Trong gãy xương trẻ em, phần lớn các vùng xương khác đều đạt kết quả tốt với những điều trị can thiệp tối thiểu, nhưng ở vùng khuỷu cần phải có những can thiệp tích cực hơn để tránh những biến chứng [26]. Mặt khác, chẩn đoán chính xác tổn thương vùng khuỷu là không dễ. Hơn một nửa các trường hợp chẩn đoán bỏ sót hoặc không chính xác các tổn thương gãy xương ở trẻ em là ở vùng khuỷu nói chung [11], Shrader và cộng sự đã tổng kết nghiên cứu cho thấy các bác sĩ khoa cấp cứu chỉ chẩn đoán được khoảng 53% các gãy xương vùng khuỷu [39]. Một trong những gãy xương vùng khuỷu thường gặp nhất nhưng cũng khó xử trí và đánh giá kết quả điều trị nhất là gãy trên lồi cầu xương cánh tay trẻ em. Và điều trị gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em vẫn là một thách thức cho đến ngày nay [26]. Gãy trên lồi cầu là gãy xương vùng khuỷu phổ biến nhất và là gãy cần can thiệp phẫu thuật nhiều nhất ở trẻ em [20]. Đã có nhiều phương pháp điều trị cho loại tổn thương này như: nắn kín bó bột, xuyên kim kéo liên tục và phẫu thuật kết hợp xương, nhưng phương thức tốt nhất để điều trị gãy trên lồi cầu ở trẻ em là can thiệp phẫu thuật. Lựa chọn điều trị được chấp nhận rộng rãi cho loại gãy này, cho đến thời điểm hiện nay, chính là nắn kín và xuyên kim qua da dưới màn tăng sáng. Tuy nhiên, kỹ thuật này không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được dễ dàng, vì phụ thuộc vào 2 yếu tố: (1) điều kiện cơ sở vật chất: màn hình tăng sáng (2) tay nghề của phẫu thuật viên. Mặt khác, kỹ thuật này cũng còn những vấn đề còn tranh luận, như: chọn lựa cấu hình xuyên kim nào thích hợp nhất, tối ưu nhất và ít biến chứng nhất? khi nào chuyển sang mổ mở? hướng xử trí nào thích hợp cho các trường hợp không bắt được mạch quay? Để trả lời những câu hỏi trên. Chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều trị gãy trên lồi cầu xương cánh tay trẻ em bằng nắn kín và xuyên kim qua da dưới màn tăng sáng tại bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai”. Đề tài được nghiên cứu nhằm mục tiêu sau: Mục tiêu tổng quát Đánh giá hiệu quả điều trị gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em bằng phương pháp nắn kín và xuyên kim qua da dưới màn tăng sáng tại bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai. Mục tiêu chuyên biệt 1. Xác định đặc điểm dịch tễ, nguyên nhân và phân loại. 2. Đánh giá kết quả theo cấu hình xuyên kim. 3. Phân tích các trường hợp thất bại, chuyển mổ mở. 4. Mô tả các biến chứng thường gặp. 5. Xác định các tiêu chuẩn cần phải can thiệp khẩn cấp hay trì hoãn qua đêm. 6. Xác định các tiêu chuẩn để theo dõi các trường hợp mất mạch quay.
Trang 1ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY TRÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY KIỂU DUỖI
Ở TRẺ EM BẰNG NẮN KÍN VÀ XUYÊN KIM QUA DA
DƯỚI MÀN TĂNG SÁNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ĐỒNG NAI BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Trang 2MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH v
DANH MỤC CÁC BẢNG vi
DANH MỤC CÁC HÌNH vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ viii
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Đặc điểm giải phẫu 3
1.1.1 Giải phẫu đầu dưới xương cánh tay 3
1.1.2 Nhân sinh xương và sự cốt hóa vùng khuỷu 6
1.1.3 Giải phẫu X-quang 8
1.2 Đặc điểm gãy trên lồi cầu xương cánh tay 10
1.2.1 Tần suất 10
1.2.2 Cơ chế chấn thương 10
1.2.3 Vai trò của màng xương 12
1.2.4 Di lệch sau trong so với di lệch sau ngoài 12
1.3 Phân loại gãy trên lồi cầu xương cánh tay trẻ em 13
1.3.1 Phân loại Gartland 13
1.3.2 Phân loại của Wilkins 15
1.3.3 Phân loại Gartland cải biên 15
1.4 Các phương pháp điều trị 16
1.4.1 Nguyên tắc chung 16
1.4.2 Nắn kín bó bột 17
1.4.3 Điều trị kéo liên tục 17
1.4.4 Mổ nắn chỉnh kín và xuyên kim 17
1.4.5 Mổ nắn chỉnh mở ổ gãy 21
1.4.6 Phương pháp điều trị cho từng phân loại ổ gãy 21
Trang 31.5 Biến chứng và di chứng 23
1.5.1 Tổn thương mạch máu 23
1.5.2 Chèn ép khoang 24
1.5.3 Tổn thương thần kinh 24
1.5.4 Viêm cơ cốt hóa 25
1.5.5 Không lành xương 25
1.5.6 Hoại tử vô mạch 25
1.5.7.Khuỷu vẹo trong 26
1.5.8 Khuỷu vẹo ngoài 26
1.5.9 Nhiễm trùng chân đinh 27
1.6 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 27
1.6.1.Tình hình nghiên cứu trong nước 27
1.6.2.Tình hình nghiên cứu ngoài nước 29
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
2.1 Đối tượng nghiên cứu 32
2.2 Thiết kế nghiên cứu 32
2.3 Cỡ mẫu 32
2.4 Phương pháp nghiên cứu 33
2.4.1 Phương pháp tiến hành 33
2.4.2 Phương pháp đánh giá 37
2.4.3 Phương pháp theo dõi 42
2.4.4 Định nghĩa biến số 42
2.4.5 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 44
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45
3.1 Đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân 45
3.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân 47
3.3 Đặc điểm điều trị của bệnh nhân 48
3.4 Kết quả phục hồi giải phẫu của bệnh nhân 51
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 54
Trang 44.1 Đặc điểm dịch tễ các bệnh nhân 54
4.1.1 Độ tuổi 54
4.1.2 Giới tính 55
4.1.3 Tay chấn thương 55
4.1.4 Nguyên nhân gãy xương 56
4.2 Đặc điểm lâm sàng các bệnh nhân 56
4.2.1 Cơ chế gãy xương 56
4.2.2 Phân loại ổ gãy 57
4.2.3 Tổn thương mạch máu 57
4.2.4 Hội chứng chèn ép khoang 61
4.2.5 Tổn thương thần kinh 61
4.3 Đặc điểm điều trị của bệnh nhân 62
4.3.1 Cấu hình xuyên kim 62
4.3.2 Thời gian phẫu thuật 64
4.3.3 Phương pháp điều trị 64
4.3.4 Biến chứng trong điều trị 64
4.3.5 Thời gian lưu kim 65
4.3.6 Thời gian nằm viện 65
4.4 Kết quả phục hồi giải phẫu của bệnh nhân 66
4.4.1 Phục hồi giải phẫu và chức năng 66
4.4.2 Nhiễm trùng ổ gãy 66
4.4.3 Tổn thương thần kinh do điều trị 66
4.4.4 Khuỷu vẹo trong 67
KẾT LUẬN 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
Trang 5MSCT Chụp cắt lớp điện toán
SPSS Phần mềm thống kê phân tích dữ liệu
Trang 6BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
Biến chứng mạch máu Vascular complication
Cơ chế duỗi khuỷu Elbow in full extension
Gãy kiểu duỗi Extension-type Supracondylar fracturesGãy kiểu gập Flexion - type supracondylar fracturesGãy trên lồi cầu xương cánh tay ở
trẻ em
Supracondylar Fractures of the Distal Humerus in Children
Gãy xương không vững Unstable fracture
Hội chứng chèn ép khoang Compartment syndrome
Nắn kín và xuyên kim dưới
Nhiễm trùng chân đinh Pin track infections
Thần kinh gian cốt trước Anterior interosseous nerve
Tổn thương thần kinh Neurologic deficit
Xuyên đinh bên ngoài Lateral pins
Trang 7DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Thời gian cốt hóa nhân sinh xương 6
Bảng 1.2 Phân loại Gartland có cải biên cho gãy trên lồi cầu xương cánh tay 16
Bảng 3.1 Đặc điểm dân số của bệnh nhân tham gia nghiên cứu 45
Bảng 3.2 Phân bố tuổi theo giới 46
