Bước đầu khảo sát nguyên nhân và vị trí của tắc mật ngoài gan qua siêu âm, CT, ERCP

Tắc mật ngoài gan là hội chứng thường gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau. Sự tắc nghẽn này có thể xảy ra bất kỳ trong 3 mức: Ống mật chủ đoạn trong tuỵ, trên tuỵ, cửa gan. Vì vậy mục đích nghiên cứu nhằm khảo sát nguyên nhân và vị trí tắc mật ngoài gan qua hình ảnh Siêu âm, CT, ERCP.

BƯỚC ĐẦU KHẢO SÁT NGUYÊN NHÂN VÀ VỊ TRÍ CỦA TẮC MẬT NGOÀI GAN QUA SIÊU ÂM, CT, ERCP * Trần Đức Quang , Ngô Quang Hưng*, Bùi Phương Anh*, Võ Thị Minh Trung*, Đặng Đình Hoan*, Nguyễn Ngọc Tuấn** TĨM TẮT Mục tiêu: Tắc mật ngồi gan hội chứng thường gặp nhiều nguyên nhân khác Sự tắc nghẽn xảy mức: Ống mật chủ ñoạn tuỵ, tuỵ, cửa gan Mục đích nghiên cứu nhằm khảo sát ngun nhân vị trí tắc mật ngồi gan qua hình ảnh Siêu âm, CT, ERCP Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu cắt ngang, từ 01/06/2009 ñến 09/10/2009 với bệnh nhân ñến khám khoa CĐHA BV Bình Dân thoả mãn điều kiện sau: Hoặc có đường kính ống gan chung >7mm (60 tuổi), >10mm (Bệnh nhân >60 tuổi sau cắt túi mật phẫu thuật ống mật trước đó) có ngun nhân tìm thấy cửa gan kiểm tra siêu âm Sau đó, họ kiểm tra tìm kiếm ngun nhân vị trí tắc mật ngồi gan SA CT ERCP phối hợp Kết quả: Trong số 135 trường hợp, 98 (72,8%) sỏi ống mật chủ (trong 65 (48%) đoạn tuỵ, 28 (20,7%) ñoạn cửa gan, 11 (8,1%) u ñầu tuỵ, (2,2%) viêm tuỵ mãn, (3%) u vùng cửa gan (U Klatskin u gan), 19 có nguồn gốc từ vòng Oddi bóng Vater nguyên nhân khác (5 giun chui ống mật, hội chứng Mirizzi, hạch di căn, chít hẹp ống mật chủ hẹp Oddi, nang lớn vùng ñầu tuỵ) Kết luận: Chúng tơi đưa vài nhận xét ban ñầu: Sỏi ống mật chủ nguyên nhân thường gặp gây tắc mật gan phù hợp với y văn Siêu âm, CT, ERCP kỹ thuật hình ảnh hữu dụng việc phát nguyên nhân vị trí tắc mật ngồi gan, giúp nhà ngoại khoa việc định thêm phương thức hình ảnh hoạch ñịnh phẫu thuật tối ưu Cần nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn ñể có đánh giá tốt Từ khố: Hình ảnh tắc mật gan ABSTRACT INITIAL STUDY OF THE CAUSES AND LOCATIONS OF EXTRAHEPATIC BILIARY OBSTRUCTION BY US, CT Purposes: extrahepatic biliary obstruction is a common syndrome resulting from many various causes The obstruction may occur at any of three levels: intrapancreatic, suprapancreatic, portal CBD The aim of the study was to survey of the causes and locations of extrahepatic biliary obstruction by US, CT scanner Subjects and methods: Prospective cross section study, from June 01, 2009 to Oct 09, 2009, with the patients who examined at imaging diagnostic department of Binh Dan Hospital had CHD diameter > 7mm ( 10mm (>60 years or after previous cholecystectomy or biliary ductal surgery) or had portal obstructive causes presented on US After that, they were examined to search the causes and locations of extrahepatic cholestasis by US or CT or both Results: Among 135 cases, 98 accounting for 72.8% were choledocholithiasis (in which 65 (48%) at intrapancreatic CBD, 28 (20.7%) at portal CBD), 11 (8.1%) were pancreatic head tumours, (2.2%) were chronic pancreatitis, (3%) were portal tumours (Klatskin tumours or hepatomas), 19 were Oddi sphincter or ampulla of Vater in origin and others causes (ascarides in CBD (5), Mirizzi syndrome (5), metastatic lymph nodes (1), CBD stricture (1), large cyst of pancreatic head zone (1), stenosis of Oddi’s sphincter Conclusion: We have only proposed some remarks that choledocholithiasis is the most * Khoa Chẩn Đốn Hình Ảnh, BVBD Khoa Nội soi Tiêu hóa, BVBD Địa liên lạc: BS.CKI Trần Đức Quang ** ĐT: 0937659272 66 common cause of extrahepatic biliary obstruction as noted in literature US, CT scanner and ERCP are the useful imaging techniques in detecting the causes and locations of extrahepatic clolestasis to help the surgeon in the further imaging modality indication as well as the optimal surgical planning It is necessary to study with the sample having the larger number of patients and long time for better evaluation Key words: Imaging extrahepatic biliary obstruction ĐẶT VẤN ĐỀ Dãn đường mật ngồi gan tắc mật hội chứng bệnh lý thường gặp nhiều nguyên nhân khác Sự tắc nghẽn xảy nơi mức: Ống mật chủ ñoạn tụy, ống mật chủ ñoạn tụy cửa gan(7,9,14,16) Các phương tiện ghi hình hướng đến mục đích phân định ngun nhân vị trí vàng da mà ñặc biệt ñối với nguyên nhân tắc nghẽn gan lẽ với nguyên nhân tắc nghẽn ngồi gan việc tái lập lưu thơng mật phương pháp can thiệp ngoại khoa(9) Trong số kể đến siêu âm phương pháp chọn lựa ban ñầu việc nghiên cứu tắc nghẽn đường mật có(6,7,9,12,13,14) CT phương tiện hình ảnh tốt với ñộ phân giải cao ñể kiểm chứng khắc phục giới hạn Siêu âm(6,11,12,13) ERCP với nhiều thuận lợi chẩn đốn chụp tụy đồng thời, hình dung tốt đường mật đoạn xa, tế bào học mật tụy, mở vòng lấy sỏi, đo áp lực mật(6,13)… Ngồi nhiều phương pháp khác MRCP, chụp ñường mật xuyên gan qua da, X quang dày tá tràng cản quang siêu âm nội soi… Ở nước ta chẩn đốn tắc mật ngòai gan chủ yếu dựa vào siêu âm, CT số liệu ngun nhân, vị trí chưa nhiều Trong điều kiện phương tiện hình ảnh sẵn có bệnh viện Bình Dân, chúng tơi thu thập số liệu dựa chủ yếu vào Siêu âm, CT ERCP Mục tiêu nghiên cứu Dùng phương tiện hình ảnh Siêu âm, CT scanner, ERCP ñể khảo sát tần suất nguyên nhân vị trí dãn đường mật ngồi gan Tổng quan tài liệu Cơ sở lý thuyết -Vì đường mật dãn ly tâm từ chỗ tắc nên dãn ñường mật ngồi gan xảy trước dãn đường mật gan Hơn nữa, dãn đường mật gan khơng thể xảy dễ dàng bệnh nhân xơ gan gan bị thâm nhiễm nhu mơ gan tính ñàn hồi.(7,14) -Hầu hết tác giả xem ñường kính ống gan chung (CHD) dấu ñiểm nhạy cảm để chẩn đốn tắc mật(7,9,14,16) -Ở nhiều thực nghiệm siêu âm, tắc mật ñược gợi ý ống gan chung có đường kính lớn 7mm Mặc dù ñang nhiều bàn cãi, nhiều tác giả siêu âm có khuynh hướng ủng hộ quan ñiểm ống gan chung, ống mật chủ dãn sau cắt túi mật phẫu thuật ñường mật trước ñó tăng theo tuổi, nói chung nhiều khảo sát gợi ý số ño 10mm giới hạn của giá trị bình thường trường hợp này(7,9,12,14,16) -Với kỹ thuật quét hình cải tiến