Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá hiệu quả điều trị một số u não và bệnh lý sọ não ở trẻ em bằng dao gamma quay (rotating gamma knife, RGK) tại Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội, Việt nam. Nghiên cứu thực hiện trên 67 bệnh nhi (≤ 15 tuổi) được chẩn đoán u não và một số bệnh lý sọ não, có chỉ định xạ phẫu bằng RGK từ 7/2007 đến 07/2013 tại Bệnh viện Bạch Mai, Việt Nam.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ TẠI NÃO VÀ U NÃO Ở TRẺ EM BẰNG DAO GAMMA QUAY TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Mai Trọng Khoa*, Trần Đình Hà*, Phạm Cẩm Phương*, Nguyễn Đức Ln*, Lê Chính Đại* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị một số u não và bệnh lý sọ não ở trẻ em bằng dao gamma quay (Rotating Gamma Knife, RGK) tại Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội, Việt nam. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mơ tả kết quả lâm sàng trên 67 bệnh nhi (≤ 15 tuổi) được chẩn đốn u não và một số bệnh lý sọ não, có chỉ định xạ phẫu bằng RGK từ 7/2007 đến 07/2013 tại Bệnh viện Bạch Mai, Việt Nam. Kết quả nghiên cứu: Tuổi trung bình: 10,5 tuổi, tuổi thấp nhất là 4, cao nhất là 15. Tỉ lệ nam/nữ là: 1,8. Trong đó: dị dạng động tĩnh mạch não 22,4%; u tuyến tùng 16,4%; u tế bào sao 7,5%; u máu thể hang 6,0%; u màng não thất 6,0%. 73,1% người bệnh có triệu chứng đau đầu; 53,7% người bệnh buồn nơn, nơn; 25,4 % co giật; 20,9% người bệnh yếu nửa người; 6% người bệnh có hội chứng tiểu não. Vị trí u: Vùng trán‐thái dương hai bên: 56,7%; trong não thất: 6%; u vùng thân não: 7,5%. Kích thước u trung bình: 2,13±1,24cm. Liều xạ phẫu thay đổi tuỳ theo vị trí và bản chất u, liều trung bình 14,4Gy, thấp nhất là 8Gy, cao nhất là 20Gy. Tỷ lệ đạt đáp ứng tốt và khỏi bệnh gặp ở nhóm dị dạng động tĩnh mạch não và u ngun bào thần kinh bậc thấp. Các khối u sọ hầu đáp ứng kém hơn với xạ phẫu. Cho đến nay, 55 người bệnh (82,1%) cải thiện triệu chứng lâm sàng rõ rệt: giảm đau đầu, giảm buồn nơn, giảm kích thước khối u. 12 người bệnh (17,9%) đã tử vong vì khối u tiếp tục tiến triển sau điều trị. Kết luận: Xạ phẫu bằng RGK để điều trị cho các người bệnh u não và bệnh lý sọ não cho trẻ em là biện pháp điều trị có hiệu quả, an tồn. ABSTRACT EVALUATING THE EFFICACY OF ROTATING GAMMA KNIFE (RGK) IN THE TREATMENT OF INTRACRANIAL DISEASES AND BRAIN TUMORS IN CHIDREN AT BACH MAI HOSPITAL Mai Trong Khoa, Tran Dinh Ha, Pham Cam Phuong Nguyen Duc Luan, Le Chinh Dai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 366 – 374 Objective: To evaluate the treatment outcomes of pediatric brain tumors and intracranial diseases by using the Rotating Gamma Knife (RGK) at Bach Mai Hospital, Hanoi, Viet Nam. Patients and Method: a prospective clinical interventions in 67pediatric patients ( ≤ 15 years) were diagnosed with brain tumors or intracranial diseases and then they were treated with the RGK from July 2007 to July 2013 at Bach Mai Hospital, Vietnam. Results: Average age was 10.5 years old. Ages at the time of radiosurgery ranged from 4 (youngest) to 