Khảo sát quy trình lập kế hoạch xạ trị ngoài kết hợp xạ trị áp sát cho bệnh nhân ung thư lưỡi và sàn miệng tại Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh, đánh giá sự tối ưu, lợi ích của quy trình kết hợp qua các giá trị liều lượng mà bướu và cơ quan lành nhận được, tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đạt được.
XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ KHẢO SÁT QUY TRÌNH LẬP KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ UNG THƯ LƯỠI VÀ SÀN MIỆNG BẰNG KỸ THUẬT XẠ TRỊ NGOÀI KẾT HỢP VỚI XẠ TRỊ ÁP SÁT TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGƠ TRUNG NGHĨA1, LÊ XN HẬU2 TĨM TẮT Mục tiêu: Khảo sát quy trình lập kế hoạch xạ trị kết hợp xạ trị áp sát cho bệnh nhân ung thư lưỡi sàn miệng Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh, đánh giá tối ưu, lợi ích quy trình kết hợp qua giá trị liều lượng mà bướu quan lành nhận được, tìm hiểu số yếu tố ảnh hưởng đến kết đạt Đối tượng, phương pháp: Đối tượng tiến hành khảo sát quy trình lập kế hoạch xạ trị ung thư lưỡi sàn miệng 70 bệnh nhân Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh Đối với quy trình xạ trị ngồi, quy trình khảo sát kế hoạch 3D - CRT với phần mềm Eclipse hãng Varian Quy trình xạ trị khảo sát kế hoạch có mơ 3D phần mềm Oncentra hãng Nucletron Các phương pháp thực thu thập số liệu, thống kê, thực nghiệm lập kế hoạch Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh Kết quả: Liều định xạ đơn khoảng từ 50 -70Gy, với định tối đa 70Gy Trong đó, kết hợp xạ trị ngồi xạ trị áp sát liều định vào bướu lớn 75Gy, tối đa lên tới 90Gy Đối với trường hợp xạ trị đơn thuần, liều cực đại vào tủy sống 45Gy đạt 82% vào thân não 54Gy đạt 100% Trong đó, 100% ca xạ trị ngồi kết hợp xạ trị áp sát có liều cực đại vào tủy sống 45Gy, vào thân não 54Gy Kết luận: Khẳng định việc kết hợp kĩ thuật xạ trị xạ trị áp sát khắc phục nhược điểm xạ trị đơn thuần, giúp tăng liều lượng vào bướu mà giữ liều lượng vào quan lành mức an toàn ABSTRACT An analysis on treatment planning for cancer of the tongue and floor of mouth using External Beam Therapy in conjunction with Brachytherapy at Ho Chi Minh City Oncology Hospital Target: An analysis on treatment planning for cancer of the tongue and floor of mouth using External Beam Therapy in conjunction with Brachytherapy at Ho Chi Minh City Oncology Hospital Recording the dose values that the tumor and the organs at risk receive, learn some of the factors that affect the outcome to evaluate the optimal and beneficial effects of the conjunction Objects and methods: The subject of the survey was a radiographic treatment plan for tongue and oral cancer of 70 patients at the Ho Chi Minh City Oncology Hospital For external radiotherapy, the procedure was explored on 3D-CRT plans with Varian's Eclipse software The internal radiotherapy procedure was investigated on 3D simulations on Nucletron's Oncentra software Implementation methods such as data collection, statistics, and hands-on planning at the Ho Chi Minh City Oncology Hospital Result: The dose is indicated when external radiation alone ranges from 50 to 70Gy, with a maximum indication of 70Gy Meanwhile, when the combination of external radiation and radiotherapy close to the dose specified in the tumor is always greater than 75Gy, the maximum up to 90Gy In the case of external radiotherapy, the maximal dose in the spinal cord was less than 45Gy, reaching 82% in the cerebellum below 54Gy, reaching 100% At the same time, 100% of radiotherapy outside KS Phó Trưởng Khoa Kỹ thuật Phóng xạ - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM Kỹ sư Vật lý Y khoa - Công ty TNHH MTV Ngôi Y tế 298 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ radiotherapy with maximal dose to the spinal cord under 45Gy, into the brain stem below 54Gy Conclude: Confirming the conjunction of external radiotherapy and brachytherapy has overcome some of the external side effects of radiation therapy, increasing the dose in the tumor and keeping doses in the organs at risk at a safe level Nội dung chính: ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư bệnh lý có tần suất ngày tăng Theo WHO, năm có 110 000 ca mắc Việt Nam, tỷ lệ tử vong cao, vấn đề điều trị cịn nhiều khó khăn thách thức [1] Ở nam giới, ung thư lưỡi sàn miệng mười loại ung thư thường gặp Các tế bào ung thư tăng lên khơng kiểm sốt, xâm lấn phá hủy tổ chức xung quanh Đồng thời, chúng di qua hạch quan khác dẫn đến tử vong Xạ trị biện pháp hữu hiệu để điều trị ung thư nói chung ung thư lưỡi sàn miệng nói riêng Để việc xạ trị hiệu xác, đảm bảo yêu cầu đặt liều lượng cho bướu ngưỡng an toàn cho quan lành, cần có quy trình lập kế hoạch xạ trị phù hợp Đối với bệnh nhân ung thư lưỡi sàn miệng phương pháp kết hợp xạ trị xạ trị áp sát phương pháp điều trị Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh Tuy nhiên, Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu quy trình kết hợp xạ trị ngồi xạ trị áp sát sở điều trị Vì vậy, mục đích nghiên cứu khảo sát quy trình lập kế hoạch xạ trị ngồi kết hợp xạ trị áp sát cho bệnh nhân ung thư lưỡi sàn miệng Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh, đánh giá tối ưu, lợi ích quy trình kết hợp qua giá trị liều lượng mà bướu quan lành nhận được, tìm hiểu số yếu tố ảnh hưởng đến kết đạt Nhóm tác giả tiến hành dựa việc nghiên cứu lý thuyết ung thư lưỡi sàn miệng, quy trình xạ trị đặc biệt trọng lập TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM kế hoạch xạ trị xạ trị áp sát ung thư lưỡi sàn miệng Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh; đề tài tiến hành khảo sát 70 bệnh nhân ung thư lưỡi sàn miệng, qua đánh giá mức độ đáp ứng liều lượng bướu quan lành, thảo luận yếu tố ảnh hưởng đến kết ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP, TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ Đối tượng nghiên cứu Quy trình xạ trị ngồi xạ trị ung thư lưỡi, sàn miệng Quy trình xạ trị áp sát xạ trị ung thư lưỡi, sàn miệng Bước 1: Cố định bệnh nhân Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân Bước 2: Chụp CT mô Bước 2: Chụp CT mô Bước 3: Lập kế hoạch điều trị Bước 3: Lập kế hoạch điều trị - Xác định thể tích điều trị quan lành - Xác định thể tích điều trị quan lành - Chỉ định tổng liều, phân liều số phân liều - Tái tạo áp - Thiết kế trường chiếu - Che chắn quan lành - Lựa chọn thuật tốn tính liều - Điều chỉnh liều - Xác định phân bố nguồn - Tính tốn liều - Tối ưu liều - Đánh giá chấp nhận kế hoạch - Đánh giá kế hoạch xạ trị Bước 4: Kiểm tra kế hoạch xạ trị Bước 4: Tiến hành xạ trị Bước 5: Thực thi kế hoạch xạ trị Bước 5: Tháo dụng cụ điều trị chuyển bệnh nhân Bước 6: Theo dõi 299 XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHĨNG XẠ Hình Các trường chiếu photon kế hoạch xạ trị ung thư lưỡi đợt (A): Trường chiếu thẳng cổ đòn (B): Trường chiếu bên Hình Hình ảnh áp tái tạo 3D lát cắt CT xạ trị áp sát (A): Hình ảnh áp tái tạo 3D, (B): Hình ảnh áp lát CT Nghiên cứu thực 70 bệnh nhân ung thư lưỡi có 20 bệnh nhân định kết hợp xạ trị xạ trị áp sát[2] Các khối bướu T1-2 bệnh nhân không đủ điều kiện để phẫu thuật với nguy di cao hạch Với khối bướu T3-4 N+ mà yêu cầu phẫu thuật làm chức thẩm mỹ lưỡi Khối bướu vị trí đủ điều kiện để xạ trị Một bệnh nhân định điều trị phác đồ kết hợp xạ trị xạ trị áp sát trãi qua hai quy trình xạ trị Sau hồn thành quy trình xạ trị ngồi 1-2 tuần, bệnh nhân bắt đầu tiến hành xạ trị áp sát để bù liều 300 Phương pháp nghiên cứu Lập kế hoạch: tiến hành lập kế hoạch quan sát thực tiễn quy trình lập kế hoạch xạ trị xạ trị áp sát Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh Thu thập số liệu: tiến hành thu thập số liệu bệnh nhân (tuổi tác, giới tính, giai đoạn bệnh, ), liều lượng vào bướu (liều cực tiểu, liều cực đại, liều trung bình,…), liều vào quan lành (thân não, tủy, xương hàm,…) Xử lí số liệu: số liệu sau thu thập xử lí để tính phần trăm theo liều định, vẽ phân bố để khảo sát, chuyển đổi liều cộng tổng liều để so sánh nhận xét Tiêu chuẩn đánh giá Kế hoạch đạt kế hoạch thỏa mãn yêu cầu liều Đối với xạ trị ngoài, liều nhận PTV thỏa mãn tiêu chuẩn ICRU 50[3] Đối với xạ trị áp sát, TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ liều vào CTV thỏa mãn yêu cầu ICRU 58 Radiotherapy and Oncology 122 (2017) 248–254 KẾT QUẢ Liều định theo phác đồ quy đổi liều tương đương phân liều 2Gy Liều định xạ đơn khoảng từ 50 -70Gy, với định tối đa 70Gy xương hàm nhận tối đa 70Gy 75Gy cho 1cm3 Trong xương hàm lại nằm hồn toàn trường chiếu bao phủ đường 95% liều định mơ tả hình Trong đó, kết hợp xạ trị ngồi xạ trị áp sát liều định vào bướu ln lớn 75Gy, tối đa lên tới 90Gy Hình Xương hàm nằm hoàn toàn trường chiếu bao phủ đường 95% liều định Hình Liều định phác đồ xạ trị xạ trị kết hợp xạ trị áp sát TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 301 XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ Liều cực đại vào tủy sống thân não Hình cho thấy phân bố liều 45Gy lát ảnh CT trường hợp xấu Hình ảnh cho thấy phần thể tích tủy sống nhận liều 45Gy nhỏ, hoàn tồn khơng thể gây viêm tủy cắt ngang Hình Phân bố liều 45Gy kế hoạch xạ trị ngồi Hình Liều cực đại vào tủy sống, thân não kế hoạch xạ trị kết hoạch xạ trị kết hợp xạ trị áp sát So sánh liều ngưỡng cho tủy sống thân não kế hoạch xạ trị xạ trị kết hợp xạ trị áp sát, kết thu liều cực đại vào tủy sống thân não trường hợp lớn nhóm xạ trị 302 ngồi kết hợp xạ trị áp sát nhỏ so với nhóm xạ trị Đối với trường hợp xạ trị đơn thuần, liều cực đại vào tủy sống 45Gy đạt 82% vào thân não 54Gy đạt 100% Trong đó, 100% ca xạ TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ trị ngồi kết hợp xạ trị áp sát có liều cực đại vào tủy sống 45Gy, vào thân não 54Gy KẾT LUẬN Kết hợp xạ trị xạ trị áp sát bệnh nhân ung thư lưỡi sàn miệng nhằm mục đích tăng kiểm sốt bướu chỗ bảo vệ quan lành, giảm biến chứng, tăng chất lượng sống cho bệnh nhân Kỹ thuật xạ trị với việc sử dụng linh hoạt chùm photon, electron với mức lượng độ rộng trường chiếu khác cho phép xạ trị nhiều độ sâu, nhiều vùng khác nhau, dễ dàng tiếp cận hạch di có nghi ngờ Xạ trị áp sát dùng cách để tăng liều khu trú vào bướu 1-2 tuần sau hoàn thành xạ Điều khơng giúp kiểm sốt khối bướu tốt mà giúp giảm thời gian điều trị Một hệ tất yếu thực liệu pháp có thời gian điều trị ngắn chi phí chữa trị giảm, không tạo nhiều áp lực thời gian cho nhân viên điều trị, đồng nghĩa với việc có thêm nhiều bệnh nhân có hội chữa trị TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM TÀI LIỆU THAM KHẢO Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh (2017), Hướng dẫn điều trị bệnh ung thư thường gặp Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh tập 2, Thành phố Hồ Chí Minh György Kovács, Rafael Martinez-Monge, Ashwini Budrukkar et al of the GEC-ESTRO Head & Neck Working Group (2017),“GEC-ESTRO ACROP recommendations for head & neck brachytherapy in squamous cell carcinomas: 1st update - Improvement by cross sectional imaging based treatment planning and stepping source technology”, Radiotherapy and Oncology 122(2) pp 248-254 ICRU (International Commission on Radiation Units and Measurement) (1993), Report 50: Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy, USA 303 ... cứu quy trình kết hợp xạ trị xạ trị áp sát sở điều trị Vì vậy, mục đích nghiên cứu khảo sát quy trình lập kế hoạch xạ trị kết hợp xạ trị áp sát cho bệnh nhân ung thư lưỡi sàn miệng Bệnh viện Ung. .. thuyết ung thư lưỡi sàn miệng, quy trình xạ trị đặc biệt trọng lập TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM kế hoạch xạ trị xạ trị áp sát ung thư lưỡi sàn miệng Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh; đề... trình lập kế hoạch xạ trị phù hợp Đối với bệnh nhân ung thư lưỡi sàn miệng phương pháp kết hợp xạ trị ngồi xạ trị áp sát phương pháp điều trị Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh Tuy nhiên,