thiết bị thời gian thực tinh xảo, siêu âm xác định vị trí dãn 92% trường hợp gợi ý nguyên nhân xác 71% trường hợp(7,14) Trong chẩn đốn sỏi đường mật nói chung độ nhạy thay đổi từ 95,7 ñến 97,3% ñộ ñặc hiệu thay ñổi từ 97 đến 98% Với kỹ thuật qt hình tối ưu, sỏi ống mật chủ đoạn xa thấy ñược 70% bệnh nhân; 86,6-54,7%(12) -Độ xác cao 90% CT scanner phát nguyên nhân vị trí dãn dường mật ngồi gan, sỏi ống mật chủ đoạn xa chẩn đốn phân biệt với nguyên nhân gây tắc mật khác(6,10,12,13) -ERCP ñược xem tiêu chuẩn vàng việc ñánh giá bệnh lý mật –tuỵ, ñặc biệt vùng bóng Vater đoạn xa ống mật chủ(6,11,13) Kỹ thuật qt hình a/Ống gan chung (CHD) đoạn gần ống mật chủ (CBD): Khảo sát mặt cắt 67 hướng theo rốn-vai (P), vị trí đầu dò bờ sườn phối hợp hít vào sâu kèm thay ñổi sang tư chếch (P) trước Hoặc thực quét dọc bên sau nằm lại tư chếch sau (T).(7,14) b/Đoạn xa ông mật chủ (CBD): Có thể sử dụng mặt cắt ngang qua vùng đầu tuỵ, đơi can phối hợp cho bệnh nhân uống nước khám tư ngồi chếch sau (P) nằm nghiêng (P) dựa vào mặt phẳng quét ngang (T) cách tiếp cận dọc bên.(7,9,15) Kỹ thuật ERCP: Kỹ thuật nội soi liên hệ đến việc đặt dụng cụ quan sát phía bên, tá tràng đoạn xuống; để quan sát bóng Vater, hướng dẫn việc đặt catheter qua bóng cho việc tiêm chọn lọc chất cản quang ñường mật ống tuỵ, tạo hình ảnh X quang Tỷ lệ thành cơng cho việc đặt canul phụ thuộc vào kinh nghiệm nhà nội soi đạt đến 95% hay hơn.(6,13) ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Mẫu nghiên cứu bênh nhân ñến khám phòng siêu âm Bệnh viên Bình Dân, TPHCM từ 01/06/2009 đến 09/10/2009 mà lâm sàng có triệu chứng vàng da đau ¼ bụng (P) qua kiểm tra sức khỏe tình cờ thỏa mãn điều kiện sau: • Hoặc đường kính ống gan chung (thành –trong) ñược thực mức ñộng mạch gan với số sau: + > 7mm (bệnh nhân nhịn đói < 60 tuổi) + > 10mm (bệnh nhân nhịn đói 60-100tuổi bệnh nhân sau cắt túi mật phẫu thuật đường mật trước đó) • Hoặc siêu âm tìm thấy nguyên nhân cửa gan Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang, nghiên cứu từ 1/06/2009 ñến 09/10/2009 Các bệnh nhân ñều ñược làm siêu âm thang xám, có trường hợp khó nhận diện cần thêm kỹ thuật Doppler màu để truy tìm ngun nhân vị trí dãn đường mật ngồi gan Trong trường hợp xác định chẩn đóan siêu âm có giới hạn theo yêu cầu Lâm sàng, bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính khơng có tiêm cản quang Xenetic với máy MSCT Toshiba Quinalion, lát cắt để kiểm chứng chẩn đốn Kỹ thuật ERCP có số trường hợp KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Vị trí Đoạn Đoạn Đoạn cửa Tổng số Nguyên tuỵ tuỵ gan nhân Sỏi ống 65 (48%) (3,7%) 28 98 mật chủ (20,7%) (72,6%) U ñầu tuỵ 11 (8,1%) 11 (8,1%) Viêm tuỵ (2,2%) (2,2%) mãn Giun chui (3,7%) (3,7%) ống mật HC (1,5%) (1,5%) Mirizzi U vùng (3%) (3,0%) cửa gan (0,8%) Di (0,8%) ñường 68 mật Hẹp (1,5%) (1,5%) ñường mật Hẹp oddi (6,0%) (6,0%) (0,8%) Nang lớn (0,8%) vùng ñầu tuỵ Tổng số 90 (4,4%) 39 135 (66,7%) (28,9%) Về nguyên nhân: Trong nghiên cứu chúng tơi, sỏi ống mật chủ đứng hàng đầu với 