Bệnh võng mạc trẻ đẻ non (BVMTĐN) hiện nay đã trở thành một trong những nguyên nhân gây mù loà chính ở trẻ em. Từ cuối năm 2001 phương pháp điều trị BVMTĐN bằng laser lần đầu tiên đã được áp dụng ở Việt Nam. Nghiên cứu được tiến hành nhằm đánh giá một số đặc điểm của BVMTĐN và kết quả bước đầu ứng dụng laser trong điều trị.
Đặc điểm bệnh võng mạc trẻ đẻ non Kết bước đầu ứng dụng laser điều trị Nguyễn Xn Tịnh, Tơn Thị Kim Thanh, Hồng Xn Hương, nguyễn văn huy Bệnh viện Mắt Trung ương Tóm tắt Bệnh võng mạc trẻ đẻ non (BVMTĐN) trở thành ngun nhân gây mù lồ trẻ em Từ cuối năm 2001 phương pháp điều trị BVMTĐN laser lần áp dụng Việt Nam Nghiên cứu tiến hành nhằm đánh giá số đặc điểm BVMTĐN kết bước đầu ứng dụng laser điều trị 164 trẻ (292 mắt) có nguy bị mù BVMTĐN điều trị laser diode thời gian từ 11/2001 - 8/2004 Cân nặng trung bình trẻ sinh 1312g (800g - 1900g), tuổi thai trung bình trẻ sinh 29,9 tuần (26 - 35 tuần) 115 trẻ (206 mắt) theo dõi sau điều trị từ 1- 34 tháng BVMTĐN thoái triển hoàn toàn sau điều trị 164 mắt (79,61%) Tuy nhiên, với mắt có tổn thương xẩy vùng 1, tỷ lệ bệnh thoái triển sau điều trị đạt 49,10% (27 số 55 mắt); tổn thương xẩy vùng hay vùng có tới 90,73% (137 số 151 mắt) bệnh thoái triển sau điều trị Như vậy, Việt Nam BVMTĐN gặp trẻ có cân nặng tuổi thai sinh cao nước phát triển Laser phương pháp điều trị có hiệu để làm giảm mù loà BVMTĐN gây Tiên lượng dè dặt bệnh xẩy vùng 1, tốt bệnh xẩy vùng Hiện bệnh võng mạc trẻ đẻ non (BVMTĐN) nguyên nhân gây mù hàng đầu trẻ em nước phát triển 1-2 Việt Nam, năm gần với tiến hồi sức sơ sinh số trẻ đẻ non cứu sống ngày tăng, gặp ngày nhiều BVMTĐN Tuy vậy, trước chương trình khám sàng lọc bệnh võng mạc trẻ đẻ non thực hiện, hầu hết bệnh nhân đến khám bị mù giảm thị lực trầm trọng, mà BVMTĐN vào giai đoạn cuối, biện pháp can thiệp không mang lại kết Vào cuối năm 2001, chương trình khám sàng lọc cho trẻ đẻ non triển khai, nhiều trẻ mắc bệnh giai đoạn sớm phát hiện, theo dõi điều trị kịp thời Phương pháp điều trị BVMTĐN laser lần ứng dụng Việt Nam Hiện nay, nước phát triển BVMTĐN chủ yếu gặp nhóm bệnh nhân có cân sinh 1251g 16 Phương pháp nghiên cứu: 2.1 Chuẩn bị dụng cụ, trang thiết bị: Một phiếu điều trị thiết kế để ghi lại tất số liệu cần thu thập: tên, tuổi, cân nặng, tuổi thai sinh, giai đoạn bị bệnh, vùng tổn thương Máy soi đáy mắt gián tiếp, kính lúp 20D, 28D, vành mi tự động ấn củng mạc Thuốc tra giãn đồng tử Mydrin - P 0,5% 2.2 Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân nằm viện nội trú Bệnh viện Nhi Trung ương, khám nội khoa làm xét nghiệm cần thiết: xét nghiệm máu, X quang để chuẩn bị gây mê Tất bệnh nhân khám đáy mắt để đánh giá tổn thương trước điều trị Sử dụng phân loại quốc tế bệnh võng mạc trẻ đẻ non để xác định giai đoạn bị bệnh vị trí tổn thương 4 2.3 Điều trị: Sử dụng máy laser diode có bước sóng hồng ngoại 810nm, nhãn hiệu IRIDEX, nối với máy soi đáy mắt gián tiếp để quang đơng võng mạc qua đồng tử Laser tồn vùng võng mạc vô mạch Bệnh nhân gây mê nội khí quản 2.4 Theo dõi: Bệnh nhân theo dõi sau điều trị tuần, tuần, tháng, tháng, tháng, sau năm lần Tiêu