15 (oldest). The male/female ratio: 1.8. In our study, 67 patients including arteriovenous malformations (AVM) 22.4%; pineal tumors 16.4%;astrocytoma 7.5%; cavernoma 6.0%; ependynoma 6,0%. Clinical symptoms: headache: 73.1%; nausea, vomiting: 53.7%; convulsions: 25.4%; hemiplegia: 20.9%; cerebellar syndrome: 6% of the study population. Tumor location: frontal ‐ temporal sides: 56.7 %; intraventricular 6.0 %; brainstem 7.5 %. * Bệnh viện Bạch Mai Tác giả liên lạc: TS.BS. Phạm Cẩm Phương; 366 ĐT: 0983920778, Email: camphuongmd@yahoo.com Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học The median tumor size was 2.13±1.24 cm (0.6–4.1cm). The median prescribed dose was varied (depending on the nature andthelocation of the tumor): 14.4Gy; min: 8Gy, max 20Gy. Arteriovenous malformations and low grade neuroblastoma groups had good response. Craniopharyngiomas had worse response rates with radiosurgery. So far, 55 patients (82.1%) have improved clinical symptomsremarkably: we noted a release of headache, nausea and a reduction in the tumor size. 12 patients (17.9%) died due to progressive tumor after treatment. Conclusions: RGK radiosurgery is effective and safe for treating brain tumors and some intracranial diseases in children. ĐẶT VẤN ĐỀ U não là một trong những bệnh ung thư hay gặp ở trẻ em, đứng hàng thứ hai sau ung thư của hệ thống tạo máu (bệnh bạch cầu). U não là sự tăng sinh bất thường của các tế bào thần kinh, tế bào hình sao, tế bào ít đi gai, ngun tuỷ bào thần kinh. U não có thể ngun phát hoặc thứ phát do di căn ung thư từ nơi khác đến não. Tùy thuộc vào vị trí, kích thước, bản chất của khối u mà phương pháp điều trị u não ngun phát có thể là phẫu thuật, xạ trị, hóa trị. Với sự giúp đỡ của các đồng nghiệp nước Mỹ, Úc, Thụy Điển… Bệnh viện Nhi Trung ương và Bệnh viện Bạch Mai đã cùng hợp tác và xây dựng các phác đồ xạ trị u não và một số bệnh ung thư khác ở trẻ em. Ngày nay cùng với sự phát triển của y học, nhiều loại máy xạ trị, phương pháp xạ trị mới ra đời nhằm mục đích tập trung liều xạ trị vào khối u tối đa mà lại giảm thiểu liều bức xạ đến tổ chức lành xung quanh. Từ đó chỉ định xạ trị trong điều trị ung thư ở trẻ em nói chung và u não nói riêng ngày càng được nghiên cứu nhiều. Đặc biệt với các bệnh nhi có khối u to, vị trí u ở sâu, tại các cơ quan quan trọng như thân não, trong não thất… là những vị trí rất khó để phẫu thuật triệt căn. Xạ trị đóng vai trò quan trọng trong những trường hợp này. Hệ thống RGK của Hoa Kỳ đã được đưa vào sử dụng ở Mỹ lần đầu tiên năm 2004. Tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai, chúng tơi sử dụng máy xạ trị gia tốc tuyến tính và máy xạ phẫu bằng RGK từ 7/2007 để điều trị các khối u não và một số bệnh lý tại não. Cho đến nay đã có khoảng 2600 người bệnh u não và bệnh lý sọ não được điều trị xạ phẫu bằng RGK trong đó có cả các bệnh nhi. Nhằm đánh giá vai trò của Mạch Máu Não và Xạ Phẫu phương pháp điều trị này trong điều trị u não và các bệnh lý sọ não ở trẻ em, chúng tơi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhi u não và bệnh lý sọ não có chỉ địnhxạ phẫu bằng dao gamma quay. 2. Đánh giá hiệu quả điều trị u não và một số bệnh lý tại não ở trẻ em bằng dao gamma quay tại Bệnh viện Bạch Mai. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 67 bệnh nhi (≤15 tuổi) được chẩn đoán là u não và một số bệnh lý tại não, được thông qua hội đồng Hội chẩn gồm các bác sỹ chuyên ngành ung bướu, nội thần kinh, nhi khoa, ngoại thần kinh, chẩn đốn hình ảnh, giải phẫu bệnh, gây mê hồi sức, y học hạt nhân và xạ trị, tai mũi họng. Người bệnh được chỉ định điều trị xạ phẫu bằng RGK từ 7/2007 đến 07/2013 tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai. Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh Tuổi ≤ 15 Khối u não hoặc bệnh lý sọ não có một ổ tổn thương, kích thước ≤ 3cm, một số trường hợp có thể ≤ 5cm. Tiêu chuẩn loại trừ người bệnh: • Người bệnh > 15 tuổi • Khối tổn thương tại não nhiều ổ • Khối tổn thương tại não có kích thước >5 cm • Người bệnh hơn mê, có nguy cơ tử vong gần • Người bệnh mắc các bệnh lý phối hợp khác có nguy cơ tử vong gần 367 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả lâm sàng Các bước tiến hành: Những người bệnh có đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được chọn vào nghiên cứu. Người bệnh được làm bệnh án theo mẫu thống nhất. Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu in sẵn Đánh giá các triệu chứng cơ năng, thực thể trước điều trị. chỉ định liều xạ thích hợp. Người bệnh hồn tồn tỉnh táo trước, trong và sau khi xạ phẫu. Xử lý số liệu Các thơng tin được mã hố và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ Đặc điểm của nhóm bệnh nhân Tuổi, giới Có 43 người bệnh nam và 24 người bệnh nữ Đánh giá đặc điểm cận lâm sàng trước điều trị. Đánh giá vị trí, kích thước, bản chất tổn thương thơng qua chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não. Bảng 1: Phân bố nhóm tuổi của người bệnh Phân bố nhóm tuổi 10 Tổng Tiến hành điều trị xạ phẫu bằng RGK theo phác đồ đã được hội chẩn. Đánh giá tác dụng không mong muốn trong và sau xạ phẫu bằng tiêu chuẩn đánh giá các biến cố bất lợi (Common Terminology Criteria for Adverse Events Version 4.0 (CTCAE)) của Viện Ung thư quốc gia của Mỹ năm 2009. Đánh giá đáp ứng sau điều trị: Đánh giá đáp ứng cơ năng thông qua hỏi bệnh bác sỹ điều trị, gia đình người bệnh trực tiếp hoặc qua điện thoại. Thời điểm đánh giá: 3 tháng sau khi điều trị. Đánh giá tỷ lệ tử vong thông qua gọi điện thoại cho gia đình và hỏi tình trạng bệnh của bệnh nhi. Đánh giá tỷ lệ tử vong bằng cách ghi nhận ngày người bệnh bắt đầu xạ phẫu và ngày người bệnh tử vong. Thời điểm đánh giá: Tháng 2/2014. Đánh giá đáp ứng dựa vào chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não trước và sau điều trị: Đánh giá theo tiêu chuẩn RECIST với đáp ứng hồn tồn, đáp ứng một phần, bệnh ổn định, bệnh tiến triển. Quy trình xạ phẫu: Người bệnh chỉ cần gây tê tại chỗ 4 điểm đặt khung định vị trên đầu (trừ trường hợp trẻ nhỏ cần phải có bác sỹ chuyên khoa Gây mê hỗ trợ). Sau đó người bệnh được chụp mơ phỏng CT hoặc MRI tùy