Mô tả một số đặc điểm về chuẩn đoán hình ảnh và chất chỉ điểm ung thư ở những bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràngz

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng là một trong những ung thư thường gặp nhất đường tiờu hoỏ, trong đó ung thư trực tràng có tỷ lệ ít hơn so với ung thư đại tràng. Trên thế giới, UTĐTT là một bệnh phổ biến, là ung thư đứng hàng thứ 3 ở Mỹ không phân biệt về giới, nhưng vẫn là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 2 do ung thư. Theo hiệp hội ung thư Mỹ năm 2009 ước tính có khoảng 40.000 trường hợp mới mắc và 17.000 ca tử vong do UTTT [32]. Hiện nay, tỷ lệ mắc UTĐTT trên toàn thế giới tăng lên không ngừng. Năm 2002 thế giới có khoảng 1.000.000 ca UTĐTT mới được phát hiện. Còn tại VN, các thống kê cũng cho thấy UTĐTT là loại ung thư đứng hàng thứ 2 trong các ung thư đường tiêu hóa. Tỷ lệ mắc UTĐTT ở Việt Nam theo nhiều tài liệu là khoảng 7,5/100.000 dân[20]. Bệnh đang có xu hướng trẻ hóa với nhiều trường hợp mắc UTĐTT ở độ tuổi 18- 20. Ngày nay, nhờ có các tiến bộ khoa học kỹ thuật ứng dụng vào chẩn đoán như siêu âm nội soi trực tràng, cộng hưởng từ hạt nhân cho phép đánh giá được xâm lấn của khối u vào thành trực tràng và chậu hông, di căn hạch gần hay xa, tình trạng di động và di căn của ung thư. Điều này giúp phẫu thuật viên phân loại giai đoạn bệnh trước mổ với độ chính xác cao, đưa ra phương thức điều trị hợp lý [27], [29], [30], [43]. Nhưng không vì thế mà động tác thăm trực tràng mất đi giá trị của nó. Với động tác này, phần nào có thể phân loại được giai đoạn bệnh của ung thư qua mức độ di động của khối u. Điều trị phẫu thuật vẫn là phương pháp cơ bản trong điều trị UTTT. Và kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng trở thành thường qui trong phẫu thuật triệt căn UTTT 1/3 giữa và dưới [50], [68]. Hiện nay đã có nhiều thay đổi và tiến bộ trong điều trị UTTT, phẫu thuật nội soi được thực hiện song song với phẫu thuật mổ mở kinh điển. Việc phối hợp: xạ trị - phẫu thuật - hoá chất đã 1 làm tăng hiệu quả điều trị, làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và tăng thời gian sống sau mổ. Đặc biệt, xạ trị trước mổ đối với UTTT giai đoạn muộn giúp cho bệnh nhân UTTT giai đoạn này có cơ hội phẫu thuật triệt căn, tăng tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn cơ tròn, nâng cao chất lượng cuộc sống [1],[7], [46], [56]. Tại bệnh viện Việt Đức, đó cú một số nghiên cứu về điều trị UTTT, như của Trịnh Viết Thông (2008) nghiên cứu về phẫu thuật nội soi UTTT [20], Trần Bàng Thống (2008) nghiên cứu mối liên quan giữa khối u với mức độ xâm lấn vào mạc treo trong UTTT[19]. Tuy nhiên chưa có luận văn nào đánh giá lại tình hình điều trị UTTT tại bệnh viện Việt Đức trong vòng 5 năm trở lại đây, khi quan điểm điều trị và kết quả điều trị đã có nhiều thay đổi tích cực. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 2 mục đích: 1. Mô tả một số đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh và chất chỉ điểm ung thư ở những bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràng. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tuyến trực tràng 2 CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu, sinh lý bộ máy trực tràng [11], [44], [71] 1.1.1. Giải phẫu 1.1.1.1. Hình thể và liên quan * Hình thể Trực tràng là đoạn cuối của ống tiờu hoỏ . Ống hậu môn là phần thấp nhất của trực tràng. Trực tràng dài 12 – 15cm, chia làm hai đoạn. Đoạn trên phình to là bóng trực tràng, dài 10 – 12cm, nằm trong tiểu khung, đoạn dưới nhỏ là ống hậu môn dài 2 – 3cm, nằm trong đáy chậu. Trực tràng không có mạc treo mà nằm áp và dính vào xương cùng, hoàn toàn không di động. Nhìn từ phía trước , trực tràng chạy thẳng từ trên xuống dưới. Nhìn ngang, trên đường đi từ trên xuống, trực tràng vẽ nên hai đường cong. Đường cong trên mở ra phía trước, đường cong dưới mở ra phía sau. Chỗ nối giữa hai đường cong là nơi gấp khúc của trực tràng, tạo một góc 90 độ, mở ra sau. Nơi này tương ứng với đỉnh xương cụt. Chính nhờ sự gấp khúc này mà trực tràng không bị sa ra ngoài. Có sự nhận định khác nhau về giới hạn của ống hậu môn giữa nhà giải phẫu học và nhà phẫu thuật. Các nhà giải phẫu học căn cứ vào hình thể, ống hậu môn được giới hạn ở phía ngoài là lỗ hậu môn và phía trong là đường lược. Như vậy ống hậu môn ngắn chỉ 1,0 – 1,5cm. Còn theo các nhà phẫu thuật, căn cứ vào lợi ích của phẫu thuật, ống hậu môn được giới hạn ở phía ngoài cùng là lỗ hậu môn, ở phía trong là đường hay vòng hậu môn trực tràng cao hơn đường lược 1,5cm. Ống hậu môn của các nhà phẫu thuật dài 3cm. 3 * Liên quan Bóng trực tràng được phủ phúc mạc một phần ở trên, đoạn dưới không có phúc mạc phủ. Phúc mạc đi từ trên xuống phủ mặt trước trực tràng rồi quặt lên trên. Ở giới nam phủ mặt sau bàng quang, ở giới nữ phủ mặt sau tử cung, tạo nên túi cùng Douglas. Ở chỗ quặt này, 2 lỏ phỳc mạc trước và sau dính với nhau làm một, tạo nên mạc Denonvillers. - Liên quan mặt trước: + Phần có phúc mạc: qua túi cùng Douglas liên quan mặt sau bàng quang và các túi tinh ở nam, tử cung và túi cùng âm đạo ở nữ. + Phần dưới phúc mạc: liên quan mặt sau dưới bàng quang, ống dẫn tinh, túi tinh, tiền liệt tuyến ở nam. Liên quan thành sau âm đạo ở nữ, thành này dính với trực tràng thành một vỏch: cõn trực tràng - âm đạo, dễ bị rách khi phẫu thuật cắt cụt trực tràng, gây thủng âm đạo. - Liên quan mặt sau của trực tràng với xương cùng và cụt, các thành phần trước xương. Cần lưu ý đám rối tĩnh mạch trước xương cùng, khi bị rỏch thỡ chảy máu rất khó cầm. - Liên quan mặt bên: Ở hai bên có hai cánh trực tràng, đó là hai động mạch trực tràng giữa, nằm trong tổ chức xơ mỡ. Cắt bỏ hai cánh này là một thì quan trọng trong phẫu thuật cắt cụt trực tràng. 