chuẩn đánh giá điều trị thành công bệnh thối triển hồn tồn, tức tuổi thai 28 tuần 1-3 Việt Nam, gặp trường hợp mù có cân nặng sinh 1600g tuổi thai 34 tuần Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm hai mục tiêu: Đánh giá số đặc điểm bệnh nhân bị bệnh võng mạc trẻ đẻ non Đánh giá kết phương pháp điều trị BVMTĐN laser Đối tượng phương pháp Đối tượng nghiên cứu: Bao gồm tất trẻ đẻ non phát bị bệnh có định điều trị laser thời gian từ 1/2001 đến 8/2004, cụ thể: BVMTĐN xẩy vùng trung tâm (vùng 1), giai đoạn kèm theo giãn mạch máu võng mạc hậu cực (bệnh võng mạc +), bệnh giai đoạn không kèm theo bệnh võng mạc + BVMTĐN vùng giai đoạn kèm theo bệnh võng mạc + BVMTĐN giai đoạn 3, tổn thương vùng 2- 3, kèm theo bệnh võng mạc +, phạm vi tổn thương múi liên tục tổng tổn thương không liên tục múi lại không kèm theo bệnh võng mạc + Với trẻ bị bệnh nặng, môi trường suốt bị tổn thương (phù giác mạc, đục dịch kính, xuất huyết dịch kính võng mạc ) khơng soi đuợc đáy mắt khơng có khả điều trị laser loại khỏi nghiên cứu 17 tổ chức xơ ngừng tăng sinh tân mạch tiêu đi, mạch máu võng mạc trở lại kích thước hình dạng bình thường, vùng võng mạc laser làm sẹo Điều trị coi thất bại sau điều trị bệnh tiếp tục phát triển, tổ chức xơ tiếp tục tăng sinh gây co kéo, tạo di lệch nếp gấp võng mạc hoàng điểm, gây bong võng mạc 3.1 Kết nghiên cứu: Cân nặng sinh trẻ: Bảng 1: Cân nặng sinh trẻ Cân nặng (g) 1001-1250 1251-1500 > 1500 Tổng 1000 Số trẻ 16 54 69 25 164 Tổng % 9,76 32,93 42,07 15,24 100 Cân nặng trung bình trẻ sinh 1312g, cao 1900g, thấp 800g 3.2 Tuổi thai sinh bệnh nhân: Bảng 2: Tuổi thai sinhcủa bệnh nhân Tuổi (tuần) Số trẻ Tổng % 28 15 9,15 29-30 92 56,10 31-32 41 25,00 Trong số 164 trẻ điều trị trẻ có tuổi thai sinh thấp 26 tuần cao 35 tuần, trung bình 29,9 tuần 3.3 Kết điều trị BVMTĐN laser: >32 16 9,76 Tổng 164 100 Trong số 164 trẻ điều trị có 115 trẻ theo dõi sau điều trị Thời gian theo dõi từ 1-34 tháng Trong số có 32 trẻ có BVMTĐN vùng (nhóm 1), 83 trẻ khác có BVMTĐN vùng 2-3 (nhóm 2) Bảng 3: Kết điều trị BVMTĐN laser Tổn thương Mắt laser Kết tốt BVMTĐN vùng 55 27 (49,10%) BVMTĐN vùng 2-3 151 137 (90,73%) Tổng 206 164 (79,61%) nhóm 1: 63 mắt 32 bệnh nhân bị bệnh vùng 1; mắt (12,70%) bị bệnh nặng điều trị laser nên loại khỏi nghiên Kết xấu 28 (51,90%) 14 (9,27%) 42 (20,39%) cứu 28 số 55 mắt điều trị (50,90%) bệnh tiếp tục tiến triển, có 27 mắt (49,10%) điều trị bệnh thối triển 18 nhóm 2: 151 mắt 83 bệnh nhân bị bệnh điều trị Trong 137 mắt (90,73%) đạt kết tốt, 14 mắt lại (9,27%) điều trị không mang lại kết Bàn luận Cân nặng tuổi thai sinh: Mối liên quan chặt chẽ BVMTĐN với cân nặng tuổi thai sinh khẳng định nhiều nghiên cứu 1-3 Cân nặng tuổi thai sinh thấp, khả bị bệnh nguy bị mù cao Ngày nay, nước phát triển người ta gặp BVMTĐN trẻ có cân nặng sinh thấp Năm 2001, Hội Nhi khoa, phối hợp với Hội Nhãn khoa, Hội Mắt trẻ em Lác Mỹ đưa tiêu chuẩn khám sàng lọc cho trẻ đẻ non có cân nặng sinh 1250g tuổi thai sinh 28 tuần Có nghĩa với trẻ đẻ non có cân nặng sinh 1250g tuổi thai sinh 28 tuần gần loại khỏi nhóm có nguy bị mù Điều chứng minh cơng trình