Kết quả bước đầu của phẫu thuật nội soi hoàn toàn trong điều trị một số bệnh lý cột sống vùng thắt lưng: Nghiên cứu hồi cứu toàn tập tại Bệnh viện Đa khoa Saint Paul – Hà Nội

Bài viết Kết quả bước đầu của phẫu thuật nội soi hoàn toàn trong điều trị một số bệnh lý cột sống vùng thắt lưng: Nghiên cứu hồi cứu toàn tập tại Bệnh viện Đa khoa Saint Paul – Hà Nội báo cáo kết quả phẫu thuật nội soi hoàn toàn qua một cổng trong điều trị một số bệnh lý vùng cột sống thắt lưng, theo dõi trong 2 năm tại bệnh viện đa khoa Saint Paul, Hà Nội.

HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI HOÀN TOÀN TRONG ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ CỘT SỐNG VÙNG THẮT LƯNG: NGHIÊN CỨU HỒI CỨU TOÀN TẬP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA SAINT PAUL – HÀ NỘI Lương Minh Quang1, Phạm Văn Dương1, Trần Việt Hoàng1, Nguyễn Việt Đức1, Đồn Mạnh Cường1 TĨM TẮT 49 Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi hoàn toàn lựa chọn thay cho mổ mở kinh điển điều trị số bệnh lý cột sống vùng thắt lưng Tuy nhiên, tính phức tạp phẫu thuật, nhận định giải phẫu khó khăn rào cản kỹ thuật khiến cho nhiều trường hợp phẫu thuật viên không loại bỏ hết yếu tố gây đau Gần đây, nhờ có tiến vượt trội trợ cụ phẫu thuật kỹ thao tác mổ, nhiều phẫu thuật viên xử lý vấn đề nêu cách hoàn hảo phẫu thuật nội soi Mục tiêu: viết báo cáo kết phẫu thuật nội soi hoàn toàn qua cổng điều trị số bệnh lý vùng cột sống thắt lưng, theo dõi năm bệnh viện đa khoa Saint Paul, Hà Nội Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Chúng tơi hồi cứu tồn bệnh nhân phẫu thuật nội soi vùng cột sống thắt lưng khoảng thời gian từ tháng 10/2019 đến hết tháng 5/2022 đơn vị cột sống, bệnh viện đa khoa Saint Paul, Hà Nội Ghi nhận số thông tin lâm sàng trước, sau mổ mức độ đánh giá đau lưng chân theo thang điểm VAS (ở thời Bệnh viện đa khoa Saint Paul Chịu trách nhiệm chính: Lương Minh Quang Email: luongminhquangpttk@gmail.com Ngày nhận bài: 9.10.2022 Ngày phản biện khoa học: 15.10.2022 Ngày duyệt bài: 31.10.2022 372 điểm trước mổ, xuất viện, hậu phẫu tuần thứ 2, 6, 12 24 sau mổ), thang điểm Mac-Nab tính thời điểm khám cuối để đánh giá kết chung sau mổ Kết quả: Trong số 200 trường hợp theo dõi 01 tháng, tuổi trung bình người bệnh 53 năm Một số bệnh lý vùng lưng ghi nhận sau: thoát vị đĩa đệm, hẹp ống sống, nang bao hoạt dịch màng cứng, u thân đốt sống, viêm mủ thân sống đĩa đệm, đau khớp chậu, máu tụ màng cứng tủy Số ngày nằm viện trung bình 1.3 ± ngày Tỷ lệ chung cho nhóm bệnh nhân có kết sau phẫu thuật mức tốt tốt 94% Trong thời gian theo dõi, bệnh nhân có vị đĩa đệm tồn dư, bệnh nhân có dấu hiệu tổn thương rễ rách màng cứng, bênh nhân phải tiến hành phẫu thuật cố định cột sống hàn xương liên thân đốt lối vững tầng can thiệp sau năm Kết luận: Phẫu thuậ nội soi hoàn toàn lựa chọn xâm lấn tối thiểu, mang tính an tồn hiệu cao điều trị số bệnh lý vùng cột sống thắt lưng SUMMARY PRELIMINARY RESULTS OF FULL