Nội soi mật tuỵ ngược dòng (Endoscopic Retrograde Cholangio- Pancreatography: ERCP) là một kỹ thuật giúp chẩn đoán và điều trị các bệnh lý của đường mật và tuyến tụy. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm mục tiêu khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, kết quả chụp đường mật qua ERCP của các bệnh nhân được ứng dụng ERCP và đánh giá kết quả điều trị, tính an toàn kỹ thuật ERCP trong điều trị bệnh lý mật, tụy.
Trang 1KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ỨNG DỤNG ERCP TRONG ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ MẬT, TỤY
Thân Trọng Long 1 , Lê Viết Nho 1 , Lê Tấn Toàn 1 , Trương Quang Huy 1
Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam
Tóm tắt
Đặt vấn đề: Nội soi mật tuỵ ngược dòng (Endoscopic Retrograde Cholangio- Pancreatography:
ERCP) là một kỹ thuật giúp chẩn đoán và điều trị các bệnh lý của đường mật và tuyến tụy Chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm mục tiêu khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, kết quả chụp đường mật qua ERCP của các bệnh nhân được ứng dụng ERCP và đánh giá kết quả điều trị, tính an toàn kỹ thuật
ERCP trong điều trị bệnh lý mật, tụy Đối tượng & Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả,
có theo dõi kết quả chẩn đoán, điều trị của ERCP ở các bệnh nhân được chẩn đoán sỏi OMC dựa vào lâm sàng và SAQTB/MRCP/EUS hoặc bệnh nhân u đầu tụy, hẹp cơ vòng Oddi tại BV Đa khoa
Trung ương Quảng Nam từ 6/2013-5/2015 Kết quả: Trong số 30 bệnh nhân được tuyển chọn vào
NC, 26 bệnh nhân sỏi ống mật chiếm 86,6%, 1 bệnh nhân viêm chít cơ Oddi và 1 bệnh nhân hẹp đường mật, chiếm 6,7% và 2 bệnh nhân u đầu tụy, chiếm 6,7% Ở bệnh nhân sỏi mật, 12 trường hợp
đã có biến chứng vàng da tắc nghẽn, trong đó 2 trường hợp có viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật Trong số này, 11 trường hợp có biểu hiện nhiễm trùng đường mật (42,3%), 5 trường hợp có tăng men tụy (19,2%), 2 trường hợp kết hợp viêm tụy cấp (7,7%) Tỷ lệ lấy sỏi thành công hoàn toàn trong sỏi OMC là 81,3% Tỷ lệ lấy sỏi thành công hoàn toàn trong sỏi OMC + sỏi ống gan là 42,9%
Cả 3 trường hợp sỏi ống gan đơn thuần đều không lấy được sỏi Tỷ lệ biến chứng của ERCP trong
nhóm nghiên cứu là 13,3%, trong đó viêm tụy cấp là 6,7%, chảy máu là 6,7% Kết luận: Trong các bệnh lý mật tụy, sỏi ống mật là bệnh lý thường gặp nhất được chỉ định ERCP ERCP là kỹ thuật can
thiệp qua nội soi khá an toàn và hiệu quả trong điều trị các bệnh lý mật, tụy
Từ khoá: Sỏi ống mật chủ; Nội soi mật tuỵ ngược dòng
Abstract
PRELIMINARY RESULTS OF APPLICATION OF ERCP IN THE TREATMENT
OF SOME PANCREATOBILIARY DISEASES
Than Trong Long 1 , Le Viet Nho 1 , Le Tan Toan 1 , Truong Quang Huy 1
Quang Nam Central General Hospital
Background and objectives: ERCP is a helpful technique in the diagnosis and treatment of some
pancreatobiliary diseases The purposes of this study were to study the clinical characteristics, imaging findings of patients with pancreatobiliary diseases indicated for ERCP as well as treatment results
and safety of ERCP in the treatment of some pancreatobiliary diseases Materials and methods: A observational study at Quang Nam Central General Hospital from 6/2013 to 5/2015 Results: Among
30 patients selected for study, there were 26 patients with bile duct stones (86.6%), 1 patients with Oddi sphincter stenosis and 1 bile duct stenosis (6.7%) and 2 patients with pancreatic tumors (6.7%)
In patients with bile duct stones, 12 patients were complicated by obstructive jaundice Among them,
11 patients were complicated by bilinary infection (42.3%), 5 patients had hyperamylasemia (19.2%),
2 patients were complicated by acute pancreatitis (7.7%); in patients with Oddi sphincter stenosis and
1 bile duct stenosis, in patients with pancreatic tumors The complete success rate of stone removing is 81.3% in common bile duct stones The complete success rate of stone removing is 42.9% in common bile duct stones combined with hepatic duct stones We could not remove stones in all 3 patients with
- Địa chỉ liên hệ: Lê Viết Nho, email: levietnhodl@gmail.com
- Ngày nhận bài: 9/12/2015 *Ngày đồng ý đăng: 22/1/2016 * Ngày xuất bản: 7/3/2016
Trang 21 MỞ ÐẦU
Nội soi mật tuỵ ngược dòng (Endoscopic
Retrograde Cholangio- Pancreatography: ERCP) là
một kỹ thuật hiện đại, ít xâm nhập, khá an toàn, giúp
chẩn đoán và điều trị các bệnh lý của đường mật và
tuyến tụy có hiệu quả [7], [10] Hiện nay, ERCP đã
thay thế phẫu thuật ở hầu hết các bệnh nhân sỏi ống
mật và cũng được ứng dụng trong điều trị một số
bệnh lý tuyến tụy [12], [13] Tại Việt Nam, ERCP
được thực hiện tại các bệnh viện trung ương [2], [3],
[4], [5], [6], [8] cũng như một số bệnh viện tuyến
tỉnh trong cả nước [1] Tại Bệnh viện đa khoa Trung
ương Quảng Nam, chúng tôi bắt đầu ứng dụng thực
hiện kỹ thuật ERCP trong chẩn đoán và điều trị một
số bệnh nhân thuộc nhóm bệnh lý này từ năm 2012
Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật này
giúp chọn lựa bệnh nhân và chỉ định thủ thuật một
cách thích hợp là yêu cầu cần thiết của bệnh viện, vì
vậy, mục tiêu của đề tài này là
- Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng và kết
quả chụp đường mật qua ERCP của các bệnh
nhân được ứng dụng ERCP trong điều trị bệnh
lý mật, tụy.
