Liệt dây thanh một bên là một bệnh lý có ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Liệt dây thanh một bên có thể do nhiều nguyên nhân, hiếm khi là do bệnh lý ngay tại thanh quản mà có thể là bệnh lý ở trung ương (10%) hay ngoại biên (90%). Cho tới nay, ở Việt Nam chưa có chưa có nhiều đề tài nghiên cứu sâu về nguyên nhân liệt dây thanh một bên.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 KHẢO SÁT NGUYÊN NHÂN CỦA LIỆT DÂY THANH MỘT BÊN Nguyễn Thị Ngọc Dung*, Nguyễn Thị Thanh Thúy*, Lý Phạm Hồng Xn* TĨM TẮT Tổng quan: Liệt dây bên bệnh lý có ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống bệnh nhân Liệt dây bên nhiều nguyên nhân, bệnh lý quản mà bệnh lý trung ương (10%) hay ngoại biên (90%) Cho tới nay, Việt Nam chưa có chưa có nhiều đề tài nghiên cứu sâu nguyên nhân liệt dây bên Mục tiêu: Khảo sát nguyên nhân nhân liệt dây bên Bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM từ 01/09/2013 đến 28/02/2015 Phương pháp đối tượng: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 66 liệt dây bên đến khám điều trị Bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM từ 01/09/2013 đến 28/02/2015 Kết quả: Liệt dây bên phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao (31,8%), theo sau liệt dây bên u (28,8%) vô (22,7%) Các bệnh lý khác bao gồm: bệnh lý thần kinh (3,0%), bệnh tim (1,5%) phình cung động mạch chủ (4,5%) Từ khóa: Liệt dây thanh, bên, nguyên nhân, phẫu thuật, u, vô ABSTRACT SURVEY OF THE ETIOLOGY OF UNILATERAL VOCAL FOLD PARALYSIS Nguyen Thi Ngoc Dung, Nguyen Thi Thanh Thuy, Ly Pham Hoang Xuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 174 - 179 Background: Unilateral vocal fold paralysis can affect patients’ quality of life significantly It may be caused by many reasons including laryngeal diseases (rarely) and underlying central nervous system diseases (10%) or peripheral diseases (90%) However, there are very few studies that evaluate deeply this etiology of unilateral vocal cord paralysis in Vietnam Purpose: To investigate the etiology of unilateral vocal fold paralysis Methods: This is a descriptive cross-sectional study of 66 patients who were diagnosed with unilateral vocal fold paralysis during the period from September 2013 to February 2015 in the Ear Nose Throat hospital Ho Chi Minh City Results: The most frequent reasons of unilateral vocal fold paralysis were surgery (31.8%), followed by neoplasm (28.8%) and idiopathy (22.7%) Other causes were neurologic disease (3.0%), heart disease (1.5%) and aortic arch aneurysm (4.5%) Keywords: Vocal fold paralysis, recurrent nerve paralysis, unilateral, etiology, surgery, neoplasm, idiopathic động dây tạo nên, điều khiển ĐẶT VẤN ĐỀ dây thần kinh X qua nhánh thần kinh Thanh quản quan quan trọng quản thần kinh quặt ngược đường hơ hấp, có chức dẫn quản Đường dây thần kinh quặt ngược khơng khí, bảo vệ đường hơ hấp phát quản dài nên dễ bị tổn thương âm(8) Những chức chủ yếu vận nhiều nguyên nhân, từ bệnh lý não, đến * Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BS Lý Phạm Hoàng Xuân ĐT: 0975 143 127 174 Email: lyphamhoangxuan@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 cổ, ngực Trong số đó, bệnh lý quản(14) Liệt dây biểu bệnh lý khác, bệnh lý trung ương (10%) hay ngoại biên (90%)(5,14,15) Bệnh không gặp chuyên khoa Tai mũi họng mà