Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm mô tả một số đặc điểm cộng hưởng từ (CHT) ở bệnh nhân (BN) u máu thể hang (UMTH) vị trí thân não được điều trị bằng dao Gamma quay. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang 34 BN UMTH vị trí thân não và được xạ phẫu bằng dao Gamma quay tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10 - 2008 đến 8 - 2016.
Tạp chí y - dợc học quân số 6-2017 MÔ TẢ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỘNG HƯỞNG TỪ Ở BỆNH NHÂN U MÁU THỂ HANG VỊ TRÍ THÂN NÃO ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG DAO GAMMA QUAY Phạm Cẩm Phương* TĨM TẮT Mục tiêu: mơ tả số đặc điểm cộng hưởng từ (CHT) bệnh nhân (BN) u máu thể hang (UMTH) vị trí thân não điều trị dao Gamma quay Đối tượng phương pháp: nghiên cứu mơ tả cắt ngang 34 BN UMTH vị trí thân não xạ phẫu dao Gamma quay Trung tâm Y học Hạt nhân Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10 - 2008 đến - 2016 Kết quả: 82,4% UMTH cầu não 58,8% UMTH tăng tín hiệu xung T1W T2W 97,1% UMTH có viền hemosiderin giảm tín hiệu xung quanh 85,3% BN có hình ảnh chảy máu phim CHT sọ não, 82,8% chảy máu bán cấp, 10,3% chảy máu cấp tính, 6,9% chảy máu mạn tính 88,2% UMTH thuộc dạng I II theo phân loại Zambraski Thể tích 3 khối u trung bình trước điều trị 1.716,1 ± 1.237,9 mm 64,8% u UMTH tích ≤ 2.000 mm Kết luận: CHT phương pháp chẩn đốn có giá trị giúp chẩn đốn hỗ trợ điều trị UMTH * Từ khóa: U máu thể hang vị trí thân não; Đặc điểm cộng hưởng từ; Dao gamma quay Magnetic Resonance Imaging Features of Patients with Cavernomas on the Brain Stem Treated by Rotating Gamma Knife Summary Objectives: To describe some magnetic resonance imaging features of patients with cavernomas on the brain stem treated by rotating Gamma knife Subjects and methods: A cross-sectional study was conducted on 34 patients with cavernomas on the brain stem treated by rotating Gamma knife at the Nuclear Medicine and Oncology Center, Bachmai Hospital from October, 2008 to August, 2016 Results: Out of 34 patients, 82.4% had cavernomas on the pontine 58.8% had cavernomas with the increasing signal on the image of T1-weighted and T2weighted 97.1% of patients had hemosiderin which decreased the surrounding signal There were 85.3% of patients having the signs of bleeding stage in the head MRI In particular, 82.8% of them were in subacute stage, 10.3% of them were in acute stage, 6.9% of them were in chronic stage According to the categories of Zambraski, 88.2% of patients were in type I and II of cavernomas Before treatment, the average tumor volume was 1,716.1 ± 1,237.9 mm There were 64.8% of cavernomas patients whose tumor volume was ≤ 2,000 mm Conclusion: MRI is a valuable diagnostic tool for cavernomas and contributes to a better treatment plan * Keywords: Cavernomas on the brain stem; Features of magnetic resonance imaging; Rotating Gamma knife * Bệnh viện Bạch Mai Người phản hồi (Corresponding): Phạm Cẩm Phương (camphuongmd@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/03/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 16/06/2017 Ngày báo ng: 31/07/2017 68 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 6-2017 ĐẶT VẤN ĐỀ U máu thể hang (cavernoma hay cavernous malformation) gọi dị dạng mạch, tổ chức mạch máu tổn thương bất thường tạo thành nhiều khoang nhỏ (tiểu thùy) Những khoang nhỏ chứa máu giai đoạn khác thối