Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt dịch kính không khâu trong điều trị một số bệnh lý dịch kính võng mạc

Header Page of 161 T VN Bnh lý dch kớnh vừng mc l bnh nng nhón khoa, nu khụng c iu tr kp thi s gõy gim th lc trm trng hoc mự lũa Cho n phng phỏp iu tr nht cú hiu qu i vi hu ht cỏc hỡnh thỏi bnh l phu thut ct dch kớnh Lch s i ca phu thut ct dch kớnh mi ch khong nm mi nm gn õy nhng ó ỏnh du nhng bc phỏt trin vụ cựng tin b Trờn th gii, phu thut ct dch kớnh vi nhng nguyờn tc c bn nht ó c mụ t t nm 1970 ln u tiờn tỏc gi Machermer ó phỏt minh h thng ct dch kớnh kớn qua pars plana [1] Phu thut cho phộp ly i dch kớnh c m m bo nhón ỏp n nh sut quỏ trỡnh thao tỏc, m mt k nguyờn mi cho phu thut dch kớnh-vừng mc Tuy nhiờn, phu thut trc õy vi ng m vo ni nhón rt rng c 17 Gause (G) (1,5mm) ó gõy nờn nhiu bin chng v kt qu phu thut rt hn ch Cựng vi s phỏt trin ca khoa hc k thut, phu thut ct dch kớnh ngy cng tin b S ci tin cỏc dng c vi phu cho phộp thc hin mt lot cỏc thao tỏc bung dch kớnh nhm iu tr rt nhiu bnh lý dch kớnh-vừng mc phc khỏc (búc mng trc vừng mc, búc mng ngn trong, ct t chc tng sinh di vừng mc, ly d vt ni nhón, ) Kớch thc ca cỏc dng c phu thut cng ngy cng thu nh dn xung cũn c 19, 20 Gauge (0,9 1,1mm) ó tr thnh phu thut ct dch kớnh tiờu chun theo ba ng qua pars plana [2] Phu thut ct dch kớnh vi h thng dng c 20G c s dng mt thi gian di cũn bc l nhc im, c bit l d kt dch kớnh vừng mc quỏ trỡnh phu thut ng m rng [3] Trong khong gn 10 nm tr li õy, kớch thc ca cỏc dng c a vo ni nhón ch cũn c 0,5 - 0,6mm (23G v 25G) m mt thi k mi cho phu thut Footer Page of 161 Header Page of 161 ct dch kớnh vi ng vo rt nh i xuyờn qua kt mc-cng mc khụng m kt mc v khụng khõu úng mộp m kt thỳc phu thut Phu thut ct dch kớnh 23G ó c nhiu tỏc gi trờn th gii ỏp dngnh Adam R [4], Schweitzer C [5] iu tr cho nhiu bnh lý dch kớnh vừng mct xut huyt dch kớnh n thun n bong vừng mc phc t kt qu tt Phu thut s dng dng c 23G cú nhiu u th lm gim thiu chn thng phu thut, gim viờm, gim au sau m v thi gian phc hi nhanh hn Kt qu th lc c ci thin tt c bnh nhõn, khụng cú bin chng nng nh bong hc mc, viờm ni nhón Cho n nay, ti Vit Nam, nhu cu c iu tr ca bnh nhõn ngy cng tng c v s lng v cht lng K thut ct dch kớnh iu tr cỏc bnh lý dch kớnh vừng mc ang c nghiờn cu nõng cao cht lng iu tr Chớnh vỡ vy, chỳng tụi tin hnh thc hin ti Nghiờn cu ng dng k thut ct dch kớnh khụng khõu iu tr mt s bnh lý dch kớnh vừng mc vi hai mc tiờu: ỏnh giỏ kt qu ca phu thut ct dch kớnh khụng khõu vi dng c c 23G iu tr mt s bnh lý dch kớnh vừng mc Phõn tớch mt s yu t liờn quan n kt qu phu thut Footer Page of 161 Header Page of 161 Chng TNG QUAN 1.1 GII PHU CC VNG CA NHN CU LIấN QUAN TI PHU THUT CT DCH KNH 1.1.1 Cu trỳc vừng mc v vựng Ora serrata Vừng mc chu biờn mng hn ỏng k so vi phớa sau Theo Nguyn Xuõn Nguyờn (1996) [6], vừng mc phớa sau dy 0,58mm, vừng mc xớch o 0,18 mm, vừng mc gn ora serrata ch mng cũn 0,1 mm Cu trỳc ca vừng mc chu biờn v hỡnh th t bo cng thay i: t bo tha hn, t bo nún ớt dn, ch yu l t bo gy Cu trỳc 10 lp ca vừng mc cng khụng cũn: lp ht ngoi v ht tha dn ri hp nht thnh mt lp, lp ri ngoi bin mt, lp t bo hch v lp si thn kinh bin mt cỏch ora serrata khong 0,5mm Trong chiu dy vừng mc cú nhiu hc Elessig cha y albumin, ngi ta cho l cú vai trũ quan trng bong vừng mc Vựng Ora Serreta (ming tht) Hỡnh 1.1 Vựng Ora Serreta (Ngun: www.eophtha.com) L vựng gii hn ca vừng mc hu cm v vụ cm Vừng mc tn ht phớa trc theo mt ng ln súng gi l ming tht vựng ny dớnh cht vi hc mc v dch kớnh, biu