chuyên khoa khác Nội, Ngoại, Ung thư, Nội tiết, Thần kinh hay gặp gây nhiều khó khăn việc thăm khám, phát bệnh, đặc biệt tìm nguyên nhân gây bệnh Khi mà nguyên nhân gây liệt dây chưa xác định rõ, việc đánh giá gây tốn nhiều thời gian tiền bạc dẫn đến điều trị không phù hợp Theo nghiên cứu Nguyễn Văn Ninh thực Hà Nội năm 2010, tỷ lệ bệnh nhân liệt dây vô cao lên đến 58,3%(9) Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân liệt dây bên vô miền Nam Việt Nam Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát nguyên nhân liệt dây bên” Mục Tiêu Khảo sát nguyên nhân nhân liệt dây bên Bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM từ 01/09/2013 đến 28/02/2015 ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Nghiên cứu mô tả cắt ngang 66 trường hợp liệt dây bên đến khám điều trị Bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM từ 01/09/2013 đến 28/02/2015 Tiêu chuẩn chọn Tất bệnh nhân đến khám bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM từ ngày 01/09/2013 đến 28/02/2015 với chẩn đoán liệt dây bên theo tiêu chuẩn chẩn đoán: nội soi quản ống mềm: dây bên liệt bất động hay di động tư khép hay mở(8) Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân ung thư quản, cố định khớp nhẫn phễu, hẹp mơn phía sau, cố định dây thứ phát từ tổn thương dây thanh, quản hay quản Nghiên cứu Y học Cách thu thập số liệu Sơ đồ 1: Chẩn đoán nguyên nhân liệt dây Bệnh nhân giải thích ý nghĩa nghiên cứu Khi bệnh nhân đồng ý tham gia người thực tiến hành hỏi bệnh sử, khám bệnh nhân, nội soi quản, thu thập số liệu lâm sàng cận lâm sàng cần thiết Tất bệnh nhân khơng có tiền phẫu thuật hay bệnh lý nghi ngờ, khơng có triệu chứng giúp nghĩ đến nguyên nhân chụp CTscan đầu, cổ, ngực Trình bày xử lý Phân tích xử lý số liệu phần mềm SPSS 22.0 Excel 2013 Trình bày dạng bảng biểu đồ Word 2013 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Trong thời gian nghiên cứu, chúng tơi ghi nhận có 66 bệnh án đủ tiêu chuẩn chọn mẫu Kết sau: Nguyên nhân gây liệt dây bên Ở bệnh nhân liệt dây bên mẫu nghiên cứu, liệt dây bên phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao (31,8%), theo sau liệt dây bên u (28,8%) vô (22,7%) Ba nguyên nhân thường gặp theo tác giả Bothe(4), Al-Khtoum(1), Ko(6) Rosenthal(10) (Bảng 1) Tỷ lệ bệnh nhân liệt dây bên bệnh lý thần kinh Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 175 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học nghiên cứu chiếm tỷ lệ thấp 3,0% Các bệnh lý khác bao gồm: bệnh tim (1,5%), phình cung động mạch chủ (4,5%) Trong trường hợp liệt dây bên vô căn, ghi nhận trường hợp (9,1%) kèm bệnh lý khác: lao, viêm phổi, dãn phế quản, suyễn, tăng huyết áp, trào ngược dày – thực quản Nghiên cứu Menon(7) thực Ấn Độ có kết khác biệt với tỷ lệ liệt dây bệnh lý thần kinh cao (12,4%) u thấp (6,6%) Bảng 1: So sánh với tác giả khác tỷ lệ nguyên nhân liệt dây bên Tác giả Chúng (4) Bothe (1) Al-Khtoum (7) Menon (6) Ko (10) Rosenthal U 28,8% 40,0 % 7,5 % 6,6 % 12,0 % 13,5 % Phẫu thuật 31,8% 40,0 % 66,0 % 22,3 % 48,0 % 46,3 % Chấn thương 3,0% 1,3 % 1,9 % 6,6 % 7% 2,2 % Tóm lại, hầu hết nghiên cứu cho thấy nguyên nhân gây liệt dây bên mắc phải thường gặp phẫu thuật u Bên cạnh đó, nghiên cứu cho thấy đa dạng nguyên nhân gây liệt dây Nội khí quản 4,6 % 4,0 % 4,4 % Thần kinh 3,0 % 2,7 % 3,8 % 12,4 % 3,0 % Bệnh lý khác 6,1 % 5,3 % 1,9 % 9,0 % 11,0 % 13,0 % Vô 22,7 % 6,7 % 18,9 % 42,1 % 22,0 % 17,6 % bên, khơng thăm khám thực xét nghiệm cần thiết cách trình tự, kỹ lưỡng theo dõi chặt chẽ dễ bỏ sót nguyên nhân Bảng 2: So sánh với tác giả khác tỷ lệ nguyên nhân gây liệt dây bên phẫu thuật Tác giả Chúng (4) Bothe * (1) Al-Khtoum * (7) Menon (6) Ko (10) Rosenthal Tuyến giáp, cận giáp 66,6 % 36,7 % 77,1 % 40,7 % 65,4 % 33,9 % Động mạch cảnh Phẫu thuật khác cổ Tim 4,8 % 4,8 % 14,3 % £ £ 23,3 % 10,0 % 2,9 % 5,7 % 2,9 % 3,7 % 7,4 % 33,3 % 1,3 % 3,8 % - Ngực trung thất 9,5 % 23,3 % 8,6 % £ 7,4 % £ 16,7 % - (*): Nghiên cứu tác giả ghi nhận trường hợp phẫu thuật vùng đầu (£): Tỷ lệ phẫu thuật động mạch cảnh tim tính chung nghiên cứu Bothe(4) Trong nghiên cứu chúng tôi, nguyên nhân gây liệt dây bên phẫu thuật tuyến giáp cận giáp thường gặp (66,6%) Nghiên cứu tác giả khác Bothe(4), Al-Khtoum(1), Ko(6), Menon(7) Rosenthal(10) thống liệt dây bên phẫu thuật tuyến giáp cận giáp chiếm tỷ lệ cao (Bảng 2) Bảng 3: So sánh với tác giả khác tỷ lệ nguyên nhân gây liệt dây bên u Tác giả Chúng (4) Bothe (1) Al-Khtoum (7) Menon (6) Ko (10) Rosenthal * U giáp 36,8 % 3,3 % 50,0 % 25,0 % 14,0 % 16,3 % Hạch/ U cổ 5,3 % 75,0 % 24,5 % U thực quản 5,3 % 10,0 % 19,0 % 4,1 % U phổi 36,8 % 20,0 % 50,0 % 57,0 % 49,0 % Hạch/ U trung thất 10,6 % 10,0 % - U não 5,3 % 56,7 % 10,0 % - (*): Nghiên cứu Rosenthal(10) ghi nhận 6,1% trường hợp u khác (khơng rõ loại) Al- Khtoum(1) Ngồi ra, tỷ lệ nguyên nhân Trong nghiên cứu nguyên nhân gây gây liệt dây bên u thay đổi liệt dây bên u chúng tôi, u nghiên cứu tác giả khác (Bảng 3) giáp u phổi nguyên nhân thường gặp Nghiên cứu tác giả khác (36,8%), tương đồng với nghiên cứu 176 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 cho thấy tỷ lệ liệt dây u não chiếm tỷ lệ thấp CTscan bệnh nhân liệt dây Trong nghiên cứu có 36 trường hợp chụp CT scan đầu – cổ – ngực bệnh nhân chưa tìm nguyên nhân gây liệt dây bên (những bệnh nhân tiền chấn thương, phẫu thuật, nội khí quản, bệnh lý khác nghi ngờ) Ngoại trừ trường hợp ung thư vòm di hạch cổ trái, hình ảnh tổn thương vòm phát hình soi quản khám lâm sàng phát hạch cổ trái, trường hợp lại phát u nhờ chụp CT scan đầu – cổ – ngực bệnh nhân khơng có tiền chấn thương, phẫu thuật, đặt nội khí quản, bệnh lý khác nghi ngờ gây liệt dây bên không triệu chứng lâm sàng đặc biệt Biểu đồ 1: Tỷ lệ kết phát qua CT scan (n=36) Nhận xét: Qua CTscan giúp phát u 19 trường hợp (52,8%) trường hợp phình cung động mạch chủ (8,3%) Khơng tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ kết phát qua CTscan với p>0,05 Chúng ghi nhận trường hợp CTscan cho thấy hình ảnh phình động mạch chủ ngực 55x46x73mm, có huyết khối dày 30mm Khối phình có kích thước lớn, nguy vỡ cao, cần phẫu thuật sớm tốt, huyết khối có nguy theo dòng máu gây tắc động mạch nhỏ Ngồi có trường hợp bệnh nhân mổ tuyến giáp năm, sau phẫu thuật bệnh nhân không khàn tiếng Nghiên cứu Y học ngay, đến gần xuất triệu chứng khàn tiếng khó thở, kết chụp CTscan cho thấy bệnh nhân bị u giáp Vì vậy, thận trọng chẩn đoán nguyên nhân gây liệt dây bệnh nhân có tiền phẫu thuật, đặc biệt triệu chứng liệt dây xuất muộn sau phẫu thuật Bên cạnh chúng tơi ghi nhận trường hợp bướu giáp lớn thòng vào hõm ức gây chèn ép khí quản Bướu giáp không phát lâm sàng thăm khám vùng cổ Như vậy, CT scan bệnh nhân liệt dây