Bảng 3.3 Đặc điểm té ngã của bệnh nhân .46
Bảng 3.4 Các loại tổn thương do té ngã .47
Bảng 3.5 Cấu hình xuyên kim của các ca bệnh 48
Bảng 3.6 Biến chứng trong quá trình điều trị của bệnh nhân .49
Bảng 3.7 Trị số các góc đo sau mổ .51
Bảng 3.8 Biên độ gấp duỗi tay gãy và tay lành sau mổ .52
Bảng 3.9 Các biến chứng sau mổ ở bệnh nhân .53
Trang 8DANH MỤC CÁC HÌNH
Tran
Hình 1.1 Phân chia xương dài trẻ em 4
Hình 1.2 Giải phẫu đầu dưới xương cánh tay 5
Hình 1.3 Quá trình cốt hóa đầu dưới xương cánh tay 7
Hình 1.4 Tư thế chụp x-quang 8
Hình 1.5 Đường cánh tay trước 9
Hình 1.6 Góc Baumann 9
Hình 1.7 Cơ chế té chống tay – khuỷu duỗi 10
Hình 1.8 Gãy qua phần mỏng nhất của đầu dưới xương cánh tay 11
Hình 1.9 Tương quan cấu trúc mạch máu – thần kinh so với di lệch 13
Hình 1.10 Bình diện bên cho phân loại Gartland 14
Hình 1.11 Mất vững di lệch ra trước và sau 15
Hình 1.12 Vị trí C-Arm và màn hình 18
Hình 1.13 Kỹ thuật vắt sữa 18
Hình 1.14 Nắn gấp đoạn gãy xa 19
Hình 1.15 Kỹ thuật xuyên kim 20
Hình 1.16 Cố định lồi cầu trong bằng xuyên kim từ phía ngoài 20
Hình 1.17: Di lệch sau ngoài gây vẹo ngoài 27
Hình 2.1 Cách nắn kín gãy trên lồi cầu cánh tay 34
Hình 2.2 Cách xuyên kim chéo 36
Hình 2.3 Xuyên kim phía bên ngoài 36
Hình 2.4 Xuyên kim phía bên ngoài 36
Hình 2.5 Góc mang X quang (góc cánh tay – khuỷu – cổ tay) 39
Hình 2.6 Góc mang X quang (góc cánh tay – khuỷu – cổ tay) 39
Hình 2.7 Góc Baumann 40
Trang 9DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1 Phân bố độ tuổi trung bình của bệnh nhân 45
Biểu đồ 3.2 Thời gian phẫu thuật trung bình của bệnh nhân (phút) .48
Biểu đồ 3.3 Phân bố thời gian phẫu thuật của bệnh nhân .49
Biểu đồ 3.4 Thời gian lưu kim của bệnh nhân .50
Biểu đồ 3.5 Thời gian nằm viện của bệnh nhân .51
Biểu đồ 3.6 Kết quả phục hồi giải phẫu thẩm mỹ theo góc mang lâm sàng .52
Biểu đồ 3.7 Kết quả phục hồi chức năng dựa trên sự phục hồi biên độ gấp duỗi khớp khuỷu .53
Trang 10ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong gãy xương trẻ em, phần lớn các vùng xương khác đều đạt kết quả tốtvới những điều trị can thiệp tối thiểu, nhưng ở vùng khuỷu cần phải có những canthiệp tích cực hơn để tránh những biến chứng [26] Mặt khác, chẩn đoán chính xáctổn thương vùng khuỷu là không dễ Hơn một nửa các trường hợp chẩn đoán bỏ sóthoặc không chính xác các tổn thương gãy xương ở trẻ em là ở vùng khuỷu nóichung [11], Shrader và cộng sự đã tổng kết nghiên cứu cho thấy các bác sĩ khoacấp cứu chỉ chẩn đoán được khoảng 53% các gãy xương vùng khuỷu [39]
Một trong những gãy xương vùng khuỷu thường gặp nhất nhưng cũng khó
xử trí và đánh giá kết quả điều trị nhất là gãy trên lồi cầu xương cánh tay trẻ em
Và điều trị gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em vẫn là một thách thức cho đếnngày nay [26]
Gãy trên lồi cầu là gãy xương vùng khuỷu phổ biến nhất và là gãy cần canthiệp phẫu thuật nhiều nhất ở trẻ em [20] Đã có nhiều phương pháp điều trị choloại tổn thương này như: nắn kín bó bột, xuyên kim kéo liên tục và phẫu thuật kếthợp xương, nhưng phương thức tốt nhất để điều trị gãy trên lồi cầu ở trẻ em là canthiệp phẫu thuật Lựa chọn điều trị được chấp nhận rộng rãi cho loại gãy này, chođến thời điểm hiện nay, chính là nắn kín và xuyên kim qua da dưới màn tăng sáng
Tuy nhiên, kỹ thuật này không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được dễdàng, vì phụ thuộc vào 2 yếu tố: (1) điều kiện cơ sở vật chất: màn hình tăng sáng(2) tay nghề của phẫu thuật viên Mặt khác, kỹ thuật này cũng còn những vấn đềcòn tranh luận, như: chọn lựa cấu hình xuyên kim nào thích hợp nhất, tối ưu nhất
và ít biến chứng nhất? khi nào chuyển sang mổ mở? hướng xử trí nào thích hợpcho các trường hợp không bắt được mạch quay?
Để trả lời những câu hỏi trên Chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quảđiều trị gãy trên lồi cầu xương cánh tay trẻ em bằng nắn kín và xuyên kim qua dadưới màn tăng sáng tại bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai”
Trang 11Đề tài được nghiên cứu nhằm mục tiêu sau:
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá hiệu quả điều trị gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em bằngphương pháp nắn kín và xuyên kim qua da dưới màn tăng sáng tại bệnh viện Nhiđồng Đồng Nai
Mục tiêu chuyên biệt
1 Xác định đặc điểm dịch tễ, nguyên nhân và phân loại
2 Đánh giá kết quả theo cấu hình xuyên kim
3 Phân tích các trường hợp thất bại, chuyển mổ mở
4 Mô tả các biến chứng thường gặp
5 Xác định các tiêu chuẩn cần phải can thiệp khẩn cấp hay trì hoãn qua đêm
6 Xác định các tiêu chuẩn để theo dõi các trường hợp mất mạch quay
Trang 12CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
I.1 Đặc điểm giải phẫu
Trong gãy xương trẻ em, phần lớn các vùng xương khác đều đạt kết quả tốtvới những điều trị can thiệp tối thiểu, nhưng ở vùng khuỷu cần phải có những canthiệp tích cực hơn để tránh những biến chứng [57] Do đó, cần phải hiểu biết thấuđáo đặc điểm giải phẫu và các điểm mốc trên X-quang mới có thể chẩn đoán chínhxác, đầy đủ và chọn lựa được phương pháp điều trị thích hợp nhất [57]
I.1.1 Giải phẫu đầu dưới xương cánh tay
Xương
Xương cánh tay là một xương dài bao gồm đầu trên, thân và đầu dưới Đầudưới xương cánh tay ở trẻ em bao gồm: đầu xương (epiphysis), sụn tiếp hợp
(physis), và vùng hành xương (metaphysis) (vùng hành xương được xác định ranh
giới là một hình vuông với chiều rộng là chỗ rộng nhất của sụn tiếp hợp) [20]
(hình 1.1)
Trang 13Hình 1.1 Phân chia xương dài trẻ em
(Nguồn AO: Phân loại gãy xương dài ở trẻ em – 2008)
Vùng trên lồi cầu xương cánh tay (supracondylar of humerus) ở trẻ em làvùng xương mỏng và yếu nhất của đầu dưới xương cánh tay (distal humerus), vùngnày có mặt sau là hố khuỷu (olecranon fossa), mặt trước là hố vẹt (coronoid fossa)
và hai bên là gờ của mỏm trên lồi cầu ngoài và mỏm trên lồi cầu trong Ròng rọcnghiêng 40 vẹo ngoài (valgus) ở nam và 80 ở nữ tạo thành góc mang (carryingangle), ròng rọc cũng xoay ngoài 3-80, nên cánh tay sẽ xoay ngoài khi khuỷu gấp
900 [99] (hình 1.2)
Trang 14Hình 1.2 Giải phẫu đầu dưới xương cánh tay
Giải phẫu đầu dưới xương cánh tay là phức hợp như một hình tam giác Ởgiữa tam giác có phần xương rất mỏng đó là hố khuỷu Phần xương vùng này rấtmỏng, khoảng 2mm, nên có khi không nhìn thấy cản quang vùng này trên phim x-quang thẳng (AP), giống như một lỗ trống Nền của tam giác là mặt khớp bao gồmròng rọc khớp với khuyêt ròng rọc của xương trụ và chỏm con khớp với chỏmquay của xương quay Hai bên của tam giác là cột trong và cột ngoài của đầu dướixương cánh tay, hai cột cứng với ưu thế vỏ xương dày và chắc hơn để chống đỡ lại
Trang 15lực truyền qua hố khuỷu Cột trong và ngoài dày về phía đỉnh tam giác thì dẹt,phẳng dần và nối nhau ở đỉnh tam giác.
