CHẨN đoán và điều TRỊ nội KHOA BỆNH lý còn ỐNG ĐỘNG MẠCH

1 ĐẶT VẤN ĐỀ - Còn ống động mạch (CƠĐM) trẻ sinh non bệnh lý đặc biệt hay gặp chưa trưởng thành mặt cấu trúc giải phẫu hệ thống tim mạch gây chậm đóng ống động mạch Tỉ lệ mắc bệnh tỉ lệ nghịch với tuổi thai [7] trẻ cân nặng < 1000g: 42%; từ 1000 – 1500g: 30%; 1500 – 1750g: 7% - Tồn ÔĐM tạo shunt từ trái (động mạch chủ) sang phải (động mạch phổi), làm tăng lưu lượng máu lên phổi gây phù phổi, gây thiếu máu quan hệ thống não, thận, mạc treo - Những năm trước đây, ống động mạch tìm kiếm trẻ sơ sinh khơng cai máy thở có dấu hiệu suy tim lâm sàng Nhưng gần đây, ống động mạch chứng minh nguyên nhân gây xuất huyết não thất, di chứng thần kinh, bệnh phổi mãn tính, viêm ruột hoại tử trẻ sơ sinh non tháng tạo xu hướng điều trị phòng bệnh đóng ống động mạch Vì chuẩn đốn sớm định điều trị hợp lý quan trọng nhằm nâng cao tỉ lệ lợi ích/ yếu tố nguy phương pháp điều trị đóng ống động mạch trẻ sơ sinh non tháng - Mục đích chun đề nhằm tìm hiểu y văn phương pháp tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ shunt trái - phải lớn ảnh hưởng lên tuần hoàn ống động mạch trẻ sơ sinh non tháng Mục tiêu chuyên đề bao gồm: o Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ống động mạch trẻ sơ sinh non tháng, phương pháp siêu âm tim chuẩn đốn CƠĐM trẻ sơ sinh o Chẩn đốn CƠĐM mức độ shunt trái phải lớn qua ống động mạch trẻ sơ sinh non tháng o Điều trị nội khoa bệnh ống động mạch NỘI DUNG I Lâm sàng, cận lâm sàng bệnh ống động mạch trẻ sơ sinh non tháng:[5,21] Triệu chứng lâm sàng thay đổi theo bệnh nhân, tuổi thai, tuổi sau sinh, từ khơng triệu chứng đến sốc tim Sự đa dạng biểu lâm sàng, phối hợp bệnh lý toàn thân, bệnh phổi thở máy gây khó khăn cho việc phát CÔĐM lâm sàng 1.1 Lâm sàng: 1.1.1 Tiếng thổi: Do tượng tăng tốc độ máu chẩy qua ống động mạch chênh lệch áp lực ĐM chủ ĐM phổi Tiếng thổi liên tục nghe liên sườn II cạnh bờ trái xương ức vùng đòn trái Đó tiếng thổi tồn suốt chu chuyển tim, bắt đầu với âm sắc nhẹ sau tăng dần thơ ráp để đạt đỉnh cuối tâm thu, kéo dài liên tục qua tiếng T2 sau giảm dần suốt thời kỳ tâm trương chu chuyển bắt đầu Tiếng thổi liên tục gặp trẻ sơ sinh non tháng Tiếng thổi tâm thu: hay gặp trẻ đẻ non, sức cản phổi thường tăng, áp lực tâm trương chủ - phổi cân bằng, nên dòng chảy tâm trương qua ƠĐM bị triệt tiêu Lúc lâm sàng thấy phần tâm trương tiếng thổi liên tục ngắn, tiếng thổi tâm thu Sự tồn tiếng thổi tương đương với tăng cung lượng thất trái có khả trì cung lượng tim trái Khơng có tiếng thổi có ống động mạch [CƠĐM “câm”]: thường ống lớn, áp lực hệ thống phổi chủ tương đương nhau, trẻ sơ sinh thường bệnh lý phổi nặng (phổi non, màng trong), đặc biệt ngày đầu sau sinh, lúc lâm sàng khơng nghe thấy