98 bệnh nhân chiếm 72,6%, sỏi đoạn tuỵ cao có 65 bệnh nhân chiếm 48% sỏi đoạn cửa gan có 28 bệnh nhân chiếm 20,7% Điều phù hợp với y văn Theo Rumack Carol M (2002) (14), sỏi ống mật chủ nguyên nhân ñơn lẻ thường gặp Mỹ gây tắc mật Cũng có nhận định tổng kết tác giả khác trong(6,7,9,10,13) Dẫu thành phần hoá học nguồn gốc xuất xứ tiên phát thứ phát Việt nam khác với với nước Âu- Mỹ Trong nghiên cứu có ba nguyên nhân ñoạn tuỵ sỏi ống mật chủ, u đầu tuỵ viêm tuỵ mãn tính có 112 bệnh nhân chiếm 84% Theo Rumac (2002, 2005) Weissleder R (1997) chiếm khoảng 90% tắc mật ñoạn xa theo ñúng thứ tự liệt kê danh sách ngun nhân đoạn này(14,16) Kế đến ngun nhân chít hẹp ñược ñề cập ñến nguyên nhân phổ biến ñơn lẻ kết hợp(7,8,14) Trong nghiên cứu, nguyên nhân vùng cửa gan nguyên nhân sỏi ống mật chủ chiếm ña số, nguyên nhân khác u vùng cửa gan với (3%) hội chứng Mirizzi với (1,5%) Nguyên nhân sỏi ống mật chủ đoạn khơng y văn đề cập ñến nhiều Còn nguyên nhân lại số lượng phần phù hợp với y văn cho nguyên nhân ñoạn chủ yếu u tân sinh nguyên phát (hepatoma, u túi mật, cholangiocarcinoma mà chủ yếu u Klatskin) thứ phát(7,14,16) Ở ñây phải kể ñến nguyên nhân ký sinh trùng giun chui ống mật với giun sống hay xác giun, với bệnh nhân (3,7%), lên nguyên nhân phổ biến so với ngun nhân lại đoạn Có thể lý giải ñược ñiều hiểu ký sinh trùng Ascarid lumbricoides bệnh đề cập đến Việt Nam nói riêng nước Đơng Nam A nói chung Và điều giải thích phần giả thuyết bệnh viêm đường mật Phương Đơng tái phát mà tác giả Âu Mỹ mơ tả(6,7,9,13,14) Nghiên cứu cho thấy nguyên nhân ñoạn tuỵ với sỏi ống mật chủ (3%) di đường mật (0,8%) Ở phù hợp với y văn cho nguyên nhân ñây u nguyên phát thứ phát, sỏi nguyên nhân Có thể mẫu nghiên cứu Về vị trí: Trong kết nghiên cứu, vị trí ống mật chủ đoạn tuỵ chiếm ưu với 66,7% thứ ñến cửa gan với 28,9% Giải thích ngun nhân sỏi ống mật chủ chiếm đa số KẾT LUẬN Chúng tơi ñưa vài nhận xét ban ñầu: Sỏi ống mật chủ nguyên nhân thường gặp gây tắc mật ngồi gan phù hợp với y văn Vị trí tắc mật ñoạn xa ống mật chủ chiếm ưu Siêu âm, CT ERCP kỹ thuật hình ảnh hữu dụng việc phát nguyên nhân vị trí tắc mật ngồi gan, có vai trò quan trọng việc đánh giá đa phương thức hình ảnh (Imaging multimodality evaluation); giúp nhà ngoại khoa việc định thêm phương thức hình ảnh hoạch ñịnh phẫu thuật tối ưu Cần nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn với thời gian dài để có đánh giá tốt *VÀI HÌNH ẢNH MINH HOẠ: 69 Bn Đặng T Thức, 1947, sỏi ống mật chủ ñoạn tuỵ Bn Đặng Thị Cai, 1939, sỏi ống mật chủ đoạn đầu Đồn thi Hoa,1953, u đầu tuỵ Vương Tấn Tài, viêm tuỵ mãn Ngô Văn Thông, 73YM, u ñầu tuỵ Di gan Nguyễn thi San, sỏi ống mật chủ Thái Thị Ánh Tuyết, sỏi ống mật chủ Đoạn ñoạn cuối, sỏi túi mật TÀI LIỆU THAM KHẢO Atri M/ Finnegan PW (2005), Chronic pancreatitis, In: Allan Ross Diagnotic 70 ultrasound, Vol 1, third edition, pp 237-239, Mosby, Inc, Missouri Burgener FA, Kormano M (1996), Biliary tract In: Baert AL, Different Diagnosis in computed tomography, pp 266-274, Thieme