Liệt dây thanh một bên gây hở thanh môn làm rối loạn giọng nói, mất tiếng, khàn tiếng, hụt hơi khi phát âm, điều trị liệt dây thanh có nhiều phương pháp từ luyện âm cho đến có sự can thiệp ngoại khoa, giúp bệnh nhân phục hồi giọng nói... Nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả điều trị phục hồi giọng nói do liệt dây thanh một bên bằng tiêm mỡ, sợi mô liên kết tự thân vào dây thanh qua nội soi.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học TIÊM MỠ TỰ THÂN QUA PHẪU THUẬT NỘI SOI, PHỐI HỢP LUYỆN ÂM SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI GIỌNG NĨI DO LIỆT DÂY THANH MỘT BÊN Trần Việt Hồng* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Liệt dây thanh một bên gây hở thanh mơn làm rối loạn giọng nói, mất tiếng, khàn tiếng, hụt hơi khi phát âm. Điều trị liệt dây thanh có nhiều phương pháp, từ luyện âm cho đến có sự can thiệp ngoại khoa, giúp bệnh nhân phục hồi giọng nói. Tiêm mỡ tự thân vào dây thanh trên thế giới đã ứng dụng từ năm 1991. Ở Việt Nam, khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Nhân Dân Gia Định đã ứng dụng phương pháp này từ năm 2006 đến nay. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả điều trị phục hồi giọng nói do liệt dây thanh một bên bằng tiêm mỡ, sợi mơ liên kết tự thân vào dây thanh qua nội soi. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 150 bệnh nhân liệt dây thanh 1 bên gây hở thanh mơn. Một nghiên cứu tiến cứu mơ tả có can thiệp thực hiện từ 2006‐2013 tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Mỡ và sợi mơ liên kết lấy từ vùng bụng bệnh nhân tiêm vào dây thanh bên liệt qua nội soi. Kết quả và bàn luận: Mỡ và sợi mơ liên kết tiêm cho 112 bệnh nhân bị liệt dây thanh (T) và 38 bệnh nhân bị liệt dây thanh (P), theo dõi sau phẫu thuật từ 1‐3 tháng, 6‐12 tháng, 5‐6 năm. Kết quả phục hồi giọng nói đánh giá theo các tiêu chuẩn khách quan, chủ quan và theo thời gian thành cơng từ 95,3%‐100%. Kết luận: Tiêm mỡ và sợi mơ liên kết tự thân vào dây thanh là phương pháp sinh lý, an tồn, giá thành thấp, hiệu quả cao và ổn định lâu dài. Từ khóa: Liệt dây thanh. ABSTRACT AUTOGENOUS FAT INJECTION UNDER ANDOSCOPY, FOLLOWED BY POST‐OPERATIVE VOICE THERAPY IN REHABITUAL TREATMENT OF UNILATERAL VOCAL PARALYSIS Tran Viet Hong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 262 – 266 Background: Unilateral vocal paralysis causes glottis patency and speech disorder, such as aphony, hoarseness, speech exhaustion. There are many treatment styles of vocal paralysis, from speech therapy to surgical intervention in order to recover speech. Autogenous fat injection into vocal fold was performed in the world since 1991. In Vietnam, Nhan Dan Gia Dinh hospital applied this surgery from 2006 up to now. Objectives: To evaluate effectiveness of autogenous fat and elastic tissue injection into vocal fold via endoscopy in treatment of unilateral vocal paralysis. Method: 150 patients of unilateral vocal paralysis with glottis patency. A clinical trial is performed from 2006 to 2013, at ENT Department, Nhan Dan Gia Dinh hospital. Autogenous fat and elastic tissue which are harvested from abdominal fat are injected into paralytic vocal fold via endoscopy. Result‐ Discussion: Autogenous fat and elastic tissue were injected into 112 left and 38 right vocal folds. Postoperative