tiếng thổi T2 đáy mạnh tách đơi tiếng thổi tâm thu tống máu ngắn nghe thấy tâm thu Nặng shunt trái - phải qua ÔĐM chuyển thành shunt phải - trái kèm theo bệnh nhân có tím, nghĩa shunt đổi chiều (hội chứng trở tuần hồn thai nhi) Lúc trì ống động mạch có giá trị bảo vệ phổi, giúp giảm bớt áp lực cho phổi 1.1.2 Mỏm tim đập mạch vào lồng ngực: Do thành ngực trẻ sơ sinh non tháng mỏng, sờ thấy nhìn thấy mắt thường mỏm tim đập lồng ngực Đây dấu hiệu ống động mạch lớn Do tượng bù trừ tim tăng thể tích tống máu thể tích áp lực thất trái tăng Tuy nhiên triệu chứng không đặc hiệu, gặp nhiễm trùng huyết, tăng PCO2 máu, dùng thuốc vận mạch, thuốc giãn mạch 1.1.3 Nhịp tim tăng nhanh (trên 170 lần/phút): tăng áp lực nhĩ trái, nguy phù phổi thiếu oxy Nghiên cứu cừu sơ sinh thấy cung lượng tim phụ thuộc vào nhịp tim giai đoạn sớm sau sinh Tuy nhiên đặc điểm lại không trẻ sơ sinh non tháng với shunt trái phải qua ÔĐM Đáp ứng thất trái với tăng cung lượng tim qua ống động mạch trẻ đẻ non tăng thể tích tâm thu [17] Nhịp tim thay đổi ít, khoảng 20% khơng phải ln tăng lên trường hợp Hơn hệ thống thần kinh giao cảm thất trái kích thích có xu hướng phản xạ giảm nhịp tim với kích thích thiếu oxy, ngừng thở Như nhịp tim nhanh dấu hiệu để theo dõi tiến triển mức độ shunt qua ống động mạch Siêu âm tim đánh giá cung lượng thất trái có giá trị 1.1.4 Mạch ngoại biên nảy mạnh chìm sâu: Bắt mạch bẹn, mạch quay, đơi mạch mạnh cảm nhận tới mạch mu chân Là dấu hiệu dòng shunt trái - phải lớn, khác biệt áp lực động mạch chủ tâm thu tâm trương, vào tâm thu áp lực mạch tăng tăng cung lượng tim trái, vào tâm trương áp lực mạch giảm nhiều lượng máu từ ĐM chủ qua ống động mạch sang tuần hoàn phổi Khi khơng có dấu hiệu dấu hiệu nặng khơng thể trì áp lực chủ Tuy nhiên kiểm tra mạch chân cần thiết để loại trừ hẹp eo động mạch chủ 1.1.5 Huyết áp động mạch: theo triệu chứng cổ điển huyết áp tâm thu tăng, huyết áp động mạch tâm trương giảm chênh áp tối đa tối thiểu lớn (trên 25 mmHg) Tuy nhiên huyết áp bình thường hay gặp trẻ có ống động mạch lớn, đặc biệt trẻ 1000 gam, trẻ lớn Do shunt qua ống động mạch lớn huyết áp tâm thu giảm nhiều huyết áp tâm trương [5] 1.1.6 Biểu tình trạng suy tim: phù, tiểu khơng có nước tiểu, gan to X quang lồng ngực: Diện tim to Yeh cộng nghiên cứu bảng điểm rối loạn chức tim mạch (RLCNTM) lâm sàng để theo dõi tiến triển mức độ shunt qua ÔĐM trường hợp không làm siêu âm tim mạch Bảng 1: Bảng điểm rối loạn chức tim mạch Thông số Tần số tim (ck/phút) Tiếng thổi Điểm 180 Không Thổi tâm thu đơn Thổi liên tục Bình thường Mạch Mạch nẩy chi Mạch nảy xa chi (mạch quay) (mạch mu chân) Mỏm tim đập Không Sờ thấy Nhìn thấy 0,65 lồng ngực Chỉ số tim ngực Nghiên cứu 55 trẻ sơ sinh non tháng (cân nặng 750 – 