medical publishers, Inc, New York Burgener FA, Meyers SP, Tan RK, Zaunbauer W Biliary tract In: Different diagnosis in Magnetic Resonance Imaging, pp 518-528, Thieme, New York Cohen A, Ph D., MD Liver, biliary tree, gallbladder In: CD –ROM, Department of radiology sciences, University of California, Urvine Gay SP, WoodcockRJ (1999), biliarysystem In: Nieginski E Radiology recall, pp 392-394, 626, 626-628, 444-448, lippincott Williams & wilkins, Maryland Greenberger NJ, Gaster GP (2004), Diseases of the gallbladder and bile ducts In: kasper DL MD Harrison’s principles of internal medicine, Vol 2, 16th edition, pp 1880-1891, New York Khalili K/ Wilson SR (2005), the biliary tree and gallbladder In: Allan Ross Diagnotic ultrasound, Vol 1, third edition, pp 171-279, Mosby, Inc, Missouri Lê Văn Cường (2008), Kết ñiều trị phẫu thuật viêm tụy mãn, Y học TPHCM, Tập 12, phụ số 1: 31-40 Nguyễn Phước Bảo Quân (2002), Siêu âm đường mật DS Hồng trọng Quang, Siêu âm bụng tổng quát 163-216, Nhàxuất Y học, TPHCM 10 Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2007), CT ñường mật Nguyễn Quang Điền CT bụng chậu, 141-160, Nhà xuất ñại học quốc gia TPHCM, TPHCM 11 Phạm Ngọc Hoa, Lê văn Phước, Nguyễn An Thanh, Cao thiên Tượng (2005), giới thiệu kỹ thuật MRCP bước ñầu thực BV Chợ Rẫy, Hội nghị CĐHA YHHN mở rộng khu vực TP HCM 2005 12 Phùng Tấn Cường (2007), Đánh giá vai trò chụp X quang ñường mật chẩn ñoán bệnh sỏi mật ñường mật Nguyễn Thị Tốt Hướng dẫn chẩn đốn điều trị hẹp ñường mật gan sỏi mậtbằng chụp cọng hưởng từ (MRCP), 45-66, Nhà xuất Y học 13 Pratt DS, Kaplan MM (2004), Jaundice In: Kasper DL Md Harrison’s principles of internal medicine, Vol 1, 16th edition: pp 238-243, New York 14 Võ Tấn Đức, Nguyễn Quang Thái Dương (2004), Siêu âm túi mật đường mật Hồng Trọng Quang, Nguyễn Thúy Hồng Siêu âm chẩn đốn (biên dịch từ diagnostic ultrasound, Vol 1, second editon, Carol M Rumack , MD) 175-224, Nhà xuất Y học, TPHCM 15 Võ Văn Hùng, Nguyễn Cao Cương, Văn Tần (2008), Kết ñiều trị phẫu thuật tổn thương ñường mật, Y học TPHCM, phụ số 1: 61-70 16 Weissleder R, Rieumont MR, Wittenberg J (1997) Biliary system In: Corra E, Primer of Diagnostic imaging, vol1 Second edition, pp 207-219, 250-251, Mosby year book, Inc, Boston 17 Wengener OH (1992), The biliary system In: Fassel R, Whole body computed tomography, second edition, pp 279-287 blackwell scientific Publications, Boston 71 ... Siêu âm, CT ERCP Mục tiêu nghiên cứu Dùng phương tiện hình ảnh Siêu âm, CT scanner, ERCP để khảo sát tần suất ngun nhân vị trí dãn đường mật gan Tổng quan tài liệu Cơ sở lý thuyết -Vì đường mật. .. ñược nguyên nhân sỏi ống mật chủ chiếm ña số KẾT LUẬN Chúng tơi đưa vài nhận xét ban ñầu: Sỏi ống mật chủ nguyên nhân thường gặp gây tắc mật gan phù hợp với y văn Vị trí tắc mật đoạn xa ống mật. .. ngun nhân vị trí vàng da mà đặc biệt ñối với nguyên nhân tắc nghẽn gan lẽ với ngun nhân tắc nghẽn ngồi gan việc tái lập lưu thơng mật phương pháp can thiệp ngoại khoa(9) Trong số kể ñến siêu