follow‐up was performed at 1, 3, 6, 12 months and 5‐6 years. Success rate of speech recovery which was assessed by objective, subjective, timing criteria was 95.3‐ 100%. * Khoa Tai Mũi Họng ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên hệ: TS.BS. Trần Việt Hồng ĐT: 0913904736 262 Email: drhongentbvgd@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học Conclusion: Autogenous fat and elastic tissue injection into vocal fold via endoscopy is a physiologic, safe, low costed, highly effective, long stabilized method. Key word: Vocal cord paralysis ĐẶT VẤN ĐỀ Liệt dây thanh quản ngày càng tăng do nguyên nhân gây ra bệnh ngày càng đa dạng. Có rất nhiều nguyên nhân gây liệt dây thanh như: sau phẫu thuật tuyến giáp, các phẫu thuật ở vùng cổ, trung thất, sọ não… và nhiều nguyên nhân khác như sau chấn thương, vết thương cổ, tai biến mạch máu não và các bệnh lý nội khoa khác. Liệt dây thanh quản một bên tư thế đường ngồi hay trung gian gây hở thanh mơn, khơng có sóng rung niêm mạc, làm cho bệnh nhân bị khàn tiếng hụt hơi khi phát âm, ảnh hưởng tới công việc và sinh hoạt hàng ngày. Điều trị liệt dây thanh một bên giúp phục hồi giọng nói trên thế giới đã áp dụng nhiều phương pháp từ luyện âm cho đến có can thiệp ngoại khoa như tiêm các vật liệu(1,3) vào dây thanh, Thyroplasty type I mở cánh sụn giáp đẩy dây thanh vào đường giữa, nối dây thần kinh thanh quản với nhánh của dây thần kinh XII. Tiêm mỡ tự thân điều trị liệt dây thanh được báo cáo đầu tiên bởi Mikaelian(7) năm 1991. Ở Việt Nam có một số tác giả có làm một vài bệnh nhân nhưng chưa có thơng báo chính thức trên mẫu lớn về nghiên cứu đánh giá sự thành cơng theo dõi lâu dài kết quả điều trị. Từ năm 2006 đến nay khoa TMH Bệnh viện Nhân Dân Gia Định chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu tiêm mỡ, kết hợp sợi mô liên kết tự thân điều trị các bệnh lý hở thanh mơn trong đó có bệnh nhân liệt dây thanh một bên(10). ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả bệnh nhân bị khàn tiếng, nói hụt hơi, ăn uống hay bị sặc đến khám tại phòng khám TMH Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Bệnh nhân được xác định chẩn đốn liệt dây thanh quản tư thế đường ngồi gây hở thanh môn qua nội soi và soi hoạt nghiệm thanh quản (Stroboscopy) Tiêu chuẩn loại trừ ‐ Bệnh nhân bị liệt tư thế khép, liệt một bên tư thế trung gian và bất động một bên dây thanh do khối u. Dụng cụ nghiên cứu ‐ Bộ phẫu thuật nội soi ống cứng 0o, 30o, 70o, 120 dài 24cm, đường kính 5.0; camera có zoom của hãng Karl‐Storz o ‐ Bộ nội soi chẩn đốn ống mềm, ống cứng ‐ Máy soi hoạt nghiệm thanh quản Karl‐ Storz ‐ Bộ soi treo thanh quản, bộ dụng cụ vi phẫu và bộ xử lý mỡ, kim tiêm, súng bơm mỡ ‐ Phòng ghi âm, máy vi tính phần mềm ghi âm và phân tích âm. Phương pháp tiến hành ‐ Mỡ và mơ liên kết lấy từ vùng bụng cạnh rốn của bệnh nhân, sau đó đem xử lý tạo chất sệt có tế bào mỡ kết hợp sợi mơ liên kết. ‐ Bệnh nhân được gây mê nội khí quản qua mũi, soi treo thanh quản qua hệ thống máy nội soi hình ảnh dây thanh và thanh mơn được quan sát rõ trên màn hình tivi(11). ‐ Mỡ sau khi được xử lý cho vào bơm tiêm lắp vào kim và súng bơm mỡ. Mỡ được tiêm vào hai vị trí 1/3 sau và 1/3 giữa dây thanh bên liệt cho phồng qua đường giữa ‐ Lượng mỡ bơm vào tùy bệnh nhân được phẫu thuật viên đánh giá trước qua nội soi