2200 gam), thấy có mối liên quan tuyến tính điểm RLCNTM tỉ lệ đường kính nhĩ trái/động mạch chủ (NT/ĐMC) trẻ sơ sinh non tháng suy hô hấp (P1,6 [23-29] [4201630] Dự đốn CƠĐM triệu chứng muộn, độ nhậy 89%, độ đặc hiệu 67% 28 840 [24-30] [5001440] 48 ≥1,4 mm/kg Độ nhậy 94%, độ đặc hiệu 95% dự đoán CƠĐM shunt có ý nghĩa 27,4 1028 19 [24-34] [5121490] Phổ bị rối loạn Độ nhậy 68%, độ đặc hiệu 85% dự đốn CƠĐM có ý nghĩa tỉ lệ dự đốn dương tính (95%Cl, 2,5 -8) 1995 [16] Melland er 1987 [18] Hajjar 2000 [11] Đường kính ÔĐM Klucko w 42/116 1995 [2] Klucko w 35/126 2000 [15] Hajjar 26 2000 [11] Hướng phổ tâm trương ĐMC Klucko w 1995 [16] 42/116 37 xuống Bảng (tiếp): Giá trị thông số siêu âm chẩn đốn xác định CƠĐM ảnh hưởng lên huyết động Thông số Tác giả Năm SL Tuổi thai Cân Tuổi ôđm /SL (Tuần) nặng (g) đánh giá nc Tốc độ dòng chẩy tâm trương ĐMP trái Hajjar Cung lượng thất trái Klucko w Qp/Qs Evans 1994 [10] 19/51 Cung lượng Klucko w 35/126 TM chủ thấp 2000 26 2000 [11] 42/116 28 840 [24-30] [5001440] 27,4 1028 [24-34] [5121490] 27.3 994 [24-33] [5121490] 27 991 [23-29] [4201630] 1995 Osborn 80/128 26,8 988 2003 [20] 19 XHTN T muộn [no] [no] 48 Giá trị mốc Kết Trung Độ nhậy 91% độ bình đặc hiệu 92% dự ≥0,42 m/s đốn CƠĐM shunt có ý nghĩa cuối tâm trương ≥0,2m/s Độ nhậy 92%, độ đặc hiệu 100% dự đoán CƠĐM shunt có ý nghĩa 19 >300ml/k g Độ nhậy 26%, độ đặc hiệu 92% dự đốn CƠĐM shunt có ý nghĩa ngày (ƠĐM > mm) Qp/Qs > 1-1,5 Tương đương với mức độ shunt ÔĐM khơng có TLN < 41 ml/kg/ph ƠĐM > 1,6 mm (OR: 2,56; 95% Cl: 1,1-5,99) độc lập với nguy XHTNT muộn (OR 5,16,95% Cl 2,54163,9) 3, 5, 10, 24 < 41 ml/kg/ph Hồi qui logistic dự đốn SVC thấp: khơng có liên quan với ƠĐM lớn độc lập với nguy XHTNT muộn (OR 38 5,16,95% Cl 2,54163,9) Qp: cung lượng phổi Qs: cung lượng chủ; Qp/Qs: cung lượng phổi/chủ Phần lớn nghiên cứu lấy tiêu chuẩn siêu âm tim để định điều trị đóng ống động mạch Xác định mức độ Shunt trái -phải qua ống động mạch ảnh hưởng lên huyết động gây nên bệnh lý quan trọng, nhiên cần phải phối hợp với tồn trạng bệnh lý trẻ (Suy hơ hấp) dấu hiệu rối loạn huyết động khác (thiếu tưới máu tổ chức quan) Bảng 7: Phân loại mức độ shunt qua ống động mạch [11, 12, 16] Shunt qua ƠĐM Kích thước ƠĐM Tốc độ chênh áp tối đa qua ÔĐM NT/ĐMC Phổ tâm trương ĐM chủ Nhỏ Trung bình Lớn mm/kg >2 m/s Chênh áp thấp Chênh áp thấp < 1,4:1 1,4:1 – 1,6:1 1,6:1 Bằng không Cùng chiều đảo ngược 30% Đảo ngược 30% phổ tâm thu Tốc độ máu qua ĐM phổi trái cuối tâm < 20 cm/s 20 – 50 cm/s < 0,42 m/s ≥0,42 m/s > 50 cm/s trương Tốc độ máu qua ĐM phổi trái trung bình Bảng 8: Phân loại mức độ suy thất trái [19, 21,32] 39 Suy thất trái Khơng Trung bình Nặng %D >40% 30-40% 2,5 1,5 – 2,5 < 1,5 > 350 200 - 350 < 200 Thể tích tống máu