4 Hình 1.1: Thiết đồ đứng dọc: trực tràng với các thành phần liên quan [4] 1.1.1.2. Hệ thống mạch cấp máu cho đại trực tràng Sự phân bố mạch máu vùng trực tràng rất phong phú. Ba bó mạch trực tràng trên, giữa và dưới cho cỏc nhỏnh bờn nối với nhau tạo thành vòng nối quanh bóng trực tràng và hậu môn. * Động mạch trực tràng - ĐM trực tràng trên: là nhánh tận của ĐM mạc treo tràng dưới. ĐM này đi từ trên xuống dưới, tới đầu trên của trực tràng thì chia hai nhánh nằm hau bên trực tràng và tận cùng ngay trên đường lược. Trên đường đi, nó cho cỏc nhỏnh xuyên qua cơ đến lớp niêm mạc của vựng trờn đường lược. ĐM trực tràng trên cấp máu cho bóng trực tràng. - ĐM trực tràng giữa: là một những nhánh trong chậu hông xuất phát từ ĐM chậu trong. ĐM này cho cỏc nhỏnh nối với ĐM trực tràng trên và trực tràng dưới, cấp máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn - ĐM trực tràng dưới: là một nhánh của ĐM thẹn trong. ĐM thẹn trong là một trong những nhánh ngoài chậu hụng cựa ĐM chậu trong. ĐM trực tràng dưới cho cỏc nhỏnh cấp máu cho cơ thắt ngoài và cơ thắt trong, nhánh tận cấp máu cho ống hậu môn và da quanh hậu môn. 5 Ba ĐM trực tràng trên, giữa và dưới cho cỏc nhỏnh nối với nhau, và có thể có sự tiếp nối với ĐM trực tràng giữa phải và trái. - ĐM cùng giữa: xuất phát từ mặt sau ĐM chủ bụng, trên chỗ chia đôi thành hai ĐM chậu gốc khoảng 1,5cm. ĐM cùng giữa cấp máu cho phần thấp của trực tràng, xương cùng, xương cụt. Cần lưu ý rằng ĐM này dễ chảy máu khi búc tỏch trực tràng trong phẫu thuật cắt đại trực tràng. Hình 1.2: Động mạch cấp máu cho trực tràng [4] * Tĩnh mạch trực tràng:Máu của vùng hậu môn khi trở về đổ vào hai nơi - Lớp dưới niêm mạc và dưới da: Lớp dưới niêm mạc và dưới da vùng hậu môn không nối với nhau mà được ngăn cách làm hai bởi vùng lược, vì vùng này niêm mạc dính chặt vào cơ thắt trong. Vựng trên đường lược cú cỏc tĩnh mạch nằm dưới niêm mạc, cú đỏm rối tĩnh mạch trĩ trong. Máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong được dẫn về tĩnh mạch trực tràng trên. Tĩnh mạch này dẫn máu về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. 6 Vùng dưới đường lược cú cỏc tĩnh mạch nằm dưới da, cú đỏm rối tĩnh mạch trĩ ngoại. Máu sẽ được dẫn về tĩnh mạch trực tràng dưới rồi đổ về tĩnh mạch chậu trong. Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks. Khi dây chằng này thoỏi hoỏ, mất độ bền chắc sẽ chùng ra, hai đám rối sát liền nhau, trĩ nội sẽ kết hợp với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp. Khi trĩ hỗn hợp to ra, không nằm riêng lẻ nữa mà liên kết nhau, tạo nên trĩ vòng. - Quanh khối cơ: máu từ khu vực này được dẫn về tĩnh mạch trực tràng trên và tĩnh mạch trực tràng giữa. Hình 1.3: Tĩnh mạch trực tràng [4] 1.1.1.3. Hệ thống bạch huyết vùng trực tràng Bạch huyết ở 1/3 trên và 1/3 giữa trực tràng được dẫn về cỏc chựm hạch mạc treo tràng dưới. Bạch huyết 1/3 dưới trực tràng có thể được dẫn lưu về theo hệ bạch mạch mạc treo tràng dưới hoặc về mạng lưới dọc theo động mạch trực tràng giữa và dưới về các hạch chậu gốc, và cuối cùng đổ về các hạch dọc theo động mạch chủ bụng. 7 Bạch huyết từ vùng hậu môn phía trên đường lược thường được dẫn về các hạch mạc treo tràng dưới qua bạch huyết trực tràng trên, sau đó dẫn về các hạch cùng và hạch chậu trong. Dưới đường lược, bạch huyết thường chảy thẳng về các hạch bẹn, nhưng cũng có thể dẫn lưu về các hạch trực tràng trên và dưới. Hình 1.4: Hệ thống bạch huyết trực tràng [35] 1.1.1.4. Chi phối thần kinh vùng