mụ sc t ni vi biu mụ th mi Ti õy Footer Page of 161 Header Page of 161 khụng cú t bo gy, cũn t bo nún thỡ tha tht v phn ngoi dn dn bin mt Cỏc lp ht v ri ca vừng mc tha dn, cỏc t bo hch cng nh lp si th giỏc bin mt cỏch vựng Ora serreta khong 0,5 mm Ch cũn t bo thn kinh m v cỏc si Muller [7] Khong cỏch t vựng ming tht n ng Schwanlbe l t 5,7mm n 6,6 mm tựy theo phớa mi hoc thỏi dng, vy ming tht nm xp x vựng bỏm tn ca cỏc chõn c trc xung quanh nhón cu Phớa trc ca vựng Ora serrata l vựng pars plana rng khong 3mm phớa mi v mm phớa thỏi dng Cỏc c im gii phu ny cú vai trũ quan trng phu thut dch kớnh Chc cng mc to ng vo phu thut ct dch kớnh sau c thc hin qua vựng pars plana, phớa trc ca Ora serrata v ch dớnh ca nn dch kớnh [8] Liờn quan v mt gii phu gia Ora serrata v cỏc mc gii phu bờn ngoi nhón cu: Gii hn trc ca vừng mc, Ora serrata l mt mc rt quan trng phu thut dch kớnh vừng mc, quyt nh v trớ t ng vo phu thut ct dch kớnh v l im mc tiờm vo ni nhón Winsthrop v cng s ó tin hnh thc nghim trờn 20 mt ca cỏc t thi bng cỏch cm cỏc kim qua im gia ca cỏc chõn c trc v o khong cỏch t ú ti Ora serrata Nghiờn cu ó ch rng chõn ca cỏc c trc nm khong dao ng tng ng vi khong 2,25 mm trc v 2,25 mm sau Ora serrata, ú 68% cỏc trng hp dao ng khong 1mm quanh Ora serrata Nh vy trung im ca cỏc chõn c trc nm tng ng vi vựng Ora serrata Thờm vo ú, khong cỏch trung bỡnh tớnh t vựng rỡa cng giỏc mc ti Ora Serrata cng cho nhng kt qu tng t Nh vy, khong cỏch an ton nht cho phu thut ni nhón l 4,21mm, 4,81mm, 3,76mm v 2,97mm ln lt tớnh t vựng rỡa phớa trờn, phớa ngoi, phớa di v phớa [9] Footer Page of 161 Header Page of 161 1.1.2 Cu trỳc vựng pars plana Vựng pars plana bt u t rỡa giỏc cng mc sau 4-4,5mm tng ng phớa mi hay phớa thỏi dng õy l vựng ng vo ca phu thut ct dch kớnh vỡ l vựng khụng cú lp vừng mc cm th vựng rỡa cú s chuyn tip dn dn t biu mụ giỏc mc sang kt mc nhón cu Mng Bowman c thay th bi nn ca kt mc v b trc ca bao Tenon Kt mc l mng mng ph lng lo phn trc ca nhón cu, cú th kộo trt d dng v che ph cng mc phớa di Kt mc gm hai lp: lp t bo biu mụ phớa trờn v lp mụ liờn kt phớa di (nhu mụ) Lp t bo liờn kt di biu mụ l mt lp mụ liờn kt cú nhiu mch mỏu, mch bch huyt v nhiu t bo lympho Nhng t bo lympho cú th i vo lp biu mụ.Mụ liờn kt di kt mc gm bao Tenon trc, l di tớch ca bao x u c trc v lp thng cng mc Lp nhu mụ phớa di cha nhiu si chun, si collagen, mch bch huyt v mch mỏu nh 1.1.3 Cu to ca dch kớnh Dch kớnh l mt t chc liờn kt sut cú nht cao, nm gia th thy tinh v vừng mc c bao bi mng dch kớnh, chim 2/3 th tớch nhón cu Dch kớnh bao gm khung collagen, mng li acide hyaluronic v cỏc t bo dch kớnh nm ri rỏc Mng dch kớnh bn cht l s cụ c ca dch kớnh phớa trc, mng ny dớnh cht v ta vo mt sau th thy tinh T Ora Serrata n vựng th mi, mng dớnh chc vi vừng mc gi l vựng nn ca dch kớnh Phớa sau, mng dch kớnh tip xỳc vi mng gii hn ca vừng mc v bỏm cht vi mng ny ti ba vựng: quanh hong im, a th giỏc, nn dch kớnh v cỏc mch mỏu ngoi vi Bỡnh thng khụng cú mch mỏu ti dch kớnh, vic dinh dng hon ton nh vo hin tng thm thu [6].Vựng ỏy ca dch kớnh rng khong 3,2mm chy t ora serrata phớa pars plana khong mt ng kớnh a th (1,5mm) Phớa sau ora serrata chiu rng Footer Page of 161 Header Page of 161 thay i t 1,8mm phớa thỏi dng v mm phớa mi, õy dch kớnh dớnh cht vi vừng mc v lan dn sau quỏ trỡnh phỏt trin [10] 1.1.4 Cng mc Cng mc l lp v liờn kt che 5/6 phớa sau nhón cu Cc sau ca cng mc dy khong mm, gn rỡa giỏc mc phớa trc, cng mc mng i, chiu dy khong 0,6mm Cng mc c cu to nhiu lp an xen gm cỏc si