thất trái (ml/kg) Cung lượng thất trái (ml/kg/min) Tiêu chuẩn định điều trị theo CÔĐM trẻ sơ sinh non tháng : Khá thay đổi tùy theo điều kiện hồi sức, chẩn đoán siêu âm tim mạch giường trẻ sơ sinh Trẻ đẻ non < 1500g FiO2 > 30% và/hoặc thở máy áp lực dương Siêu âm tim 24 48 sau sinh Shunt trái phải qua ống từ mức độ trung bình trở lên: Tỉ lệ NT/ĐMC>1,4 ĐK ÔĐM >1,4 mm/kg Giảm tốc độ tâm trương ĐM não trước (RI>0,8) đốn CƠĐM với shunt có ý nghiã Suy hô hấp ( tăng nhu cầu oxy so với trước đóChẩn > 15%) 2.1.3.3 Vai trò BNP NT-proBNP bệnh ống động mạch Peptide lợi niệu natri có mối tương quan với rối loạn huyết 40 động bệnh ống động mạch trẻ sơ sinh Những rối loạn huyết động gây tình trạng giãn nhĩ trái sau tình trạng q tải thất trái, dẫn đến tăng sản xuất BNP NT-proBNP Một số nghiên cứu cho peptide natri niệu type B có vai trò cơng cụ hỗ trợ việc chẩn đốn bệnh ống động mạch Ngồi nghiên cứu cho có mối tương quan nồng độ peptide lợi niệu kích thước ống động mạch, mức độ shunt qua ống Với ống động mạch có kích thước lớn, shunt qua ống nhiều gây biến đổi huyết động buồng tim nhiều gây gia tăng nồng độ NT-ProBNP máu Ở Việt Nam, tác giả Phạm Hữu Hoà cộng nghiên cứu trẻ sơ sinh non tháng chứng minh nồng độ NT-ProBNP có tương quan với kích thước ống động mạch rối loạn huyết động tim Bởi số có giá trị chẩn đốn theo dõi diễn biến điều trị bệnh ống động mạch trẻ sơ sinh non tháng 2.2 Chẩn đoán phân biệt 2.2.1 Ống động mạch: Đường kính, chiều dài, hình thái ống động mạch khác cá thể Ở trẻ non tháng ống động mạch nhầm lẫn với cửa sổ động mạch phổi chủ, tuần hồn bàng hệ chủ phổi Khi ống động mạch rộng, khơng có tượng tăng tốc độ dòng máu qua ống, lẫn lộn ống động mạch với động mạch chủ siêu âm doppler Hậu chết người lẫn lộn ống động mạch với động mạch chủ (nhiều có kích thước nhỏ động mạch chủ) trước trình mổ thắt ống động mạch 2.2.2 Loại trừ tuần hoàn phụ thuộc ống quan trọng chẩn đốn ống động mạch, đặc biệt định điều trị đóng ống động mạch 41 phẫu thuật nội khoa đưa Các trường hợp tuần hoàn hệ thống phụ thuộc ống bao gồm: hẹp eo động - mạch chủ, hẹp van động mạch chủ, thiểu sản thất trái Đôi loại trừ hẹp eo động mạch chủ khó ống động mạch rộng nên làm giảm tượng tăng tốc độ dòng máu qua chỗ hẹp Trong trường hợp đặc biệt dòng máu qua thân cánh tay đầu bình thường mạch bẹn bình thường dòng máu từ phổi qua động mạch chủ đủ lớn Các trường hợp tuần hoàn phổi phụ thuộc ống teo van động mạch - phổi, tứ chứng Fallot, hẹp van động mạch phổi nặng Dòng máu chẩy ngược từ ống động mạch phía van động mạch phổi bị teo dấu hiệu siêu âm chẩn đốn Trường hợp đảo gốc động mạch lớn độ bão hoà oxy hệ thống phụ thuộc ống Trước điều trị đóng ống động mạch cần loại trừ dị tật trẻ - sơ sinh non tháng III Điều trị nội