ENDOSCOPIC SPINE SURGERY FOR SOME LUMBAR SPINAL DISEASES: A RETROSPECTIVE COHORT STUDY AT SAINT PAUL GENERAL HOSPITAL – HANOI, VIETNAM TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Background and Objectives: Fullendoscopic lumbar surgery is an alternative to posterior open surgery to treat some of lumbar spinal diseases However, the complexity of the surgery, anatomical constraints and technical difficulties can lead to the incomplete removal of pain generators Therefore, patients are frequently treated using open or micro-surgery But, recently, because of the advantages of surgical instruments and skill, surgeons can perfectly resolve these problems using fullendoscopic surgery The aim of this paper is to report the surgical outcomes of some lumbar spinal diseases by single portal full endoscopic technique Methods: We retrospectively reviewed patients who had undergone full endoscopic lumbar surgery between October 2019 and May 2022 at spine unit of Saint Paul general hospital in Hanoi Perioperative records and data of the visual analog scale scores (preoperatively and 2 weeks, 6 weeks, 3 months, months after the operation), and Mac-Nab criteria were collected at last follow up Results: Of 200 patients with a follow-up duration of > 1 month, mean age is 53 years old Etiologies are included: Lumbar disc herniation, lumbar spinal stenosis, tumor, facet cyst, spondylodiscitis, Sacral iliac joint pain, epidural hematoma Day of hospitalization is 1.3 ± days The overall percentage of patients with good to excellent results according to modified MacNab criteria was 4% During the following up time, there were two patients had residual discs, patients had dural tear or nerve root injury, patients received spinal fusion surgery due to segmental instability after 1 year Conclusion: Full endoscopic lumbar spine surgery is a safe and effective option for lumbar spinal disease with advantages of minimal invasive technique I ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật vị đĩa đệm có bề dày phát triển lâu năm, người mổ mở đường sau lấy nhân thoát vị Oppeheim Fedre Kraus, vào năm 1906 Mixter Barr công bố phẫu thuật [4] Trong thời gian tiếp theo, phẫu thuật cắt cung sau nửa cung sau đời ứng dụng rộng rãi giới Còn tiếp cận đĩa đệm từ đường bên bắt đầu phát triển từ năm 1964, khởi nguồn từ tiêm nội đĩa giảm đau cột sống Tiếp Hijikata Onik công bố với giới ngoại khoa phẫu thuật lấy nhân nhầy đĩa đệm qua da, đốt nhân nhầy nội đĩa laser lấy nhân nhầy nội soi xuyên đĩa đệm Những năm gần đây, phẫu thuật nội soi đĩa đệm đường trước sau song hành với chuyên ngành khác đem lại hiệu tối ưu đường mổ nhỏ, bảo tồn tối đa dựng sống phục hồi nhanh, đau cho người bệnh sau mổ [2] Theo Simpson, xu hướng điều trị bệnh lý cột sống phẫu thuật nội soi hồn tồn ngày nở rộ, thơng qua số lượng nghiên cứu tập trung vào vấn đề ngày nhiều [8] Biện luận cho xu hướng thịnh hành này, Kutbudding Arbary Jin Sun