chưa xác định nguyên nhân mặt giúp tìm nguyên nhân, mặt khác giúp phát bệnh lý tiềm ẩn, có bệnh lý gây nguy hiểm tính mạng (phình cung động mạch chủ, u ) cần phát sớm tốt, từ có phương pháp điều trị phù hợp kịp thời, giúp giảm nguy bệnh lý diễn tiến nặng gây tử vong Theo tác giả Sayani(11) (2015), xét nghiệm hình ảnh học cần thiết để xác định nguyên nhân liệt dây thanh, trường hợp bệnh lý lồng ngực Tuy Xquang ngực xét nghiệm tầm sốt hữu dụng, khơng đủ để đánh giá tồn ngun nhân liệt dây thanh(2), đơi bỏ sót tổn thương nhỏ, đặc biệt trung thất(3,11) Trong trường hợp Xquang ngực bình thường, nên chụp CTscan để tránh bỏ sót tổn thương nhỏ(11) CTscan xét nghiệm có độ nhạy cao sang thương cổ ngực Ngoài ra, CTscan thực với phí tổn mức trung bình(13) Khả tổn thương nơron vận động quản đơn gặp mối liên hệ sợi vùng vỏ não, hành não với cấu trúc xung quanh Vì vậy, MRI não hay CT não khơng khuyến khích trừ có dấu hiệu nghi ngờ có tổn thương nội sọ(2) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 177 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Hình 1: Hình ảnh nội soi CTscan cắt ngang bệnh nhân liệt dây trái tư trung gian bướu giáp kích thước lớn thòng vào hõm ức (mũi tên đỏ) chén ép khí quản (mũi tên xanh) (Bệnh nhân Trần Thị Hải Y., 44 tuổi) Hình 2: Hình ảnh nội soi CTscan cắt ngang bệnh nhân liệt khép dây phải u đỉnh phổi phải (mũi tên) (Bệnh nhân Đặng Kim H., 73 tuổi) Hình 3: Hình ảnh nội soi CTscan cắt ngang bệnh nhân liệt dây trái tư khép u gan phải di hạch trung thất (Bệnh nhân Nguyễn Thị G., 80 tuổi) chưa rõ sau đánh giá lâm sàng nội Qua nghiên cứu tổng hợp, tác giả (16) soi, CT cản quang nên thực từ hố sọ Vachha (2013) cho để tìm ngun nhân sau/ sọ qua đến cửa sổ chủ phổi liệt dây tất trường hợp liệt trường hợp liệt dây bên trái, đến dây mà nguyên nhân liệt dây 178 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 phần vùng ngực (gốc động mạch đòn phải) trường hợp liệt dây phải, để đảm bảo toàn đường thần kinh lang thang dây thần kinh quặt ngược quản khảo sát Theo tác giả Sun Wha Song cộng sự(12) (2011), ung thư phát CT vùng cổ CT vùng ngực cần thiết để đánh giá lan rộng tổn thương giai đoạn ung thư CTscan ngực bổ sung cần thiết CTscan cổ cho thấy giãn rộng cửa sổ phổi động mạch chủ, nốt xương đòn, hay tổn thương phần cao trung thất bên phải mà không xác định tổn thương ác tính nguyên phát, ung thư thực quản vùng hay hay ung thư phổi nằm ngồi giới hạn CTscan cổ Vì vậy, nhóm tác giả đề xuất chụp CTscan cổ ngực từ lần đầu Cũng theo tác giả này, CTscan cổ ngực âm tính giúp củng cố chẩn đốn liệt dây vơ căn, giúp làm giảm cần thiết thực điều trị tích cực hay xét nghiệm xâm lấn hơn(12) Trong nghiên cứu cho thấy hầu hết nguyên nhân gây liệt dây bên u vùng cổ ngực (94,7%), ghi nhận trường hợp u vùng não (5,3%) khác biệt có ý nghĩa thơng kê (p≤0,05) Vì vậy, tác giả trên, đề xuất, trường hợp bệnh nhân liệt dây bên chưa tìm ngun nhân, cần tầm sốt bệnh lý cổ ngực qua CTscan Trong trường hợp bệnh nhân có triệu chứng thần kinh, cần thực thêm CTscan hay MRI não KIẾN NGHỊ Trong trường hợp bệnh nhân liệt dây bên chưa tìm nguyên nhân, cần tầm soát bệnh lý khối u vùng cổ ngực qua CTscan Trong trường hợp bệnh nhân có triệu chứng thần kinh, cần thực thêm CTscan hay MRI não TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 KẾT LUẬN Liệt dây bên phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao (31,8%), theo sau liệt dây bên u (28,8%) vô (22,7%) Các bệnh lý khác bao gồm: bệnh lý thần kinh (3,0%), bệnh tim (1,5%), phình cung động mạch chủ (4,5%) CTscan giúp phát u 19 trường hợp (52,8%) trường hợp phình cung động mạch chủ (8,3%) Nghiên cứu Y học 14 15 16 Al-Khtoum N et al (2013), "Acquired unilateral vocal fold paralysis: retrospective analysis of a single institutional experience", N Am J Med Sci, 5(12), pp 699-702 Altman JS and Benninger MS (1997), "The evaluation of unilateral vocal fold immobility: is chest X-ray enough?", J Voice, 11(3), pp 364-7 Bando H et al (2006), "Vocal fold paralysis as a sign of chest diseases: a 15-year retrospective study", World J Surg, 30(3), pp 293-8 Bothe C et al (2014), "Aetiology and treatment of vocal fold paralysis: retrospective study of 108 patients", Acta Otorrinolaringol Esp, 65(4), pp 225-30 Hagan PJ (1963), "Vocal cord paralysis", Ann Otol Rhinol Laryngol, 72, pp 206-222 Ko HC et al (2009), "Etiologic features in patients with unilateral vocal fold paralysis in Taiwan", Chang Gung Med J, 32(3), pp 290-296 Menon JR (2011), "Unilateral Vocal Cord Palsy: An Etiopathological Study", International Journal of Phonosurgery and Laryngology, 1(1), pp 1-6 Nguyễn Thị Ngọc Dung (2011), "Liệt quản", Tai mũi họng, Nhà xuất y học, TP HCM, pp 349-358 Nguyễn Văn Ninh (2010), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi rối loạn phát âm liệt dây ed., Vol pp 1-84 Rosenthal LH, Benninger MS, and Deeb RH (2007), "Vocal fold immobility: a longitudinal analysis of etiology over 20 years", Laryngoscope, 117(10), pp 1864-1870 Sayani RK et al (2015), "Unilateral vocal cord palsy: Study of the causes of palsy and the role of CECT neck and thorax in establishing diagnosis", Indian Journal of applied research, 5(1), pp 456-458 Song SW et al (2011), "CT evaluation of vocal cord paralysis due to thoracic diseases: a 10-year retrospective study", Yonsei Med J, 52(5), pp 831-7 Terris DJ, Arnstein DP, and Nguyen HH (1992), "Contemporary evaluation of unilateral vocal cord paralysis", Otolaryngol Head Neck Surg, 107(1), pp 84-90 Titche LL (1976), "Causes of recurrent laryngeal nerve paralysis", Arch Otolaryngol, 102(5), pp 259-261 Tucker HM (1980), "Vocal cord paralysis 1979: etiology and management", Laryngoscope, 90(4), pp 585-590 Vachha B, et al (2013), "Losing your voice: etiologies and imaging features of vocal fold paralysis", J Clin Imaging Sci, 3, pp 15 Ngày nhận báo: 15/03/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 01/04/2016 Ngày báo đăng: Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 179 ... bệnh nhân liệt dây vô cao lên đến 58,3%(9) Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân liệt dây bên vô miền Nam Việt Nam Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu Khảo sát nguyên nhân liệt dây bên Mục Tiêu Khảo sát nguyên. .. Kết sau: Nguyên nhân gây liệt dây bên Ở bệnh nhân liệt dây bên mẫu nghiên cứu, liệt dây bên phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao (31,8%), theo sau liệt dây bên u (28,8%) vô (22,7%) Ba nguyên nhân thường... Khtoum(1) Ngoài ra, tỷ lệ nguyên nhân Trong nghiên cứu nguyên nhân gây gây liệt dây bên u thay đổi liệt dây bên u chúng tôi, u nghiên cứu tác giả khác (Bảng 3) giáp u phổi nguyên nhân thường gặp Nghiên