trực tràng Chi phối thần kinh đảm bảo chức năng chỉ huy hoạt động của bộ máy trực tràng - hậu môn. - Thần kinh vận động cơ tròn ngoài hậu môn và cơ nâng hậu môn là dây thần kinh hậu môn, thần kinh cơ trũn bộ và thần kinh cơ tròn sau. Đó là cỏc nhỏnh của đám rối thẹn, phát sinh chủ yếu từ đôi dây thần kinh cùng 3 và cùng 4. - Chi phối thần kinh cơ tròn trong do cỏc nhỏnh giao cảm và phó giao cảm đi từ đám rối hạ vị. - Thần kinh cảm giác nhận cảm theo sự chứa đầy của bóng trực tràng gồm phân đặc, nước hoặc hơi. Đường đi cảm giác tự chủ chạy dọc theo các 8 thần kinh hậu môn, thần kinh cơ tròn trước và sau. Đường dẫn truyền tự động theo về đám rối hạ vị. Người ta xác định được các thụ cảm bóng trực tràng nằm ở phần sàn chậu hông, trong cơ nâng hậu môn. Vì thế khi cắt hết bóng trực tràng, nối đại tràng với ống hậu môn, việc giữ phân vẫn được đảm bảo 1.1.1.5. Cấu tạo thành trực tràng Cũng như các đoạn khác đường tiờu hoỏ, thành trực tràng gồm 4 lớp từ trong ra ngoài: lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mac, lớp cơ và lớp thanh mạc. * Niêm mạc: So với đại tràng chậu hông thì niêm mạc trực tràng dầy hơn và đỏ hơn. Niêm mạc trực tràng vận động nhiều hơn và do đó đôi khi tạo nên những nếp gấp. Niêm mạc trực tràng tạo nên ba nếp gấp hay còn gọi là van Houston: trên, giữa và dưới. Biểu mô phủ niêm mạc trực tràng đoạn bóng là biểu mô trụ đơn của ruột với ba loại tế bào: tế bào trụ mõm khớa, tế bào đài chế nhày và tế bào nội tiết ruột. Từ trên xuống dưới, các tuyến chế nhày Liberkuhn khá phong phú. Càng xuống dưới tuyến Liberkuhn càng ít dần và biến mất ở vùng cột trực tràng. Biểu mô trục đơn của bóng trực tràng chuyển dần sang biểu mụ vuụng tầng, cuối cùng là biểu mụ lỏt tầng không sừng hoá kiểu Malpighi ở phần ống hậu môn. Đường lược là nơi chuyển tiếp giữa biểu mụ vuụng tầng thành biểu mụ lỏt tầng không sừng hoá, tức là ở ống hậu môn không có tuyến Liberkuhn. * Dưới niêm mạc: Là mô liên kết, không chứa tuyến mà chứa nhiều mạch máu và thần kinh, đặc biệt cú đỏm rối tĩnh mạch trĩ trong và ngoài. * Lớp cơ: Cũng giống như các đoạn trên ống tiờu hoỏ, tầng cơ có hai lớp: lớp trong là cơ vòng, lớp ngoài là cơ dọc. * Lớp thanh mạc: Phúc mạc chỉ phủ mặt trước 1/3 trờn búng trực tràng và 2 mặt bên phần trên trực tràng. Như vậy bóng trực tràng chia làm hai đoạn: đoạn trong phúc mạc liên quan nhiều tới ổ bụng và đoạn ngoài phúc mạc liên quan nhiều tới đáy chậu. 9 1.1.1.6. Hệ cơ vùng ống hậu môn [11], [71] Ống hậu môn có hai cơ vòng là cơ thắt trong hậu môn và cơ thắt ngoài hậu môn, ngoài ra có một cơ dọc là cơ dọc kết hợp. Các cơ vùng hậu môn có tác dụng nâng và thắt ống hậu môn, tức là có vai trò trong sự tự chủ của vùng hậu môn trực tràng. * Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn. Nó chớnh là cơ vòng của thành ruột, đi liên tục từ trên xuống, đến hậu môn thì dày lên, to ra tạo thành cơ thắt trong Giới hạn trên của cơ thắt trong không rõ vì liên tục với cơ vòng của thành ruột. * Cơ thắt ngoài: thuộc hệ cơ trơn, là cơ riêng của vùng này. Cơ thắt ngoài có ba phần: phần dưới