collagen v cỏc si chun cú ngun gc t cỏc t bo x non (nguyờn bo x, fibroblast) Mt cng mc tip xỳc vi hc mc (mng mch) Phớa ngoi cng mc l ni bỏm ca cỏc c nhón Cỏc si collagen ca cng mc ni tip vi si collagen t giỏc mc Tuy nhiờn, cng mc, cỏc si collagen sp xp khụng ng u, thng an xen lm cng mc khụng sut v cú mu trng c Cỏch cu to v sp xp ca cỏc si collagen cng mc lm cho cng mc cú bn cao, cú th chu c cng ca nhón ỏp bo v cỏc mng v mụi trng ni nhón.Cỏc mch mỏu nuụi dng cng mc nm bỏm mt ngoi cng mc v cựng chung vi h thng mch ca kt mc [6],[7],[8] 1.2 QU TRèNH LIN VT THNG CNG MC SAU PHU THUT 1.2.1 Nguyờn lý quỏ trỡnh lin vt thng Ngi ta thy rng lin vt thng mt, tng t nh cỏc mụ khỏc gm mt chui cỏc ỏp ng ca t chc nhm phc hi nhanh v ton nht v gii phu v chc nng ca cu trỳc nhón cu Cỏc phn ng xy sau mt vt thng din theo giai on: - Giai on to kt dớnh: cỏc cht hoỏ hc trung gian gõy co mch v to nỳt tiu cu - Giai on viờm cp tớnh: cú th din t vi phỳt n vi gi Cc mỏu ụng va hỡnh thnh ti cỏc mch mỏu gn k ỏp ng li vi cỏc yu t hot húa t chc Xut hin cỏc bch cu n nhõn, a nhõn, histamin, Footer Page of 161 Header Page of 161 serotonin i vo khoang ngoi bo Cỏc i thc bo n cỏc mnh v ca t chc tn thng, hỡnh thnh tõn mch - Giai on tng sinh: xut hin cỏc cht tng trng PDGF, TGF , cỏc nguyờn bo si v tõn mch õy l quỏ trỡnh thay th cỏc t bo cht bng quỏ trỡnh phõn bo Quỏ trỡnh ny ch xy cỏc t chc vi cỏc t bo khụng bn vng nh t bo biu mụ, quỏ trỡnh phõn bo liờn tc din chu trỡnh sng - Giai on tỏi to t chc: cỏc nguyờn bo si tit si tin collagen, cỏc si tin collagen ny chuyn dng thnh si collagen trng thnh Cu trỳc li t chc bi cỏc t chc ht v t chc ht trng thnh hỡnh thnh so x T chc thay th tn thng co rỳt thnh so nh hn t chc khụng tn thng xung quanh [11], [12] 1.2.1.1 Lin vt thng ca kt mc Lin biu mụ kt mc cng ging nh cỏc t chc mng nhy khỏc, vt thng trt v kớch thớch tng sinh x, biu mụ kt mc b thiu ht ca b mt nhón cu bỡnh thng s lin ngy Kt mc t dng hn gn bng cỏch tỏi lu thụng mch mỏu ca vt thng v ging mao mch Quỏ trỡnh viờm, tõn mch húa v an xen cỏc t bo x l quỏ trỡnh ph thuc khụng th tỏch ri Corticoid lm chm quỏ trỡnh lin vt thng lm gim tng phn ca chu trỡnh ny Lp ngoi cựng ca kt mc, bao gm c mụ liờn kt cú th s khụng tỏi to li hon ton ging trc chn thng xy Hn na, lp t chc si sõu hn cú th xõm nhp cao hn quỏ trỡnh lin kt mc, lm cho kt mc dớnh cht hn vo cng mc Vỡ vy, cỏc mt ó c phu thut cú m kt mc trc ú u b so dớnh kt mc cú th nh hng n cỏc phu thut khỏc ti nhón cu sau ny [11] Footer Page of 161 Header Page of 161 1.2.1.2 Lin vt thng giỏc mc Khụng ging nh kt mc, lin giỏc mc thng l vụ mch tr mt s trng hp cú viờm ng thi lp sõu hoc bnh lý ca biu mụ v b mt nhón cu C ch c bn ca biu mụ húa giỏc mc cng ging vi t chc mng nhy khỏc, bao gm xõm nhp v tng sinh t bo biu mụ Biu mụ giỏc mc cú kh nng t tỏi to ging nh biu mụ cú cu trỳc phõn tng khong 5-7 ngy Thomas cho rng, sau xut hin vt thng, cỏc t bo gc vựng rỡa xõm nhp v phớa trc th giỏc vo trung tõm v bit húa thnh cỏc t bo biu mụ vi tc rt nhanh v lp y tn thng [11] 1.2.1.3 Lin vt thng cng mc Khi xut hin vt thng cng mc, cỏc t bo t thng cng mc v mch mỏu xõm nhp vo vt thng, nguyờn bo si v cỏc i thc bo hot húa Cỏc si collagen sp xp ngu nhiờn, t chc cng mc sp xp tng lp theo mt trt t nht nh vụ mch v vụ bo Nu tn thng c lp hc mc thỡ t chc x mch ca hc mc cú th xõm nhp vo vt thng cng mc to so dớnh rt chc gia cng mc v hc mc [11] 1.2.2 Bin i cỏc mụi trng ni nhón sau phu thut ct dch kớnh Lin vt thng l mt quỏ trỡnh gm s ni tip mt chui cỏc ỏp ng ca mụ nhm phc hi nhanh