theo từng loại bệnh. Bác sỹ lập kế hoạch xạ phẫu sẽ xác định chính xác vị trí và phạm vi tổn thương, từ đó có 368 n 32 33 67 % 3,0 47,8 49,2 100 Nhận xét: Nhóm tuổi hay gặp nhất là trên 10 tuổi (49,2%), tuổi trung bình: 10,5 tuổi, tuổi thấp nhất là 4, cao nhất là 15 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ là: 43/24=1,8. Phương pháp điều trị trước xạ phẫu 15.1 5.3 5.8 Chưa điều trị 73.8 Đã xạ trị gia tốc Đã phẫu thuật Đã nút mạch Biểu đồ 3: Tình trạng bệnh trước xạ phẫu Nhận xét: Đa số các người bệnh được xạ phẫu Gamma Knife khi chưa được điều trị gì trước đó (82,1%). Phương pháp cố định khung định vị Đa số các bệnh nhi chỉ cần gây tê để cố định khung định vị 59/67= 94,0%; chỉ có 4/67= 6,0% trường hợp cần phải gây mê. Bảng 2: Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp trước xạ phẫu Triệu chứng Đau đầu Buồn nôn, nôn Động kinh Bán manh Rối loạn nội tiết Giảm trí nhớ n 49 36 17 3 % 73,1 53,7 25,4 4,5 1,5 4,5 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học Triệu chứng Yếu, liệt ½ người Sụp mi Hội chứng tiểu não Đái nhạt Rối loạn ý thức Chóng mặt Tổng n 14 1 67 % 20,9 3,0 6,0 1,5 1,5 6,0 100 Nhận xét: Triệu chứng cơ năng hay gặp nhất là đau đầu (73,1%); các triệu chứng khác ít gặp hơn. Bảng 3: Tỷ lệ một số loại u và bệnh lý sọ não Loại tổn thương Dị dạng động tĩnh mạch (AVM) U máu thể hang U màng não thất U bào U tuyến tùng U sọ hầu U tuyến yên U màng não U thân não U nguyên tuỷ bào U góc cầu tiểu não U sọ Khác Tổng n 15 4 11 5 2 67 % 22,4 6,0 6,0 7,5 16,4 6,0 7,5 1,5 7,5 1,5 2,9 2,9 11,9 100 Nhận xét: Loại u thường gặp nhất là dị dạng động tĩnh mạch não: 22,4%; u tuyến tùng 16,4%; u sao bào: 7,5%; u tuyến yên: 7,5%; u vùng thân não: 7,5%; u máu thể hang 6,0%; u màng não thất 6,0% các loại u và bệnh lý sọ não khác chiếm tỷ lệ thấp hơn. Bảng 4: Phân loại u theo vị trí Phân loại u theo vị trí U lều Trán Thái dương Đỉnh Chẩm U hệ thống não thất U sọ U lều Thân não U tiểu não U trục u tuyến yên Tổng n 18 20 67 % 26,8 29,9 3,0 1,5 6,0 2,9 7,5 9,0 13,4 100 Nhận xét: Chủ yếu là u trên lều chiếm 70,1%; u dưới lều chiếm 16,5% trong đó đặc biệt u thân Mạch Máu Não và Xạ Phẫu não chiếm 7,5%; tỷ lệ còn lại thuộc các u ngồi trục và các u tuyến. Bảng 5: Kích thước của tổn thương Kích thước tổn thương < 2cm – 3cm > 3cm Tổng n 15 38 14 67 % 22,4 56,7 20,9 100 Nhận xét: Kích thước u trung bình: 2,13 ±1,24cm. Kích thước nhỏ nhất 1cm, kích thước lớn nhất 4,5cm. Chủ yếu tổn thương có kích thước 2‐3cm (56,7%). Bảng 6: Liều xạ phẫu, số trường chiếu xạ, thời gian xạ trị Liều xạ phẫu (Gy) Số trường chiếu xạ trị Thời gian chiếu xạ (phút) Min 8,4 Max Trung bình 20 14,4 19 7,78 170,8 48,9 SD 3,01 4,5 27,3 Nhận xét: Liều xạ phẫu trung bình khác nhau tùy theo loại bệnh, cao nhất là u máu thể hang 20Gy, thấp nhất là u sọ hầu 8Gy (isodose 50%). Kết quả điều trị Bảng 7: Đáp ứng cơ năng sau điều trị Triệu chứng Đau đầu Buồn nôn, nôn Động kinh Bán manh Rối loạn nội tiết Giảm trí nhớ Yếu, liệt ½ người Sụp mi Hội chứng tiểu não Đái nhạt Rối loạn ý thức Trước điều trị n/67 49 36 17 3 14 1 Sau