I.1.2 Nhân sinh xương và sự cốt hóa vùng khuỷu
Nhân sinh xương
Sự cốt hóa của đầu dưới xương cánh tay tiến triển cùng với tuổi Vùng này
có 6 nhân sinh xương (ossification centers), và các nhân này cốt hóa theo trình tự
thời gian nhất định để có thể thấy được như sau:Chỏm con (Capitellum) → chỏm quay (Radial head) → mỏm trên lồi cầu trong (Medial epicondyle)→ ròng rọc (Troclea) → mỏm khuỷu (Olecranon) → mỏm trên lồi cầu ngoài (Lateral epicpndyle) [43] Cheng và cộng sự qua nghiên cứu 1.577 trẻ em Trung Quốc cũng
cho kết quả như trên về trình tự xuất hiện nhân sinh xương và lưu ý thêm là trẻ traithường chậm hơn khoảng 2 năm so với trẻ gái, ngoại trừ chỏm con thì giống nhaucùng thời điểm [37]
Bảng 1.1 Thời gian cốt hóa nhân sinh xương
Trình tự thời gian cốt hóa nhân sinh xương vùng khuỷu
(Theo Data from Cheng Jc, wing-Man K, Shen wY, et al A new look at the sequential development of elbow-ossification centers in children J Pediatr Orthop 1998;18:161–167 [35]
Trang 16Sự cốt hóa
Sự cốt hóa của đầu dưới xương cánh tay tiến triển cùng với tuổi phát triểncủa trẻ Ở thời điểm mới sinh hành xương của đầu dưới xương cánh tay đã cốt hóa,tuy nhiên chưa có cấu trúc nào của các nhân sinh xương đầu xương được cốt hóa
Hình 1.3 Quá trình cốt hóa đầu dưới xương cánh tay
(Nguồn Rockwood Wilkins – 2015)
Theo Silberstein và cộng sự [87], lồi cầu xương cánh tay là cấu trúc đầu tiênđược cốt hóa và có thể nhìn thấy sớm nhất trên X-quang vào lúc 6 tháng tuổi Mỏmtrên lồi cầu trong là nơi xuất hiện trung tâm cốt hóa tiếp theo, có thể nhìn thấy trênX-quang sớm nhất vào lúc 5 tuổi và muộn nhất khi 9 tuổi Mỏm trên lồi cầu trongtạo thành từ chính trung tâm cốt hóa của mình ở đầu dưới xương cánh tay Trái lại,phức hợp chỏm con, ròng rọc và mỏm trên lồi cầu ngoài được thành lập từ mộttrung tâm cốt hóa đơn lẻ Ròng rọc là cấu trúc xuất hiện cốt hóa tiếp theo, có thểcốt hóa sớm vào lúc 7 tuổi nhưng thông thường bắt đầu cốt hóa trong thời gian từ 9đến 10 tuổi Mỏm trên lồi cầu ngoài là thành phần cuối cùng của đầu dưới xươngcánh tay được cốt hóa, có thể nhìn thấy trên X-quang lúc 8 đến 9 tuổi [30]
Chỏm con và ròng rọc có thể hoàn thành cốt hóa sớm nhất là 10 tuổi Điềunày kết hợp với sự hoàn thành cốt hóa của mỏm trên lồi cầu ngoài ở thời gian này,
Trang 17đã tạo ra phần chính yếu của đầu dưới xương cánh tay Sự hoàn thành cốt hóa đầuxương với hành xương sớm nhất là từ 12 đến 13 tuổi, đó là dấu hiệu kết thúc sựphát triển chiều dài của sụn tăng trưởng đầu dưới xương cánh tay Cuối cùng hoànthành sự hóa cốt từ mổm trên lồi cầu trong đến đầu dưới xương cánh tay là giữakhoảng 14 đến 17 tuổi (hình 1.3).
I.1.3 Giải phẫu X-quang
X-quang tiêu chuẩn của vùng khuỷu bao gồm 1 phim bình diện thẳng(anteroposterior - AP) với khuỷu duỗi hoàn toàn, và 1 phim bình diện bên (lateralview) với khuỷu gấp 900 và cẳng tay trung tính (Hình 1.4)
Hình 1.4 Tư thế chụp x-quang
(Nguồn Rockwood Wilkins – 2015)
Một phim AP chuẩn cho phép đánh giá chính xác các tổn thương đầu dướixương cánh tay và giảm thiểu sai số khi đo góc Baumann Chụp so sánh hiếm khicần thực hiện bởi những thầy thuốc có kinh nghiệm, nhưng đôi khi cần thiết đểđánh giá sự cốt hóa các nhân sinh xương ở đầu xương, lưu ý rằng nên thận trọng
Trang 18khi giải thích về phim X-quang ở phòng cấp cứu, vì đã được tổng kết thấy độ chínhxác tối đa chỉ tới 53% [86].
Hai đường chính yếu để đánh giá gãy trên lồi cầu là:
Đường cánh tay trước (anterior humeral line – AHL), đường này phải đi ngang
qua chỏm con trên phim X-quang bình diện bên đúng chuẩn (true lateral) Trướcđây, nhiều tác giả cho là đường AHL đi qua 1/3 giữa của chỏm con, nhưng nhữngnghiên cứu gần đây cho thấy điều này chỉ đúng khoảng 52% ở trẻ em dưới 10 tuổi,
và ở trẻ em dưới 4 tuổi đường AHL đi qua 1/3 trước và 1/3 giữa chỏm con là nhưnhau [49] Trong gãy trên lồi cầu kiểu duỗi, chỏm con nằm phía sau đường này(Hình 1.5)
Hình 1.5 Đường cánh tay trước
(Nguồn Rockwood Wilkins – 2015)
Hình 1.6 Góc Baumann
(Nguồn Rockwood Wilkins – 2015)
Góc Baumann: là góc hợp bởi trục giữa của thân xương cánh tay với đường sụn
tiếp hợp của lồi cầu ngoài Acton và McNally [18] nhận thấy có 3 cách gọi khácnhau về góc Baumann trong các sách giáo khoa về chỉnh hình nhi, nên họ đề nghịgọi đúng như Baumann mô tả, là góc hợp bởi trục giữa của thân xương cánh tay vàđường tiếp xúc với sụn tiếp hợp của lồi cầu ngoài (hình 1.6) Trị số góc Baumannbình thường: 700 - 750 Nếu chênh lệch > 50 là khuỷu vẹo trong Nếu < 50 là khuỷuvẹo ngoài [57]
Sự thay đổi của góc Baumann ngay sau phẫu thuật và những lần theo dõi sau
đó trong các trường hợp gãy trên lồi cầu biểu hiện sự di lệch thứ phát Dựa trên cơ
Trang 19sở nhận thấy khi góc Baumann thay đổi từ 60 – 100 thì có di lệch xoay trên quang thẳng [31] Skagg và cộng sự đã đưa ra tiêu chuẩn: không di lệch khi sự thayđổi của góc Baumann < 60, di lệch ít khi sự thay đổi của góc Baumann từ 60 – 120
X-và di lệch nhiều khi sự thay đổi của góc Baumann > 120 [88]
I.2 Đặc điểm gãy trên lồi cầu xương cánh tay
I.2.1 Tần suất
Gãy trên lồi cầu xương cánh tay là gãy xương vùng khuỷu thường gặp nhất
ở trẻ em chiếm 60% các trường hợp [36] Tuổi hay gặp nhất của gãy trên lồi cầu là
từ 5 – 6 tuổi [38], tỉ lệ xảy ra gia tăng trong 5 năm đầu tiên của cuộc đời Namnhiều hơn nữ từ 1,6 lần [38] Tay không thuận bị tổn thương nhiều hơn tay thuận1,5 lần (thường là tay trái) [38] 2/3 trẻ em chấn thương khuỷu đến bệnh viện làgãy trên lồi cầu 15% trẻ đến nhập viện sau 1 ngày bị chấn thương [38] Tần suấtgãy hở là 1% [51]
Tổn thương thần kinh do gãy trên lồi cầu khoảng 7% Thần kinh quay haygặp nhất chiếm tỉ lệ 41%, thần kinh giữa 36% và kinh gian trụ 23% [88] TheoBabal và cộng sự, tỉ lệ tổn thương thần kinh trong gãy trên lồi cầu trẻ em là 13%trong đó tổn thương thần kinh gian cốt trước gặp nhiều nhất chiếm tỉ lệ 5% [23]
I.2.2 Cơ chế chấn thương
Gãy trên lồi cầu được phân thành 2 kiểu gãy duỗi và gãy gấp phụ thuộc vàohướng di lệch của đoạn gãy xa Kiểu gãy duỗi, chiếm 97% đến 99% thường đượcgây ra bởi cơ chế té chống bàn tay với khuỷu duỗi hoàn toàn [69] (Hình 1.7)
Hình 1.7 Cơ chế té chống tay – khuỷu duỗi
(Nguồn Rockwood Wilkins – 2015)
Trang 20Duỗi ưỡn quá mức: ở tần suất tuổi đỉnh của gãy trên lồi cầu, các dây chằng của
trẻ em đặc biệt lỏng lẻo Dây chằng lỏng lẻo cho phép đa số các khớp có khả năngduỗi ưỡn Khi đứa bé trưởng thành, các dây chằng bị siết lại, giảm đi khả năngduỗi của các khớp
Cấu trúc xương ở vùng trên lồi cầu: xương của vùng trên lồi cầu bị yếu đi ở giai
đoạn đứa bé gần 10 tuổi vì hiện tượng tự điều chỉnh của hành xương Phần xươngmỏng nhất nằm ở phần đáy của hố khuỷu, nơi mỏm khuỷu bị ấn vào trong quátrình duỗi ưỡn Cơ chế chấn thương kiểu duỗi gây gãy trên lồi cầu xương cánh taychỉ có độc nhất ở lứa tuổi thiếu niên đã được chứng minh ở nghiên cứu thựcnghiệm trên xác của Abraham [15] Cột trong và cột ngoài của đầu dưới xươngcánh tay nối với nhau tại vùng xương mỏng nhất bởi phía trước là hố vẹt và phíasau là hố khuỷu, nên gãy thường xảy ra ngay ở vùng này (Hình 1.8)
Hình 1.8 Gãy qua phần mỏng nhất của đầu dưới xương cánh tay
(Nguồn Rockwood Wilkins – 2015)
Mối liên quan giữa cấu trúc xương vùng khuỷu khi duỗi quá mức: trẻ em
thường duỗi khuỷu để chống lực gây té Do dây chằng lỏng lẻo, khuỷu duỗi ưỡncho phép đường lực thẳng đi dọc theo khuỷu duỗi được chuyển thành đường lực bẻcong Đường lực cong này tập trung thông qua mỏm khuỷu đến vùng trên lồi cầu
có cấu trúc giải phẫu yếu Bao khớp phía trước và một phần trước của các dâychằng bên bị căng ra trong tư thế duỗi ưỡn và gia tăng lực căng ở phía trước Khikhuỷu ưỡn, hai phần của khớp khuỷu bị khóa chặt thêm bởi các lực dây chằng này
Trang 21Mỏm khuỷu bị khóa trong hố khuỷu, tập trung lực bẻ cong trong vùng này Khi cáclực vượt quá sức chịu đựng của xương sẽ gây ra gãy trên lồi cầu xương cánh tay[72].
Như vậy, gãy trên lồi cầu xương cánh tay kiểu duỗi có cơ chế chấn thương
là sự duỗi ưỡn của khuỷu.
I.2.3 Vai trò của màng xương
Trong gãy trên lồi cầu di lệch ra sau, màng xương phía trước bị phá và bị xé
xa từ đoạn gãy xa di lệch Sự mất liên tục của màng xương phía trước dẫn đếnthiếu sự thành lập can xương phía trước trong lành xương sớm, điều này ít có ýnghĩa lâm sàng Gãy di lệch xa tăng lên thường đi kèm tương ứng với sự gia tăngmức độ màng xương bị đứt cùng với độ mất vững Màng xương bên trong hoặcbên ngoài còn dính hoặc còn bản lề phía sau được cho rằng làm tăng mức độ vữngcủa sự nắn chỉnh [44],[61] Arnold [21] và Khare cho rằng sấp cẳng tay sau nắngãy di lệch sau trong sẽ làm vững ổ gãy bởi làm khít khe gãy phía ngoài, căng bản
lề màng xương phía trong và khít chặt dây chằng phía ngoài của khuỷu Ngược lại
di lệch ra ngoài thì vững ở tư thế ngửa Số liệu thực nghiệm của Abraham về kháiniệm này, gợi ý rằng chừng mực nào đó còn vững với còn bản lề màng xương Nếumàng xương còn dính ở phía trong và ngoài, chỉ đơn thuần di lệch ra sau, có lẽ rấtvững khi nắn
I.2.4 Di lệch sau trong so với di lệch sau ngoài
Nói chung di lệch vào trong của đoạn gãy xa hay gặp hơn di lệch ra ngoài,chiếm khoảng gần 75% bệnh nhi trong các nghiên cứu lớn [24] Nơi bám của gân
cơ nhị đầu và trục kéo của cơ nằm phía trong của thân xương cánh tay, vàHolmberg gợi ý rằng xác định vị trí giải phẫu của cơ tạo ra lực có khuynh hướnggây ra di lệch đoạn xa vào trong.Tư thế của bàn tay và cẳng tay ở thời điểm chấnthương có vai trò trong hướng di lệch của đoạn xa Ở bệnh nhi té chống tay vớicẳng tay ngửa, lực có khuynh hướng làm đứt màng xương phía sau trong trước tiên
và làm đoạn xa di lệch ra ngoài Trái lại, nếu bệnh nhi té chống tay với cẳng taysấp, đoạn xa có khuynh hướng di lệch vào trong Có hay không di lệch vào trong
Trang 22hay ra ngoài là quan trọng vì nó quyết định tới cấu trúc mô mềm bị tổn thươngnguy hiểm do đoạn gần đâm chọc hoặc làm căng gây chèn ép Di lệch vào trongcủa đoạn xa gây nguy hiểm cho thần kinh quay, di lệch ra ngoài gây nguy hiểmcho thần kinh giữa và động mạch cánh tay (Hình 1.9) Trường hợp đặc biệt, nếubản lề màng xương phía sau cũng bị đứt, gãy trở nên mất vững cả duỗi và gấp, vàđây được xem như mất vững đa hướng hay phân loại Gartland IV cải biên [64]
Hình 1.9 Tương quan cấu trúc mạch máu – thần kinh so với di lệch
(Nguồn Rockwood Wilkins – 2015)
Động mạch cánh tay và thần kinh giữa có thể bị kẹt trong vị trí gãy với dilệch ra ngoài, nhưng chúng ít bị kẹt hơn với di lệch vào trong của đoạn xa Độngmạch cánh tay nguy hiểm nhiều hơn ở phía trụ do bị buộc thắt bởi động mạch trênròng rọc
I.3 Phân loại gãy trên lồi cầu xương cánh tay trẻ em
I.3.1 Phân loại Gartland
Phân loại Gartland [44] cho gãy trên lồi cầu xương cánh tay được sử dụngthông dụng nhất một cách có hệ thống trong các y văn và trong báo cáo về gãyxương trẻ em Phân loại này dễ áp dụng và thuận tiện để quyết định điều trị vàtruyền đạt thông tin Phân loại Gartland dựa vào di lệch trên phim X-quang:
Loại I: gãy không di lệch hoặc di lệch tối thiểu < 2mm, có khi không thấy rõ
đường gãy, đường trước xương cánh tay còn nguyên, nên được xác định bằng
Trang 23những dấu hiệu gián tiếp như dấu hiệu “đệm mỡ (fat pad)” phía sau đầu dướixương cánh tay là dấu hiệu duy nhất chứng tỏ có tổn thương xương, hố khuỷucòn liên tục, không có di lệch vào trong hay ra ngoài, không sụp cột trong vàgóc Baumann bình thường.
Loại II: gãy di lệch > 2mm, đường gãy không đứt hoàn toàn với vỏ phía sau
vẫn còn liên tục dạng bản lề Trên phim bình diện bên, đường trước xương cánhtay không đi qua chỏm con, thường thì chỏm con nằm phía sau đường này Trênphim thẳng không thấy biến dạng xoay do bản lề phía sau còn nguyên
Loại III: di lệch hoàn toàn, vỏ xương không còn đủ nguyên vẹn để giữ vững ổ
gãy nội tại Di lệch hoàn toàn thường xảy ra khi không còn sự tiếp xúc giữa cácmảnh gãy Mảnh gãy xa di lệch ra sau trên phim nghiêng và xoay trên phimthẳng Tổn thương mạch máu và thần kinh thường đi kèm với loại này Dạngnày được xếp loại không vững Trên x-quang sự xuất hiện của đoạn gãy xa cóthể thay đổi cao hơn tùy thuộc vào (i) độ hóa xương của sụn tăng trưởng đầudưới xương cánh tay, (ii) mức độ cốt hóa của hành xương và (iii) tư thế gập vàxoay của đoạn xa (Hình 1.10)
Hình 1.10 Bình diện bên cho phân loại Gartland
(Nguồn Timothy B, 2015 [95])
Trang 24I.3.2 Phân loại của Wilkins
Wilkins thích dùng một bảng phân loại đơn giản của gãy trên lồi cầu kiểuduỗi tương tự như bảng phân loại của Gartland [44], chủ yếu dựa vào mức độ dilệch Tuy nhiên, Wilkins thêm hướng di lệch vào mức độ III của Gartland thành IIIA
và IIIB tùy thuộc di lệch “sau trong” hay “sau ngoài” (Hình 1.9), và chính điểm nàygiúp cho tiên lượng tổn thương mạch máu – thần kinh cũng như hướng xuyên kim từbên trong hay bên ngoài trước
I.3.3 Phân loại Gartland cải biên (thêm Gartland IV) [39],[99]:
Gartland IV: Leitch và cộng sự đã hồi cứu 297 ca gãy trên lồi cầu kiểu duỗi ở trẻ
em có di lệch và mô tả 9 trường hợp (3%) mất vững đa hướng Đặc trưng của kiểugãy này là ngay cả bản lề màng xương phía sau cũng bị đứt hoàn toàn và như vậyloại gãy này mất vững cả phía trước và phía sau [64] Mất vững đa hướng như vậychỉ có thể xác định được khi gây mê trên bàn mổ, kiểm tra trên màn hình tăng sángthấy chỏm con di lệch ra phía trước đường trước xương cánh tay khi gấp khuỷu và
ra sau khi duỗi khuỷu Kiểu mất vững này có thể do tổn thương ban đầu hoặc cóthể do nắn thô bạo, nắn lập đi lập lại [16] (Hình 1.11)
sHình 1.11 Mất vững di lệch ra trước và sau
(Nguồn Rockwood and Wilkins , 2015 [20])
Trang 25Bảng 1.2 Phân loại Gartland có cải biên cho gãy trên lồi cầu xương cánh tay
Loại II Còn bản lề phía sau Đường AHL nằm phía trước
chỏm con
Loại IV Di lệch hoàn toàn đa
(Nguồn David L Skaggs, Rocwkwood and Wilkins – 2015)
Tại khoa Chấn thương chỉnh hình – Bỏng Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai,chúng tôi đang áp dụng phân loại của Gartland cải biên có kết hợp với phân loạicủa Wilkins như sau:
Gartland I: không di lệch hoặc < 2mm
Gartland II: di lệch >2mm, còn bản lề xương phía sau
Gartland III: di lệch hoàn toàn, không còn bản lề xương phía sau
o IIIA: di lệch sau trong
o IIIB: di lệch sau ngoài
Gartland IV: di lệch hoàn toàn đa hướng, cả ra sau và ra trước, chẩn đoán xácđịnh lúc gây mê trên bàn mổ
I.4 Các phương pháp điều trị
I.4.1 Nguyên tắc chung
Xử trí ban đầu tất cả bệnh nhi nghi ngờ có chấn thương khuỷu là đặt nẹp ở
tư thế thuận tiện thông thường là khuỷu để gấp 200 – 300 Kiểm tra lâm sàng cẩnthận và chụp phim X-quang vùng khuỷu theo bình diện thẳng (AP) và bên(Lateral) chuẩn Phản ứng đầu tiên với trẻ có chấn thương khuỷu và đa chấnthương là nên đánh giá tình trạng mạch máu thần kinh và những chấn thương khác,bao gồm chấn thương đầu và tình trạng tim mạch hô hấp Tránh gập hoặc duỗi quámức, bởi cả hai tư thế đều có thể dẫn tới tăng nguy cơ tổn thương mạch máu thêm
I.4.2 Nắn kín bó bột
Trang 26Nắn kín bó bột thường được chỉ định cho dạng gãy không di lệch và không
có biến chứng mạch máu, thần kinh, chèn ép khoang [53] Ưu điểm của bó bột làchi phí điều trị thấp, đơn giản, có thể thực hiện tại tuyến cơ sở Nhược điểm củacách này chính là dễ bị di lệch thứ phát, chèn ép khoang, hoại tử chi do chèn épbột, loét da, loạn dưỡng da [10] Bệnh nhân thường được bất động trong khoảngthời gian từ 4 đến 6 tuần [7]
I.4.3 Điều trị kéo liên tục
Được chỉ định cho những bệnh nhân có tình trạng da bị tổn thương trầyxước nhiều khiến cho phẫu thuật trở nên nguy hiểm do nguy cơ nhiễm khuẩnhoặc cho những bệnh nhân khó cố định ổ gãy bằng phẫu thuật vì tình trạnggãy nát các cột xương trên lồi cầu [88] Ưu điểm của cách này là dễ áp dụng cònnhược điểm là dễ bị tổn thương da, bệnh nhân phải năm tại giường nhiều ngày,cần có giường và hệ thống kéo chuyên dụng Tỷ lệ khuỷu vẹo trong từ 9% -33% [80] Phương pháp này hiện tại ít khi được sử dụng [88]
I.4.4 Mổ nắn chỉnh kín và xuyên kim
Đây là phương pháp điều trị phổ biến nhất cho gãy trên lồi cầu xươngcánh tay [89],[3],[8] Bệnh nhân được gây mê toàn thân và nắn kín dưới màntăng sáng Ưu điểm của phương pháp này là bảo tồn mô mềm xung quanh ổ gãygiúp liền xương nhanh, bất động ổ gãy tốt, hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian nằm việnngắn, giảm biến chứng nhiễm trùng, sẹo xấu
Trang 27Hình 1.13 Kỹ thuật vắt sữa
(Nguồn Rockwood Wilkins – 2015)
Trang 28Bước tiếp theo, kéo nắn dọc trục cẳng tay, chỉnh di lệch chồng ngắn, di lệchvẹo trong (valgus) và vẹo ngoài (varus) cũng được chỉnh theo và được xác địnhbằng hỉnh ảnh trên màn hình Sau đó, gấp khuỷu ra trước bằng lực ngón cái ấn vàomỏm khuỷu phía sau.