v ton nht v gii phu v chc nng ca mt b phn hoc cu trỳc Quỏ trỡnh sa cha cú th kộo di hng nm, kt qu l to so Hng lot cỏc phn ng xy sau mt vt thng ú l giai on viờm cp, tỏi to t chc v co rỳt, teo t chc [11] 1.2.2.1 Bin i thnh phn thy dch Bỡnh thng thy dch u trng nh v cú pH thp hn so vi huyt tng (pH tin phũng l 7,2) Thnh phn ca thy dch tng i ging huyt tng cha 99% l nc nhng nng cỏc cht khỏc nhau: Footer Page of 161 Header Page of 161 - Cỏc ion: HCO3, Na, K, Ca, ng glucose, axit lactate (sn xut chuyn húa ym khớ), cỏc gc amino axit t (vn chuyn qua t bo th mi) - Ascorbat vi hm lng cao hn 25 ln so vi mỏu ng mch Ascorbat cú vai trũ quan trng chng lóo húa, chng tia t ngoi v chuyn dng si tin collagen Bờn cnh ú, Ascorbat cũn cú vai trũ ht sc quan trng c ch s phỏt trin ca nguyờn bo si - Albumin v Globulin vi t l ging huyt tng, nhiờn hm lng globulin rt thp (0,02% so vi 7% huyt tng) Thy dch bỡnh thng cha IgG nhng khụng cha IgA, IgM Hm lng protein thp l mt nhng nguyờn nhõn khin cỏc nguyờn bo x khụng th phỏt trin thy dch [13] - Cỏc yu t tng trng: thy dch cú rt nhiu yu t tng trng nh TGF, FGF Thy dch l ni cha nhiu TGF- nht so vi cỏc thnh phn dch khỏc c th Tuy nhiờn, iu kin bỡnh thng ch cú 29% TGF- trng thỏi hot ng Sau phu thut ct dch kớnh cú m kt mc, cng mc xut hin lng ln bch cu m bỡnh thng khụng cú thy dch S lng bch cu tng nhiu nht vo ngy th v gim dn sau ngy Phu thut ny cng lm tng s lng protein thy dch Liotta LA (1981) v Mattila J (1995) u xỏc nhn c im ny tin hnh thc nghim trờn kh v th [14],[15] Theo cỏc tỏc gi lng protein thy dch th phỏt sau phu thut cao hn rt nhiu so v s dn tr v bỡnh thng sau khong thỏng Khi nghiờn cu mu thy dch ngi, Sebag J v cng s (2005) cng nhn thy sau phu thut ni nhón hm lng protein thy dch th phỏt tng lờn Hin tng ny cng tng rừ rng phu thut lp i lp li nhiu ln v sau ú nng protein cng dn tr v bỡnh thng [16] Footer Page of 161 Header Page 10 of 161 10 Ngoi ra, thy dch th phỏt sau m xut hin cỏc cytokin v rt nhiu yu t tng trng Nghiờn cu nhn thy cỏc yu t tng trng TGF- (kớch thớch chuyn dng nguyờn bo si) tng gp so vi trc m cũn FGF (tng trng nguyờn bo si) cng tng ỏng k t ngy th v kộo di sut tun sau m Chớnh cỏc yu t ny ó kớch thớch quỏ trỡnh hỡnh thnh so ti mộp m din nhanh chúng v mnh m 1.2.2.2 Tỏc ng ca bin i thy dch lờn quỏ trỡnh hỡnh thnh so sau phu thut Thy dch bỡnh thng cú kh nng c ch s phỏt trin ca t bo núi chung v nguyờn bo si núi riờng Tỏc dng c ch to so ny ó c quan sỏt trờn lõm sng t rt lõu Tuy nhiờn mói ti nm 1956, Hermel M mi a hỡnh nh t bo lý gii nguyờn nhõn quỏ trỡnh c ch to so ca thy dch bỡnh thng Theo Sebag J., cỏc nguyờn bo si mụi trng thy dch bỡnh thng phỏt trin rt chm hoc khụng phỏt trin, trờn tiờu bn mụ hc, cỏc t bo trũn hn, bo tng xut hin nhiu khụng bo v mt s t bo b phỏ v [16] Sau phu thut ni nhón, thy dch th phỏt gim kh nng c ch ng thi xut hin kh nng kớch thớch cỏc nguyờn bo si phỏt trin Trong mt s trng hp nh phu thut kộo di, phu thut nhiu ln, chn thng phu thut nhiu, kh nng kớch thớch tng sinh x quỏ mnh ln ỏt hon ton quỏ trỡnh c ch khin t chc x phỏt trin quỏ nhiu gõy tn thng b mt nhón cu Gii thớch hin tng ny, cỏc nh khoa hc cho rng nguyờn nhõn cú th mt hoc nhiu c ch sau: + S phỏ v hng ro mỏu - thy dch (do phu thut, phn ng viờm sau m,) khin mt s cỏc cht dinh dng t mỏu lt vo thy dch Cỏc cht dinh dng ny l ngun cung cp vt liu cho cỏc nguyờn bo si phõn chia v phỏt trin Footer Page 10 of 161 Header Page 138 of 161 86 Javier Benitez-Herreros, Lorenzo Lopez-Guajardo, (2012) Influence of the Interposition of a Nonhollow