- Đánh giá kết quả điều trị và tính an toàn kỹ
thuật ERCP.
2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện đa khoa
Trung ương Quảng Nam từ tháng 6/2013 đến tháng
05/2015 được chẩn đoán bệnh lý mật, tụy, đủ tiêu
chuẩn can thiệp điều trị bằng các kỹ thuật ERCP
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh
2.1.1.1 Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi OMC dựa
vào lâm sàng và SAQTB/MRCP/EUS, như sau:
- Các bệnh nhân lâm sàng có tam chứng
Charcot và SAQTB (hai lần khác nhau) xác định
có sỏi hoặc dạng xác giun với đường kính sỏi trên
SAQTB ≤ 20mm
- Khi hình ảnh sỏi trong OMC hoặc ống gan
không rõ ràng trên SAQTB, chỉ định thêm MRCP
xác định có sỏi hoặc dạng xác giun với đường kính
sỏi trên MRCP ≤ 20mm
- Khi hình ảnh sỏi trong OMC hoặc ống gan không rõ ràng trên SAQTB và MRCP, chỉ định thêm EUS xác định có sỏi hoặc dạng xác giun với đường kính sỏi trên EUS ≤ 20mm
2.1.1.2 Các bệnh nhân u đầu tụy, u bóng Vater, hẹp cơ vòng Oddi có chỉ định đặt stent
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân bị các bệnh túi thừa thực quản lớn, hẹp thực quản, hẹp tâm vị, hẹp môn vị, tiền sử cắt
dạ dày, điểm ASA IV, ASA V, rối loạn đông máu nặng chưa điều chỉnh
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có theo dõi
2.2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.2.1 Phương tiện nghiên cứu
- Phòng mổ có máy Xquang tăng sáng truyền hình (OEC) với các phương tiện gây mê hồi sức
và theo dõi huyết động trong quá trình thủ thuật
- 01 hệ thống ống nội soi tá tràng nhìn bên của hãng Olympus, kênh thủ thuật 4,2mm, Nhật Bản năm 2012 và bộ xử lý EPX – 2200; 230V - 50Hz 1-2A và Màn hình: Sony 14 inch, CE 012, Nhật Bản; Dao điện và bộ dụng cụ thực hiện ERCP
2.2.2.2 Quy trình nghiên cứu
- Khám phát hiện các bệnh lý bệnh lý mật, tụy bằng lâm sàng, SAQTB, chỉ định MRCP, EUS để chọn lựa đối tượng NC
- Đánh giá nội soi lần đầu để khảo sát sơ bộ cấu trúc ống tiêu hóa trên Thực hiện các xét nghiệm tiền phẫu như Huyết học 18 thông số, Chức năng đông máu, X quang tim phổi, Điện tâm đồ, SAQTB, Men gan AST, ALT, Bilirubin toàn phần, trực tiếp, gián tiếp, Amylase để chọn lựa những bệnh nhân đủ chỉ định điều trị bằng ERCP và loại trừ những bệnh nhân chống chỉ định ERCP
- Thực hiện kỹ thuật ERCP thích hợp
- Theo dõi các biến chứng trong và sau thủ thuật
- Đánh giá tỷ lệ thành công, các biến chứng của ERCP
2.2.3 Phương pháp xử lý số liệu
Tất cả các dữ liệu được xử lý bằng phần mềm
only hepatic duct stones The complication rate of ERCP is 13.3%, including 2 acute pancreatitis (6.7%), 2
bleeding (6.7%) Conclusions: Bile duct stones are the commonest pancreatobilinary diseases which were
selected for ERCP ERCP is the safe, effective technique in the treatment of pancreatobilinary diseases
Key words: Nội soi mật tuỵ ngược dòng (Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography:
ERCP)
Trang 3thống kê SPSS 19.0 Giá trị các chỉ số được trình
bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%) hoặc trung bình
(± độ lệch chuẩn) So sánh trung bình: Phép kiểm
t-student p < 0,05: có ý nghĩa thống kê
2.3 Đạo đức nghiên cứu
Đề cương nghiên cứu được thông qua Hội đồng
đạo đức bệnh viện và được chấp thuận
3 KẾT QUẢ
3.1 Đặc điểm lâm sàng và kết quả chụp
đường mật qua ERCP của các bệnh nhân được
ứng dụng ERCP
3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân được chỉ định ERCP
3.1.1.1 Đặc điểm chung
Từ tháng 6 năm 2013 đến tháng 5 năm 2015, có
30 bệnh nhân được tuyển chọn vào NC
Bệnh nhân lớn tuổi nhất là 90, nhỏ tuổi nhất