nghiên cứu Ho Mathew 5, nghiên cứu tác giả thấy tất bệnh nhân có BVMTĐN cần điều trị có cân nặng sinh 1000g tuổi thai sinh 28 tuần Kết nghiên cứu Hussain bệnh viện John Demsey, Farmington, Mỹ cho nhận xét tương tự 6 Tuy nhiên, tiêu chuẩn khám sàng lọc cho bệnh võng mạc trẻ đẻ non không giống tất nước Điều hồn tồn phụ thuộc vào trình độ phát triển kinh tế xã hội y tế nước nước phát triển việc điều trị hồi sức sơ sinh tốt nên BVMTĐN gặp nhóm trẻ có cân nặng tuổi thai sinh thấp nước phát triển 3 Chính vậy, Tổ chức Y tế giới đưa tiêu chuẩn khám sàng lọc chung, áp dụng đựơc nhiều nước, tất trẻ có cân nặng sinh 1500g tuổi thai sinh 31 tuần nên khám sàng lọc để phát BVMTĐN1 Trong số 164 bệnh nhân có BVMTĐN điều trị chúng tơi, bệnh nhân có cân nặng sinh thấp 800g, cao 1900g, cân nặng trung bình 1312g Trong trẻ có cân nặng sinh 1000g chiếm 9,76%; 1250g 42,69% 1500g 84,76% (bảng 1) Còn theo cân nặng sinh, bảng cho ta thấy số 164 trẻ điều trị, trẻ có tuổi thai sinh thấp 26 tuần cao 35 tuần, trung bình 29,9 tuần Những trẻ có tuổi thai sinh 28 tuần chiếm 9,15% 31 tuần chiếm 65,25% Như vậy, thấy Việt nam, trẻ đẻ non (dưới 28 tuần), có cân nặng sinh thấp (dưới 1000g) cứu sống chưa nhiều (dưới 10%) Bệnh võng mạc trẻ đẻ non gặp nhóm trẻ có cân nặng tuổi thai sinh lớn nhiều so với nước phát triển Đặc biệt nhiều trẻ cần điều trị vượt tiêu 19 chuẩn khám sàng lọc Tổ chức Y tế giới Điều có lẽ ảnh hưởng trực tiếp từ việc sử dụng ôxy cao áp kéo dài, khơng kiểm sốt độ bão hồ ôxy máu trẻ khoa sơ sinh trang thiết bị thiếu thốn Như vậy, để tránh bỏ sót bệnh võng mạc trẻ đẻ non, cần phải khám sàng lọc cho trẻ có cân nặng tuổi thai sinh cao tiêu chuẩn Tổ chức Y tế giới khuyến cáo Theo chúng tơi, tất trẻ có cân nặng sinh 2000g tuổi thai sinh 35 tuần nên khám sàng lọc BVMTĐN để tránh trường hợp bỏ sót đáng tiếc Kết điều trị BVMTĐN laser Điều trị BVMTĐN laser áp dụng rộng rãi từ đầu năm 90 hiệu chứng minh qua cơng trình nghiên cứu nhiều tác giả: Lander cộng (1990) sử dụng laser argon để điều trị BVMTĐN, 73% mắt điều trị bệnh thoái triển 7; McNamara (1992) nhận thấy 25 số 28 mắt (89,3%) điều trị laser diode bệnh thoái triển sau tháng 8 Qua cơng trình nghiên cứu trên, tác giả có chung nhận xét quang đơng võng mạc laser để điều trị BVMTĐN phương pháp điều trị có hiệu Bảng 4: Kết điều trị BVMTĐN laser Tác giả / Năm Tỷ lệ thành công Lander cs (1990) 73% Mc Namara (1992) 89,3% Nhóm nghiên cứu (2005) 79,61% Trong số 164 bệnh nhân điều trị laser diode chúng tơi có 115 trẻ theo dõi sau điều trị thời gian từ 1-34 tháng Trong số có 206 mắt laser 164 mắt (79,61%) đạt kết tốt mặt giải phẫu sau điều trị Chúng chưa đánh giá chức thị giác mắt trẻ bé Có 42 mắt (20,39%) sau điều trị BVMTĐN tiếp tục tiến triển, tổ chức xơ tăng sinh che lấp trục thị giác, số khác tổ chức xơ co kéo gây bong võng mạc cuối dẫn tới mắt bị mù Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu tác giả giới (bảng 4) Điều lần khẳng định hiệu laser điều trị BVMTĐN Trong số trẻ điều trị chúng tơi thấy có hai nhóm bệnh nhân có tổn thương bệnh học khác tiên lượng hồn tồn khác nhau: Nhóm thứ gồm 32 trẻ có BVMTĐN vùng 