Probe during Cannun Extraction on Sclerotomy Vitreous Incarceration in Sutureless Vitrectomy Invest Ophthalmol Vis Sci 2012;53:73227326 87 Wu P., Tiong, IS, Chuang, YC, & Kuo, HK (2011) Twisting maneuver for sutureless vitrectomy trocar insertion to reduce intraoperative intraocular pressure rise Retina, Vol 31, No 5, (May 2011), 887-892 88 Chen, E (2007) 25-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy Curr Opin Ophthalmol, Vol 18, No 3, (May 2007), 188-193 89 Byeon, SH, Chu, YK, Lee, SC, Koh, HJ, Kim, SS, & Kwon, OW (2006) Problems associated with the 25-guage transconjunctival vitrectomy system during and after surgery Ophthalmologica, Vol 220, No 4, (2006), 259-265 90 Bamonte, G., Mura, M., & Tan, S (2011) Hypotony after 25-gauge vitrectomy Am J Ophthalmol, Vol 151, (January 2011), 156-160 91 Shimada H., Nakashizuka H., Hattori T., Mori R., Mizutani Y., (2008) Incidence of endophthalmitis after 20- and 25-gauge vitrectomy Ophthalmol, Vol 115, (December 2008), 2215-2220 92 Kunimoto D., Kaiser R (2007) Incidence of endophthalmitis after 20and 25-gauge vitrectomy Ophthalmol, Vol 114, (Dec 2007), 21332137 93 Scott IU., Acar N., Dev S., Shaikh S., Mittra RA, Arevalo JF (2011) Incidence of endophthalmitis after 20-gauge vs 23-gauge vs 25-gauge pars plana vitrectomy Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, Vol 249, No 3, (Mar 2011), 377-380 94 Chen J.K., Khurana R.N., Nguyen Q.D (2009) The incidence of endophthalmitis following transconjunctival sutureless 25- vs 20-gauge vitrectomy Eye (Lond), Vol 23, No 4, (Apr 2009), 780-784 Footer Page 138 of 161 Header Page 139 of 161 95 Singh A., Chen J.A, & Stewart J.M (2008) Ocular surface fluid contamination of sutureless 25-gauge vitrectomy incisions Retina, Vol 28, No 4, (April 2008), 553-557 96 Warrier S.K., Jain R., Gilhotra J.S., Newland H.S (2008) Sutureless Vitrectomy Indian J Ophthalmol, Vol 56, (November- December 2008), 453-458 97 Cho G.E., Kim S.W., Kang S.W (2014).Changing trends in surgery for retinal detachment in Korea.Korean J Ophthalmol 2014 Dec;28(6) 98 Misra A., Ho-Yen, Burton RL (2009) 23-gauge sutureless vitrectomy and 20-gauge vitrectomy: A case series comparison Eye, Vol 23, No 5, (May 2009), 1187-1191 99 Rizzo, S., Genovesi-Ebert, F., Murri, F., Belting, C., Vento, A., (2006) 25-gauge sutureless vitrectomy and standard 20-gauge pars plana vitrectomy in idiopathic epiretinal membrane surgery: a comparative pilot study Graefes ArchClin Exp Ophthalmol, Vol 244, (April 2006), 472-479 100 Kadonosono, K., Yamakawa, T., Uchio, E., Yanagi, Y., Tamaki, Y., (2006) Comparison of visual function after epiretinal membrane removal by 20-gauge and 25-gauge vitrectomy Am J Ophthalmol, Vol 142, (Septemper 2006), 513-515 101 Yongxin Zheng, Haotian Lin, Dandan Wang, (2007).Vitreous incarceration in patients undergoing second 20-gauge pars plana vitrectomy (PPV) for recurrent retinal detachment.Chinese Journal of Ocular Trauma and Occupational Eye Disease, 27: 0645-05 102 Rizzo S., Belting C., Genovesi-Ebert F (2010) Incidence of retinal detachment after small-incision, sutureless pars plana vitrectomy compared with conventional 20-gauge vitrectomy in macular hole and epiretinal membrane surgery Retina 2010 Jul-Aug;30(7):1065-71 Footer Page 139 of 161 Header Page 140 of 161 103 Gonzales, CR, Boshra J & Schwartz, SD (2006) 25-Gauge pars plicata vitrectomy for for stage and retinopathy of prematurity Retina Vol 26, 42-46 104 Ahmed M Almanjoumi, Aurộlie Combey, (2012) 23-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy in treatment of post-operative endophthalmitis Journal Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology,Volume 250, Issue 9, 367-371 105 Caiado R.R., Magalhóes O Jr, Maia A., Novais E.A, (2014) Effect of lens status in the surgical success of 23-gause primary vitrectomy for the management of rhegmatogenous retinal detachment Retina 2014 Footer Page 140 of 161 Header Page 141 of 161 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI PHM THU MINH NGHIấN CU NG DNG K THUT CT DCH KNH KHễNG KHU IU TR MT S BNH Lí DCH KNH VếNG MC LUN N TIN S Y HC H NI - 2015 Footer Page 141 of 161 Header Page 142 of 161 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI PHM THU MINH NGHIấN CU NG DNG K THUT CT DCH KNH KHễNG KHU IU TR MT S BNH Lí DCH KNH VếNG MC Chuyờn ngnh : Nhón khoa Mó s : 62720157 LUN N TIN S Y HC Ngi hng dn khoa hc: GS.TS NH HN H NI - 2015 Footer Page 142 of 161 Header Page 143 of 161 Li cm n Trc tiờn, tụi xin by t lũng kớnh trng v bit n sõu sc ti GS.TS Nh Hn, ngi thy ó ht lũng dỡu dt tụi quỏ trỡnh hc tp, cụng tỏc, nghiờn cu v tn tỡnh nghiờm khc hng dn tụi thc hin ti, giỳp tụi gii quyt nhiu khú khn vng mc quỏ trỡnh thc hin lun ỏn, úng gúp cng nh to mi iu kin thun li giỳp tụi hon thnh lun ỏn ny Tụi xin by t lũng bit n chõn thnh n ng u, Ban giỏm c, Khoa Chn thng, Khoa Phu thut hi sc Bnh vin Mt Trung ng ó to mi iu kin thun li cho tụi quỏ trỡnh nghiờn cu v thc hin ti Tụi cng xin c by t li cm n chõn thnh ti: - ng u, ban giỏm hiu, phũng o to sau i hc, B mụn Mt Trng i hc Y H Ni, ó giỳp v to iu kin thun li tụi hc tp, nghiờn cu v hon thnh lun ỏn - Ban giỏm c Bnh vin Mt Trung ng ó quan tõm giỳp v to iu kin thun li tụi cú th hon thnh lun ỏn ny - Cỏc Thy Cụ Hi ng c s cựng hai nh khoa hc phn bin c lp Cỏc thy cụ ó nhit tỡnh dy bo, giỳp tụi quỏ trỡnh nghiờn cu v hon thnh lun ỏn - Nhng bnh nhõn v ngi nh bnh nhõn, ó giỳp tụi thc hin nghiờn cu v cung cp cho tụi nhng s liu vụ cựng quý giỏ tụi hon thnh lun ỏn - Cỏc anh ch em ng nghip v bn bố ó quan tõm, ng viờn, giỳp tụi quỏ trỡnh hc v cụng tỏc Cui cựng, tụi xin dnh tỡnh yờu thng cho nhng ngi thõn gia ỡnh l ch da vụ cựng to ln tụi thc hin v hon thnh lun ỏn H Ni, ngy 06 thỏng 07 nm 2015 Tỏc gi lun ỏn Phm Thu Minh Footer Page 143 of 161 Header Page 144 of 161 LI CAM OAN Tụi l Phm Thu Minh, nghiờn cu sinh khúa 27 Trng i hc Y H Ni, chuyờn ngnh Nhón khoa, xin cam oan: õy l lun ỏn bn thõn tụi trc tip thc hin di s hng dn ca GS.TS Nh Hn Cụng trỡnh ny khụng trựng lp vi bt k nghiờn cu no khỏc ó c cụng b ti Vit Nam Cỏc s liu v thụng tin nghiờn cu l hon ton chớnh xỏc, trung thc v khỏch quan, ó c xỏc nhn v chp thun ca c s ni nghiờn cu Tụi xin hon ton chu trỏch nhim trc phỏp lut v nhng cam kt ny H Ni, ngy 10 thỏng 01 nm 2015 Ngi vit cam oan Phm Thu Minh Footer Page 144 of 161 Header Page 145 of 161 chữ viết tắT ĐNT : Đếm ngón tay BBT : Bóng bàn tay BC : Biến chứng BN : Bệnh nhân BVM : Bong võng mạc CDK : Cắt dịch kính DK : Dịch kính GM : Giác mạc HĐ : Hoàng điểm IOL : Intra Ocular Lens (th thuỷ tinh nhân tạo) PT : Phẫu thuật TL : Thị lực TTMM : Tình trạng mép mổ TTT : Thể thuỷ tinh XHDK : Xuất huyết dịch kính YTLQ : Yếu tố liên quan Footer Page 145 of 161 Header Page 146 of 161 MC LC T VN Chng 1: TNG QUAN 1.1 GII PHU CC VNG CA NHN CU LIấN QUAN TI PHU THUT CT DCH KNH 1.1.1 Cu trỳc vừng mc v vựng Ora serrata 1.1.2 Cu trỳc vựng pars plana 1.1.3 Cu to ca dch kớnh 1.1.4 Cng mc 1.2 QU TRèNH LIN VT THNG CNG MC SAU PHU THUT 1.2.1 Nguyờn