8  trường  hợp  được dùng thêm norepinephrin. Việc dùng vận  mạch đang là vấn đề quan tâm với các bác sĩ hồi  sức  và  cấp  cứu.  Các  nghiên  cứu  về  thuốc  vận  mạch  đang  được  tiến  hành  trên  quy  mơ  lớn  ở  khắp nơi trên thế giới nhằm đưa ra các khuyến  các thích hợp. Nhiều điều trị chưa phù hợp đang  ngày  càng  thay  đổi  nhằm  mục  tiêu  đạt  được  huyết áp trong ngưỡng cho phép của bệnh nhi,  để đảm bảo tưới máu phù hợp(2).  57,5% tử vong, tỷ lệ tử vong cao nhất ở bệnh  nhân  sốc  nhiễm  trùng.  Các  nghiên  cứu  trong  nước cho thấy tỷ lệ tử vong còn rất cao ở bệnh  nhân sốc nhiễm trùng từ 50‐85%(6). Trong khi tỷ  lệ tử vong ở trẻ sốc nhiễm trùng ở các nước phát  triển là rất thấp