và soi Stroboscopy. ‐ Bệnh nhân được xuất viện trong ngày hoặc hôm sau. ‐ Tất cả bệnh nhân đều được ghi âm giọng nói 1 ngày trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 1 tuần, 1‐3 tháng, 6‐12 tháng, 5‐6 năm. ‐ Bệnh nhân được phối hợp luyện âm sau phẫu thuật 15 ngày. Đánh giá kết quả điều trị Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 263 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học ‐ Bệnh nhân được đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật bằng nội soi, soi hoạt nghiệm thanh quản, tự đánh giá chất lượng giọng nói của mình và qua ghi âm phân tích giọng nói. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ‐ Từ 2006‐2013 chúng tơi thực hiện trên 150 bệnh nhân trong đó nam chiếm 46,1%, nữ 53,9% có tuổi đời từ 21 đến 76, trung bình là 38. ‐ Số bệnh nhân bị liệt dây thanh một bên tư thế đường ngồi bên trái là 112/50 (74,7%), bệnh nhân bị liệt dây thanh bên phải là 38/150 (25,3%). ‐ Nguyên nhân gây liệt: + Sau mổ tuyến giáp, vùng cổ, trung thất: 101/150 (67,3%). + Do chấn thương vùng cổ sau tai nạn giao thông: 5/150 (3,3%). + Do các bệnh lý nội khoa khác (lao, tai biến mạch máu não, xạ trị vùng cổ…): 15/150 (10%). + Không rõ nguyên nhân: 29/150 (19,4%). Có 30 bệnh nhân được luyện âm sau phẫu thuật. Đánh giá kết quả trước và sau phẫu thuật 1‐3 tháng Triệu chứng chủ quan Trước phẫu thuật ‐ Bệnh nhân bị khàn tiếng và nói hụt hơi 100% trong đó có các mức độ khác nhau. Bảng 1: Mức độ khan tiếng, hụt hơi. Mức độ bệnh Khàn tiếng hụt (nhẹ) Khàn tiếng hụt (vừa) Khàn tiếng hụt (nặng) Tổng số Số bệnh nhân 35 55 50 150 Tỉ lệ % 23,3% 36,7% 40% 100 Sau phẫu thuật. Bệnh nhân hết khàn tiếng, giảm khàn tiếng, nói hết hụt hơi và tự đánh giá mức độ hài lòng sau phẫu thuật. Số bệnh nhân 112 31 150 Tỉ lệ % 74% 20% 4,7% 100% Đánh giá kết quả qua nội soi và soi hoạt nghiệm thanh quản ‐ Trước phẫu thuật: 100% bệnh nhân bị hở thanh mơn khơng có sóng rung niêm mạc ‐ Sau phẫu thuật: đánh giá mức độ khép kín thanh mơn và sóng rung niêm mạc “rất tốt”: thanh mơn khép kín hồn tồn, có sóng rung niêm mạc khi phát âm “tốt”: thanh mơn khép kín, có sóng rung niêm mạc nhẹ khi phát âm. “khơng tốt”: thanh mơn còn hở nhẹ, khi phát âm có sóng rung nhẹ. Đánh giá mức độ khép kín thanh mơn và sóng rung niêm mạc. Bảng 3: Đánh giá qua nơi soi Mức độ Rất tốt Tốt Không tốt Tổng số Số bệnh nhân 110 35 150 Tỉ lệ % 73,3% 23,4% 3,3% 100% Đánh giá qua phân tích âm các chỉ số Jitter, Shimmer, HNR Về gần bình thường so với nhóm chứng là 143/50 bệnh nhân (95,3%). Đánh giá 30 bệnh nhân đến luyện âm sau phẫu thuật Có 25 bệnh nhân luyện được 5 lần, 5 bệnh nhân luyện 7 lần tại bệnh viện, còn lại tự luyện tập tại nhà. Kiểm tra qua soi hoạt nghiệm thanh quản sau luyện âm thấy dây thanh bên liệt có độ căng, có sóng rung niêm mạc, thanh mơn khép kín khi phát âm sớm hơn bệnh nhân không luyện âm. Kết quả tổng hợp đánh giá hiệu quả điều trị sau 1‐3 tháng các tiêu chuẩn khách quan và chủ quan thành cơng là 95,3%. Đánh giá kết quả theo dõi sau 6 ‐12 tháng Bảng 2: Đánh giá mức độ hài lòng: 264 Mức độ hài lòng giọng nói Cao Vừa Khơng hài lòng Tổng số Trên 110 bệnh nhân cũng bằng các tiêu Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 chuẩn về mức độ hài lòng, nội soi và soi hoạt nghiệm thanh quản, phân tích âm cho kết quả thành cơng là 100%. Có 40 bệnh nhân