hóa tế bào hồng cầu, ngăn cách với màng mỏng có lớp tế bào nội mơ [1, 2, 3] Tỷ lệ mắc UMTH khoảng 0,1 0,9% dân số Hầu hết UMTH nằm lều tiểu não UMTH vị trí thân não chiếm - 35% UMTH nội sọ, bao gồm: UMTH cuống não, cầu não hành não [5] Chụp CHT sọ não phương pháp chẩn đốn hình ảnh đáng tin cậy tốt để chẩn đốn UMTH, khơng có triệu chứng cấp tính thần kinh mà trường hợp ngẫu nhiên khơng có triệu chứng Năm 1987, Rigamonti mơ tả hình ảnh điển hình CHT sọ não 10 BN UMTH: hình ảnh xung T1W T2W thường hình “bỏng ngơ” hay “Popcorn”, vùng trung tâm tăng và/hoặc giảm tín hiệu, bao quanh viền hemosiderin giảm tín hiệu Hình ảnh xung FLAIR, thấy vùng phù não xung quanh, đặc biệt tổn thương cấp tính Xung T2 - GradientEcho có giá trị độ xác cao phát viền hemosiderin [3, 6] Điều trị UMTH vị trí thân não bao gồm điều trị nội khoa với khối u khơng có triệu chứng, điều trị phẫu thuật xạ phẫu (dao Gamma cổ điển, dao Gamma quay, cyber knife…) Xạ phẫu dao Gamma quay phương pháp can thiệp xâm nhập, gây tai biến, biến chứng sau điều trị [1] Tại Việt Nam, Trung tâm Y học Hạt nhân Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai ứng dụng thành công kỹ thuật điều trị UMTH nhiều vị trí khác nhau, đặc biệt vị trí hạn chế can thiệp phẫu thuật thân não Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm CHT BN UMTH vị trí thân não điều trị dao Gamma quay từ tháng 10 - 2008 đến - 2016 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 34 BN UMTH vị trí thân não xạ phẫu dao Gamma quay Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hồi cứu tiến cứu * Phương tiện, kỹ thuật: máy chụp CHT mô Máy xạ phẫu Gamma quay ART-6000 ™ Hoa Kỳ sản xuất * Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Y học Hạt nhân Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai * Thời gian: từ tháng 10 - 2008 đến - 2016 * Nội dung nghiên cứu: nghiên cứu đặc điểm CHT BN UMTH vị trí thân não điều trị dao Gamma quay * Chỉ tiêu đánh giá: vị trí; đặc điểm xung T1W, T2W; kích thước; thể tích u; đặc điểm chảy máu phim CHT; phân loại UMTH * Xử lý số liệu: phần mềm SPSS 16.0 69 Tạp chí y - dợc học quân số 6-2017 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Trong nghiên cứu chúng tơi, 34 BN UMTH vị trí thân não xạ phẫu dao Gamma quay Tuổi trung bình 38, cao 64 tuổi, thấp 15 tuổi, tỷ lệ nam/nữ = 1,3/1 Tất BN có biểu lâm sàng Triệu chứng thường gặp đau đầu (88,2%); liệt nửa người 55,9% dấu hiệu liệt dây thần kinh sọ: dây III, VI, VII * Vị trí UMTH hình ảnh CHT sọ não (n = 34): Vị trí thường gặp cầu não (28 BN = 82,4%), hành não (3 BN = 8,8%) cuống não (3 BN = 8,8%) gặp Theo Kim B.S (2014), UMTH vị trí cầu não chiếm 76,9% UMTH thân não [5] Adib A (2010) nghiên cứu 300 BN UMTH thân não cho kết quả: 70,3% u vị trí cầu não [7] Bảng 1: Đặc điểm hình ảnh CHT sọ não UMTH xung T1W T2W (n = 34) T1W Đặc điểm hình ảnh CHT T2W n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Tăng tín hiệu 20 58,8 20 58,8 Tín hiệu hỗn hợp 10 29,4 13 38,3 Giảm tín hiệu 2,9 2,9 Đồng tín hiệu 8,9 0 34 100 34 100 Tổng CHT sọ não phương pháp chẩn đốn hình ảnh đáng tin cậy, tốt để chẩn đốn UMTH Đặc điểm phát T1W T2W hình ảnh “hạt ngô rang” với mức độ khác chứa sản phẩm giáng hóa máu, vòng giảm tín hiệu xung quanh tương ứng với vùng chứa hemosiderin vùng ngoại vi tổn thương, gợi ý đến lần xuất huyết trước Ngoài việc phát chảy máu, CHT đánh giá tuổi máu tụ dựa đặc điểm xung T1W, T2W Đặc