khoa - Chỉ định điều trị trẻ sơ sinh có triệu chứng bệnh ống động mạch: tăng cường nồng độ oxy máu với thơng khí áp lực dương cuối thở ra, giảm - gánh nặng cho tim dùng chất ức chế Prostaglandin cho trẻ non tháng Năm 1981 Clyman cho thấy ống động mạch giảm đứa trẻ mà mẹ có dùng Betamethasone trước sinh (18% dùng Betamethasone so với 34% không dùng) Momma 1981 nghiên cứu thực nghiệm dùng steroid cho thỏ trước lúc sinh gây nên co thắt (1 - giờ) ống động mạch phôi thai Năm 1999 Kopelman báo cáo dùng liều đơn Dexamethasone 0,2 mg/kg cho trẻ sơ sinh đầu với trẻ tuổi thai < 28 tuần Kết có trẻ cần dùng indomethacin để điều trị ống động mạch Năm 1999 Tammela [53] dùng indomethacin cho trẻ đẻ non có bệnh ống động mạch 42 liều: ngày đầu lần 0,2mg/kg/24 giờ, ngày thứ hai 0,1mg/kg/24 giờ, ngày - thứ ba 0,1mg/kg/24 Kết đóng ống đạt 70% Tuy nhiên indomethacin có hạn chế định chức thận kém, có nguy chảy máu, viêm ống tiêu hóa Hiện Ibuprofen dùng với kết đóng ống tới 70% trẻ Indomethacin hay Ibuprofen - dùng tốt từ - ngày tuổi [39] Ibuprofen dùng bắt đầu vào tuổi tới ngày với liều: Liều đầu 10mg/kg cân nặng Liều thứ hai 5mg/kg cân nặng sau liều đầu 24 Liều thứ ba 5mg/kg cân nặng sau liều hai 24 Trong trình điều trị bệnh nhân cần theo dõi, đánh giá thương tổn siêu âm hàng ngày điều trị triệu chứng 43 KẾT LUẬN Cho tới chưa có định nghĩa hồn hảo cho ống động mạch cần thiết điều trị cấp cứu, hay dấu hiệu dự đốn CƠĐM gây tổn thương quan thời điểm điều trị CÔĐM có lợi Trước can thiệp CƠĐM nào, siêu âm tim cần làm để loại trừ bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc ƠĐM quan trọng loại trừ tuần hoàn tạm thời với shunt phải – trái Siêu âm tim sàng lọc vòng 24 đến 48 tuổi đầu cần thiết, trẻ sơ sinh non tháng có suy hơ hấp Siêu âm tim cần sử dụng rộng rãi nhằm xác định CÔĐM với rối loạn huyết động “có ý nghĩa”, đồng thời dao hai lưỡi, chẩn đoán điều trị trường hợp CÔĐM nhỏ giai đoạn kéo dài thích nghi sinh lý sau sinh Các thơng số cấu trúc giải phẫu (kích thước nhĩ trái, thất trái) nhằm xác định suy tim có giá trị tỉ lệ NT/ĐMC Đường kính ƠĐM đo dễ dàng siêu âm Doppler màu 2D tin tưởng đo chênh lệch lưu lượng (Qp/Qs) Đường kính ống động mạch rộng gây thất bại điều trị đóng ƠĐM, giới hạn tối ưu chưa rõ TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt: Đỗ Doãn Lợi: Ứng dụng Doppler bệnh học Tim mạch (Siêu âm - Doppler tim - Giáo trình sau đại học, trường Đại học Y Hà nội, 1994:35-4 Nguyễn Lân Việt Góp phần nghiên cứu số thông số siêu âm động mạch phổi người bình thường người có tăng áp động mạch phổi Luận án phó tiến sỹ khoa học – Y dược Nguyễn Thị Mai Ngọc Góp phần chẩn đốn, đánh giá huyết động trước sau phẫu thuật bệnh ống động mạch siêu âm – Doppler tim Phạm Gia Khải Đại cương Doppler màu ứng dụng tim mạch Siêu âm – Doppler tim – Giáo trình sau đại học, trường đại học Y Hà nội, 1994, 32-35 Tiếng Anh Aldo RC et al (1998) "Cardiac surgery of the neonate and enfant." W.B Saunders company: Tr 203 – 213 Artman M, Mahony L, Teilel DF Neonatal cardiology The mcGraw-Hill Companies 2002 Ellison RC et al (1983) "Evaluation of the Preterm enfant for Patent ductus arteriosus." Pediatrics; 71: 364 – 368 Evans N, Malcolm G, Osborn DA Diagnosis of patent ductus arteriosus in preterm infants NeoReviews 2004;5:86–97 Evans N, Moocraft J Effet of patency of the ductus arteriosus on blood pressure in very preterm infants Archives of Disease in Childhood 1992; 67:1169-73 10 Evans N, Lyer P Assessment of ductus arteriosus shunt in ventilated preterm infants; the effect of interatrial shunts J Pediatr 1994; 125: 778-85 11 Hajar M EI, Vaksmann G, Rakza T, Kongolo G and Storme L, “Severity of the ductal shunt: a comparision of different markers” 12 Arch Dis.Child.Fetal Neonatal Ed 2005;90:419-422 Hirsimäki H, Kero P, Wanne O, “Doppler ultrasound and clinical evaluation in detection and grading of patient ductus arteriosus in 13 neonates” Crit Care Med 1990 May;18(5):490-3 James H Moller Essentiels of pediatric cardiology Ed 2, 1978, FA 14 Davis Company/Philadelphia Johnson GL, Breart GL, Gewitz HM et al Echocardiographic assessment of ductus arteriosus shunt in premature infants 15 Pediatrics 1983;72:864-871 Kluckow M, Evans N Ductal Shunting, high pulmonary blood 16 flow, and pulmonary hemorrhage J Pedriatr 2000; 137: 68-72 Kluckow M, Evans N Early echocardiographic prediction of symptomatic patent ductus arteriosus in ventilated preterm infants J 17 Pediatr 1995; 127: 774– Lindner W, Seidel M, Versmold H et al Stroke volume and left ventricular output in preterm infants with patent ductus arteriosus 18 Pediatr Res 1990;27:278-81 Lloyd TR, Beekman RH Clinically silent patent ductus arteriosus 19 [Letter] Am Heart J 1994;127:1664-5 Lyer P, EvansN Re-evaluation of the left atrial to aortic root ratio as a marker of patent ductus arteriosus Arch Dis Child 1994 ; 70 :112-17 Mellander M, Larsson LE, Ekström-Jodal B, Sabel KG Prediction of Symptomatic Patent Ductus Arteriosus in Preterm Infants Using Doppler and M-mode Echocardiography Acta Paediatr Scand 1987 Jul;76(4):553–559 Obladen M; Koehne P Intervention for Persisting Ductus Arteriosus in the Preterm infant Springer Medizin Verlag Heidelberg 2005 Odita JC The significance of recurrent lung opacities in neonates on surfactant treatment for respiratory distress syndrome Pediatr Radiol 2001;31:87-91 Osborn DA, Evans N, Kluckow M: Hemodynamic and antecedent risk factors of early and late periventricular/intraventricular