được theo dõi sau 5‐6 năm điều trị Đạt kết quả 100%, khơng có bệnh nhân bị khàn, mất tiếng trở lại và phải tiêm mỡ lần thứ 2. BÀN LUẬN Điều trị phục hồi rối loạn giọng nói do liệt dây thanh hiện nay trên thế giới có nhiều phương pháp điều trị. Một phương pháp đơn giản là luyện âm giúp dây thanh bên lành chồm qua bù trừ để khép thanh môn khi phát âm. Đồng thời với phương pháp luyện âm các tác giả thế giới cũng báo cáo những phương pháp cần có can thiệp ngoại khoa như tiêm vật liệu Telfom, Silicon, collagen…, mỡ tự thân vào dây thanh giúp đẩy dây thanh ra đường giữa. Tiêm mỡ tự thân vào dây thanh qua nội soi là thủ thuật dễ áp dụng, đáp ứng sinh học tốt, chi phí thấp và hầu như khơng có tai biến gì trong và sau mổ so với các vật liệu ngoại lai có tỉ lệ nguy cơ biến chứng cao. Trong các báo cáo Brandenburg JH(2) trước đây những bệnh nhân bị hở thanh môn do liệt dây thanh bằng phương pháp tiêm mỡ tự thân cho kết quả rất tốt Shaw GY(9) và cộng sự điều trị 22 bệnh nhân bị hở thanh mơn trong đó có 11 bệnh nhân bị liệt dây thanh, tác giả đã theo dõi trung bình 12 tháng bằng các triệu chứng chủ quan và khách quan cho thấy 100% có kết quả phục hồi giọng nói tốt. Năm 2006 Hsiung(1) và cộng sự báo cáo kết quả 101 bệnh nhân hở thanh môn bằng phương pháp tiêm mỡ tự thân vào dây thanh được theo dõi sau 1 tháng điều trị kết quả thành công 95%. Theo các tác giả Hsiung, Shaw, Sataloff.RT(8) tiêm mỡ tự thân vào dây thanh là thủ thuật thành công phục hồi giọng nói nhanh chóng, sinh lý, an tồn và có hiệu quả cao ổn định. Các vật liệu ngoại lai dễ bị gây dị ứng, khi sai lầm trong bơm vào dây thanh thì khơng thể sửa chữa và có giá thành rất cao. Một Nghiên cứu Y học báo cáo của tác giả Sang Joo lee 11/2009(5) điều trị 27 bệnh nhân bị liệt dây thanh so sánh 13 bệnh nhân bằng phương pháp Thyroplasty với 14 bệnh nhân được tiêm mỡ tự thân vào dây thanh, đánh gía theo các tiêu chuẩn khách quan và phân tích âm các chỉ số Jitter, Shimmer, HNR cho kết luận tiêm mỡ tự thân vào dây thanh cho cải thiện giọng nói tốt hơn, sớm hơn phương pháp thyroplasty. So sánh với kết quả của chúng tôi theo dõi sau phẫu thuật 1‐3 tháng tỉ lệ thành công 95,3%. Sau 1 năm và 5‐6 năm phẫu thuật kết quả thành công đạt 100% chứng tỏ mỡ và sợi mô liên kết được cấy vào dây thanh có tác dụng ổn định và lâu dài. Kết quả lý tưởng là bệnh nhân hài lòng với chính giọng nói của mình sau phẫu thuật. Có bệnh nhân hài lòng ngay sau khi tiêm 1‐2 ngày thấy hết hụt hơi ngay và nói được thành tiếng, nhưng cũng có những bệnh nhân sau 1 tuần mới thấy giọng nói được phục hồi. Tuy nhiên giọng nói để bớt khàn và trong lại như bình thường phải chờ trong khoảng 2 tuần‐1 tháng. Sự theo dõi của chúng tôi lâu dài đến 5‐6 năm cho thấy số bệnh nhân vẫn giữ ổn định giọng nói của mình được phục hồi khơng có bệnh nhân nói khàn tiếng, hụt hơi tái phát và phải tiêm mỡ lần 2. Về phối hợp luyện âm sau phẫu thuật là hỗ trợ thêm cho dây thanh được căng chắc và tạo sóng rung niêm mạc sớm hơn, mức độ khép thanh môn được nhiều hơn, tuy nhiên bệnh nhân thường khơng có thời gian đi luyện tập và sau khi phẫu thuật thấy có hiệu quả bệnh nhân khơng muốn đi luyện âm tiếp nữa. Tuy nhiên theo một số tác giả trên thế giới và kinh nghiệm của chúng tôi sự thành công hay thất bại của phương pháp tiêm mỡ tự thân vào dây thanh phụ thuộc rất nhiều