là 26 Tuổi trung bình chung của tất cả các bệnh nhân là 63,1 ± 13,8 tuổi Trong đó, tuổi trung bình chung của các bệnh nhân sỏi ống mật là 62,4 tuổi
3.1.1.2 Đặc điểm bệnh lý các bệnh nhân được ứng dụng ERCP
30 bệnh nhân được phân bố theo các nhóm bệnh lý ở Bảng 1:
Bảng 1 Đặc điểm bệnh lý các bệnh nhân được ứng dụng ERCP Đặc điểm bệnh lý Số lượng Tỷ lệ %
Vị trí sỏi
- Sỏi OMC đơn thuần
- Sỏi OMC + Sỏi ống gan
- Sỏi ống gan đơn thuần
16 7 3
61,5 26,9 11,5
Biến chứng
- Vàng da tắc nghẽn
- Nhiễm trùng đường mật
- Viêm chít cơ Oddi
- Tăng men tụy
- Viêm tụy cấp
12 11 2 5 2
46,2 42,3 7,7 19,2 7,7
2 Viêm chít cơ Oddi và hẹp đường mật 2 6,7
Nhận xét:
- Trong số 30 bệnh nhân được tuyển chọn vào
NC, 26 bệnh nhân sỏi ống mật chiếm 86,6%, 1
bệnh nhân viêm chít cơ Oddi và 1 bệnh nhân hẹp
đường mật, chiếm 6,7% và 2 bệnh nhân u đầu
tụy, chiếm 6,7%
- Trong số 26 bệnh nhân sỏi ống mật, sỏi OMC
đơn thuần hoặc phối hợp chiếm 88,5%, sỏi trong
gan đơn thuần chiếm 11,5% Trong đó, sỏi trong
gan kết hợp sỏi OMC chiếm 26,9%
- Có 12 trường hợp đã có biến chứng vàng da
tắc nghẽn, trong đó 2 trường hợp có viêm chít cơ
Oddi, hẹp đường mật Trong số này, 11 trường
hợp có biểu hiện nhiễm trùng kết hợp (42,3%), 5 trường hợp có tăng men tụy (19,2%), 2 trường hợp kết hợp viêm tụy cấp (7,7%)
- Có 02 bệnh nhân có kèm sỏi túi mật, chiếm
tỷ lệ 7,7%
3.1.2 Kết quả chụp đường mật qua ERCP trong sỏi ống mật
Trong 26 trường hợp sỏi ống mật, có 1 trường hợp thất bại do chọc phễu khó khăn, gây chảy máu, không thể thực hiện ERCP; 25 trường hợp thực hiện thành công chụp đường mật bằng ERCP, kết quả chụp đường mật được ghi nhận như sau:
Trang 4Bảng 2 Kết quả chụp đường mật qua ERCP trong sỏi ống mật Đặc điểm sỏi ống mật Số lượng Tỷ lệ Đường kính OMC
- 6- < 10 mm
- 10-19 mm
- > 20 mm
3 16 6
12,0 64,0 24,0
Kích thước sỏi lớn nhất
- < 10mm
- 10-19mm
- > 20 mm
10 11 4
40,0 44,0 16,0
Số lượng sỏi
- 1 viên
- 2 viên
- >2 viên
9 10 6
36,0 40,0 24,0
Vị trí sỏi
- OMC
- OMC + trong gan
- Trong gan
16 6 3
64,0 24,0 12,0
Nhận xét:
- Không có trường hợp nào không có sỏi và
đường kính ống mật < 6mm
- 12,0% trường hợp dãn OMC dưới 10mm,
64,0% có dãn OMC từ 10- 19 mm và 24,0% dãn
OMC ≥ 20 mm
- 40,0% trường hợp có kích thước sỏi OMC <
10mm, 44,4% trường hợp có kích thước sỏi OMC
10-19mm và 16,0% trường hợp có kích thước sỏi
OMC > 20 mm
- 36,0% trường hợp có 1 viên sỏi, 40,0% trường hợp có 2 viên sỏi và 24,0% trường hợp có trên 2 viên sỏi
- 12,0% trường hợp sỏi trong gan đơn thuần, 24,0% trường hợp sỏi OMC phối hợp với sỏi trong gan và 64,0% sỏi OMC đơn thuần
3.2 Kết quả điều trị, tính an toàn của ERCP trong điều trị bệnh lý mật, tụy
3.2.1 Kết quả ứng dụng ERCP trong lấy sỏi ống mật
Bảng 3 Kết quả ứng dụng ERCP trong lấy sỏi ở bệnh nhân sỏi ống mật Loại sỏi ống mật trường Số
hợp
Kết quả Không lấy
được sỏi Lấy không hết sỏi Lấy hết sỏi
Tổng cộng 26 23,1% 6 15,4% 4 61,5% 16
Nhận xét:
- Tỷ lệ lấy sỏi thành công hoàn toàn trong sỏi
OMC là 81,3% Chỉ có 12,5% không lấy được sỏi
- Tỷ lệ lấy sỏi thành công hoàn toàn trong sỏi
OMC + sỏi ống gan là 42,9%, trong khi có 42,9% lấy
được sỏi trong OMC, một ít sỏi ống gan nhưng còn
sỏi trong ống gan và 14,3% hoàn toàn thất bại
- Cả 3 trường hợp sỏi ống gan đơn thuần đều không lấy được sỏi
- Tỷ lệ thành công chung của ứng dụng ERCP trong lấy sỏi ống mật là 61,5% Tỷ lệ thất bại hoàn toàn là 23,1%
Trang 53.2.2 Kết quả ứng dụng ERCP trong thông đường mật ở bệnh nhân viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật và u đầu tụy
Bảng 3 Kết quả ứng dụng ERCP trong thông đường mật
ở bệnh nhân viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật và u đầu tụy
Đối tượng Số trường hợp Kết quả Tỷ lệ thực hiện được
ERCP (%) Cắt cơ vòng Đặt stent
Nhận xét:
- Tỷ lệ thông được đường mật trong viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật nhờ cắt cơ vòng hoặc đặt stent
là 50%, và tỷ lệ đặt được stent trong u đầu tụy là 50%
3.2.3 Thời gian hoàn thành thủ thuật ERCP
Bảng 6 Ảnh hưởng của đặc điểm bệnh nhân và các yếu tố kỹ thuật lên thời gian thực hiện ERCP
Thời gian n Ngắn nhất
(phút)
Dài nhất (phút)
Trung bình (phút) p Tiền sử phẫu thuật
- Bình thường
- Phẫu thuật mở OMC, ERCP hoặc
mở bụng
23
7 1532 11062 39,2 ± 20,042,3 ± 11,5 > 0,05
Tình trạng bệnh nhân
- Cấp cứu, Cấp cứu trì hoãn
- Chương trình 1020 4515 6060 49,9 ± 25,737,4 + 12,9 > 0,05
ASA
- I
- II
- III
13 16 1
25 15 45
62 110 45
42,7 ± 14,1 40,4 ± 20,7 45,0 ± 00,0
> 0,05
Tư thế
- Short way
- Long way 246 1525 11062 41,2 ± 19,542,8 ± 16,5 > 0,05
Túi thừa hoặc dị dạng DII
- Không
- Có 219 1515 11062 43,0 ± 19,937,1 ± 15,6 > 0,05
Toàn thủ thuật 30 15 110 41,5 ± 18,7
Nhận xét:
- Ở các bệnh nhân tiền sử có phẫu thuật mở
OMC, ERCP hoặc mở bụng, thời gian thực hiện
thủ thuật trung bình dài hơn so với bệnh nhân
không có tiền sử phẫu thuật (42,3 phút so với
11,5 phút)
- Ở các bệnh nhân thực hiện thủ thuật trong
tình trạng cấp cứu, thời gian thực hiện thủ thuật
trung bình dài hơn thực hiện theo kế hoạch (49,9
phút so với 37,4 phút)
- Ở các bệnh nhân có phân lọai ASA I, II, thời gian thực hiện thủ thuật trung bình ngắn hơn so với các bệnh nhân có phân loại ASA III (42,7; 40,4 phút so với 45,0 phút)
- Ở các bệnh nhân tiến hành thủ thuật ở tư thế short way, thời gian thực hiện thủ thuật trung bình ngắn hơn so với tiến hành thủ thuật ở tư thế long way (41,2 phút so với 42,8 phút)
Trang 6Tuy nhiên, sự khác biệt giữa các nhóm này
chưa có ý nghĩa thống kê
3.2.4 Thời gian nằm viện sau thủ thuật
Bảng 7 Số ngày nằm viện sau thủ thuật
Bệnh lý n
Số ngày nằm viện trung bình (ngày)
Viêm chít cơ Oddi, hẹp
đường mật và u đầu tụy 4 7,0 ± 5,5
Tổng cộng 30 6,5 ± 3,1
Nhận xét:
Thời gian nằm viện sau thủ thuật trung bình
là 6,5 ngày, trong đó, thời gian nằm viện sau thủ
thuật ERCP ở các bệnh nhân sỏi ống mật là 6,4
ngày và thời gian nằm viện sau thủ thuật ERCP ở
các bệnh nhân viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật
và u đầu tụy là 7,0 ngày
3.2.5 Tính an toàn của ERCP trong điều trị
bệnh lý mật, tụy
Bảng 8 Biến chứng của thủ thuật ERCP
Biến chứng Số
lượng Tỷ lệ %
Nhiễm trùng đường mật 0 0
Tổng cộng 4 13,3
Nhận xét:
Tỷ lệ biến chứng của ERCP trong nhóm nghiên
cứu là 13,3%, trong đó viêm tụy cấp là 6,7%, chảy
máu là 6,7%
4 BÀN LUẬN
4.1 Đặc điểm lâm sàng và kết quả chụp
đường mật qua ERCP của các bệnh nhân được
ứng dụng ERCP
4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân được chỉ định ERCP
4.1.1.1 Đặc điểm chung
Bệnh nhân lớn tuổi nhất là 90, nhỏ tuổi nhất
là 26 Tuổi trung bình chung của bệnh nhân 63,1
± 13,8 và của các bệnh nhân sỏi ống mật là 62,4
Như vậy, bệnh lý mật tụy nói chung và sỏi ống mật nói riêng có thể gặp ở nhiều lứa tuổi, trong đó phổ biến là lứa tuổi lớn [9]
Trong sỏi ống mật, nữ chiếm số lượng tỷ lệ cao hơn nam giới (61,5% so với 38,5%) Điều này cũng phù hợp với ghi nhận của nhiều trên thế giới cũng như tại Việt Nam [9]
4.1.1.2 Đặc điểm bệnh lý
- Về phân bố bệnh lý Sỏi ống mật là bệnh có số bệnh nhân được ứng dụng ERCP cao nhất, chiếm 86,6% trong tổng số bệnh nhân có chỉ định ERCP Kết quả này phù hợp với Hồ Đăng Quý Dũng, sỏi ống mật chiếm đến 59,2%, trong khi u đầu tụy chiếm
tỷ lệ 3,5% [3]
Trong số 26 bệnh nhân sỏi ống mật, sỏi trong gan chiếm tỷ lệ khá cao như là đặc thù sỏi mật tại Việt Nam hiện nay: sỏi trong gan đơn thuần chiếm 11,5% và sỏi trong gan kết hợp sỏi OMC chiếm 26,9% NC của Lê Quang Quốc Ánh và cs trên
120 bệnh nhân cho thấy sỏi OMC kết hợp với sỏi ống gan chiếm 30% trường hợp [5]
- Về biến chứng Khá nhiều trường hợp sỏi ống mật đến điều trị đã có các biến chứng như vàng da tắc nghẽn, trong đó 2 trường hợp có viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật Trong số này, 11 trường hợp nhiễm trùng kết hợp (42,3%), 5 trường hợp có tăng men tụy (19,2%), 2 trường hợp kết hợp viêm tụy cấp (7,7%) Nhiều tác giả cũng ghi nhận các biến chứng tương tự của sỏi mật
4.2 Đánh giá kết quả điều trị và tính an toàn của ERCP trong điều trị bệnh lý mật, tụy
4.2.1 Kết quả ứng dụng ERCP trong lấy sỏi ống mật
Tùy theo đối tượng được chọn lựa vào NC, điều kiện nguồn lực, trang thiết bị của cơ sở mà
tỷ lệ lấy sỏi thành công khác nhau một ít giữa các NC Trong NC của chúng tôi, tỷ lệ lấy hết sỏi (thành công hoàn toàn) trong sỏi OMC là 81,3%, trong khi tỷ lệ lấy hết sỏi trong sỏi OMC kết hợp với sỏi ống gan chỉ có 42,9% Các trường hợp sỏi ống gan đơn thuần, chúng tôi không thể lấy được sỏi So sánh với nhiều NC trong và ngoài nước, chúng tôi nhận thấy:
- Đối với sỏi OMC đơn thuần
Trang 7Các NC về hiệu quả của ERCP trong lấy sỏi
OMC cũng cho kết quả thành công tương đương
hoặc cao hơn chúng tôi một ít với các NC gần
đây Tỷ lệ lấy sỏi thành công của Nguyễn Kim
Tuệ (2001) [8] và Đặng Anh Toàn (2004) [2]
lần lượt là 75% và 75,8% Thực hiện ERCP trên
682 bệnh nhân sỏi ống mật tại Bệnh viện Chợ
Rẫy (2011), Hồ Đăng Quý Dũng và cs cho thấy
tỷ lệ thành công là 81,2% [3] La Văn Phương
và cs tiến hành ERCP trên 50 trường hợp sỏi
OMC với tỷ lệ lấy sỏi thành công đến 88% [4]
Để nâng cao tỷ lệ thành công, có thể thực hiện
ERCP nhiều lần Đào Xuân Cường và cs ghi
nhận tỷ lệ lấy sỏi thành công lần đầu chỉ 82,57%
với 9 bệnh nhân thất bại được đặt stent giải áp
sau 1 tuần và thực hiện ERCP lần hai thành
công Tỷ lệ thành công chung sau hai lần ERCP
đến 91,67% [1]
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến thất bại
Theo Hồ Đăng Quý Dũng, nguyên nhân chính
của 128 trường hợp lấy sỏi thất bại là sỏi to >
20mm: 71,8%, sỏi kèm với hẹp ống mật: 10,9%
và nhú Vater nằm trong túi thừa: 17,2% [3]
Trần Như Nguyên Phương thì ghi nhận 5 bệnh
nhân (5,5%) không lấy được sỏi gồm: 1 không
tìm ra nhú, 1 nhú nằm trong túi thừa lớn, 2 bệnh
nhân không đặt được catheter vào OMC và 1
bệnh nhân do sỏi quá lớn [11]
- Đối với sỏi OMC phối hợp với sỏi ống gan
hoặc sỏi ống gan đơn thuần
Điều trị lấy sỏi trong gan khá phức tạp với tỷ
lệ thành công không cao Trong nghiên cứu của
chúng tôi, tỷ lệ thành công là % NC của Lê Quang
Quốc Ánh và cs trên 120 bệnh nhân cho thấy nội
soi lấy hết sỏi ở cả 2 vị trí này chỉ 70% [5] Đây là
hạn chế của ERCP trong điều trị sỏi ống gan Các
trường hợp này thường phải phối hợp với kỹ thuật
tán sỏi ngoài cơ thể hoặc PTC [12], [13]
ERCP trong viêm tụy cấp ERCP giữa vai trò
quan trọng trong chẩn đoán và điều trị viêm tụy
nói chung, đặc biệt là viêm tụy do sỏi [10] Chúng
tôi gặp 5 trường hợp có tăng amylase và 2 trường
hợp viêm tụy kết hợp với viêm đường mật do biến
chứng của sỏi ống mật với amylase trước thủ thuật
lên đến trên 1000IU/mL Sau khi thực hiện ERCP
lấy sỏi thì tình trạng viêm tụy cũng thoái lui với
biểu hiện amylase giảm dần sau 48-72 giờ Nhiều tác giả cũng thống nhất trong sỏi ống mật, cần can thiệp sớm ERCP khi có biến chứng viêm tụy [10]
4.2.2 Kết quả ứng dụng ERCP trong thông đường mật ở bệnh nhân viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật và u đầu tụy
- Trong NC này, chúng tôi gặp 1 trường hợp viêm chít cơ Oddi và 1 trường hợp hẹp đường mật Theo La Văn Phương và cs, có đến 16,7% được chẩn đoán là sỏi OMC nhưng khi làm ERCP thì không có sỏi; 4 bệnh nhân viêm chít cơ vòng Oddi
có đường kính OMC dãn, thì chỉ định làm ERCP giảm áp là rất hiệu quả [4]
- Trong NC này, chúng tôi chỉ gặp 2 trường hợp u đầu tụy Chúng tôi chẩn đoán hai trường hợp này dựa vào MRCP và EUS Trong cả hai trường hợp u đầu tụy trong NC này, khối u tụy
đã chèn ép gây tắc mật nặng, không thể can thiệp điều trị ngoại khoa
4.2.3 Thời gian hoàn thành thủ thuật
Thời gian thủ thuật trong NC của chúng tôi tối thiểu là 15 phút, tối đa là 110 phút, thời gian trung bình là 42,6 ± 18,7 phút Nhìn chung, mặc dù mới triển khai, thời gian thủ thuật của NC chúng tôi không dài hơn so với các nhóm NC khác [2], [6]
- Tiền sử phẫu thuật Trần Như Nguyên Phương ghi nhận tương tự, thời gian thủ thuật ở nhóm đã phẫu thuật hoặc thực hiện ERCP trước đó thường dài hơn [11] Nhóm
NC chúng tôi nhận thấy thời gian thủ thuật trung bình ở nhóm có tiền sử phẫu thuật là 42,3 phút dài hơn một ít so với nhóm không có tiền sử phẫu thuật 39,2 phút
- Tư thế ống soi
- Nhóm NC chúng tôi nhận thấy thời gian thủ thuật trung bình ở nhóm tư thế Long-way là 42,8 phút dài hơn một ít so với nhóm tư thế Short-way 41,2 phút NC của Trần Như Nguyên Phương ghi nhận tương tự [11]
Theo các trong và ngoài nước những bệnh nhân
có tiền sử mổ sỏi mật có thay đổi giải phẫu và những bệnh nhân ống soi tiếp cận nhú ở tư thế Long-way, thì ERCP khó khăn hơn trong thao tác làm kéo dài thời gian hoàn thành thủ thuật [5], [11]
- Túi thừa tá tràng
Trang 8Theo Đặng Anh Toàn, túi thừa tá tràng cạnh
nhú là nguyên nhân gây thất bại cho thủ thuật và
làm tăng nguy cơ biến chứng chảy máu, thủng tá
tràng khi cắt cơ vòng [25]
Trong NC chúng tôi, thời gian thủ thuật không
dài hơn Nguyên nhân có lẽ nhờ những thiết bị
nội soi được trang bị hiện đại hơn với hệ thống
hình ảnh rõ, những dụng cụ can thiệp nhỏ cải tiến
hơn và những kinh nghiệm truyền đạt từ các đồng
nghiệp làm nội soi điều trị trong và ngoài nước,
nên ở tất cả bệnh nhân có túi thừa cạnh nhú, chúng
tôi đều đạt thành công trong việc đặt catheter vào
OMC
4.2.4 Thời gian nằm viện sau thủ thuật
Thời gian nằm viện sau thủ thuật ERCP
thường ngắn hơn nhiều so với phẫu thuật
Đặng Anh Toàn [2] và Mai Thị Hội [6] đều ghi
nhận số ngày điều trị sau thủ thuật khi không có
biến chứng lần lượt là 4,04 ngày và 4 ngày NC
của chúng tôi cho kết quả số ngày điều trị sau thủ
thuật dài hơn so với một số tác giả trong nước
(6,4 ± 2,7 ngày), nhưng không đáng kể
4.2.5 Tính an toàn của ERCP trong điều trị
bệnh lý mật, tụy
ERCP là một kỹ thuật khá an toàn, nhưng cũng
có một số biến chứng đáng lưu ý Tần suất các
biến chứng khác nhau một ít giữa các NC, tùy
thuộc vào kinh nghiệm của nhà nội soi, các kỹ
thuật được ứng dụng, những trang thiết bị, dụng
cụ và nhất là những tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
trước khi làm thủ thuật [6], [12], [13] Theo Masci
(2001), tỷ lệ biến chứng chung của ERCP thay đổi
từ 7%-11% Tỷ lệ tử vong liên quan đến kỹ thuật
ERCP là 0,5-1,5% và tỷ lệ tử vong chung là
1,5-4,1% [6]
Trong nhóm NC chúng tôi, tỷ lệ biến chứng
chung là 13,4% do 2 trường hợp biến chứng chảy
máu sớm (6,7%) và 2 trường hợp viêm tụy cấp
(6,7%) Chúng tôi chưa gặp trường hợp nào bị
thủng tá tràng, hoặc nhiễm trùng đường mật có
lẽ do số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu còn
ít Cả hai trường hợp chảy máu đều là ở mức độ nhẹ, điều trị hiệu quả ngay trong thủ thuật với rửa nước đá lạnh và chích cầm máu qua nội soi bằng adrenalin Kết quả này tương tự như
Lê Quang Quốc Ánh (4,8%) [5] và Trần Như Nguyên Phương (6,9%) [11], tuy nhiên có cao hơn so với Hồ Đăng Quý Dũng (0,5%) [3] và Đặng Anh Toàn (1,82%) [2] Hai trường hợp viêm tụy cấp, chúng tôi điều trị bằng nội khoa với nhịn
ăn, truyền dịch, kháng sinh, giảm đau Sau 24 giờ, amylase giảm dần và trở lại bình thường sau 72 giờ, không có di chứng nào Kết quả này cao so với một
số có kinh nghiệm nhưng cũng phù hợp với ghi nhận của nhiều trong và ngoài nước [3], [4], [5], [11]
5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
Qua nghiên cứu ứng dụng ERCP trong điều trị bệnh lý mật tụy, chúng tôi có một số kết luận như sau:
- Sỏi ống mật là một bệnh lý thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ 86,6% trong tổng số bệnh nhân được thực hiện ERCP Nhiều bệnh nhân sỏi ống mật đến viện
có nhiều biến chứng cần can thiệp cấp cứu, trong
đó tăng amylase gặp trong 26,9% trường hợp
- ERCP là kỹ thuật can thiệp qua nội soi khá
an toàn và hiệu quả trong điều trị các bệnh lý mật, tụy: Trong sỏi ống mật chủ đơn thuần, tỉ lệ lấy sạch sỏi của ERCP là 83,3%; Trong hẹp đường mật, u đầu tụy, ERCP giúp cải thiện triệu chứng tắc mật nhờ cắt cơ vòng hoặc đặt stent thông mật
Tỷ lệ biến chứng chung 13,3%, đa số nhẹ có thể điều trị được
Qua nghiên cứu này chúng tôi có một số kiến nghị như sau:
- Nên triển khai kỹ thuật ERCP tại các cơ sở y
tế tuyến tỉnh, đặc biệt ở những cơ sở có màng hình tăng sáng và hệ thống nội soi tiêu hóa
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Đào Xuân Cường và cs (2012), “Ứng dụng kỹ thuật
nội soi mật tụy ngược dòng để điều trị sỏi OMC
và sỏi ống gan chung tại Bệnh viện Đa khoa Kiên
Giang” Y học thực hành (Hội nghị nội soi tiêu hóa
lần thứ nhất); 832-833, 62-67
2 Đặng Anh Toàn (2004), “Đánh giá kết quả điều trị
sỏi OMC qua nội soi mật tụy ngược dòng tại Bệnh viện Trung ương Huế”, Luận án chuyên khoa cấp
II, Đại học Huế, Huế
3 Hồ Đăng Quý Dũng, Phạm Hữu Tùng, Trần Đình Trí và cộng sự (2012) “Đánh giá tình hình nội soi chụp mật tụy ngược dòng tại Bệnh viện Chợ Rẫy
Trang 9năm 2011” Y học thực hành (Hội nghị nội soi tiêu
hóa lần thứ nhất); 832-833, 34-40
4 La Văn Phương và cộng sự (2012), “Đánh giá kết
quả nội soi mật tụy ngược dòng trong điều trị soi
ống mật chủ tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần
Thơ” Y học thực hành (Hội nghị nội soi tiêu hóa
lần thứ nhất); 832-833: 50-56
5 Lê Quang Quốc Ánh và cộng sự (2012), “Vai trò
của ERCP trong bệnh lý đường mật” Y học thực
hành, 821 (5), 130-134
6 Mai Thị Hội, Chu Nhật Minh, Vũ Long, Đỗ Kim
Sơn (1998), “Đánh giá bước đầu chụp mật tụy
ngược dòng chẩn đoán và điều trị nội soi tại Bệnh
viện Việt Đức từ tháng 4/1996 - tháng 10/1997”,
Ngoại khoa, 6(2), 62- 68
7 Masci E., Toti G., Mariania A., et al (2001),
“Complications of diagnostic anh therapeutic
ERCP: A prospective multicenter study”, Am J
Gastroenterol, 92 (2), 417-423
8 Nguyễn Kim Tuệ, Phạm Như Hiệp, Dương Mạnh
Hùng và cộng sự (1999), “Nghiên cứu chỉ định và
đánh giá kết quả của phương pháp nội soi mật tụy
ngược dòng- cắt cơ vòng Oddi lấy sỏi mật chủ”,
Báo cáo khoa học - Đại hội Ngoại khoa lần thứ X, 127-132
9 Stinton L.M., Shaffer E.A., (2012), Epidemiology
of Gall Bladder Disease: Cholelithiasis and Cancer Gut Liver, 6(2),172-187
10 Tenner S., Baillie J., DeWitt J., Vege SS (2013) American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis Am J Gastroenterol.; 108(9): 1400-1415
11 Trần Như Nguyên Phương, Hồ Ngọc Sang, Lê Phước Anh, Nguyễn Văn Duy và cs (2012), “Điều trị sỏi OMC bằng nội soi mật tụy ngược dòng tại Bệnh viện Trung ương Huế từ 05/2005-05/2012”
Y học thực hành (Hội nghị nội soi tiêu hóa lần thứ nhất); 832-833: 41-49
12 Williams E.J., Green J., Beckingham I., Parks R., Martin D., Lombard M., (2008), “Guidelines on the management of common bile duct stones” (CBDS), Gut, 57, 1004–1021
13 Yasuda I (2010), “Management of the bile duct stone current situation in Japan”, Digestive Endoscopy, 22(1), 76-78
Trang 10NGHIÊN CỨU KHÁNG THỂ KHÁNG CARDIOLIPIN
VÀ KHÁNG β2 GLYCOPROTEIN I Ở BỆNH NHÂN
LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
Phan Thị Minh Phương
Trường Đại học Y Dược Huế
Tóm tắt
Đặt vấn đề và mục tiêu: Các kháng thể kháng cardiolipin và kháng β2 glycoprotein I thuộc nhóm
kháng thể kháng phospholipid Sự có mặt của chúng ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống thường liên quan với nguy cơ huyết khối gây thuyên tắc mạch và sẩy thai Đề tài nhằm mục tiêu: (1) Xác định tỷ lệ dương tính, nồng độ kháng thể anti-cardiolipin và anti-β2 glycoprotein I ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống (2) Khảo sát mối liên quan giữa kháng thể anti-cardiolipin và anti-β2 glycoprotein I với một số yếu tố
lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống Đối tượng và phương pháp nghiên
cứu: 60 bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống với ≥ 4 tiêu chuẩn (ít nhất là 1 tiêu
chuẩn lâm sàng và 1 tiêu chuẩn cận lâm sàng) theo tiêu chuẩn SLICC -2012 và 40 người khỏe mạnh làm nhóm chứng Kỹ thuật ELISA gián tiếp được thực hiện để định lượng các kháng thể kháng cardiolipin và
kháng β2 glycoprotein I, sinh phẩm do hãng Aesku, Đức cung cấp Kết quả: Tỷ lệ dương tính với kháng
thể anti-cardiolipin IgG là 21,7% và anti-β2 glycoprotein I là 15,0% Nồng độ trung bình của kháng thể anti-cardiolipin IgG và anti-β2 glycoprotein I ở nhóm bệnh nhân lupus lần lượt là 36,6 ± 24,0 GPL/mL
và 38,8 ± 20,5 U/mL Liên quan giữa kháng thể anti-cardiolipin và anti-β2 glycoprotein I với đặc điểm lâm sàng chúng tôi ghi nhận được chiếm tỷ lệ cao là ban đỏ hình cánh bướm ở mặt (80%), mệt mỏi gầy sút (60%), sẩy thai-sinh non (40%) Có mối tương quan nghịch giữa kháng thể anti-cardiolipin IgG(+), anti-β2 glycoprotein I (+) với giảm albumin và protein máu (r = -0,417 và r = -0,467; p < 0,01 và p < 0,001); đồng thời tương quan thuận với tăng lipid máu (cholesterol và triglycerid) Liên quan có ý nghĩa
thống kê giữa anti-cardiolipin IgG(+), anti-β2 glycoprotein I(+) với giảm Hb, giảm số lượng tế bào
lympho
Từ khóa: Kháng thể kháng cardiolipin, kháng thể kháng β2 glycoprotein I, lupus ban đỏ hệ thống
Abstract
ANTI-CARDIOLIPIN AND ANTI-Β2 GLYCOPROTEIN I ANTIBODIES
ON SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS PATIENTS
Phan Thi Minh Phuong Hue University of Medicine and Pharmacy
Background and objective: Anti-cardiolipin and anti-β2 glycoprotein I antibodies belonged to group
of anti-phospholipid antibodies The presence of these antibodies in systemic lupus erythematosus (SLE)
is often associated to the risk of thrombosis and abortion The objectives of the study were: (1) To define the positive rate, the concentration of anti-cardiolipin antibody (aCL) IgG and anti-β2 glycoprotein I antibody (aβ2 GPI) IgG on SLE patients (2) To evaluate the correlation between anti-cardiolipin and
anti-β2 glycoprotein I antibodies and some subclinical and clinical factors of SLE patients Materials
and methods: Serum of 60 patients diagnosed with SLE (2012SLICC criteria) and of 40 healthy people
- Địa chỉ liên hệ: Phan Thị Minh Phương, email: phuong66@gmail.com
- Ngày nhận bài: 19/1/2016 *Ngày đồng ý đăng: 22/2/2016 * Ngày xuất bản: 7/3/2016