lý quỏ trỡnh lin vt thng 1.2.2 Bin i cỏc mụi trng ni nhón sau phu thut ct dch kớnh 1.3 LCH S PHU THUT CT DCH KNH 14 1.3.1 S phỏt trin ca phu thut ct dch kớnh qua pars plana 14 1.3.2 Phu thut ct dch kớnh 20G cú m kt mc 16 1.4 PHU THUT CT DCH KNH 23G KHễNG KHU 19 1.4.1 K thut to ng vo ni nhón v quỏ trỡnh lin vt thng ca phu thut ct dch kớnh khụng khõu 20 1.4.3 Nguyờn lý hot ng ca u ct dch kớnh 23G 25 1.4.4 ốn chiu sỏng ni nhón phu thut ct dch kớnh 23G 27 1.4.5 Kt qu phu thut ct dch kớnh khụng khõu 27 1.4.6 Bin chng phu thut v cỏch x trớ 30 1.4.7 Cỏc yu t nh hng ca phu thut 33 1.4.8 c im phu thut ct dch kớnh 23G 34 Chng 2: I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 36 2.1 I TNG NGHIấN CU 36 2.1.1 Tiờu chun la chn bnh nhõn 36 2.1.2 Tiờu chun loi tr 36 Footer Page 146 of 161 Header Page 147 of 161 2.2 PHNG PHP NGHIấN CU 37 2.2.1 Thit k nghiờn cu 37 2.2.2 C mu nghiờn cu 37 2.2.3 Phng tin nghiờn cu 37 2.2.4 Cỏc bc tin hnh 40 2.2.5 ỏnh giỏ kt qu 46 2.2.5 Thu thp v x lý s liu 53 2.2.6 Vn o c nghiờn cu y hc 54 Chng 3: KT QU NGHIấN CU 55 3.1 C IM NHểM BNH NHN NGHIấN CU 55 3.1.1 c im bnh nhõn theo tui v gii 55 3.1.2 Phõn b bnh nhõn theo cỏc hỡnh thỏi bnh lý 57 3.1.3 Phõn b thi gian t cú triu chng n c can thip phu thut v hỡnh thỏi bnh lý 58 3.1.4 S ngy iu tr sau phu thut 58 3.1.5 c im ca mt bnh lý 59 3.2 KT QU PHU THUT 65 3.2.1 Kt qu gii phu 65 3.2.2 Kt qu chc nng 71 3.2.3 Cỏc bin chng trong, sau phu thut v cỏc phng phỏp x trớ 77 3.2.4 ỏnh giỏ kt qu chung ca phu thut 83 3.3 CC YU T LIấN QUAN V C IM K THUT PHU THUT 83 3.3.1 Thi gian phu thut 83 3.3.2 c im lin vt thng ngy u sau phu thut theo nhúm 85 3.3.3 c im lin vt thng liờn quan cht n n ni nhón 86 3.3.4 c im lin vt thng liờn quan n nhón ỏp ngy u sau phu thut 86 3.3.5 Cỏc triu chng c nng kớch thớch sau m 87 Footer Page 147 of 161 Header Page 148 of 161 3.3.6 Phu thut c th thu tinh phi hp 88 3.3.7 Mt s yu t liờn quan n kt qu phu thut 89 Chng 4: BN LUN 91 4.1 C IM BNH NHN 91 4.1.1 Tui bnh nhõn 91 4.1.2 Gii tớnh 92 4.1.3 Chc nng th giỏc trc phu thut 93 4.1.4 Phõn b bnh nhõn theo cỏc hỡnh thỏi bnh lý 93 4.1.5 c im bnh lý ca nhúm nghiờn cu 94 4.2 KT QU PHU THUT 95 4.2.1 Kt qu gii phu ca phu thut 95 4.2.2 Kt qu chc nng 101 4.2.3 Cỏc bin chng phu thut 105 4.3 C IM K THUT PHU THUT V CC YU T LIấN QUAN 112 4.3.1 V thi gian phu thut 113 4.3.2 V k thut ca phu thut 115 4.3.3 Cỏc triu chng c nng kớch thớch sau m 119 4.3.4 Cỏc yu t nh hng ca phu thut 119 KT LUN 124 MT S CễNG TRèNH CễNG B LIấN QUAN N LUN N TI LIU THAM KHO PH LC Footer Page 148 of 161 Header Page 149 of 161 DANH MC BNG Bng 3.1 Phõn b bnh nhõn theo tui v gii 55 Bng 3.2 Phõn b gii bnh nhõn theo nhúm bnh lý 56 Bng 3.3 Phõn b tui bnh nhõn v hỡnh thỏi bnh lý 56 Bng 3.4 Thi gian t cú triu chng n c phu thut theo cỏc nhúm bnh lý dch kớnh vừng mc 58 Bng 3.5 S ngy iu tr ca cỏc bnh nhõn theo nhúm bnh lý 58 Bng 3.6 Th lc bnh nhõn trc m 59 Bng 3.7 Mc bong vừng mc 61 Bng 3.8 Tỡnh trng hong im ca cỏc mt bong vừng mc 61 Bng 3.9 Phõn b v trớ v hỡnh thỏi vt rỏch vừng mc 62 Bng 3.10 Phõn b l hong im theo giai on bnh 62 Bng 3.11 dy vừng mc trung tõm v th tớch hong im trờn OCT 63 Bng 3.12 Mc c dch kớnh 63 Bng 3.13 Tỡnh trng bong dch kớnh sau ca cỏc mt phu thut 64 Bng 3.14 Phõn b mt cú cn th cỏc nhúm nghiờn cu 65 Bng 3.15 Tỡnh trng tin phũng sau phu thut 65 Bng 3.16 Tỡnh trng tin phũng ngy u sau m theo nhúm nghiờn cu 66 Bng 3.17 Phõn b tỡnh trng dch kớnh sau tun cỏc nhúm bnh lý 67 Bng 3.18 Phõn b tỡnh trng dch kớnh cỏc nhúm bnh lý ti thi im thỏng