vào phương pháp xử lý mỡ và kỹ thuật tiêm mỡ vào dây thanh, đòi hỏi phải có sự luyện tập nhiều và có kinh nghiệm rút ra từ từng bệnh nhân mỗi lần tiêm mỡ mới có hiệu quả điều trị tốt. KẾT LUẬN Tiêm mỡ và sợi mơ liên kết tự thân vào dây Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 265 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học thanh điều trị hở thanh mơn do liệt dây thanh 1 bên là phương pháp an tồn, sinh lý, hiệu quả cao ổn định lâu dài, chi phí thấp, tuy nhiên sẽ đòi hỏi phải có trang thiết bị phù hợp, và PTV phải có kinh nghiệm luyện tập nhiều mới có kết quả tốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO Boyce RG, Nuss DW, Kluka EA (1994): The use of autologous fat, fascia, and nonvascularized muscle grafts in the head and neck. Otolaryngol Clin North Am. 27. 39‐68 Brandenburg JH, Kirkham W, Kroshkee D (1992): Vocal cord Augmentation with autogenous fat Laryngoscope 102. 495‐ 500. Ford CN, Bless DM (1986): Clinical experience with injectable collagen for vocal ford augmentation. Laryngoscope 96. 863‐ 869. Hsiung MW, Pai Lu (2006): “Autogenous fat injection for glottic insufficiency : Analysis of 101 cases and correlation with patients, self‐assessment” Acta Oto‐Laryngologica. 126, 191‐196. Lee SJ (2009). Copariron of vocal outcome after autologous fat injection and medialization thyroplasty for unilateral vocal cord paralysis. Department of Otorhinolaryngology‐head & Neck Surgery,college of Medicine, dankook University, Cheonan, 266 Korea. XIII Asean ORL & HNS Congress November 2009. Tr: 90‐92. Mattioli F (2011) the role of eraly voice therapy in the Incidence of motility recovery In unilateral vocal fold paralysis, logoped phoniatr vocol; Apr: 36 (1): 40‐7. Mikaelian DO, Lowry LD, Sataloff RT (1991): Lipoinjection for unilateral vocal cord paralysis. Laryngoscope;101:465‐468. Sataloff RT, SpiegelJR, Hawkshaw M, Rosen DC, Heuer RJ (1997): Autologous fat implantation fopr vocal ford scar: a preliminary report . J voice;11:238‐246. Shaw GY, Szewczyk MA, Searle J, Woodroof J (1997). Autologous fat injection into the vocal fold: technical considerations and long –term follow up. Laryngoscope;107: 177‐186. 10 Trần Việt Hồng (2011) : Vi phẫu thuật thanh quản người lớn qua nội soi ống cứng. Luận án tiến sĩ y khoa. ĐHYD‐TP.Hồ Chí Minh. Tr : 72‐86. 11 Trần Việt Hồng, Huỳnh Khắc Cường (2001): “Ứng dụng kỹ thuật nội soi ống cứng vào vi phẫu thanh quản”, y học TP HCM phụ bản số 4, tập 5 – 2003. Ngày nhận bài báo: 15/8/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/8/2013 Ngày bài báo được đăng: 10/12/2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 ... ngoại khoa như tiêm vật liệu Telfom, Silicon, collagen…, mỡ tự thân vào dây thanh giúp đẩy dây thanh ra đường giữa. Tiêm mỡ tự thân vào dây thanh qua nội soi là thủ thuật dễ áp dụng, đáp ứng sinh học tốt, chi phí ... bệnh nhân vẫn giữ ổn định giọng nói của mình được phục hồi khơng có bệnh nhân nói khàn tiếng, hụt hơi tái phát và phải tiêm mỡ lần 2. Về phối hợp luyện âm sau phẫu thuật là hỗ trợ thêm cho dây thanh ... ‐ Bệnh nhân được đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật bằng nội soi, soi hoạt nghiệm thanh quản, tự đánh giá chất lượng giọng nói của mình và qua ghi âm phân tích giọng nói. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU