Nguyên nhân và kết quả điều trị lồng ruột tái phát ở trẻ em

Nghiên cứu với mục tiêu nhằm tìm hiểu nguyên nhân và đánh giá kết quả điều trị lồng ruột tái phát (LRTP) ở trẻ em. Nghiên cứu tiến hành hồi cứu lại các bệnh nhân được điều trị LRTP (từ lần đầu tiên) tại bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 9/2009 đến tháng 9/2011.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT TÁI PHÁT Ở TRẺ EM Trần Ngọc Sơn*, Trần Văn Quyết** TÓM TẮT Mục tiêu: Tìm hiểu nguyên nhân đánh giá kết điều trị lồng ruột tái phát (LRTP) trẻ em Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu lại bệnh nhân điều trị LRTP (từ lần đầu tiên) bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 9/2009 đến tháng 9/2011 Kết quả: Có 66 bệnh nhân (BN) thuộc diện nghiên cứu (60,6% trẻ nam) với tuổi trung bình 30,8 ± 2,4 tháng (dao động tháng đến tuổi) 64 BN bị LRTP sau tháo lồng (TLBH) BN – sau phẫu thuật tháo lồng cho lồng ruột tiên phát (LR1) 89,7% LRTP xảy vòng 12 tháng sau LR1 46,1% - vòng tháng Triệu chứng phố biến LRTP đau bụng 95,5%, nôn 57,6%, ỉa phân máu 23,3% Siêu âm chẩn đoán xác định LRTP 100% trường hợp Ở 62 BN (94%) khơng tìm thấy ngun nhân thực thể (NNTT) BN định phẫu thuật có NNTT phát siêu âm phải cắt đoạn ruột Tất 64 BN lại TLBH thành công Với thời gian theo dõi trung vị 21 tháng sau điều trị, LRTP lại tái phát 40,8% BN Ở 22,7% BN, LRTP tái phát thêm lần BN nhóm nội soi tiêu hóa phát thấy cắt polyp đại tràng Đại đa số LRTP lại TLBH (với tỷ lệ tháo thành công 100%), nhiên 8% LRTP lại tái phát lần vòng 24 Các BN số BN có LRTP từ lần trở lên định phẫu thuật tháo lồng cố định manh tràng Tổng cộng có 145 ca LRTP 66 BN điều trị, 125 ca đươc TLBH (86,2%) 20 ca phẫu thuật (16 ca phẫu thuật nội soi) Tỷ lệ tái phát chung sau TLBH phẫu thuật tương ứng 48% 20% Kết luận: Đại đa số LRTP trẻ em vơ (khơng có NNTT) TLBH thành công Tuy nhiên tỷ lệ tái phát sau điều trị (cả TLBH phẫu thuật) LRTP vô cao nhiều so với LR1 Từ khóa: Lồng ruột tái phát, trẻ em, nguyên nhân, điều trị ABSTRACT TO STUDY ETIOLOGY AND TREATMENT RESULTS OF RECURRENT INTUSSUSCEPTIONS (RIS) IN CHILDREN Tran Ngoc Son, Tran Van Quyet* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No - 2014: 104 - 108 Objectives: To study etiology and treatment results of recurrent intussusceptions (RIs) in children Methods: Medical records of children treated for RI (from the first episode) at National Hospital of Pediatrics, Vietnam between September, 2009 and September, 2011 were reviewed Results: 66 patients were identified (60.6% boys) with mean age 30.8±2.4 months (range: months - years) 64 patients had RI after air enema reduction (AER), and 2- after surgical reduction for primary intussusceptions (PI) 89.7% RI occurred within 12 months after PI and 46.1%- within months Most common symptoms of RIs were abdominal pain 95.5%, vomiting 57.6%, bloody stool 23.3% Ultrasound detected RI in 100% cases In 62 patients (94%) no pathologic lead point (PLP) was found Two patients underwent surgery for PLP (detected by ultrasound) and intestinal resection was performed All other 64 RIs were reduced successfully by AER For a median follow up of 21 months, re-recurrence occurred in 40.8% of patients In 22.7% of patients, intussusception re-recurred times or more, and in two patients in this group, a colonic polyp was found and removed by colonoscopy Most RIs were treated again by AER (successful reduction in 100%), but in 8% intussusception re-recurred more than times within 24 hours Those patients and some others with RI more than times were indicated for surgery, which consisted of surgical reduction and caecopexy Totally 145 RIs of * Bệnh viện NhiTrung Ương Tác giả liên lạc: TS BS Trần Ngọc Sơn 104 ĐT: 0904138502 Email: drtranson@yahoo.com Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học 66 patients were treated, 125 - by AER (86.2%) and 20- by surgery (16 cases- by laparoscopic surgery) The overall re-recurrent rate after AER and surgery for RI was 48% and 20%, respectively Conclusions: Most cases of RI in children were idiopathic (without PLP) and can be treated successfully by AER However the recurrent rate after treatment (AER or surgery) for idiopathic RI is much higher than PI Kewords: Recurrent intussusceptions, children, etiology, treatment chuẩn chọn lựa BN vào nghiên cứu bao gồm ĐẶT VẤN ĐỀ bệnh nhi có LRTP lần thời gian Lồng ruột cấp cứu hay BN chẩn đoán điều trị gặp trẻ nhỏ, không phát LR1 BVNTW, với hồ sơ đầy đủ liệu điều trị kịp thời dẫn đến biến Chẩn đoán lồng ruột dựa tiêu chuẩn nhìn chứng nặng chí tử vong (3) Hầu hết thấy đầu lồng hình tăng sáng sau trường hợp lồng ruột tiên phát (LR1) trẻ nhỏ bơm khí qua hậu mơn nhìn thấy khối lồng khơng có ngun nhân thực thể (NNTT) (1,3) phẫu thuật Tháo lồng bơm khí qua Phương pháp điều trị chủ yếu cho LR1 tháo hậu môn (hay gọi tháo lồng – lồng phương pháp không phẫu thuật TLBH) thực kiểm soát (bằng bơm khí, bơm barit bơm nước qua hình tăng sáng Chỉ định phương pháp phẫu hậu môn) Phẫu thuật tháo lồng cho LR1 thường thuật mổ mở hay nội soi phụ thuộc vào chủ định phương pháp thất bại, quan phẫu thuật viên Cách thức phẫu thuật LR1 có biến chứng viêm phúc mạc, hoăc bao gồm tháo lồng cắt đoạn ruột có trường hợp LR1 có nguyên nhân thực thể(3,8) NNTT, tháo lồng, cắt ruột thừa cố định Với tiến y học ngày tỷ lệ tử vong manh tràng vào thành bụng bên phải không chung bệnh nhi bị lồng ruột trung thấy có NNTT Các BN bị LRTP nhiều lần tâm lớn thường không vượt 0,1% Tuy định CT ổ bụng nội soi đại tràng để tìm tỷ lệ lồng ruột tái phát (LRTP) sau điều trị NNTT tương đối cao từ 4-15%(3,4,6,7,9) Mặc dù Việt nam Các số liệu tập hợp bao gồm đặc điểm giới có nhiều nghiên cứu lồng BN (tuổi, giới), phương pháp điều trị LR1, diễn ruột tiên phát, chưa có nhiều biến lâm sàng, chẩn đoán, điều trị LRTP kết báo cáo lồng ruột tái phát trẻ em Có Các BN theo dõi sau điều trị dựa vấn đề LRTP chưa nghiên cứu liệu hệ thống máy tính bệnh viện và/hoặc nhiều tỷ lệ LRTP có NNTT, tỷ lệ lại tái phát gọi điện thoại LRTP sau điều trị phương pháp điều trị KẾT QUẢ tối ưu cho LRTP Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm tìm hiểu tỷ lệ bệnh nhân Trong thời gian từ 01/9/2009 đến 31/8/2011 LRTP có NNTT đánh giá kết điều trị BVNTW có 119 BN vào viện với chẩn LRTP trẻ em, qua đề xuất phương pháp đốn LR tái phát số 2257 bệnh nhân LR tiếp cận điều trị hợp lý cho bệnh nhân (BN) bị chẩn đốn điều trị Tuy nhiên có 66 LRTP BN đáp ứng tiêu chuẩn lựa chon BN nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu Tìm hiểu nguyên nhân đánh giá kết điều trị lồng ruột tái phát (LRTP) trẻ em PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng hồi cứu lại BN bị LRTP điều trị bệnh viện Nhi Trung ương (BVNTW) từ tháng năm 2009 đến tháng năm 2011 Tiêu Trong số có 40 trẻ nam (60,6%) 26 trẻ nữ (39,4%) với tỷ lệ nam: nữ 3:2 Tuổi trung bình BN 30,8±2,4 tháng (dao động từ tháng đến tuổi) 64 (97%) BN bị LRTP sau điều trị LR1 với TLBH, có BN sau phẫu thuật tháo lồng cho LR1 89,7% LRTP xảy vòng 12 tháng 46,1% - vòng tháng sau 105 Nghiên cứu Y học LR1 Đặc biệt có 13 BN (19,6%) bị LRTP tháng sau LR1, BN (3%) sau ngày BN (4,5%) sau 1-7 ngày Triệu chứng lâm sàng LRTP chủ yếu đau bụng - 63 BN (95,5%), nôn – 38 BN (57,6%), ỉa máu -18 BN (23,3%) Thăm khám lâm sàng sờ thấy khối lồng 58 BN (87,9%) , thăm trực tràng có máu 17 BN (25,8%) có BN (4,5%) sờ thấy đầu khối lồng thăm trực tràng Tất BN siêu âm bụng 100% thấy hình ảnh bia bắn điển hình lồng ruột 64 66 BN bị LRTP lần điều trị tháo lồng (97%) với tỷ lệ tháo lồng thành công 100% Trong số 58 BN (90,6%) tháo lồng thành công với đơt bơm hơi, có BN (9,4%) phải cần tới bơm đợt thứ Sau tháo lồng 60 BN (94,7%) viện khơng có biến chứng, có BN (4,7%) bị ỉa chảy BN (1,6%) bị sốt 66 BN (3%) đươc định phẫu thuật siêu âm phát có nguyên nhân thực thể: BN có u manh tràng, BN có nang ruột đơi hồi tràng BN phẫu thuật tháo lồng (mổ mở), cắt đoạn ruột có nguyên nhân nối ruột tận tân với kết tốt sau mổ Theo dõi BN sau viện với thời gian từ tháng đến 24 tháng (trung bình 10± 0,3 tháng) cho thấy Có 27/66 bệnh nhân bị LR tái phát lần 2, chiếm tỷ lệ 40,9% Tất bệnh nhân này, bị LRTP lần tháo lồng hơi, bệnh nhân LRTP lần mổ cắt đoạn ruột có ngun nhân khơng tái phát LRTP lần cách lần vòng 12 tháng 81,5%, vòng tháng đầu 40,8% 100% bệnh nhân LR tái phát lần điều trị tháo lồng Có 23/27 (85,2%), bệnh nhân bơm tháo lồng thành công không tái phát ngay, bệnh nhân (14,8%) tháo lồng thành công sau tái phát nhanh định điều trị phẫu thuật Sau điều trị LRTP lần 2, có 10 BN tiếp tục bị LRTP với tổng số lần LRTP từ đến lần (Bảng 1) 106 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Bảng 1: Tỷ lệ tái phát sau điều trj LRTP lần Số lần tái phát Tổng Số lượng bệnh nhân 39 10 2 1 66 % 59,2 10,6 15,2 1,5 4,5 3,0 3,0 1,5 1,5 100 * Nhận xét: Với 41 ca LRTP từ lần trở lên (1 BN có nhiều ca), 27 ca (65,9%) TLBH 14 ca (34,1%) điều trị phẫu thuật Tổng kết chung điều trị LRTP với TLBH trình bày bảng Trên 118 ca LRTP tháo lồng hơi, tỷ lệ tái phát chung 44,9% Có BN bị LRTP nhiều lần nội soi đại tràng phát cắt polyp đại tràng, sau khơng bị tái phát Bảng 2: Tổng kết điều trị lồng ruột tái phát với tháo lồng LR tái phát lần LR tái phát lần LR tái phát lần LR tái phát lần LR tái phát lần ≥5 Tổng Tái phát Tổng số đợt LRTP* Số đơt LRTP* 64 27 27 18 18 118 53 % 42,1 66,7 27,8 16,7 66,7 44,9 *: bệnh nhân có nhiều đợt lồng ruột tái phát * Nhận xét: Khi định phẫu thuật, phẫu thuật nội soi ứng dụng 80% trường hợp so với 20% mổ mở (Bảng 3) Tỷ lệ thành công phẫu thuật nội soi 15/16 BN (93,8%) Bảng 3: Chỉ định phương pháp điều trị phẫu thuật cho LRTP Chỉ định Phương pháp Mổ nội soi Tái phát ≥ lần Tái phát lại ≥ lần/24 Có nguyên nhân thực thể Thành công Chuyển mổ mở Mổ mở n 14 % 70 20 10 15 80 20 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 * Nhận xét: Trong tổng số 20 ca phẫu thuật, lồng kiểu hồi – manh – đại tràng chiếm 55%, lồng hồi- đại tràng lên chiếm tỷ lệ 25%, tỷ lệ lồng hồi – hồi – đại tràng đại – đại – tràng gặp hơn, chiếm 10% Ngoại trừ BN phát có NNTT trước mổ siêu âm, 18 BN lại khơng tìm thấy có NNTT mổ Sau phẫu thuật điều trị LRTP, có 25% có biến chứng sau mổ (15% viêm ruột 10% sốt cao 390C ) Theo dõi sau viện BN phẫu thuật LRTP, tỷ lệ tái phát sau mổ cao, tới 20% (các BN lại TLBH thành cơng) Ngồi có BN (5%) bị tắc ruột sau mổ điều trị nội khoa có kết tốt Tổng kết lại NNTT dẫn đến LRTP (qua chẩn đốn hình ảnh, tìm thấy mổ, nội soi tiêu hóa), 94% BN bị LRTP khơng có NNTT (bảng 4) Bảng 4: Nguyên nhân thực thể lồng ruột tái phát Nguyên nhân Không rõ nguyên nhân Polyp ruột Ruột đôi U manh tràng Tổng n 62 1 66 % 94 1,5 1,5 100 BÀN LUẬN Tuổi trung bình trẻ bị LRTP nghiên cứu 30,8 tháng, cao so với số báo cáo khác LRTP(4,7) Các trẻ nam bị LRTP nhiều với tỷ lệ nam:nữ 1,5 tương tự LR1 1,3 Nghiên cứu Ransan N(7) 75 BN bị LRTP cho thấy tỷ lệ nam:nữ 1,3 Nghiên cứu cho thấy thời gian bị LRTP phổ biến vòng 12 tháng sau LR1 phân bố tương đối tháng đầu tháng sau, với tỷ lệ trẻ bị LRTP khoảng từ 6-12 tháng sau LR1 cao – 43,6% Kết khác kết nghiên cứu số tác giả khác Theo nghiên cứu Ngơ Đình Mạc(6), 89,7% (35/39 bệnh nhân) bị tái phát khoảng thời gian tháng đầu Theo báo cáo Nghiên cứu Y học Rangsan N (7), tỷ lệ bệnh nhân bị LRTP thời gian 6-12 tháng 19,5% Một số nghiên cứu LRTP cho thấy triệu chứng lâm sàng LRTP khơng khác biệt có ý nghĩa so với LR1 (4,7) Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ BN bị đau bụng nôn tương tự, tỷ lệ phân có máu LRTP thấp so với LR1 (1) Điều bố mẹ trẻ bị LRTP có kinh nghiệm phát triệu chứng bệnh cho trẻ đến viện sớm Ở loạt BN 55,2 BN bị LRTP đến viện trước 12 từ bắt đầu có triệu chứng, tương tự số nghiên cứu khác(4,7) Chẩn đoán xác định LRTP dựa siêu âm X-quang bơm tháo lồng Trong nghiên cứu này, siêu âm chẩn đoán xác lồng ruột 100% trường hợp LRTP Tuy nhiên chẩn đoán dược NNTT dẫn đến LRTP khó khăn Chỉ có BN có NNTT phát nguyên nhân bệnh lý dẫn đến LRTP (u manh tràng nang ruột đôi) chẩn đốn hình ảnh trước điều trị BN lại sau điều trị mà LRTP thêm nhiều lần nội soi tiêu hóa phát có polyp đại tràng cắt polyp qua nội soi tiêu hóa Điều đáng ý số BN phẫu thuật nội soi tháo lồng mổ không phát polyp đại tràng Kinh nghiệm cho thấy nội soi đại tràng nên thực BN bị LRTP nhiều lần sau điều trị, kể phẫu thuật nội soi ổ bụng Kết nghiên cứu cho thấy đại đa số trường hợp (tới 94%) LRTP trẻ em khơng có NNTT Một nghiên cứu gần số lượng lớn BN bị LRTP cho kết tương tự(7) Điều ủng hộ cho quan điểm tiếp cận điều trị LRTP trẻ em tương tự LR1 Các BN nghiên cứu điều trị chủ yếu phương pháp khơng phẫu thuật – TLBH Điều đáng nói tỷ lệ TLBH thành công trường hợp LRTP đạt tới 100%, có khác biệt so với LR1 mà tỷ lệ 107 Nghiên cứu Y học khoảng 90%, tương tự số báo cáo khác(4,7) Tuy đáng ý tỷ lệ tái phát sau TLBH cao, tới 44,9% so với tỷ lệ tái phát 1015% LR1 công bố Điều chưa nghiên cứu đề cập Quan điểm định phẫu thuật điều trị lồng ruột nói chung LRTP nói riêng tháo lồng phương pháp không phẫu thuật thất bại phát có NNTT tất tác giá đồng thuận(3,8) Tuy nhiên chưa có ý kiến thống định phẫu thuật điều trị LRTP nhiều lần mà không thấy NNTT Trong nghiên cứu này, có 18 BN định phẫu thuật LRTP nhiều lần có 14 BN tái phát từ 38 lần, BN tái phát sớm lại 2-3 đợt sau TLBH vòng 24 Một số tác giả khác(7) định phẫu thuật cho BN bị LRTP trẻ lớn và/hoặc tái phát lần thứ Phẫu thuật nội soi thực 80% BN bị LRTP với tỷ lệ tháo lồng thành công 93,8% cho thấy tính khả thi phương pháp cho trẻ bị LRTP, tương tự ý kiến số tác giả khác(2) Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi tháo khối lồng có hạn chế bỏ sót tổn thương mổ, đặc biệt polyp lòng ruột, trường hợp BN nhắc tới Kết nghiên cứu cho thấy sau điều trị phẫu thuật, tỷ lệ BN bị LRTP mà khơng có NNTT tái phát lại cao – tới 20%, cao hẳn so tỷ lệ tái phát 0-4% LR1 sau điều trị phẫu thuật công bố y văn Để hạn chế LRTP vô tái phát lại, kỹ thuật cố định hồi tràng vào manh tràng nhiều tác giả ứng dụng(2,5) Tuy nhiên có nghiên cứu cho thấy khơng có khác biệt tỷ lệ LRTP nhóm BN ứng dụng kỹ thuật nhóm BN mổ tháo lồng đơn (5) Các BN bị LRTP vô phẫu thuật tháo lồng cố định manh tràng vào thành bụng phải Có thể phải cần thêm 108 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 nghiên cứu so sánh để tìm kỹ thuật thực hiệu hạn chế tái phát sau mổ LRTP vô Các BN bị LRTP lại sau phẫu thuật TLBH thành công thấy loạt BN theo báo cáo tác giả khác(7) Tóm lại, nghiên cứu cho thấy đại đa số LRTP trẻ em vô (không có NNTT) TLBH thành cơng Tuy nhiên tỷ lệ tái phát lại sau điều trị (cả TLBH phẫu thuật) LRTP vô cao nhiều so với LR1 Do cần có thêm nghiên cứu để tìm phương pháp hạn chế tái phát lại sau điều trị lồng ruột nói chung LRTP nói riêng TÀI LIỆU THAM KHẢO Bines JE, Liem NT, Justice FA, Son TN, Carlin JB, Campo MD, Jamsen K, Mulholland K, Barnett P, Barnes GL (2006) Validation of clinical case definition of acute intussusception in infants in Vietnam and Australia Bulletin of the World Health Organisation;84(7):pp 569-575 Boehm R, Till H (2003) Recurrent intussusceptions in an infant that were terminated by laparoscopic ileocolonic pexie Surg Endosc May;17(5):pp 831-2 Daniel GY (1998) Intususception In “Pediatric Surgery”, Edited by Jay Grosfeld Mosby Year Book, Inc pp 1185-1195 Justice FA, Nguyen LT, Tran SN, Kirkwood CD, Thi NT, Carlin JB, Bines JE (2011) Recurrent intussusception in infants J Paediatr Child HealthNov;47(11):pp 802-5 Koh CC, Sheu JC, Wang NL, Lee HC, Chang PY, Yeh ML (2006) Recurrent ileocolic intussusception after different surgical procedures in children Pediatr Surg Int Sep;22(9):pp 725-8 Ngơ Đình Mạc, Lê Tẩy (1976) Lồng ruột lại sau tháo lồng bơm khơng khí vào đại tràng Ngoại khoa, 4(2): tr 49 - 53 Niramis R, Watanatittan S, Kruatrachue A, Anuntkosol M, Buranakitjaroen V, Rattanasuwan T, Wongtapradit L, Tongsin A (2010) Management of recurrent intussusception: nonoperative or operative reduction? J Pediatr Surg Nov;45(11):pp 2175-80 Trần Ngọc Sơn (2011) Chẩn đoán điều trị lồng ruột cấp trẻ em Trong “Hướng dẫn điều trị tập III: Cấp cứu nhi khoa”, Bộ Y tế, NXB Y học., tr.170-174 Yang CM, Hsu HY, Tsao PN, Chang MH, Lin FY (2001) Recurrence of intussusception in childhood Acta Paediatr Taiwan May-Jun;42(3):158-61 Ngày nhận báo 12-09-2014 Ngày phản biện đánh giá báo 08-10-2014 Ngày báo đăng: 14-11-2014  ... khơng bị tái phát Bảng 2: Tổng kết điều trị lồng ruột tái phát với tháo lồng LR tái phát lần LR tái phát lần LR tái phát lần LR tái phát lần LR tái phát lần ≥5 Tổng Tái phát Tổng số đợt LRTP* Số đơt... bệnh nhân LR tái phát lần điều trị tháo lồng Có 23/27 (85,2%), bệnh nhân bơm tháo lồng thành công không tái phát ngay, bệnh nhân (14,8%) tháo lồng thành cơng sau tái phát nhanh định điều trị phẫu... giới), phương pháp điều trị LR1, diễn ruột tiên phát, chưa có nhiều biến lâm sàng, chẩn đốn, điều trị LRTP kết báo cáo lồng ruột tái phát trẻ em Có Các BN theo dõi sau điều trị dựa vấn đề LRTP