hemorrhage in premature infants with patent ductus arteriosus Pediatrics 2003; 112:3339 Papile LS, Burstein J, Burstein R, Keffler H (1978) "Incidence and evolution of the subependymal intraventricular hemorrhage: a study of infants weighing less than 1500 grams." J Pediatr 92 : Tr 529 –534 Reller MD, Lorenz JM, Kotagal UR, Meyer RA, Kaplan S Hemodynamically significant PDA: an echocardiographic and clinical assessment of incidence, natural history, and outcome in very low birth weight infants maintained in negative fluid balance Pediatr Cardiol1985; 6(1): 17–23 Skelton R, Evans N, Smythe J A blinded comparison of clinical and echocardiographic evaluation of the preterm infant for patent ductus arteriosus J Paeds Child Health 1994;30:406-11 Skinner J, Alverson D.,Hunter S Echocardiography for the neonatologist Churchill Livingstone 2000 Skinner J Diagnosis of patent ductus arteriosus Semin Neonatal 2001;6:49-61 Skinner JR, Boys RJ, Hunter S, Hey EN Non-invasive determination of pulmonary arterial pressure in healthy neonates Archives of disease in childhoood 1991:66:386-390 Skinner JR, Boys RJ, Hunter S, Hey EN Pulmonary and systemic arterial pressure in hyaline menbrane disease Archives of Disease in childhood 1991;67:366-373 Walther F, Kim D, Ebrahimi M, Siassi B Pulse Doppler measument of left ventricular output as early predictor of symptomatic patents ductus arteriosus in very preterm infants, Biology of the Neonate 1989:56:121-128 Walther FJ, Kim DH, Ebrahimi M, Siassi B Pulsed Doppler measurement of left ventricular output as early predictor of symptomatic patent ductus arteriosus in preterm infants” Biol Neonate 1989; 56:121-8 Yeh FT, Raval D, Luken J; Thalji A, Lilien L, Pildes RS Clinical evaluation of premature infants with patent ductus arteriosus: A scoring system with echocardiogram, acid-base, and blood gas correlations Crit care med 1981,9 (9):655-657 Zanardo V, Milanesi O, Trevisanuto D, Rizzo M et all Early screening and treatment of "silent" patent ductus arteriosus in prematures with RDS J Perinat Med 1991;19(4):291-5 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ... chụp mạch trẻ sơ sinh có định có tỉ lệ tử vong cao 29 30 II Chẩn đốn ống động mạch 2.1 Chẩn đốn xác định ống động mạch: Bao gồm: - Chẩn đốn ống động mạch - Chẩn đoán mức độ shunt qua ống động mạch: ... shunt theo nhịp D .Ống động mạch đóng, E Ống động mạch ống hoàn toàn Bảng 1: Tốc độ tối đa (m/s) shunt trái - phải qua ống động mạch trẻ sơ sinh khoẻ mạnh tiến triển đóng ống động mạch tự nhiên [30]... tật bẩm sinh khác phối hợp với ống động mạch: Loại trừ dị tật bẩm sinh phối hợp tiêu chuẩn chẩn đoán bắt buộc trước định can thiệp đóng ống động mạch Còn ống động mạch trẻ sơ sinh non tháng phần