điều trị tháng n/67 % 18 26,9 12 17,9 14 20,9 4,5 1,5 4,5 8,9 1,5 3,0 1,5 1,5 % 73,1 53,7 25,4 4,5 1,5 4,5 20,9 3,0 6,0 1,5 1,5 Nhận xét: 55 người bệnh (82,1%) cải thiện triệu chứng lâm sàng rõ rệt: giảm đau đầu, giảm buồn nôn, giảm bớt cơn động kinh Bảng 8: Đáp ứng thực thể sau điều trị Tình trạng đáp ứng Đáp ứng hồn tồn Đáp ứng phần Bệnh ổn định n 15 26 14 % 22,4 38,8 20,9 369 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Tình trạng đáp ứng Bệnh tiến triển Tổng n 12 67 % 17,9 100 Nhận xét: Đa số các người bệnh đạt đáp ứng sau điều trị (61,2%) trong đó 22,4% bệnh nhi (15/67) đạt đáp ứng hoàn toàn. Bảng 9: Tác dụng phụ trong và sau xạ phẫu Tác dụng phụ Tăng áp lực nội sọ sau điều trị Rụng tóc vùng chiếu xạ n 16 % 23,9 11,9 Nhận xét: Các tác dụng phụ trong và sau xạ trị không nhiều, chủ yếu có tăng áp lực nội sọ sau điều trị (đau đầu, buồn nơn, nơn tăng) Tỷ lệ tử vong sau điều trị: 12 người bệnh (17,9%) đã tử vong BÀN LUẬN Dao gamma đầu tiên do Lars Leksell (người Thuỵ Điển) sử dụng năm 1968 để điều trị một số bệnh lý sọ não. Nguyên lý là sử dụng nhiều chùm tia gamma hội tụ tại một điểm làm tăng liều phóng xạ tại điểm đó để huỷ diệt mô tổn thương nằm sâu trong não mà không gây chảy máu, nhiễm trùng, ít gây tổn th¬ương tổ chức lành xung quanh. Các chùm tia gamma của nguồn Co‐60 chiếu từ nhiều hư¬ớng khác nhau nh¬ưng có thể điều chỉnh để hội tụ lại tại tổ chức bệnh lý cần phá huỷ. Phương tiện này giúp loại bỏ tổ chức bệnh lý trong não mà khơng cần phẫu thuật mở hộp sọ, mang lại rất nhiều lợi ích cho người bệnh và xã hội. Hệ thống RGK gồm hệ thống các collimator quay quanh đầu, hệ thống APS tự động định vị có độ chính xác rất cao (0,1mm) kết hợp với máy chụp CT hay MRI mơ phỏng tùy theo từng loại bệnh và phần mềm lập kế hoạch xạ phẫu Orisix 4D giúp cho việc lập kế hoạch nhanh, chính xác và hiệu quả. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm người bệnh nghiên cứu Từ tháng 7 năm 2007 hệ thống RGK do Hoa Kỳ sản xuất lần đầu được ứng dụng tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung b¬ướu, Bệnh viện Bạch Mai, chỉ định điều trị cho u não và một số 370 bệnh lý sọ não. Sau 6 năm hoạt động chúng tơi đã điều trị cho 67 bệnh nhi có chỉ định xạ phẫu bằng RGK. Nhóm tuổi hay gặp là trên 10 tuổi (49,2%), tuổi trung bình: 10,5 tuổi, cùng tuổi với nghiên cứu của các tác giả Massager, N. và cộng sự(6). Tại Việt Nam hiện nay và nhiều nước trên thế giới, với các khối u sọ não và tổn thương tại não có nhiều phương pháp điều trị khác nhau như nút mạch, phẫu thuật, xạ trị… với mỗi một phương pháp có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Tùy thuộc vào kích thước khối u, đặc điểm khối u trên hình ảnh cộng hưởng từ sọ não, kích thước khối u mà Hội đồng hội chẩn sẽ đưa ra quyết định về hướng điều trị cho từng người bệnh. 82,1% người bệnh chưa được điều trị; 10,4% bệnh nhi đã được phẫu thuật trước đó; 6,0% người bệnh đã phẫu thuật và xạ trị gia tốc; 1,5% người bệnh đã nút mạch. Nghiên cứu cũng cho thấy sự phù hợp về triệu chứng lâm sàng của bệnh so với tác giả Ninh Thị