Kim cơng bố khác biệt lớn lợi ích cho người bệnh điều trị phẫu thuật nội soi hoàn toàn so với phương pháp phẫu thuật kinh điển trước thực kỹ thuật giải ép cột sống, hàn xương liên thân đốt vùng lưng theo phương pháp kinh điển Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi đĩa đệm biết đến rộng rãi khắp tỉnh thành nước Tại bệnh viện Saint Paul, bắt đầu tiếp cận với phẫu thuật nội soi cột sống điều trị số bệnh lý liên quan từ năm 2018 thu số kết đáng khích lệ Tất 373 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 nhiên, bước đầu tiếp cận kỹ thuật cịn gặp phải nhiều khó khăn vướng mắc Vì chúng tơi thực nghiên cứu với mục tiêu: báo cáo kết phẫu thuật nội soi hoàn toàn qua cổng điều trị số bệnh lý vùng cột sống thắt lưng, theo dõi năm bệnh viện đa khoa Saint Paul, Hà Nội II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tổng số 200 trường hợp người bệnh độ tuổi từ 19 – 89 tuổi, thực phẫu thuật nội soi cột sống ngực - thắt lưng – cùng: đoạn từ T9-10 đến khớp chậu thời gian từ tháng – 2019 đến hết tháng – 2022 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: trường hợp chèn ép rễ thần kinh, chùm đuôi ngựa tủy sống số bệnh lý như: thoát vị đĩa đệm, hẹp ngách bên, hẹp ống sống trung tâm, ung thư di cột sống, hẹp lỗ liên hợp, nang bao hoạt dịch khối mấu khớp, máu tụ màng cứng tủy, áp xe màng cứng tủy, đau khớp chậu khám lâm sàng Ngoài ra, phim có hình ảnh chèn ép thần kinh tương ứng vùng cột sống ngực - thắt lưng - Loại trừ trường hợp có tổn thương gây vững cột sống Lựa chọn phẫu thuật qua lối sau lối bên phụ thuộc vào vị trí tổn thương gây triệu chứng Sau mổ, tất người bệnh cho phép lại xuất viện sớm người bệnh thấy thoải mái đỡ đau Sau tái khám vào thời điểm tuần, tuần 12 tuần sau mổ Tất người bệnh đươc khám để lượng giá mức độ đau chân, đau lưng, phát triệu chứng khiếm khuyết thần kinh, triệu chứng biến chứng phẫu thuật Kết phẫu thuật phân loại theo mức độ: Tốt, khá, trung bình dựa vào mức độ cải thiện tình trạng đau chân đau lưng, mức độ phụ thuộc thuốc giảm đau biến chứng Dựa vào bảng điểm Mabnac cải tiến để phân loại kết điều trị: Tốt – Không đau, không hạn chế vận động hàng ngày Khá – Thỉnh thoảng cịn đau, triệu chứng giảm nhiều, quay lại với công việc hàng ngày đươc cần thay đổi thói quen làm việc Trung bình – Có biểu cải thiện chức đau, phụ thuộc người khác không làm việc Kém – triệu chứng khơng cải thiện có tổn thương thần kinh, phải phẫu thuật lại, chuyển mổ mở vi phẫu cố định cột sống III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Phẫu thuật nội soi cột sống hoàn tất 200 trường hợp, độ tuổi trung bình 53 ± 13 năm, tỷ lệ nam/nữ: 3/2 Số ngày nằm viện trung bình: 1,3 ± 1,1 ngày, thời gian theo dõi trung bình sau mổ 9,9 ± 6,9 tháng Một số đặc điểm vị trí, nguyên nhân tổn thương nêu bảng bảng Bảng 34: Một số thông số chung phẫu thuật nội soi hoàn toàn điều trị số bệnh lý vùng cột sống thắt lưng Biểu bên - 87% bên - 13% Số vị trí phẫu thuật tầng - 94% tầng - 6% Hướng tiếp cận Lối sau - 186 T9-T10 0,5% Vị trí tổn thương L1-L2 1,5% L2-L3 2,5% 374 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Thời gian mổ Mất máu trung bình L3-L4 L4-L5 L5-S1 Khớp chậu TB: 70 phút Khoảng: 35 - 215 phút 33 ± 15 ml 8,5% 55,5% 31% 0,5% Bảng 35: Một số bệnh lý vùng cột sống ngực thắt lưng điều trị phẫu thuật nội soi hồn tồn Yếu tố Tỷ lệ Thốt vị đĩa đệm 69,5% Hẹp ngách bên 17,0% Hẹp trung tâm ống sống 9,0% Khối u di thân đốt sống 1,5% Hẹp lỗ liên hợp 1,0% Nang bao hoạt dịch mấu khớp 0,5% Máu tụ màng cứng tủy 0,5% Áp xe màng cứng tủy 0,5% Đau khớp chậu 0,5% Mức độ đáp ứng đau lưng chân bệnh nhân giảm rõ rệt thời điểm xuất viện khám lại (biểu đồ 1) Kết đươc ghi nhận theo bảng điểm Macnab’s cải tiển với tỷ lệ sau: Rất tốt – 74,5%, Tốt: 19,5%, Trung bình – 4,5%, Kém – 1,5% 375 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Trong trình phẫu thuật ca đầu tiên, khoảng 25% trường hợp chúng tơi gặp phải khó khăn đặt vị trí ống thao tác hướng thao tác lý tưởng (hình – Khó khăn gặp phải q trình thực lấy đĩa đệm vị vị trí L4L5) Do chọn điểm rạch da thấp, nên muốn thao tác khoảng đĩa đệm, cần hướng đầu tao tác lên Khiến cho phẫu thuật gặp khó khăn Xử lý tốt cách đặt lại điểm vào lý tưởng Những trường hợp sau, khó khă xảy ra, nhiên chúng tơi không rạch da mà kiểm tra kỹ hướng carm tư thẳng nghiêng để chọn vị trí góc tiếp cận tốt nhất, sau rạch da để tránh khó khăn thao tác Hình 1: Khó khăn chọn điểm rạch da thấp, hướng thao tác nghiêng Khó khăn hay gặp đứng thứ mà chúng phục cách tăng áp lực nước bơm, quay gặp phải trình thao tác kinh mặt vát ống thao tác để tìm vị trí khơng nghiệm chảy máu, khiến cho hình chảy máu, từ phẫu tích xoay dần lại nội soi khơng quan sát Theo kinh vị trí trước Nếu máu chảy từ vị trí đám nghiệm chúng tơi phát được, nguồn gốc rối tính mạch cầm máu bipolar, chảy máu thường đến từ nguyên nhân: giữ áp lực nước – phút để máu tự Đám rối tĩnh mạch màng cứng từ cầm Nếu máu chảy từ xương, cầm máu xương Tuy nhiên từ đầu chưa thể cách mài với mũi kim cương, sáp xác định vị trí máu chảy, khắc xương đốt với Bipolar Hình 2: Chảy máu mổ từ đám rối tĩnh mạch ngồi màng cứng 376 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Bảng 36: Một số biến chứng giải pháp Biến chứng Tỉ lệ (%) Giải pháp Đau lưng vững sau mổ 1,0 Cố định cột sống, hàn xương Rách màng cứng 1,5 ca – mổ mở vá màng cứng ca – Theo dõi, điều trị bảo tồn Tổn thương rễ thần kinh 1,0 Methylprednisolone phục hồi chức Hẹp tái phát 1,0 Giải ép kính vi phẫu Máu tụ ngồi màng cứng tủy 0,5 Nội soi lấy máu cục giải ép 0,5 Điều trị nội khoa thành công Vancomycin 0,5 Đặt lại ống thao tác Viêm thân sống đĩa đệm sau mổ tụ cầu vàng Đặt ống thao tác sai vị trí ca – phẫu thuật nội soi lấy bỏ đĩa đệm tái phát Thoát vị tái phát 1,5 ca – Điều trị bảo tồn tiêm Steroid ngồi màng cứng Ngồi khó khăn gặp phải, phát số biến chứng mổ trình theo dõi sau mổ Tỷ lệ giải pháp điều trị cho biến chứng thống