Hình 1.14 Nắn gấp đoạn gãy xa
(Nguồn Rockwood Wilkins – 2015)
Đánh giá kết quả là đạt khi gấp khuỷu trục dọc của cánh tay và cẳng taysong song với nhau, ngón tay của bệnh nhi có thể sờ chạm vai
Kiểm tra trên màn hình ở bình diện bên (lateral), thẳng (AP) Hoặc có thểkiểm tra theo kiểu tư thế Jones
1.4.4.2 Cấu hình xuyên kim
Có 3 hình thức xuyên kim
Xuyên chéo: một bên trong và một bên ngoài
Tỏa ra: hai kim hoặc ba kim tỏa ra từ bên ngoài
Song song: xuyên hai kim bên ngoài song song
Thực nghiệm đã chứng minh cấu hình chống lại lực xoay tốt nhất là cấu hìnhxuyên kim bắt chéo nhau phía trên ổ gãy Lực xoay chỉ bị giảm nhẹ nếu sử dụng 3kim phía ngoài tỏa ra Cấu trúc vững xếp hàng thứ ba là các kim đặt phía ngoài vàsong song nhau
Trang 29Hình 1.15 Kỹ thuật xuyên kim
“Nguồn Lee, 2002” [28]
Tuy nhiên, theo Skaggs [88], chọn lựa ưu tiên vẫn là xuyên từ bên ngoài, 2hoặc 3 kim phân ly Theo Pennock và cộng sự, tránh nguy cơ di lệch thứ phát khikhoảng cách 2 kim ở ổ gãy nên trên 13mm hoặc 1/3 độ rộng của xương cánh taytại vị trí gãy [76]
1.4.4.3 Kiểu xuyên kim khác
Kỹ thuật xuyên kim chéo tất cả từ bên ngoài được mô tả bởi Dorgan (2010)với trụ trong được xuyên kim theo hướng từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong
Ưu điểm của cách xuyên kim này là tránh được tổn thương thần kinh trụ Nhưngnhược điểm của kỹ thuật này là có thể gây tổn thương thần kinh quay, kỹ thuậtxuyên kim khó hơn và tỷ lệ nhiễm trung cao hơn (7%) các phương pháp khác [81]
Hình 1.16 Cố định lồi cầu trong bằng xuyên kim từ phía ngoài
(Nguồn Queally – 2010)
Trang 30I.4.5 Mổ nắn chỉnh mở ổ gãy
Mổ nắn chỉnh mở ổ gãy được chỉ định trong trường hợp: tổn thươngmạch máu, gãy hở độ 2, độ 3 (theo phân loại của Gustilo), các trường hợp đếnmuộn không còn khả năng nắn chỉnh kín được hoặc nắn chỉnh kín không đạtyêu cầu (ít gặp) [88] Đường mổ cho mở nắn có thể là đường phía trước hoặc phíasau khuỷu Tuy nhiên, Skaggs cho rằng đường mổ phía trước trực tiếp hơn, đặcbiệt ở những trường hợp gãy trên lồi cầu xương cánh tay có tổn thương mạch máuthần kinh [88] Ưu điểm của đường mổ phía trước là cho phép quan sát trựctiếp động mạch cánh tay và thần kinh giữa cũng như các mảnh gãy Đường
mổ phía sau có nguy cơ làm mất vận động cao hơn, làm ổ gãy mất vững hơn
do phá vỡ màng xương nguyên vẹn phía sau và nguy cơ hoại tử vô mạch thứphát do phá vỡ nguồn cung cấp máu động mạch cho ròng rọc xương cánh tay[88].
I.4.6 Phương pháp điều trị cho từng phân loại ổ gãy
1.4.6.1 Gãy loại Gartland I
Nói chung trong gãy loại I, không di lệch hoặc di lệch < 2mm, màng xươngvẫn còn giữ liên kết tốt, nên được cho là loại gãy vững
Bất động đơn giản với một nẹp bột phía sau ở tư thế khuỷu gấp 900 Điềunày nhằm tránh nguy cơ chèn ép chi và chèn ép mạch máu Mapes và Henrikus[70] dùng doupler kiểm tra động mạch cánh tay sau gãy trên lồi cầu, nhận thấyrằng lưu lượng máu lưu thông giảm khi cẳng tay ở tư thế sấp và gấp Ban đầu thìnên đặt một nẹp đơn thuần với cẳng tay ở tư thế trung tính và khuỷu gấp không quá
900 Sau khi đặt nẹp thì nên xác định rằng mạch còn đập và hồi lưu tuần hoàn maoquản tốt Băng bột tròn có thể làm nếu gãy đòi hỏi phải điều trị, nhưng cần phảitheo dõi cẩn thận để tránh nguy cơ chèn ép khoang
X-quang kiểm tra sau gãy 3 – 7 ngày để khảo sát sự di lệch Cột trong sụplún có thể dẫn đến biến dạng khuỷu vẹo trong Thời gian bất động gãy trên lồi cầukhoảng 3 tuần Nói chung không cần liệu pháp vật lý trị liệu sau chấn thương
Trang 31Bệnh nhi sau 2 – 4 tuần bất động được tháo bỏ bột thì chắc chắn rằng tầm vậnđộng và sức mạnh cơ sẽ trở lại bình thường.
1.4.6.2 Gãy loại Gartland II
X-quang xác định rõ tổn thương xương gãy chưa rời nhau hoàn toàn mà còndính phần vỏ xương phía sau Vì vậy nếu đánh giá vững tốt có thể nắn kín Cộttrong sụp lún hay bị oằn xuống phải được xác định rõ bởi vì biến dạng khuỷu vẹotrong là do nắn kín đơn thuần mà không vững khi tồn tại những điểm nêu trên Khinắn kín, đầu tiên phải kéo thẳng, sau đó sửa biến dạng xoay Biến dạng duỗi thìđược sửa bằng cách ấn ngón tay cái của phẫu thuật viên lên mỏm khuỷu và phíasau lồi cầu xương cánh tay Sự thẳng trục của đoạn dưới xương cánh tay đượckiểm tra bằng bình diện trước sau và bình diện bên Khi khuỷu được giữ ở tư thếgấp tối đa, chụp tư thế Jones, xoay nhẹ cánh tay để bộc lộ rõ cột trong và cột ngoàicủa đầu dưới xương cánh tay để có thể đánh giá được kết quả nắn
Millis [71] cũng như các tác giả khác [21],[79] đã cho thấy sự cần thiết phảigấp khuỷu đến hơn 1200 để bảo quản sự nắn gãy trên lồi cầu kiểu duỗi mà khôngxuyên kim Bởi vậy, việc quyết định hoặc xuyên kim vào đầu dưới xương cánh tay
để làm vững ổ gãy, cho phép bất động khuỷu ở tư thế thuận tiện ít hơn 900 hay phải
bó bột với khuỷu gập 1200 Có sự hiện diện của các dấu hiệu như sưng, mất mạchkhuỷu khi gập khuỷu, tổn thương mạch máu thần kinh, và một số chấn thươngkhác ở cùng tay là chỉ định cho xuyên kim giữ vững ổ gãy với gãy loại II Nếuxuyên kim được chọn, 2 cây bên ngoài [35],[96] qua đầu dưới xương cánh tay, gắnvào vỏ bên đối diện của đoạn gần cũng đủ giữ vững trục xương gãy Xuyên kimchéo là không cần thiết đối với loại gãy này Nếu xuyên kim để giữ vững, kim nên
để nhô ra ngoài da và rút sau 3 – 4 tuần sau khi bất động
1.4.6.3 Gãy loại Gartland III
(Cho các trường hợp không có tổn thương mạch máu – thần kinh đi kèm)Loại này màng xương bị đứt, không còn dính vỏ xương phía sau, kèm theochấn thương mô mềm đi kèm Kiểm tra cẩn thận mạch quay và tình trạng tưới máubàn tay trước mổ là bắt buộc
Trang 32Mổ nắn kín và xuyên kim qua da dưới màn tăng sáng (Closed Reduction andPercutaneous Pinning (CRPP)) Đây là phương pháp phổ biến nhất cho gãy trên lồicầu xương cánh tay cho đến hiện nay [39]
Bệnh nhi được gây mê toàn thân và nằm ngửa trên bàn mổ, khuỷu bị tổnthương được đặt trên bàn máy C-arm, màn hình ở vị trí đối diện (Hình 1.12), lưu ýrằng việc đặt khuỷu tổn thương lên bàn máy C-arm sẽ không thuận lợi cho nhữngtrường hợp gãy Gartland III hoặc IV không vững khi nắn khó khăn, đến khi đã nắnđược, thì việc xoay tư thế của khuỷu để chụp kiểm tra sẽ làm mất kết quả nắn, do
đó, có tác giả đề nghị nên để khuỷu trên bàn mổ (không cản quang), để có thể xoayC-arm khi cần thiết kiểm tra ổ gãy [88] Sau đó tiến hành nắn và xuyên kim dướimàn tăng sáng
I.5 Biến chứng và di chứng
I.5.1 Tổn thương mạch máu
Khoảng 1%-15% bệnh nhân gãy trên lồi cầu không bắt được mạch quay Tạithời điểm ban đầu, chi bị tổn thương cần được đánh giá có mạch quay hay không
và tình trạng tưới máu của bàn tay thông qua các dấu hiệu: màu sắc, độ ấm và dấuphục hồi mao mạch Tình trạng tưới máu bàn tay có thể giúp dự đoán có cần phải
mở thám sát mạch máu không và nguy cơ bị hội chứng chèn ép khoang
Bệnh nhân gãy trên lồi cầu mất mạch quay nên được nắn và xuyên kim sớm.Sau mổ, dựa trên tình trạng mạch quay và mức độ tưới máu của bàn tay, bệnh nhân
có thể rơi vào một trong ba tình huống với cách xử trí khác nhau:
Bàn tay hồng, có mạch quay: theo dõi như các trường hợp gãy trên lồi cầu khác
Bàn tay hồng, không có mạch quay: hiện tại vẫn còn nhiều tranh cãi quanh cách
xử trí cho trường hợp này: mổ thám sát hay theo dõi?
Bàn tay trắng, không có mạch quay: mổ thám sát mạch máu Động mạch cánhtay sẽ được mổ thám sát thông qua đường mổ phía trước ngang vị trí đường gãytrên hố trước khuỷu [11]
Trang 33Trong trường hợp trước mổ bệnh nhân có mạch quay, sau nắn kín xuyên kimbệnh nhân bị mất mạch quay, bàn tay trắng: động mạch cánh tay có thể bị kẹt vào
ổ gãy Xử trí: bệnh nhân nên được rút kim và mổ thám sát mạch máu
Một số khảo sát cận lâm sàng sẽ được thực hiện trong quá trình theo dõi nhưMRI, chụp mạch cản quang, siêu âm Doppler
xử lý mô mền tốt hơn
I.5.3 Tổn thương thần kinh
Theo Jacob (2008), tỉ lệ tổn thương thần kinh do chấn thương từ 12 – 20%
và do điều trị là từ 2 – 6%, trong đó thần kinh thần kinh bị tổn thương nhiều nhất làthần kinh gian cốt trước chiếm tỉ lệ 52%, kế đến là thần kinh quay (32%) và thầnkinh trụ (16%) [11],[39],[56]
Tổn thương thần kinh quay gặp nhiều hơn trong trường hợp gãy di lệch sautrong Đoạn gãy xa di lệch sau trong làm thần kinh quay có khuynh hướng bị căng
ở đầu xương gãy phía ngoài Hầu hết các trường hợp tổn thương thần kinh sẽ tựhồi phục nên việc mở nắn và thám sát thần kinh tổn thương thường không được chỉđịnh trong gãy kín
Tổn thương thần kinh giữa có khuynh hướng đi kèm với kiểu di lệch saungoài của đoạn xa Trong trường hợp này, thường có tổn thương động mạch cánhtay kèm theo
Trang 34Tổn thương thần kinh trụ do gãy hiếm gặp trong trường hợp gãy trên lồi cầuxương cánh tay kiểu duỗi Hầu hết tổn thương thần kinh trụ xảy ra trong trườnghợp gãy trên lồi cầu với cơ chế chấn thương gập khuỷu.
Tổn thương thần kinh trụ do điều trị đã được báo cáo khoảng 1% - 15%bệnh nhân gãy trên lồi cầu xương cánh tay Hướng của thần kinh trụ đi qua ống trụ,giữa lồi cầu trong và mỏm khuỷu, làm cho nó dễ bị tổn thương khi xuyên kim bêntrong Theo Skaggs, nếu tổn thương thần kinh trụ ngay sau phẫu thuật được ghinhận, kim bên trong sẽ được rút ra và xuyên lại ở vị trí thích hợp hoặc đổi quaxuyên kim bên ngoài và nên làm càng sớm càng tốt Thám sát thần kinh trụ thườngquy không được khuyến cáo Skaggs và cộng sự đã báo cáo việc sử dụng kim chéovới rạch da bên trong không làm giảm nguy cơ tổn thương thần kinh trụ do xuyênkim Điều quan trọng là hầu hết tổn thương thần kinh trụ do xuyên kim không đến
từ xuyên thủng trực tiếp, nhưng từ kim đi qua mô mềm lân cận, dẫn đến bó chặtthần kinh trụ Do đó để tránh tổn thương thần kinh trụ, hiện tại theo khuyến cáocủa Hội Phẫu Thuật Chỉnh Hình Hàn Lâm Hoa Kỳ (AAOS), xuyên hai hoặc bakim bên ngoài cho gãy trên lồi cầu xương cánh tay di lệch, tránh sử dụng kim bêntrong [74],[11]
I.5.4 Viêm cơ cốt hóa
Viêm cơ cốt hóa thường được đề cập đến như là một biến chứng có thể xảy
ra [31], nhưng hiếm Viêm cơ cốt hóa đã được mô tả sau khi mổ nắn Nguyên nhânphổ biến nhất là dường như tình trạng nắn thô bạo và vật lý trị liệu thô bạo trongquá trình phục hồi chức năng
I.5.5 Không lành xương
Vùng hành xương đầu dưới xương cánh tay dồi dào mạch máu Vì vậy,xương lành nhanh và can vững chắc
I.5.6 Hoại tử vô mạch
Hoại tử vô mạch ròng rọc liên quan đến tất cả các loại gãy đầu dưới xươngcánh tay Sự cấp máu nuôi các trung tâm cốt hóa của ròng rọc rất mong manh Cóhai nguồn cấp máu riêng biệt, một mạch máu đi từ phía ngoài và băng qua sụn tiếp
Trang 35hợp của lồi cầu trong, nhánh mạch máu này nuôi dưỡng nửa trong của ròng rọc.Nếu đường gãy nằm rất thấp, mạch máu này có thể bị tổn thương, gây hoại tử vômạch trung tâm cốt hóa này Biến chứng này có thể tạo ra biến dạng hình đuôi ca
cổ điển
I.5.7 Khuỷu vẹo trong
Xuất độ đang giảm dần trước đây khi các bệnh nhi được điều trị chủ yếu vớiphương pháp nắn kín bó bột, xuất độ của khuỷu vẹo trong sau gãy trên lồi cầu thayđổi từ 9% đến 58% Trong những năm gần đây, việc sử dụng phương pháp xuyênkim qua đã có tác dụng giảm rõ rệt xuất độ của biến chứng này Trong một nghiêncứu lớn có so sánh ở bệnh viện dành cho trẻ em ở Toronto, Canada, do Pirone vàcộng sự [96], xuất độ của khuỷu vẹo trong ở các bệnh nhân được nắn kín bó bột là14% so với 3% được xuyên kim qua da
I.5.8 Khuỷu vẹo ngoài
Khuỷu vẹo ngoài ít được đề cập trong y văn Khuỷu vẹo ngoài chủ yếu xảy
ra ở những trường hợp gãy di lệch sau ngoài, đặc biệt khi đoạn gãy xa xoay ngoài.Trong trường hợp này, nơi bám tận của các cơ nhị đầu và tam đầu dịch chuyển raphía ngoài của trục dọc thân xương cánh tay và do đó chúng có khuynh hướng bẻđoạn gãy xa gập góc ra ngoài
Khuỷu vẹo ngoài cũng có thể là di chứng của những trường hợp gãy trên lồicầu xương cánh tay kiểu gập Trong gãy kiểu gập, đoạn gãy xa có khuynh hướngxoay theo hướng trước ngoài Hậu quả là có thể tạo ra khuỷu vẹo ngoài kèm theo
co rút gập
Trang 36Hình 1.17: Di lệch sau ngoài gây vẹo ngoài.
“Nguồn: Langenskiold, 1967” [62]
I.5.9 Nhiễm trùng chân đinh
Xuất độ nhiễm trùng chân kim cũng thấp Griffin [49] báo cáo có bốn trườnghợp viêm xương tủy sau khi xuyên kim nhưng cũng có những tác giả khác [22],[96] nhận thấy nhiễm trùng chỉ ở bề mặt và khỏi sau khi rút kim và sử dụng khángsinh Nhiễm trùng khớp khuỷu được ghi nhận chỉ trong những ca sử dụng hai kimbên ngoài, trong đó một kim xuyên qua khớp [22]
I.6 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
I.6.1 Tình hình nghiên cứu trong nước
Nguyễn Quốc Cang (1972) [1] qua 532 ca gãy trên lồi cầu xương cánhtay với 357 ca gãy có di lệch, tác giả nhấn mạnh cách cố định và xuyên kim để đạtđược sự cố định vững chắc
Ngô Bảo Khang (1983) [4] trong luận án tiến sĩ báo cáo 184 trường hợp gãytrên lồi cầu xương cánh tay trẻ em thể duỗi bằng phương pháp bó bột trừ một sốtrường hợp gãy hở nặng Kết quả rất tốt và tốt đạt 79,3% Biến chứng khuỷu vẹotrong rất thường gặp (20,6%), không có các biến chứng thần kinh, hội chứngVolkmann hoặc cốt hóa xương tại chỗ Tác giả kết luận: gãy trên lồi cầu xươngcánh tay là loại gãy thường gặp ở trẻ em, có thể được điều trị tốt bằng nắn và bó
Trang 37bột, rất ít biến chứng Điều trị phẫu thuật chỉ dành cho một số ít trường hợp có tổnthương mạch và tổn thương phần mềm nhiều trong các loại gãy phức tạp.