biệt T2* nhạy phát tổn thương có chứa hemosiderin Trong nghiên cứu 70 chúng tơi, đặc điểm hình ảnh gặp nhiều UMTH xung T1W T2W tăng tín hiệu (58,8%), tín hiệu hỗn hợp xung T1W T2W chiếm tỷ lệ 29,4% 38,3% Nguyễn Đức Luân (2015) nghiên cứu đặc điểm hình ảnh 81 BN UMTH vị trí lều, tín hiệu hỗn hợp xung T1W T2W chiếm đa số (39,5% 51,9%) [3] Bùi Nam Thắng (2013): 77,8% u UMTH vị trí lều, chủ yếu có tín hiệu hỗn hợp T1W T2W [4] Có khác biệt vị trí UMTH nghiên cứu khác với tỏc gi trờn Tạp chí y - dợc học quân sù sè 6-2017 Biểu đồ 1: Phân bố viền hemosiderin hình ảnh CHT sọ não, xung T2-Gra 97,1% BN nghiên cứu có viền giảm tín hiệu hemosiderin Đây đặc điểm hình ảnh có giá trị cao chẩn đoán UMTH Kết phù hợp với nghiên cứu Bùi Nam Thắng (2013): 97,8% có viền giảm tín hiệu hemosiderin [4] Nguyễn Đức Luân (2015) nghiên cứu 81 BN UMTH lều thấy 95,1% BN có viền hemosiderin phim CHT sọ não [3] Bảng 2: Đặc điểm chảy máu CHT sọ não (n = 34) Đặc điểm chảy máu Chảy máu u Chảy máu lan rộng Tổng số n Tỷ lệ % Có 29 85,3 Không 14,7 0 34 100 UMTH thường hay chảy máu, chia thành hai nhóm: chảy máu bên khối u chảy máu lan rộng vùng nhu mô não xung quanh Kết thu được: 29 BN (85,3%) UMTH chảy máu CHT sọ não tất chảy máu u Nghiên cứu nhiều tác giả khác BN UMTH thân não cho tỷ lệ xuất huyết cao như: Samii (2001) nghiên cứu 36 BN UMTH thân não gặp 75% BN có chảy máu [8] Kupersmith M.J (2001) 73% BN chảy máu u Biểu đồ 2: Giai đoạn chảy máu UMTH CHT sọ nóo (n = 29) 71 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 6-2017 Hemoglobin sản phẩm thối hóa chất thuận từ, thể hình ảnh tương ứng với giai đoạn chảy máu khác CHT Đặc điểm giúp đánh giá gián tiếp chảy máu UMTH giai đoạn cấp tính hay mạn tính Trong 34 BN nghiên cứu, đa số (82,8%) có biểu chảy máu bán cấp phim CHT sọ não, 10,3% BN có biểu chảy máu cấp tính 6,9% biểu chảy máu mạn tính Nguyễn Đức Luân (2015) nghiên cứu 81 BN UMTH lều, giai đoạn chảy máu bán cấp, cấp tính, mạn tính là: 66,7%, 12,8% 20,5% Có khác biệt vị trí u nghiên cứu khác [3] * Phân loại UMTH theo Zabramski (n = 34): theo phân loại Zabramski, phần lớn u máu thể hang CHT sọ não nghiên cứu thuộc dạng I (20 BN = 58,8%) dạng II (10 BN = 29,4%), dạng III (3 BN = 8,9%) IV (1 BN = 2,9%) chiếm tỷ lệ Kết phù hợp với số tác giả: Bùi Nam Thắng (2013): 77,8% UMTH thuộc dạng II [4] * Kích thước khối u trước xạ phẫu (n = 34): ≤ cm: BN (14,7%); 1,1 - cm: 22 BN (64,7%): 2,1 - cm: BN (20,6%) Kết phù hợp với nghiên cứu số tác giả nước: Nguyễn Đức Luân (2015) nghiên cứu 81 BN UMTH lều cho thấy: kích thước u trung bình 14,8 ± 6,1 mm [3] Mai Trọng Khoa nghiên cứu 150 BN UMTH với 57,3% u từ 10 - 20 mm, kích thước u trung bình 21 ± mm [2] * Thể tích khối u trước điều trị (n = 34): 72 ≤ 1.000 mm3: 12 BN (35,4%); > 1.000 2.000 mm3: 10 BN (29,4%); > 2.000 3.000 mm3: BN (17,6%); > 3.000 mm3: BN (17,6%) Thể tích khối u trung bình trước điều trị 1.716,1 ± 1.237,9 mm3 Thể tích bé 78 mm3, lớn 4.305,6 mm3 Đa số UMTH tích ≤ 2.000 mm3 (64,8%) 35,2% BN UMTH tích > 2.000 mm3 Nghiên cứu Kim B.S (2014): thể tích trung bình 39 BN UMTH thân não 1.095,3 mm3 [5] * Đáp ứng chủ quan sau điều trị (n = 34): Đáp ứng hoàn toàn: 15 BN (44,1%); đáp ứng phần: 11 BN (32,4%); bệnh ổn định: BN (8,8%); bệnh tiến triển: BN (2,9%); bệnh tái phát: BN (11,8%) Sau điều trị, 76,5% BN có triệu chứng lâm sàng chủ quan cải thiện BN (14,7%) tiến triển tái phát sau điều trị, BN tử vong sau