Ứng và Hà Kim Trung(1,8): trước điều trị 73,1% người bệnh đau đầu; 53,7% người bệnh buồn nơn, nơn; 25,4% co giật; 20,9% người bệnh yếu nửa người; 6% người bệnh có hội chứng tiểu não. Về loại tổn thương: Thường gặp nhất là dị dạng động tĩnh mạch não: 22,4%; u tuyến tùng 16,4%; u sao bào: 7,5%; u tuyến yên: 7,5%; u vùng thân não: 7,5%; u máu thể hang 6,0%; u màng não thất 6,0% các loại u và bệnh lý sọ não khác chiếm tỷ lệ thấp hơn. Về vị trí tổn thương: u trên lều chiếm 70,1% ; u dưới lều chiếm 16,5% trong đó đặc biệt u thân não chiếm 7,5%; tỷ lệ còn lại thuộc các u ngồi trục và các u tuyến. Tổn thương vùng trán‐thái dương hai bên hay gặp nhất chiểm tỷ lệ 56,7%. Kết quả nghiên cứu cho thấy đa số tổn thương có kích thước 2‐ 3cm (56,7%); Kích thước nhỏ nhất 1cm, lớn nhất 4,5cm; trung bình: 2,13±1,24cm. Đa số các bệnh nhi chỉ cần gây tê để cố định khung định vị 59/67= 94,0%; chỉ có 4/67= 6,0% trường hợp cần phải gây mê. Liều xạ phẫu trung bình khác nhau tùy theo loại bệnh, liều trung bình 14,4Gy, thấp nhất là 8Gy, cao nhất là 20Gy. Liều xạ phẫu phụ thuộc nhiều yếu tố như loại bệnh, vị trí tổn Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học thương, các tổ chức liền kề, kích thước u… tất cả các người bệnh điều trị chúng tôi sử dụng liều chỉ định là đường đồng liều 50% (isodose curve 50%) tức là đường đồng liều quanh tổn thương là 50%, trong q trình lập kế hoạch điều trị có tham khảo các đường đồng liều khác là 30%, 40%, 70%, 90% để kiểm tra sự phân bố liều xạ đối với các cấu trúc giải phẫu của não và mô bệnh(3). Nghiên cứu này cũng phù hợp với tác giả Nanda R và cs khi nghiên cứu hiệu quả của xạ phẫu trong điều trị khối u nguyên phát tại não tái phát hoặc tổn thương ung thư di căn não trên bệnh nhi cho thấy liều xạ trị thay đổi từ 15‐ 21Gy(7). Hiệu quả điều trị Tùy thuộc vào từng vị trí, kích thước khối u mà mỗi người bệnh có các biểu hiện triệu chứng lâm sàng khác nhau, với các mức độ khác nhau. Sau điều trị 76,8% người bệnh cải thiện hoàn toàn các triệu chứng cơ năng và tỷ lệ này tăng dần theo thời gian. Một số người bệnh cải thiện triệu chứng cơ năng một phần. Có một số người bệnh tái phát sau một thời gian điều trị hoặc bệnh tiến triển đã được điều trị hỗ trợ thêm bằng các biện pháp khác. Qua khai thác thông tin qua những lần tái khám lại của người bệnh và hỏi bệnh qua điện thoại của người nhà người bệnh. 55 người bệnh (82,1%) cải thiện triệu chứng lâm sàng rõ rệt: giảm đau đầu, giảm buồn nôn, giảm bớt cơn động kinh Để phù hợp cho việc đánh giá đáp ứng tổn thương chúng tơi áp dụng tiêu chuẩn RECIST, đo đường kính lớn nhất của tổn thương. Đa số các người bệnh đạt đáp ứng sau điều trị (61,2%) trong đó 22,4% bệnh nhi (15/67) đạt đáp ứng hồn tồn. Tính đến thời điểm tháng 2 năm 2014 có 12 người bệnh (17,9%) đã tử vong vì khối u tiếp tục tiến triển sau điều trị. Tuy nhiên đa số các trường hợp chúng tơi khơng có kết quả mơ Mạch Máu Não và Xạ Phẫu bệnh học nên cũng khơng đánh giá rõ được loại khối u nào gây tử vong cao. Dựa vào các phương pháp chẩn đốn hình ảnh, chúng tơi nhận thấy tỷ lệ đạt đáp ứng tốt và khỏi bệnh gặp ở nhóm dị dạng động tĩnh mạch não và u nguyên bào thần kinh bậc thấp. Các khối u sọ hầu, u vùng thân não đáp ứng kém hơn với xạ phẫu. Tác giả Hoffman LM khi nghiên cứu trên 12 người bệnh u màng não thất tái phát được điều tri bằng xạ phẫu cho thấy tỷ lệ kiểm sốt tại chỗ sau 3 năm là 89%(2). Tác dụng phụ ít: 23,9% người bệnh có triệu chứng tăng áp lực nội sọ sau điều trị và cần sử dụng thuốc chống phù não; 11,9% người bệnh rụng tóc vùng chiếu xạ. Trước đây với các tổn thương tại não đặc biệt là các tổn thương tại các vị trí cơ quan quan trọng, ở sâu, thường rất khó để can thiệp và hầu hết người bệnh tử vong sau vài tháng. Hiện nay nhờ hệ thống xạ phẫu bằng RGK nhiều khối u tại não và bệnh lý sọ não được điều trị, mang lại kết quả khả quan. Kinh nghiệm điều trị 67 bệnh nhi u não và bệnh lý sọ não bằng RGK tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu‐Bệnh viện Bạch Mai, cho thấy đây là một phương pháp điều trị an tồn, hiệu quả, đặc biệt cho các người bệnh nhỏ tuổi. Tuy nhiên cần có sự hợp tác chặt chẽ hơn giữa bác sỹ, gia đình người bệnh và người bệnh để đánh giá hiệu quả lâu dài. Một số trường hợp lâm sàng Bệnh nhân thứ nhất Bùi V. Ch., nữ, 13 tuổi Tháng 10‐ 2008, người bệnh đi khám vì có biểu hiện co giật kiểu động kinh tồn thể. Cháu được khám bệnh và chụp phim cắt lớp vi tính sọ não đa dãy (MSCT) phát hiện một khối AVM ở thùy trán trái. 371 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Hình 2: Hình ảnh MSCT trước điều trị: Khối dị dạng AVM (khối màu trắng nằm trong vòng tròn đỏ), ở bán cầu não trái, kích thước 3x4 cm, có nhiều cuống ni, ở vùng có chức năng. Phân độ III theo bảng phân độ AVM của Spetzler và Martin. Người bệnh đau đầu, động kinh. giật và khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú. Sau khi được hội chẩn bệnh nhi được điều trị Người bệnh tiếp tục được theo dõi lâm sàng, bằng RGK với liều 18 Gy. chụp phim MSCT hoặc MRI sọ não định kỳ 3‐6 Sau xạ phẫu 3 tháng, kết hợp dùng thuốc tháng 1 lần. Kết quả rất tốt, khối AVM có kích kháng động kinh (Depakin 0,2 gram, uống 2 thước nhỏ dần và khỏi hồn tồn sau 18 tháng. viên/ ngày), cháu khơng còn các triệu chứng co Hình 3: Kết quả phim chụp MSCT não sau 14 tháng điều trị: Khơng thấy hình ảnh dị dạng trên phim nhu mơ não, trên phim tái tạo mạch máu thấy khối dị dạng nhỏ lại trên 70% (khối mạch máu trong vòng tròn đỏ) Hình 4: Kết quả phim chụp MSCT não sau 18 tháng điều trị: Khơng thấy hình ảnh dị dạng trên phim nhu mơ não và trên phim tái tạo mạch máu thấy khối dị dạng. Người bệnh khỏi bệnh hồn tồn(5) 372 Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học Bệnh nhân thứ hai Nguyễn Gia H., 7 tuổi Gia đình nhận thấy cháu, mặc dù còn nhỏ tuổi nhưng đã xuất hiện hiện tượng dậy thì sớm như: Ria mép mọc nhiều, giọng nói thay đổi, lơng chân mọc sớm, dương vật to hơn bình thường; tính tình hiếu động, thích quậy phá, đánh bạn bè, học tiếp thu chậm, khơng tập trung. Xét nghiệm: Xét nghiệm nội tiết tố Testosteron: 16mmol/l (cao hơn so với lứa tuổi vị thành niên (bình thường: