Có nhiều phương pháp phẫu truật trong điều trị ngoại khoa các bệnh lý động mạch chủ bụng trong đó có phương pháp làm cầu nối ngực đùi. Trong một số bệnh cảnh nhất định đây có thể là một chọn lựa tối ưu. Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá kết quả sớm phương pháp làm cầu nối ngực đùi trong một số bệnh lý của động mạch chủ bụng
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG BẰNG CẦU NỐI NGỰC - ĐÙI Trần Quyết Tiến* TÓM TẮT Đặt vấn đề: có nhiều phương pháp phẫu truật điều trò ngoại khoa bệnh lý động mạch chủ bụng có phương pháp làm cầu nối ngực đùi Trong số bệnh cảnh đònh chọn lựa tối ưu Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá kết sớm phương pháp làm cầu nối ngực đùi số bệnh lý động mạch chủ bụng Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, mô tả cắt ngang Thời gian: từ tháng 1/ 2003 đến tháng 12/ 2004 khoa Ngoại Tim – Mạch Lồng ngực Bệnh viện Chợ Rẫy: tất trường hợp làm cầu nối ngực – đùi Kết quả: thực phương pháp làm cầu nối động mạch chủ ngực – đùi 16 trường hợp Nam: 14 trường hợp Nữ trường hợp Đa số bệnh nhân 40 tuổi: 15 trường hợp Chỉ đònh mổ: teo hẹp nặng động mạch chủ bụng:2 trưởng hợp; tắc hoàn toàn động mạch chủ bụng đưới động mạch thận: 12 trường hợp; phình động mạch chủ bụng động mạch thận: trường hợp Thiếu máu chi đưới mạn tính cải thiện rõ, cầu nối thông tốt: 11 cases; nhiễm trùng vết mổ điều trò khỏi trước viện: trường hợp; Loại thải ống ghép phải mổ lấy ra: trường hợp Tử vong:1 trường hợp rối loạn đông máu sau mổ, suy thận cấp, suy hô hấp Kết luận: Cầu nối động mạch chủ ngực – đùi phương pháp chọn lựa để điều trò số bệnh lý động mạch chủ bụng đặc biệt teo hẹp nặng, tắc động mạch chủ bụng đưới động mạch thận, Kỹ thuật không phức tạp với kết lâm sàng khả quan SUMMARY THORACOFEMORAL BYPASS FOR SEVERAL ABDOMINAL AORTIC DISEASES Tran Quyet Tien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 52 – 57 Background: It has a lot of surgical procedure for abdominal aortic diseases including thoracofemoralbypass In several situation the thoracofemoral bypass could be a best choice We’d like to determine the eraly results from this study Materials and Methods: retrospective Time: From January 2003 to December 2004 at the Cardiovascular and Thoracic department of Cho Ray hospital We performed the thoracofemoral bypass in 16 cases Male: 14 cases Female: cases The majority of patients were more than 40 years old: 15 cases Results: Operative indications: hypoplasia of abdominal aorta: cases, complete occlusion of abdominal aorta just behind renal artery: 12 cases, suprarenal abdominal aortic aneurysm: cases The chronic ischemia of lower extremities improved well and bypass are patern: 11 cases, incision infection:2 cases which were finished before discharge, graft exclusion: case.Death: case because of disorders of coagulation, acute renal failure; respiratory failure * Khoa Ngoại Tim – Mạch Lồng ngực Bv.Chợ Rẫy 52 Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Conclusion: Thoracofemoral bypass is one of choices for treatment of several abdominal aortic diseases in particular with hypoplasia or complete occlusion of abdominal aortic aneurysm just behind renal artery The procedure is not difficult with good results ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý động mạch chủ bụng phình, teo hẹp nặng tắc hoàn toàn nhiều nguyên nhân Phình động mạch chủ bụng thận ngày phẫu thuật xử trí thường qui bệnh viện có chuyên khoa phẫu thuật mạch máu Xử trí phình động mạch chủ bụng ngang động mạch thận thách thức triển khai tiếp tục nghiên cứu Teo hẹp nặng tắc mạn tính hoàn toàn động mạch chủ bụng dạng tổn thương khác động mạch chủ bụng điều trò phương pháp làm cầu nối Khi tổn thương cao sát động mạch thận đặt việc chọn lựa vò trí làm cầu nối động mạch chủ bụng cấp tính mạn tính mổ theo kỹ thuật khác dùng shunt tạm, chạy máy tim – phổi trường hợp phình tắc thấp xa động mạch thận mổ với kỹ thuật làm cầu nối động mạch chủ bụng từ động mạch chủ bụng tới động mạch chậu đùi không nằm hồi cứu KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng số bệnh nhân 16 trường hợp(tr.h) (Nam: 14 tr.h, Nữ: tr.h) Tuổi 31 – 40: tr.h Trong thời gian gần có thực phẫu thuật số trường hợp bệnh lý phình, teo hẹp nặng, tắc hoàn toàn động mạch chủ bụng cầu nối động mạch chủ ngực - đùi Qua tổng kết, phân tích nhằm rút kinh nghiệm điều trò PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 41 – 50: tr.h 51 – 60: tr.h 61 – 70: tr.h 71 – 80: tr.h Lyù nhập viện Phương pháp nghiên cứu Đau nhức bên chân: tr.h Đau nhức hai chân: tr.h Hồi cứu, mô tả, cắt ngang Thời gian nghiên cứu Từ tháng / 2003 đến hết tháng 12 / 2004 Đối tượng nghiên cứu Những trường hợp làm cầu nối ngực - đùi BV.Chợ Rẫy điều trò phình động mạch chủ bụng ngang động mạch thận, teo hẹp nặng tắc động mạch chủ bụng mạn tính (hoặc cấp tính mạn tính) vò trí cao sát động mạch thận Kết sớm Khối phình bụng to đập theo nhòp tim đau: tr.h Đau ngực thấp thượng vò: tr.h Đặc biệt bệnh sử: đau nhức chân kéo dài 10 đến 120 ngày, điều trò nhiều nới trước tới BV.Chợ Rẫy: trường hợp Tiền Tiểu đường có đáp ứng điều trò Insulin: tr.h Đã cắt cụt chi bên bệnh lý tắc mạch (từ nửa bàn đến 1/3 đùi): tr.h Bóc vỏ nội mạc động mạch đùi: tr.h Được theo dõi qua khám lâm sàng siêu âm Cao huyết áp điều trò: tr.h Đối tượng loại trừ Những trường hợp phình động mạch chủ bụng ngang động mạch thận, teo hẹp hoẵc tắc Có cầu nối động mạch chủ bụng xuống đùi: tr.h Rung nhó, loạn nhòp tim hoàn toàn: tr.h Chuyên đề Ngoại Lồng ngực 53 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Hút thuốc nhiều (>20 điếu/ ngày): tr.h; hút < 20 điếu ngày kéo dài > 20 năm: tr.h Lâm sàng Thiếu máu mạn tính chân: 14 tr.h đoạn xuống cm teo, thành mạch mềm mại làm hẹp gần hoàn toàn đường kính động mạch chủ bụng từ sát động mạch thận gần động mạch mạc treo tràng dưới: tr.h Sờ thấy phình động mạch chủ bụng đập: 1tr.h Phình động mạch chủ động mạch thận lấn tới hoành: 1tr.h Siêu âm mạch máu (siêu âm Dopper): làm Chỉ đònh mổ tr.h Hẹp nặng đến tắc hoàn toàn động mạch chủ bụng động mạch thận kèm tắc động mạch chậu (chung ngoài) động mạch đùi (chung nông): tr.h Tắc hoàn toàn động mạch chủ bụng động mạch thận, hẹp động mạch chậu động mạch đùi nhiều nơi chưa nửa kính: tr.h Tắc cầu nối động mạch chủ vào động mạch đùi: tr.h Chụp động mạch số hoá xoá (DSA) (7 tr.h) Tắc động mạch chủ bụng cao động mạch thận, hẹp nặng động mạch chậu động mạch đùi nông: tr.h Tắc động mạch chủ bụng cao động mạch thận, tắc cầu nối động mạch chủ bụng xuống đùi: tr.h Tắc động mạch chủ bụng cao động mạch thận, động mạch khác thành không hẹp không đáng kể: tr.h Teo, thành mạch mềm mại, làm hẹp nặng gần 90 % đường kính động mạch chủ bụng kéo dài đến động mạch mạc treo tràng động mạch chủ bụng bình thường, thành động mạch mềm mại, động mạch khác bình thường: tr.h Chụp CT Scan, Multislides (8 tr.h) Tắc động mạch chủ bụng cao động mạch thận: tr.h Phình động mạch chủ bụng động mạch thận: tr.h Phình dạng thoi động mạch mạch chủ ngực 54 Nghiên cứu Y học Phình động mạch chủ bụng động mạch thận: tr.h Thiếu máu hai chân mạn tính teo hẹp nặng động mạch chủ bụng: tr.h Thiếu máu hai chân cấp tính thiếu máu hai chân mạn tính: tr.h Thiếu máu hai chân mạn tính: 11 tr.h Tình mổ Cấp cứu: tr.h chương trình: 15 tr.h Phương pháp mổ Mở tam giác đùi chuẩn bò miệng nối xa vùng chia động mạch đùi nông sâu; tùy vào mức độ xơ vữa, hẹp động mạch mà làm miệng nối vào động mạch đùi chung, nông hay sâu Miệng nối làm kiểu tận – bên Mở ngực liên sườn đường sau – bên, bên trái để làm miệng nối gần kiểu tận – bên Đường hầm làm chân hoành phía hông – lưng chui vào khoang sau phúc mạc phía hông vào lớp nông thành bụng trước để chui qua cung bẹn vào tam giác đùi Trường hợp mổ phình động mạch chủ bụng động mạch thận thứ bệnh nhân lớn tuổi Chúng dùng kỹ thuật cắt ngang cổ túi phình khâu bít kín lại Làm miệng nối tận – tận động mạch chủ ngực xuống nối tận – bên vào động mạch đùi Trường hợp mổ phình động mạch chủ bụng động mạch thận thứ hai có vấn đề tim – mạch lớn tuổi Chúng làm cầu nối từ động mạch chủ ngực xuống vào động mạch đùi chung trái Không cătù cột ngang cổ túi phình thành động mạch Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 chủ can – xi hoá nặng không muốn tiến hành mổ lớn triệt để Biến chứng Nhiễm trùng nông vết mổ bẹn điều trò hết trước viện: tr.h Thải hồi ống ghép,nhiễm trùng phải lấy sau năm: tr.h Tử vong 1tr.h rối loạn đông máu sau mổ, suy thận cấp, suy hố hấp Ngày hậu phẫu thứ ba xin Kết sớm sau mổ Lâm sàng không biểu thiếu máu, hết đau nhức chân, kiểm tra siêu âm mạch máu cầu nối thông tốt: 15 tr.h BÀN LUẬN Ngày nay, chẩn đoán xử trí ngoại khoa bệnh lý động mạch chủ bụng có nhiều tiến nhờ phát triển chung khoa học kỹ thuật Ngoài kỹ thuật mổ xẻ kinh điển kỹ thuật can thiệp nội mạch mổ nội soi cố gắng lớn có thành công ban đầu Tuy nhiên, phương pháp mổ thông thường kỹ thuật áp dụng chủ yếu giới Để điều trò ngoại khoa bệnh lý động mạch chủ bụng; kỹ thuật mổ trực tiếp cách kẹp động mạch chủ động mạch thận khâu nối có kỹ thuật khác có phương pháp làm cầu nối từ động mạch chủ ngực vào động mạch đùi Sự lựa chọn kỹ thuật cho mặt bệnh, việc áp dụng lâm sàng với thuận lợi, khó khăn vấn đề quan tâm nghiên cứu Trong vòng năm bắt đầu thực kỹ thuật mổ cầu nối ngực – đùi cho 16 trường hợp với nhiều bệnh lý khác Bệnh nhân nam chủ yếu, lứa tuổi 40 chiếm đa số (15/ 16 trường hợp) Bệnh cảnh lâm sàng rõ ràng khiến bệnh nhân phải bệnh viện chuyển từ nơi khác đến Những người bò teo tắc động mạch chủ có biểu lâm sàng thiếu máu hai chân vào viện người có phình động mạch có Chuyên đề Ngoại Lồng ngực dấu hiệu sờ thấy khối phình đau chỗ Tiền điểm gợi ý: bệnh nhân bò mổ bóc vỏ nội mạc động mạch đùi, cắt cụt chân thiếu máu, tiểu đường, có làm cầu nối chân, hút thuốc Tuy nhiên để chẩn đoán xác đònh tính chất, vò trí, mức độ, hình dạng tổn thương mạch máu hình ảnh học cung cấp chop thông tin đầy đủ Tắc phình động mạch chủ bụng chẩn đoán chụp đông mạch số hóa xoá CT Scan có dựng hình chiều Kinh nghiệm tắc đơn hình ảnh chụp động mạch có ưu với phình teo hẹp động mạch chủ chụp CT scan có dựng hình không gian chiều có ưu giúp thầy thuốc nhanh chóng xác đònh chi tiết tổn thương liên quan cần thiết cho phẫu thuật Đồng thời nhận thấy trường hợp teo hẹp động mạch chủ chụp động mạch số hóa xóa cho thấy động mạch bò hẹp đoạn dài, thành động mạch mềm mại, đặn, không giống tắc mạch bệnh lý xơ vữa, tắc huyết khối mạn tính Chỉ đònh mổ chủ yếu thiếu màu hai chân teo hẹp nặng tắc động mạch chủ bụng mạn tính cao động mạch thận Mổ phình động mạch chủ bụng cao động mạch thận bệnh nhân lớn tuổi, mang bệnh lý mạn tính khác; phẫu thuật chưa triệt để, gỉam áp trực tiếp lên túi phình: trường hợp Lựa chọn phương pháp làm cầu nối ngực – đùi có số ý kiến: theo Criado E Keagy B.A(2) chọn lựa thứ hai cầu nối lần đầu bò nhiễm trùng, tắc ổ bụng có chống đònh cho cầu nối qua Nhưng theo Passman M.A & Farber M.A.(4) đònh tác giả cho lựa chọn cầu nối động mạch chủ ngực xuống – đùi chọn lựa có tắc hoàn toàn động mạch chủ bụng động mạch thận, tình trạng can – xi hoá nặng động mạch chủ đoạn động mạch thận trường hợp mà phẫu thuật vào ổ bụng không thực thuận lợi Chỉ đònh lựa chọn khác tác giả nhận thấy cầu nối hoạt động tốt 55 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 thời gian dài với tỉ lệ cao: McCarthy(3) tỉ lệ cầu nối hoạt động tốt sau năm 100% theo Criado & Keagy(2) sau - năm tỉ lệ cầu nối hoạt động tốt 83% Khi thực phương pháp mổ cần phải mở ngực vấn đế làm phẫu thuật viên chưa quen làm bò dự Nhưng theo thời gian mở ngực không dài mở bụng, kỹ thuật không phức tạp, làm miệng nối phổi xẹp có phẫu trường rộng rãi Cầu nối có nguồn máu cung cấp mạnh, kích thước động mạch cho phép dùng ống ghép có kích thước lớn, chống lại đè ép từ vào dẫn đến có lưu lượng mạnh lòng ống ghép cung lượng tim thấp, giảm thiểu nguy tắc ống ghép huyết khối Kỹ thuật thực không khó khăn cộng với ưu điểm hoạt động tốt lâu dài cầu nối lý mà lựa chọn phương pháp mổ Một phương pháp làm câu ø nối khác coi phù hợp có tắc động mạch chủ bụng - chậu: cầu nối động mạch chủ bụng từ đoạn động mạch thân tạng Lợiï điểm kỹ thuật cần mở bụng phía sau phúc mạc Những hạn chế kỹ thuật là: nơi làm miệng nối đoạn không dài phía động mạch thân tạng, phải cắt trụ hoành(5), thực miệng nối phẫu trường sâu thao tác khó khăn bệnh nhân có khung sườn hẹp, người béo phì; mở lên cao làm rách khoang màng phổi Việc lựa chọn phương pháp tùy thuộc vào quan niệm thói quen phẫu thuật viên Trong nghiên cứu cầu nối ngực – đùi điều trò bệnh lý teo hẹp tắc động mạch chủ gây thiếu máu chân mà đònh dùng phình động mạch chủ bụng thận làm phương pháp điều trò tạm thời không triệt để bệnh nhân lớn tuổi, mang nhiều bệnh mạn tính có nguy cao Mục tiêu phẫu thuật nhằm giảm áp lực trực tiếp lên túi phình: cắt ngang cổ túi phình khâu bòt lại, trường hợp thừ hai không thực can – xi hóa nặng thành mạch phía túi phình Cầu nối ngực – đùi đònh làm từ động mạch chủ ngực xuống chiếm đa số trừ trường hợp làm từ động mạch chủ ngực lên bệnh nhân có 56 Nghiên cứu Y học phình hình thoi động mạch chủ ngực xuống teo hẹp nặng động mạch chủ bụng Chỉ đònh làm cầu nối nhằm mục tiêu: trước mắt điều trò đau nhức hai chân thiếu máu sau mổ lần hai cắt túi phình động mạch chủ ngực xuống mà không cần làm shunt tạm Chúng thường mở ngực gian sườn đường bên - sau đường hầm tạo chân hoành phía hông – lưng từ sau phúc mạc trước chéo lớn lớp mỡ da chui qua cung bẹn vào tam giác đùi Chúng nhận thấy công đoạn thực nhẹ nhàng ngày việc mở ngực có dao điện không thời gian việc gây mê để mổ ngực vấn đề lớn với trung tâm chuyên khoa Sau mổ trường hợp nhiễm trùng vết mổ điều trò khỏi trước viện có trường hợp có đào thải ống ghép Bệnh nhân có biểu tụ dòch quanh ống ghép, nhiễm trùng kéo dài Khi lấy ống ghép vết mổ khô, lành tốt vòng 10 ngày Kết sớm, tái khám sau mổ cho thấy triệu chứng đau nhức biểu thiếu máu chân không còn, cầu nối hoạt động mạnh Một trường hợp nặng xin hậu phẫu sau mổ ngày Bệnh nhân có rối loạn đông máu kéo dài lượng Héparine dùng theo công thức tiêu chuẩn; sau xuất suy thận cấp suy hô hấp Kết sớm cho thấy biến chứng chức thận, tủy sống, hô hấp sau mổ, cầu nối hoạt động tốt lâm sàng cải thiện rõ Nhận xét không khác tác giả khác làm phẫu thuật đồng thời tác giả khẳng đònh kết lâu dài câu ø nối này(1,2) KẾT LUẬN Phương pháp làm cầu nối động mạch chủ ngực – đùi chọn lựa điều trò ngoại khoa số bệnh lý động mạch chủ bụng chủ yếu teo hẹp nặng, tắc đông mạch chủ bụng cao gần động mạch thận Chỉ đònh mổ bệnh lý thiếu máu chân áp dụng mổ không triệt để phình động mạch chủ bụng độn ï g mạch thận trường hợp chọc lọc Cầu nối dùng Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 shunt chuẩn bò mổ phình động mạch chủ ngực xuống Kỹ thuật mổ không phức tạp áp dụng bệnh viện có chuyên khoa Kết ban đầu khích lệ để tiếp tục nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Brachereau A et al: Use of descending thoracic aorta for lower limb revascularization Eur J vasc 1992;6:255 - 262 Criado E.& Keagy B.A.: Use of the descending thoracic aorta as an inflow source in aortoiliac Chuyên đề Ngoại Lồng ngực reconstruction: Indications and long term results Ann Vasc Surg 1994; 8: 38 – 47 McCarthy: Descending thoracic aorta - to – femoral artery bypass: ten years’ experiencewith a durable procedure J Vasc Surg1993; 17:336 – 345 Passman M.A & Farber M.A.: Descending thoracic aorta to iliofemoral artery bypass: a role for primary revascularization for aortoiliac occlusive disease ? J Vasc Surg 1999; 29(2): 249 – 258 Taylor L.M & Porter J.M.: Supraceliac aortic bybass Part IV: Surgery of the thoraco – abdominal aorta.195 – 211 Bergan J.J & Yao J.S.T.: Aortic surgery.W.B Saunders company 1989 57 ... Tắc cầu nối động mạch chủ vào động mạch đùi: tr.h Chụp động mạch số hoá xoá (DSA) (7 tr.h) Tắc động mạch chủ bụng cao động mạch thận, hẹp nặng động mạch chậu động mạch đùi nông: tr.h Tắc động mạch. .. pháp làm cầu nối động mạch chủ ngực – đùi chọn lựa điều trò ngoại khoa số bệnh lý động mạch chủ bụng chủ yếu teo hẹp nặng, tắc đông mạch chủ bụng cao gần động mạch thận Chỉ đònh mổ bệnh lý thiếu... toàn động mạch chủ bụng động mạch thận kèm tắc động mạch chậu (chung ngoài) động mạch đùi (chung nông): tr.h Tắc hoàn toàn động mạch chủ bụng động mạch thận, hẹp động mạch chậu động mạch đùi nhiều