điều trị chảy máu tái phát Nghiên cứu Kim B.S (2014) 39 BN UMTH thân não cho thấy 61,5% BN cải thiện triệu chứng lâm sàng: 28,2% BN ổn định 10,3% BN tiến triển tái phát [5] Nghiên cứu Jeong- Hoon Lee (2008) cho kết tương tự: 66,6% BN cải thiện triệu chứng lâm sàng: 9,5% ổn định bệnh; 23,8% (5 BN) tiến triển nặng Bảng 2: Thể tích u trước sau điều trị (n = 34) Thể tích trung bình Min Max Trước điều trị 1.716,1 ± 1.237,9 4.305,6 78 Sau điều trị 1.597,2 ± 1.129,0 3.780 p 0,011 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 6-2017 Thể tích trung bình u máu sau điều trị giảm có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị với p = 0,011 (độ tin cậy 95%) 1.597,2 ± 1.129,0 mm3 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Nghiên cứu Jeong- Hoon Lee (2008) cho thấy: thể tích u trung bình trước điều trị 21 BN UMTH thân não 1.155,6 mm3 Theo dõi sau xạ phẫu trung bình 33 tháng, thể tích u giảm 724,8 mm3 Kim B.S (2014) nghiên cứu 39 BN UMTH vị trí thân não cho thấy 61,5% trường hợp giảm thể tích u sau điều trị (p < 0,05) [5] Mai Trọng Khoa Điều trị u não số bệnh lý sọ não dao Gamma quay Nhà xuất Y học Hà Nội 2013 KẾT LUẬN Nghiên cứu 34 BN UMTH thân não điều trị xạ phẫu dao Gamma quay Trung tâm Y học Hạt nhân Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10 - 2008 đến 10 - 2016 cho thấy: - 82,4% UMTH cầu não - 58,8% UMTH tăng tín hiệu xung T1W T2W - 97,1% UMTH có viền hemosiderin giảm tín hiệu xung quanh - 85,3% BN có hình ảnh chảy máu phim CHT sọ não, 82,8% chảy máu bán cấp, 10,3% chảy máu cấp tính, 6,9% chảy máu mạn tính - 88,2% UMTH thuộc dạng I II theo phân loại Zambraski - Thể tích u trung bình trước điều trị 1.716,1 ± 1.237,9 mm3, sau điều trị: TÀI LIỆU THAM KHẢO Mai Trọng Khoa, Trần Đình Hà, Lê Chính Đại, Phạm Cẩm Phương CS Đánh giá hiệu xạ phẫu dao Gamma quay điều trị UMTH Trung tâm Y học Hạt nhân Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai Tạp chí Ung thư học Việt Nam 2013, tr.125-131 Nguyễn Đức Luân Đánh giá hiệu điều trị UMTH lều xạ phẫu dao Gamma quay Luận văn Tốt nghiệp Bác sỹ Nội trú bệnh viện Trường Đại học Y Hà Nội 2015 Bùi Nam Thắng Đặc điểm hình ảnh giá trị CHT u mạch thể hang sọ não Trường Đại học Y Hà Nội Hà Nội 2013 Kim B.S, Yeon J.Y, Kim J.S Gamma knife radiosurgery of the symptomatic brain stem cavernous angioma with low marginal dose Clin Neurol Neurosurg 2014, 126, pp.110-114 Anna Zimny, Joanna B, Małgorzata N et al Intracranial lesions with low signal intensity on T2-weighted MR images: Review of Pathologies Pol J Radiol 2015, 80, pp.40-50 Adib A.A, Turner J.D, Mitha A.P et al Surgical approaches to brain stem cavernous malformations Neurosurg Focus 2010, 29 (3), E8 Samii M, Eghbal R, Carvalho GA et al Surgical management of brainstem cavernomas J Neurosurg 2001, 95 (5), pp.825-832 73 ... 6] Đi u trị UMTH vị trí thân não bao gồm đi u trị nội khoa với khối u khơng có tri u chứng, đi u trị ph u thuật xạ ph u (dao Gamma cổ điển, dao Gamma quay, cyber knife…) Xạ ph u dao Gamma quay. .. (2014) nghiên c u 39 BN UMTH vị trí thân não cho thấy 61,5% trường hợp giảm thể tích u sau đi u trị (p < 0,05) [5] Mai Trọng Khoa Đi u trị u não số bệnh lý sọ não dao Gamma quay Nhà xuất Y học Hà... C U Đối tượng nghiên c u 34 BN UMTH vị trí thân não xạ ph u dao Gamma quay Phương pháp nghiên c u Nghiên c u mô tả hồi c u tiến c u * Phương tiện, kỹ thuật: máy chụp CHT mô Máy xạ ph u Gamma quay