Một số phương pháp được áp dụng: (1) Miệng nối đại tràng-hậu môn (coloanal) hay miệng nối đại tràng-trực tràng thấp tận-tận (2) Miệng nối đại tràng kiểu chữ J: quai chữ J dài khoảng 8 – 10 cm (Colonic J pouch); (3) Tạo hình bóng trực tràng bằng đoạn đại tràng. (Colonic coloplasty). Khi thực hiện các phương pháp trên, thường làm hậu môn nhân tạo tạm thời ở hồi tràng, nhằm bảo vệ miệng nối đại tràng - trực tràng thấp ở phía dưới. Trong nghiên cứu của Park J.G. 100% bệnh nhân được làm HMNT ở hồi tràng để giảm áp [65].
1.4.4. Một số ph\ương pháp phẫu thuật khác
* Phẫu thuật Hartmann
Là phẫu thuật cắt bỏ đoạn trực tràng có u, đầu đại tràng phía trên được đưa ra ngoài làm hậu môn nhân tạo, đầu dưới đóng lại làm mỏm tận trực tràng. Phẫu thuật này ngày càng ít được áp dụng, thường chỉ còn được chỉ định cho các trường hợp cắt u trực tràng triệt để cấp cứu do tắc ruột hoặc ở bệnh nhân già yếu, người cao tuổi.
* Phẫu thuật cắt u tại chỗ qua đường hậu môn (Local Excision)[87], [42] Cắt u trực tràng qua tại chỗ qua đường hậu môn được thụng báo từ những năm 70, với tỷ lệ tái phát tại chỗ 7 – 33%. SÂNTT và MRI là những công cụ rất giá trị trong lựa chọn bệnh nhân chỉ định cắt u tại chỗ.
1.4.5. Các phương pháp điều trị không triệt căn
* Hậu môn nhân tạo ở đại tràng sigma được chỉ định trong những trường hợp UTTT không còn khả năng cắt bỏ (di căn phúc mạc, di căn xa) hoặc thâm nhiễm vào tổ chức xung quanh, vào cơ thắt gây ỉa không tự chủ.
* Cắt đoạn trực tràng có u hoặc phẫu thuật Hartmann được áp dụng trong những UTTT đã di căn nhiều nơi, nhưng còn khả năng cắt bỏ. Những phẫu thuật này không có giá trị kéo dài thời gian sống sau mổ nhưng có ý nghĩa trong cải thiện thời gian sống sau mổ vì tránh được đau đớn cho bệnh
nhân, hoặc các biến chứng do u phát triển xâm lấn vào tiểu khung gây chèn ép, chảy máu, viờm phỳc mạc do vỡ u.
1.5. Biến chứng sau mổ
Là những biến chứng liên quan đến phẫu thuật, gây ra trực tiếp do phẫu thuật và bị ảnh hưởng chung bởi thể trạng bệnh nhân, tình trạng đại tràng, kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
1.5.1. Chảy máu sau mổ
Biến chứng này có thể là chảy máu trong ổ bụng hoặc chảy máu miệng nối (biểu hiện bằng xuất huyết tiờu hoỏ thấp). Chảy máu trong ổ bụng có thể từ diện búc tỏch hoặc do tuột chỉ buộc mạch mỏu…Chẩn đoỏn thường không khó khăn (dấu hiện toàn thân: mạch nhanh, huyết áp tụt, da xanh niêm mạc nhợt, dẫn lưu chảy dịch máu đỏ, bụng chướng…), vấn đề phải chẩn đoán và xử trí kịp thời, nếu cần có thể mổ lại ngay để tìm nguyên nhân chảy máu và cầm máu.
Chảy máu miệng nối xảy ra ở nhiều mức độ khác nhau. Trường hợp nhẹ biểu hiện bằng chảy máu vi thể, không phát hiện được bằng mắt thường và có thể tự cầm máu. Trường hợp chảy máu nhiều và dai dẳng, bệnh nhân biểu hiện bằng ỉa máu đại thể, mất máu (lâm sàng và xét nghiệm) thì cần phải truyền máu hoặc các sản phẩm thay thế. Nếu điều trị nội khoa thất bại thì cần phải đặt ra vấn đề mổ lại, khâu cầm máu hoặc cắt lại miệng nối tuỳ từng trường hợp cụ thể.
1.5.2. Bục miệng nối
1.5.2.1. Bục miệng nối gõy viờm phỳc mạc: có nguy cơ tử vong cao nhất, là mối lo hàng đầu với các miệng nối đường tiờu hoỏ. Bục miệng nối thường xuất hiện vào ngày thứ 4 đến ngày thứ 10 sau mổ. Miệng nối đại trực tràng khó liền hơn so với miệng nối dạ dày và ruột non do đặc điểm giải phẫu và
sinh lý của đại trực tràng: thành mỏng, nghèo mạch nuôi dưỡng, trong lòng chứa nhiều vi khuẩn.
1.5.2.2. Bục miệng nối gõy rò tiờu hoỏ: là những trường hợp bục miệng nối nhỏ, được mạc nối lớn và ruột non bọc lại và thoát ra ngoài qua vết mổ và ống dẫn lưu, không gây nên tình trạng viờm phỳc mạc toàn thể.
Biểu hiện: triệu chứng đầu tiên của rò miệng nối là sốt cao, rò dịch phân qua vết mổ hay qua dẫn lưu, nhưng khác với viờm phỳc mạc là ở chỗ bụng hoàn toàn mềm, không đau.
Điều trị: xử trí rò miệng nối không cần phải mổ lại ngay, chỉ cần đặt sonde hút liên tục. Thường trong những ngày đầu phân ra nhiều rồi ít dần trong những ngày sau, lỗ rò sẽ tự liền. Trong trường hợp rò điều trị không khỏi sẽ đặt ra vấn đề mổ lại: cắt lại miệng nối, dẫn lưu ổ bụng.
1.5.3. Biến chứng do làm HMNT
Tụt HMNT: Là một biến chứng nặng vỡ gõy viờm phỳc mạc và tỷ lệ tử vong cao. Nguyên nhân chủ yếu là do cố định đại tràng vào thành bụng không tốt, đoạn đại tràng đưa ra quá căng. Cần phát hiện và xử trí sớm làm lại HMNT.
Hoại tử HMNT: biến chứng này xuất hiện vào ngày thứ hai hoặc thứ ba sau mổ, biểu hiện bằng niêm mạc đại tràng đang hồng sau đó nhạt dần, xuất hiện những nốt đen ngày càng lan rộng, và sau cùng là cả đoạn đại tràng đưa ra bị tím đen. Nguyên nhân chủ yếu là do làm tổn thương mạch nuôi trong quá trình giải phóng đại tràng, hoặc đoạn đại tràng đưa ra quá căng hoặc lỗ mở thành bụng quá hẹp thắt chặt lấy mạc treo đại tràng. Điều trị hoại tử HMNT là mổ lại cắt bỏ phần đại tràng hoại tử và làm lại HMNT.
1.5.4. Nhiễm trùng vết mổ
Đây là một biến chứng hay gặp trong phẫu thuật bụng nói chung nhất là trong phẫu thuật đại trực tràng. Nguyên nhân do công tác vô khuẩn trong mổ
chưa tốt, nhất là chưa bảo vệ được vết mổ. Nhiễm trùng vết mổ thường xuất hiện vào ngày thứ ba đến ngày thứ mười sau mổ, biểu hiện bằng sốt, vết mổ đau, sưng nề, chảy dịch hôi và có mủ thực sự. Tiến triển tiếp theo là viêm tổ chức dưới da rồi hình thành áp xe dưới da và dưới cơ.
Phương pháp điều trị kinh điển là cắt chỉ vết mổ, banh rộng mép vết mổ, thay băng hàng ngày kết hợp với kháng sinh toàn thân.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm những bệnh nhân ung thư trực tràng được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức, thời gian từ tháng 01/2006 đến tháng 12/2010.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràng nguyên phát được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2006 đến tháng 12/2010
- Các bệnh nhân có hồ sơ bệnh án đầy đủ, có thông tin cần nghiên cứu và được theo dõi sau mổ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ các thông tin nghiên cứu. - Bệnh nhân không được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức. - Ung thư vùng ống hậu môn.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
- Phương pháp nghiên cứu: mô tả hồi cứu.
2.2.2. Các bước tiến hành thu thập các biến số
Thu thập số liệu các thông tin về bệnh nhân theo mẫu bệnh án thống nhất in sẵn.
2.2.2.1. Đặc điểm dịch tễ
- Tuổi: < 4041 – 60 > 60 < 40 41 – 60 > 60
- Giới: Nam Nữ
2.2.2.2. Đặc điểm lâm sàng *Tiền sử:
- Bản thân: Viêm đại tràng mạn tính, polyp đại trực tràng, bệnh lý khác - Gia đình: Có người bị UTĐTT, polyp đại trực tràng, bệnh lý khác.
- Thời gian phát hiện bệnh: tính từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi được chẩn đoán là ung thư trực tràng (Tính bằng tháng)
≤ 3 tháng3 – 6 tháng6 – 12 tháng > 12 tháng 3 – 6 tháng 6 – 12 tháng > 12 tháng
* Triệu chứng lâm sàng:
- Ỉa nhày máu; Ỉa lỏng; Táo bón; Đau hạ vị; Thay đổi khuụn phõn; Tắc ruột; Viờm phúc mạc; Gầy sút;
- Triệu chứng khác (di căn xa): hạch vùng – gan – Phúc mạc - Phổi - Thiếu máu - Thăm trực tràng: + Vị trí tổn thương:< 6cm6 – 10 cm> 10 cm < 6cm 6 – 10 cm > 10 cm + Tính chất di động:Di động dễHạn chếKhụng di động Di động dễ Hạn chế Không di động
+ Kích thước: < 1/4 chu viẳ - ẵ chu viẵ - ắ chu vi Toàn bộ < 1/4 chu vi ¼ - ½ chu vi ½ - ¾ chu vi Toàn bộ
Đối chiếu thăm trực tràng với giai đoạn T sau mổ
2.2.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng
* Soi trực tràng ống cứng – Soi đại tràng ống mềm
- H/a đại thể:Thể sựiThể loộtThể loột sựiThõm nhiễm Loột thõm nhiễmKhụng rừ Thể sùi Thể loét Thể loét sùi Thâm nhiễm
Loét thâm nhiễm Không rõ - Số lượng thương tổn:1 2 > 2u 1 2 > 2u
- Vị trí u:Sỏt rìa hậu môn (<3cm);3 – 6 cm;6 – 10 cm;> 10cmĐT sigmaĐT xuốngĐT ngangĐT lờnManh tràng Sát rìa hậu môn (<3cm); 3 – 6 cm; 6 – 10 cm; > 10cm ĐT sigma ĐT xuống ĐT ngang
ĐT lên Manh tràng
- Kích thước: 1/4 chu vi;1/4 – 1/4 – 1/2 chu vi;1/2 – 3/4 chu vi; 1/2 – 3/4 chu vi; Toàn bộ
- Kích thước (cm) < 1cm; 1 – 3 cm; 3 – 5 cm; 5 – 10 cm; > 10 cm < 1cm; 1 – 3 cm; 3 – 5 cm; 5 – 10 cm; > 10 cm
- Chảy mỏu:Khụng Không Có - Sinh thiết: Không Không Có
- Độ biệt hoỏ:Rất biệt hoỏBiệt hoỏ vừaKộm biệt hoá Rất biệt hoá Biệt hoá vừa Kém biệt hoá
* Siêu âm nội soi trực tràng (SÂNTT):
- Đánh giá tương tự như nội soi trực tràng
- Phân loại giai đoạn T trên SÂNTT với giai đoạn T sau mổ. - Đánh giá mức độ di căn hạch, so sánh với N sau mổ.
* Siêu âm ổ bụng – CLVT - MRI: Đánh giá mức độ xâm lấn trực tràng, di căn hạch, di căn xa. Đối chiếu chẩn đoán giai đoạn T trên CLVT, MRI trước và sau
- Khối u trực tràng
+ Vị trí:1/3 trên1/3 giữa1/3 dưới 1/3 trên 1/3 giữa 1/3 dưới
+ Kích thước: 1/4 chu vi;1/4 – 1/2 chu vi; 1/4 – 1/2 chu vi; 1/2 – 3/4 chu vi; Toàn bộ
+ Kích thước (cm) < 1cm; 1 – 3 cm; 3 – 5 cm; 5 – 10 cm; > 10 cm + Xâm lấn thành:UT BM tại chỗ UT BM tại chỗ
UT xâm lấn lớp cơ, chưa xâm lấn ra thanh mạc UT xâm lấn quanh trực tràng, hoặc mô quanh trực tràng UT xâm lấn thanh mạc vào cơ quan, tổ chức lân cận + Tổ chức lân cận:Tử cung, phần phụ;Thành âm đạo; Tỡờn liệt tuyến; túi tinh; Bàng quang; Giãn niệu quản (T); Giãn niệu quản (P); Bó mạch chậu bên (T); Bó mạch chậu bên (P); Khối buồng trứng Thành âm đạo; Tìên liệt tuyến; túi tinh; Bàng quang; Giãn niệu quản (T); Giãn niệu quản (P); Bó mạch chậu bên (T); Bó mạch chậu bên (P); Khối buồng trứng
+ Kích thước khối buồng trứng<3 cm3 – 5 cm> 5 cm <3 cm 3 – 5 cm > 5 cm
- Hạch vùng: Thành trực tràng; Quanh mạc treo trực tràng; Quanh ĐM chậu; Dọc động mạch chủ bụng; vị trí khác.
- Dịch ổ bụng hay không
- Có khối u gan hay không: Nguyờn phỏtThứ phỏt Thứ phát + Kích thước; Số lượng; Vị trí; Cấu trúc; Kiểu ngấm thuốc - Đường mật giãn hay không
- Có huyết khối tĩnh mạch cửa hay không - Có huyết khối tĩnh mạch gan hay không - Khối bất thường ở tụy
- Lách to (> 13 cm)
* CEA: ≤ 5 ng/ml > 5 ng/ml
* CA 19-9: < 37ng/ml < 37ng/ml > 37 ng/ml
* Xét nghiệm máu: HC – Hb – Hct – BC – TC – Glucose – Ure – Creatinin – SGOT – SGPT – Bilirubin – Protein – Albumin – PT% - HbsAg – HCV – HIV – CEA – CA 19-9 – AFP.
2.2.2.4 Phân loại giai đoạn UTTT:
Giai đoạn T (Tumor) N (Nodes) M (Metastasis)
Giai đoạn 0 Tis N0 M0
Giai đoạn I T1, T2 N0 M0
Giai đoạn IIa T3 N0 M0
Giai đoạn IIb T4 N0 M0
Giai đoạn IIIa T1, T2 N1 M0
Giai đoạn IIIb T3, T4 N1 M0
Giai đoạn IIIc Bất cứ T N2 M0
Giai đoạn IV Bất cứ T Bất cứ N M1
* Theo Dukes
+ Dukes A: Ung thư còn giới hạn ở thành đại tràng hoặc trực tràng + Dukes B: Ung thư vượt quá thành đại tràng hoặc trực tràng nhưng chưa có di căn hạch vùng
+ Dukes C: Ung thư đó cú di căn hạch vùng + Dukes D: Ung thư đó cú di căn xa
2.2.2.5. Điều trị phẫu thuật
* Các chỉ số nghiên cứu trong cách thức phẫu thuật
- Mổ cấp cứu hay mổ phiên - Thời gian mổ (phút)
- Đánh giá tổn thương các tạng phối hợp trong mổ - Đánh giá tổn thương ung thư trực tràng trong mổ:
+ Vị trí + Kích thước
+ Xâm lấn tạng lân cận: Ra phúc mạc Douglas; Xâm lấn túi tinh; Xâm lấn thành trước âm đạo, tử cung; Xâm lấn bàng quang; Xâm lấn tổ chức mỡ quanh trực tràng; Xâm lấn mạch máu tiểu khung; Niệu quản 1 hoặc 2 bên.
- Di căn hạch: Hạch thành trực tràng; Hạch quanh mạc treo trực tràng; Hạch Mondor; Hạch gốc động mạch mạc treo tràng dưới; Hạch dọc động mạch chủ; Hạch cuống gan; Hạch vị trí khác.
+ Phẫu thuật không triệt để: là không lấy hết được tổ chức ung thư về mặt đại thể, bao gồm các phương pháp:
. HMNT vĩnh viễn trước khối u. HMNT đoạn đại tràng sigma.
. Cắt đoạn trực tràng có u nhưng còn để lại tổ chức ung thư di căn gan, phúc mạc…
. Mổ thăm dò, sinh thiết
+ Phẫu thuật triệt để: phẫu thuật được coi là triệt để nếu cắt hết khối u và đoạn trực tràng tương ứng, cắt bỏ được các cơ quan bị xâm lấn, không để lại tổ chức ung thư về mặt đại thể.
. Cắt cụt trực tràng đường bụng - tầng sinh môn (phẫu thuật Miles) . Cắt đoạn trực tràng nối ngay
. Cắt đoạn trực tràng làm miệng nối hậu mụn-đại tràng
- Phương pháp mổ nội soi: thường lựa chọn đặt 5 Trocart tuỳ theo vị trí khối u trực tràng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên
- Phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng - Xử lý phẫu thuật các thương tổn phối hợp. - Sinh thiết tức thì trong mổ
- Xếp loại tính chất phẫu thuật:Phẫu thuật được coi là tạm thời; Phẫu thuật được coi là triệt để Phẫu thuật được coi là tạm thời; Phẫu thuật được coi là triệt để
- Phân loại phẫu thuật: R0 Không còn ung thư trên vi thể R0 Không còn ung thư trên vi thể
R1 Không còn ung thư trên đại thể R1 Không còn ung thư trên đại thể
R2 Còn ung thư trên đại thể
2.2.2.6. Biến chứng sau mổ
- Nhiễm trùng vết mổ: - Áp xe tồn dư: vị trí; xử trí
- Viêm phúc mạc: nguyên nhân; xử trí
- Rò tiờu hoỏ (dũ miệng nối): nguyên nhân; xử trí - Rò nước tiểu vùng tầng sinh môn: nguyên nhân; xử trí - Bục thành bụng: nguyên nhân; xử trí
- Tắc ruột: nguyên nhân; xử trí
- Hẹp hậu môn nhân tạo: nguyên nhân; xử trí
2.2.2.7. Kết quả giải phẫu bệnht: Ung thư biểu mô tuyến
- Đánh giá giai đoạn ung thư theo TNM - Đánh giá giai đoạn ung thư theo Dukes
2.2.3. Phân tích số liệu:
- Sử dụng phần mềm SPSS 15.0 để quản lý và phân tích số liệu
- So sánh đại lượng bằng test χ2, các so sánh có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số đặc điểm dịch tễ
Nhận xét:
- Nhóm tuổi hay gặp nhất là 51 – 60 tuổi, chiếm 27.4 %. Tuổi > 40 chiếm 89.1% Tuổi < 30 chiếm 4.1%. 19.2% BN > 70 tuổi.
- Tuổi trung bình là: 58. Tuổi trẻ nhất: 15; Tuổi cao nhất: 90.
3.1.2. Liên quan tuổi với một số đặc điểm khác
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi – Độ biệt hoá u
Tuổi Tổng P
Độ biệt hoá ≤ 40 > 40
Rất biệt hoá/ Biệt hoá vừa
56 (90.3%) 495 (92.9%) 551 Không có ý nghĩa
Kém biệt hoá 6 (9.7%) 38 (7.1%) 44
Tổng sô 62 533 595