kê bảng Phẫu thuật nội sọi đĩa đệm cột sống phát mổ lại 4.5%, tỷ lệ thoát vị đĩa đệm tái phát 3.4% Nhóm tác giả Perez-Cruet cơng bố triển mạnh trở thành xu năm gần cho kết tốt Ruetten cộng so sánh nhóm bệnh nhân phẫu thuật lấy nhân đệm mổ mở nội soi cho thấy tỷ lệ tái phát tương đương, nhiên nhóm phẫu thuật nội soi có tỷ lệ đau lưng thấp hẳn năm [6] Ngoài ra, phẫu thuật nội soi có đường mổ nhỏ mức độ tổn thương phần mềm cạnh sống nhiều so với mổ thời gian phẫu thuật trung bình 66 phút, tỷ lệ biến chứng khoảng 5%, mổ lại 4% Cịn tỷ lệ tái phát nhóm tác giả Jahla 4%, biến chứng khoảng 6.5%, tỷ lệ tốt tốt khoảng 91% [4] Như vậy, phẫu thuật nội soi cột sống hiệu an toàn So với kết công bố phẫu thuật viên kinh nghiệm Martin Komp [7], [6], hay Jin Sung Kim [5], kết nhóm nghiên cứu chúng tơi cịn hạn chế Theo Hsien-Ta mở kinh điển Tương đồng với công bố nhiều tác giả giới nước, nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng tốt chiếm 87.6%, tỷ lệ Hsu, thời gian để hoàn thiện kỹ thuật mổ nội soi cột sống phụ thuộc người học, thông thường 15 – 20 ca/năm Nhóm tác giả cịn cho rằng, phẫu thuật nội soi lối bên qua IV BÀN LUẬN 377 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 đường lỗ liên hợp dễ học so với phẫu thuật nội soi qua đường liên sống [3] Để nhằm tìm hiểu nguyên nhân cách khắc phục phòng tránh trường hợp điều trị thất bại, Sang-Ho Lee với cộng tổng hợp số liệu 12 năm, 10000 bệnh nhân phẫu thuật nội soi lấy nhân đệm qua da có 463 trường hợp thất bại (4.3%) Trong đó, nguyên nhân thất bại gồm có: lấy khơng hết thối hóa đĩa đạt Grade IV V chiếm 46%, phẫu thuật cho trường hợp thời gian thường kéo dài mức độ mở xương nhiều, khoảng thao tác tự hẹp, nhân nhầy vị canxi hóa cấu trúc thần kinh bị chèn ép không đĩa đệm mà gai xương, dây chằng vàng khối mấu khớp phì đại Cùng với phát triển trợ cụ phẫu thuật ngày tiến bộ, phẫu thuật nội khối thoát vị (2.8%), tái phát 0.8%, đau mãn tính kéo dài dù lấy bỏ hồn tồn khối soi hồn tồn ứng dụng điều trị nhiều dạng bệnh lý cột sống như: hầu thoát vị 0.4% đau liên quan đến trình tạo đường hầm nội soi 0.2% Lấy khơng hết khối vị chủ yếu tư khơng xác ống thao tác (33.6%), vị thể trung tâm (32.2%), thoát vị di trú (24.7%) vị thể nách (22,3%) Do đó, Lee Sang Ho Jin Sung Kim khuyến cáo định phẫu thuật chọn vị trí đặt ống thao hết nhóm bệnh lý thối hóa vùng lưng, bệnh đốt sống lân cận, hàn xương liên thân đốt; bệnh lý cột sống cổ (lấy đĩa đệm đường sau, mở lỗ liên hợp, mở sống…); Phẫu thuật cột sống ngực, nhiễm khuẩn cột sống điều trị khối u cột sống[8] Theo đó, bước đầu chúng tơi ứng dụng điều trị số bệnh lý u di thân đốt sống, áp tác yếu tố quan trọng định phẫu thuật nội soi có thành cơng hay khơng [5], [1] Bằng nghiên cứu khác, nhóm tác giả Chien-Min Chen Đài Loan tổng hợp số liệu 521 ca phẫu thuật nội soi từ nằm 2009 – 2018, cho thấy tỷ lệ kết 6%, tỷ lệ phẫu thuật lại 8.6% Các yếu tố nguy liên quan đến kết không tốt gồm có đĩa đệm chiều cao (P