sau phu thut 67 Bng 3.19 Kt qu gii phu nhúm bong vừng mc 68 Bng 3.20 Kt qu gii phu l hong im 69 Bng 3.21 dy vừng mc trung tõm v th tớch hong im trờn OCT 69 Bng 3.22 Tỡnh trng th lc sau phu thut 71 Bng 3.23 Tỡnh trng th lc sau phu thut tun ca cỏc hỡnh thỏi bnh 72 Footer Page 149 of 161 Header Page 150 of 161 Bng 3.24 Tỡnh trng th lc sau phu thut thỏng ca cỏc hỡnh thỏi bnh lý 73 Bng 3.25 Tỡnh trng th lc sau phu thut thỏng ca cỏc hỡnh thỏi bnh 74 Bng 3.26 Tỡnh trng bin i th lc qua thi gian theo dừi sau phu thut 75 Bng 3.27 Kt qu nhón ỏp cỏc thi im theo dừi 76 Bng 3.28 Cỏc bin chng phu thut 77 Bng 3.29 Xut huyt kt mc sau m theo nhúm bnh lý 78 Bng 3.30 Bin chng nng phu thut theo nhúm bnh lý 79 Bng 3.31 Cỏc bin chng sm liờn quan trc tip ti phu thut 80 Bng 3.32 Cỏc bin chng mun khụng liờn quan trc tip ti phu thut 81 Bng 3.33 Tỡnh trng th thy tinh sau phu thut 82 Bng 3.34 Mc thnh cụng ca phu thut vo thi im theo dừi cui cựng 83 Bng 3.35 Phõn nhúm phng phỏp phu thut 84 Bng 3.36 Phõn b s lin vt m ngy u sau m theo nhúm bnh lý 85 Bng 3.37 Liờn quan s lin vt m v cht n n ni nhón kt thỳc phu thut 86 Bng 3.38 Liờn quan gia s lin vt thng v NA ngy u sau phu thut 86 Bng 3.39 Liờn quan gia s lin vt thng ngy u sau m v triu chng au 87 Bng 3.40 Phõn b phu thut phi hp phaco t IOL theo nhúm bnh lý 88 Bng 3.41 Phu thut phi hp phaco t IOL theo nhúm tui 89 Bng 3.42 Phõn b tui v tỡnh trng lin vt thng 89 Bng 3.43 Phõn b tỡnh trng cn th v tỡnh trng lin vt thng 90 Bng 3.44 Phõn b tỡnh trng cũn th thy tinh v tỡnh trng lin vt thng 90 Bng 4.1 Nhón ỏp trung bỡnh ngy u sau phu thut 104 Bng 4.2 Thi gian phu thut 114 Footer Page 150 of 161 Header Page 151 of 161 DANH MC BIU Biu 3.1 Phõn b bnh nhõn theo cỏc hỡnh thỏi bnh lý 57 Biu 3.2 Tỡnh trng nhón ỏp trc phu thut 60 Biu 3.3 Tỡnh trng dch kớnh sau theo cỏc nguyờn nhõn bnh lý 64 Biu 3.4 Kt qu gii phu nhúm xut huyt dch kớnh 70 Biu 3.5 Tỡnh trng th lc sau phu thut 71 Biu 3.6 Thi gian phu thut theo tng nhúm bnh lý 84 Biu 3.7 Biu hin au nhc, kớch thớch sau phu thut 87 Biu 4.1 Bin i th lc theo thi gian 102 Footer Page 151 of 161 Header Page 152 of 161 DANH MC HèNH Hỡnh 1.1 Vựng Ora Serreta Hỡnh 1.2 So kt mc, cng mc sau phu thut 20G 17 Hỡnh 1.3 So cng mc sau chc CM bỡnh din 22 Hỡnh 1.4 ng chc CM thng 22 Hỡnh 1.5 ng chc cng mc chch vỏt 300 23 Hỡnh 2.1 Mỏy ct dch kớnh Accurus 39 Hỡnh 2.2 u ct dch kớnh 23G 39 Hỡnh 2.3 B troca v cannun 23G 39 Hỡnh 2.4 Back flute trao i khớ dch 39 Hỡnh 2.5 Panh búc mng 23G 39 Hỡnh 2.6 t dao troca chch 30 to ng vo nhón cu 43 Hỡnh 2.7 Hng troca vuụng gúc thnh nhón cu, i ht chiu di troca 43 Hỡnh 2.8 Lu troca cng mc 43 Hỡnh 2.9 t c troca vo ni nhón 44 Hỡnh 2.10 Kt thỳc phu thut rỳt troca, vt thng t khộp kớn 45 Hỡnh 2.11 Nm vựng vừng mc 47 3,17,22,23,39,43,44,45,47,57,60,64,70,71,84,87,102 1-2,4-16,18-21,24-38,40-42,46,48-56,58-59,61-63,65-69,7283,85,86,88-101,103-140,142- Footer Page 152 of 161 ... kính võng mạc nghiên cứu để nâng cao chất lượng điều trị Chính vậy, tiến hành thực đề tài Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt dịch kính không khâu điều trị số bệnh lý dịch kính võng mạc với hai... sinh dịch kính võng mạc sau phẫu thuật Tăng sinh dịch kính võng mạc sau phẫu thuật điều trị không kết quả, không kỹ thuật có biến chứng xuất huyết dịch kính, xuất huyết võng mạc, đứt chân võng mạc. .. bệnh nhân, biến chứng nặng bong hắc mạc, viêm nội nhãn Cho đến nay, Việt Nam, nhu cầu điều trị bệnh nhân ngày tăng số lượng chất lượng Kỹ thuật cắt dịch kính điều trị bệnh lý dịch kính võng mạc