da, phần nông, phần sâu, ranh giới của ba phần này rất khó phân biệt trong khi mổ. * Cơ dọc kết hợp của thành ruột: tiếp theo từ trên xuống, hoà lẫn với các sợi của cơ nâng hậu môn và cỏc mụ sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp. * Cơ mu trực tràng: được tạo bởi các thớ cơ phần nông và phần sâu của cơ thắt ngoài hậu môn và một phần của cơ thắt trong hậu môn, hay còn gọi là vòng nhẫn hậu môn trực tràng (anorectal ring). Vòng cơ này có thể sờ thấy, và khi vòng này bị cắt đôi gây nên tình trạng không tự chủ. Chính vì vậy cần phải bảo tồn tối đa trong khi phẫu thuật. 1.1.2. Sinh lý bộ máy trực tràng, hậu môn [44], [71] Hậu môn trực tràng là nơi tận cùng của ống tiờu hoỏ. Hai nhiệm vụ của vùng này là sinh lý tự chủ và sinh lý đại tiện. * Sự tự chủ (Continence): Chức năng bình thường của hậu môn trực tràng là kiểm soát sự thỏo phõn và hơi. Những yếu tố cấu trúc có ảnh hưởng đến khả năng tự chủ là: (1) trực tràng; (2) Cơ thắt trong và cơ thắt ngoài hậu môn; (3) Hoành chậu bao gồm các thành phần của cơ mu - trực tràng; (4) Sự toàn vẹn hệ thống thần kinh chi phối các thành phần trên. Khi cơ nâng hậu 10 [...]... (1) Tham gia hỗ trợ chẩn đoán trong ung thư tuỵ; (2) Là phương pháp dùng để theo dõi và giám sát bệnh nhân ung thư tuỵ Trong ung thư đại trực tràng, CA 19-9 chỉ tăng trong 30% trường hợp, và không được cho là chất chỉ điểm khối u để sàng lọc, chẩn đoán, phân loại gian đoạn, theo dừi và giám sát bệnh nhân ung thư đại trực tràng [58] 1.4 Tình hình điều trị UTTT tại Việt Nam và trên thế giới [17], [87],... thứ 3 trong ung thư đường tiờu hoỏ sau ung thư dạ dày và ung thư gan, đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư: dạ dày, phổi, ung thư vú ở nữ và vòm họng ở nam 17 1.3.1.1 Tuổi: Nguy cơ mắc các bệnh ung thư đại trực tràng tăng dần theo tuổi Hơn 90% trường hợp được chẩn đoán UTTT ở tuổi trên 50 [32] Theo tác giả Nguyễn Văn Hiếu, tuổi mắc trung bình là 52,0 [16] Tại Hoa kỳ, UTTT hay gặp nhất ở nhóm người... Bao gồm những bệnh nhân ung thư trực tràng được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức, thời gian từ tháng 01/2006 đến tháng 12/2010 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: - Các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràng nguyên phát được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2006 đến tháng 12/2010 - Các bệnh nhân có hồ sơ bệnh án đầy đủ, có thông tin cần nghiên cứu và được theo dõi sau mổ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại... trờn 75 tuổi Những người ở độ tuổi 65 đến 85, nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng cao gấp 6 lần so với người < 50 tuổi Bệnh nhân UTTT có tuổi dưới 40 thư ng phát hiện bệnh khi bệnh ở giai đoạn tiến triển rầm rộ, còn ở những bệnh nhân > 70 tuổi, UTTT thư ng được phát hiện ở giai đoạn sớm của bệnh [28] Theo Peng JJ và cộng sự, tuổi trung bình là 56 [66], còn theo Shailesh V.S tại Ấn Độ, tuổi trung bình là... nhưng độ đặc hiệu lại tăng lên 70%[24] Một số tác giả Hàn Quốc cũng cho kết quả tương tự, kết quả của Kim và cộng sự cho thấy chẩn đoán giai đoạn có độ chính xác 81%, và xâm lấn hạch là 63%[52] 23 Hình 1.9 : BN: Phạm Thị L., 78t, K trực tràng thấp Hình ảnh khối u trực tràng xâm lấn vào mô xung quanh, có di căn hạch mạc treo (T4N2) 1.3.4 Chất chỉ điểm ung thư trong UTTT 1.3.4.1 CEA Kháng nguyên ung thư. .. ung thư biểu mô tuyến giai đoạn muộn, khi đó cú biểu hiện di căn xa, thư ng không tăng khi bệnh ở giai đoạn sớm [38] Áp dụng lâm sàng chính của CEA: (1) Là xét nghiệm tham gia chẩn đoán bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn muộn (2) Theo dõi sau mổ phẫu thuật triệt căn ung thư đại trực tràng Nên xét nghiệm CEA máu 3 thỏng/lần trong vòng ít nhất 3 năm đầu sau phẫu thuật ở bệnh nhân ung thư giai đoạn... rào tế bào ung thư đại tràng ở người Chức năng sinh lý học của CA 19-9 có thể liên quan đến sự kết dính tế bào Trị số bình thư ng của CA 19-9 từ 0 – 37 U/L Những bệnh lý ác tính làm tăng CA 19-9: 100% ung thư biểu mô tuỵ, khoảng 50% ung thư dạ dày và khoảng 30% ung thư đại trực tràng Một sú bệnh lý lành tính cũng gây tăng CA 19-9: viêm tuỵ cấp hoặc mạn tính, xơ gan, viêm đường mật cấp, vàng da tai... 1.3.1.2 Giới: ảnh hưởng của giới trong ung thư đại trực tràng vẫn chưa được xác định rõ ràng Ở Mỹ và trên thế giới, tỷ lệ mắc UTTT ở nam và nữ là như nhau Tại Việt Nam, tỷ lệ nam/nữ cũng tương đương nhau [19],[10],[7],[20] Trong một nghiên cứu của McArdle và Hole trên 3200 bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng cho kết luận 40% bệnh nhân nữ bị bệnh có tuổi > 75, còn tỷ lệ này ở nam là 30% [28]... một trong những chất chỉ điểm khối u chính của ung thư trực tràng, được mô tả lần đầu tiên năm 1965 bởi Gold và Freedman CEA là một Glycoprotein có trọng lượng phân tử 200 kDa Chức năng sinh lý học của CEA giữ một vai trò trong sự kết dính tế bào và ức chế sự chết có chương trình của tế bào (Apoptosis) Trị số bình thư ng của CEA trong huyết thanh là 0 - 5àg/L CEA tăng trong các trường hợp ung thư biểu. ..11 môn đựơc kích thích, nó sẽ kéo trực tràng ra trước, tạo một góc 90 o giữa trực tràng và ống hậu môn Cơ nâng hậu môn được cho là thành phần quan trọng nhất trong kiểm soát sự tự chủ vùng hậu môn trực tràng Một khi cơ nâng hậu môn còn nguyên vẹn, cơ thắt trong hậu môn có bị tổn thư ng đứt rời cũng không gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới sự tự chủ vùng hậu môn trực tràng Khi phân di chuyển vào bóng trực . đích: 1. Mô tả một số đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh và chất chỉ điểm ung thư ở những bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràng. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tuyến trực tràng 2 CHƯƠNG. VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng là một trong những ung thư thường gặp nhất đường tiờu hoỏ, trong đó ung thư trực tràng có tỷ lệ ít hơn so với ung thư đại tràng. Trên thế giới, UTĐTT là một bệnh. trong ung thư đường tiờu hoỏ sau ung thư dạ dày và ung thư gan, đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư: dạ dày, phổi, ung thư vú ở nữ và vòm họng ở nam. 16 1.3.1.1. Tuổi: Nguy cơ mắc các bệnh ung