Nguyễn Hồng Trung (1999) [12] phân tích các đặc điểm lâm sàng, X quangliên quan đến chỉ định phẫu thuật và kết quả của phương pháp điều trị bằng phẫuthuật xuyên đinh Kirschner trên 52 bệnh nhân điều trị tại khoa Ngoại Chấn thươngChỉnh hình bỏng tại bệnh viện Trung ương Huế Kết quả điều trị đạt kết quả tốt là80,6%
Đỗ Thành Phương (2005) [9] đánh giá kết quả của phương pháp điềutrị nắn chỉnh – bó bột 90 trường hợp gãy trên lồi cầu xương cánh tay cho kết quảrất tốt và tốt đạt 85,5%
Năm 2006, Lê Hữu Phúc [6] báo cáo luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trúNgoại nhi “Khảo sát tỉ lệ liệt thần kinh trụ trong nắn kín xuyên kim gãy trên hai lồicầu xương cánh tay trẻ em” Đây là nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang, 35trường hợp gãy trên hai lồi cầu xương cánh tay di lệch được điều trị bằng các biệnpháp xuyên kim có chọn lọc và bộc lộ hoặc cách ly bảo vệ thần kinh trụ Kết quảkhông có trường hợp nào di lệch thứ phát, 1 trường hợp (3%) liệt thần kinh trụ doxuyên kin phía trong Như vậy các biện pháp cách ly thần kinh trụ cũng khônghoàn toàn bảo vệ được thần kinh, theo tác giả nó ngăn ngừa được tai biến xuyênqua thần kinh, làm giảm độ nặng và tăng khả năng phục hồi khi tai biến xảy ra
Năm 2007 trong hội nghị Chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh,Huỳnh Mạnh Nhi [5] báo cáo đề tài “Khả năng giữ kết quả nắn và tránh liệt thầnkinh trụ của kỹ thuật nắn kín và xuyên kim qua da đơn thuần từ mặt ngoài khuỷuđiều trị gãy trên hai lồi cầu xương cánh tay di lệch ở trẻ em Kết quả trong 17trường hợp được điều trị nắn và xuyên kim đơn thuần từ mặt ngoài khuỷu có 15trường hợp giữ được kết quả nắn, 2 trường hợp di lệch thứ phát là gãy loại III đượcđiều trị với xuyên 2 kim bên ngoài, và không có trường hợp nào tổn thương thầnkinh trụ Hai trường hợp không giữ được kết quả nắn được nhận diện là do lỗi kỹthuật: kim chưa vào đúng vị trí cột trong của đoạn gãy gần và nghiệm pháp kiểmtra độ vững sau xuyên kim đã không thực hiện đúng cách
Trang 38Trịnh Minh Giám (2011) [2] đánh giá kết quả của phương pháp điều trịnắn chỉnh xuyên kim Kirschner qua da dưới màn tăng sáng trên 40 bệnh nhân gãytrên lồi cầu xương cánh tay trẻ em Khi chọn bệnh, tác giả loại ra các trường hợp
có biến chứng, mổ mở nắn do nắn thất bại Nghiên cứu có thời gian theo dõi khángắn, tỷ lệ bỏ theo dõi khá cao (20%) và tác giả cũng không đề cập đến số lượngcấu hình xuyên kim sử dụng trong lô nghiên cứu Tác giả ghi nhận tỷ lệ tổn thươngthần kinh trụ chiếm tỷ lệ 7,5% và hồi phục sau 3 tuần sau khi rút kim Kirschner.Không có trường hợp nào bị viêm xương hay nhiễm khuẩn chân đinh, viêm cơ cốthóa hay biểu hiện hội chứng Volkmann Kết quả về mặt chức năng và thẩm mỹ đạtrất tốt là 71,9%
Năm 2015, Phan Quang Trí [11] đã báo cáo luận án tiến sĩ “Nghiên cứu điều
trị gãy trên lồi cầu xương cánh tay kiểu duỗi ở trẻ em bằng nắn kín và xuyên kim qua da dưới màn tăng sáng” Đây là nghiên cứu được thực hiện trong đó 102
trường hợp gãy trên lồi cầu xương cánh tay trẻ em được điều trị bằng cả haiphương pháp xuyên kim chéo và xuyên kim phía ngoài Kết quả chung tốt là74,5%, trong lô nghiên cứu có 14 bệnh nhi (13,8%) phải chuyển sang mổ mở baogồm 7 ca (6,9%) do nắn kín thất bại và 7 ca (6,9%) vó biến chứng mạch máu thầnkinh cần phẫu thuật thám sát Đây là nghiên cứu với số lượng bệnh nhi tương đốilớn, thời gian theo dõi dài, số liệu đáng tin cậy 7 ca tổn thương mạch máu cần canthiệp là một con số đáng lưu ý khi điều trị tổn thương loại này
I.6.2 Tình hình nghiên cứu ngoài nước
Stimson (1883) mô tả lần đầu phương pháp nắn chỉnh ổ gãy trong điều trịgãy trên lồi cầu xương cánh tay bằng kéo liên tục qua da Những năm về sau, nhiềutác đã cải tiến phương pháp điều trị này [92]
Swenson (1948) đưa ra các nguyên tắc cơ bản cho việc điều trị gãy trênlồi cầu xương cánh tay bằng kỹ thuật xuyên kim giúp cố định ổ gãy được vữngchắc hơn Phương pháp này nhanh chóng được áp dụng một cách phổ biến [93]
Nghiên cứu của tác giả Walter Blount (1955) xem xét các bàn luận vềcác điều trị cho gãy trên lồi cầu xương cánh tay để hiểu rõ các quan điểm điều trị
Trang 39đã thay đổi như thế nào Nhiều năm sau đó, cuốn sách giáo khoa và các điều giảngdạy của ông đã được chấp nhận như kinh thánh Quan điểm giáo điều của ông phảnđối việc điều trị phẫu thuật: “các phẫu thuật cho gãy trên lồi cầu xương cánh tay trẻ
em thường đi kèm với kết quả bị giới hạn vận động Việc xuyên kim thầm với đầukim nhô ra khỏi da luôn luôn không được ưa thích ở trẻ em do trẻ luôn muốn ngọnguậy, cào gãi Sử dụng cố định bên trong vì điều trị bảo tồn thất bại ở lần đầu làcách làm của phẫu thuật viên bốc đồng” [104] Với sự ra đời của màn tăng sáng,việc nắn kín và xuyên kim chính xác hơn, kết quả điều trị đã được cải thiện rấtnhiều khiến cho khuyến cáo của Blount chỉ còn là lịch sử
Năm 2004, Skagg [88] và cộng sự báo cáo 124 trường hợp gãy trên lồi cầuxương cánh tay trẻ em được điều trị bằng phương pháp xuyên kim phía ngoài đơnthuần Kết quả không có trường hợp nào tổn thương thần kinh trụ, không có biếnchứng khuỷu vẹo trong, duỗi quá mức hay mất vận động và khi so sánh hình ảnhX-quang ngay tại phòng mổ đến khi lành xương không cho thấy sự di lệch thứphát
Năm 2007, Kocher [86] và cộng sự trong nghiên cứu thử nghiệm lâm sàngngẫu nhiên “So sánh xuyên kim lối ngoài và xuyên kim chéo trong điều trị gãy trênlồi cầu xương cánh tay trẻ em” báo cáo 52 trường hợp gãy trên lồi cầu xương cánhtay trẻ em trong đó 28 trường hợp điều trị bằng phương pháp xuyên kim lối ngoài
và 24 trường hợp điều trị bằng phương pháp xuyên kim chéo Kết quả cả 2 nhómkhông có trường hợp nào di lệch thứ phát nhiều trong cả hai nhóm, không có sựkhác biệt về sự di lệch thứ phát ít giữa hai nhóm: 6/28 trong nhóm xuyên kim lốingoài và 1/24 trong nhóm xuyên kim chéo với p = 0,107
Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng cho điều trị gãy trên lồi cầu trẻ em –
2012 của AAOS [74] đề nghị: (2) nắn kín và xuyên kim cho các trường hợp gãy dilệch (Gartland II, III, gãy kiểu gấp), (3) xuyên 2 hoặc 3 kim bên ngoài, (4) khôngkhuyến nghị hoặc chống chỉ định mổ một đường để đặt một kim bên trong, (6) đềnghị mổ mở nắn khi nắn kín không đạt (varus hoặc xoay), (7) nắn khẩn cấp chonhững trường hợp giảm tưới máu, (8) mổ thám sát lối trước cho những trường hợp
Trang 40mất mạch và giảm tưới máu bàn tay sau nắn và xuyên kim, (9) không khuyến nghịhoặc chống chỉ định mổ mở lối trước cho những trường hợp mất mạch nhưng tướimáu tốt sau nắn và xuyên kim.