1, nhóm gồm có 63 mắt bị bệnh 55 mắt laser; 20 mắt bị bệnh nặng điều trị laser nên loại khỏi nghiên cứu Trong số 55 mắt điều trị có 28 mắt (50,91%) điều trị không mang lại kết quả, có 27 mắt (49,10%) điều trị đạt kết tốt mặt giải phẫu Như vậy, có nửa số mắt bị mù cho dù điều trị, chưa kể đến số mắt bị bệnh nặng điều trị laser hậu tất yếu tất mắt bị mù Tuy nhiên, điều trị BVMTĐN laser bệnh vùng tỏ chiếm ưu hẳn lạnh đơng, nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm Mỹ (1990) điều trị BVMTĐN lạnh đông, tỷ lệ thất bại BVMTĐN vùng lên tới 75% 9 nhóm gồm 83 trẻ khác có BVMTĐN vùng 2-3 Trong số 83 bệnh nhân có 151 mắt điều trị, 137 mắt (90,73%) đạt kết tốt, 14 mắt lại (9,27%) điều trị khơng mang lại kết Như so với nhóm nhóm kết điều trị tốt nhiều Kết luận Bệnh nhân bị BVMTĐN nghiên cứu chúng tơi có cân nặng trung bình sinh 1312g, tuổi thai trung bình 29,9 tuần Laser điều trị phương pháp tốt để làm giảm mù loà BVMTĐN gây Nếu BVMTĐN xảy vùng 2-3 kết điều trị tốt 90,73%, bệnh xẩy vùng 1, kết tốt đạt 49,10% Tài liệu tham khảo Alice R Mcpherson, Helen M Hittner, Frank L Kretzer: Retinopathy of prematurity: Current concept and controversites B.C Decker, Toronto 1986 Micheal J Shapiro, Albert W Biglan, Marilyn M Miller: Retinopathy of prematurity: Proceeding of the International Conference on Retinopathy of prematurity, Chicago IL USA November 18-19, 1993 Amsterdam Kugler 1995 Gilbert C., Fielder A., Gordillo L., Quinn G., et al.: Characteristics of Infants with severe retinopathy of prematurity in countries with low, moderate, and high levels of development: Implication for screening program Pediatrics 2005, 115 (5): 518-525 International Committee: An international classification of retinopathy of prematurity Br J Ophthalmol 1984, 68: 690–697 SF, Mathew MR Ho., Wykes W., Lavy T., Marshall T.: Retinopathy of prematurity: an optimum screening strategy JAAPOS 2005, (6): 584586 21 Hussain N; Clive J; Bhandari V.: Current incidence of retinopathy of prematurity, 1989-1997 Pediatrics 1999, 104 (3): e26 Landers MB III, Semple HC, et al.: Argon laser photocoagulation for advanced retinopathy of prematurity Am J Ophthalmol 1990, 110: 429431 Mc Namara JA, Tasman W, Vander JF, et al.: Diode laser photocoagulation for retinopathy of prematurity Preliminary results Arch Ophthalmol 1992, 110: 1714-1716 Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group: Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: threemonth outcome Arch Ophthalmol 1990, 108: 195-204 22 ... số đặc điểm bệnh nhân bị bệnh võng mạc trẻ đẻ non Đánh giá kết phương pháp điều trị BVMTĐN laser Đối tượng phương pháp Đối tượng nghiên cứu: Bao gồm tất trẻ đẻ non phát bị bệnh có định điều trị. .. bị bệnh 55 mắt laser; 20 mắt bị bệnh nặng điều trị laser nên loại khỏi nghiên cứu Trong số 55 mắt điều trị có 28 mắt (50,91%) điều trị khơng mang lại kết quả, có 27 mắt (49,10%) điều trị đạt kết. .. bệnh nhân khám đáy mắt để đánh giá tổn thương trước điều trị Sử dụng phân loại quốc tế bệnh võng mạc trẻ đẻ non để xác định giai đoạn bị bệnh vị trí tổn thương 4 2.3 Điều trị: Sử dụng máy laser