Đục thể thủy tinh (TTT) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở nước ta cũng như nhiều nước khác trên thế giới. Ngày nay với sự ra đời và phát triển của phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm (phacoemulsification viết tắt là Phaco) đã đem lại kết quả rất khả quan cho bệnh nhân đục thể thủy tinh 1.
TỔNG QUAN
Đồng tử và các nguyên nhân của đồng tử kém giãn
1.1.1 Vận động của đồng tử Đồng tử: là một lỗ rộng ở trung tâm mống mắt, bình thường đồng tử 2 mắt đều nhau có hình tròn đường kính 2 - 4mm
Thông thường khi mắt điều chỉnh nhìn gần thì đồng tử thu hẹp lại. Đồng tử thu hẹp do tác dụng của cơ thắt đồng tử hình vòng, dưới ảnh hưởng của thần kinh vận động mắt (nhánh thần kinh III) Trong khi các sợi giãn nằm theo hình nan hoa làm đồng tử nở ra do thần kinh giao cảm cổ chi phối Sau khi chiếu sáng khoảng 4 giây thì đồng tử co hẹp và sau khi làm tối khoảng 16 giây thì tình trạng giãn đồng tử mới chấm dứt Đường kính đồng tử có thể co giãn từ 2 - 8mm Chính vì vậy mà võng mạc được bảo vệ khi gặp những luồng sáng quá mạnh Ngoài ra đồng tử còn hạn chế được những tia ở rìa, đồng tử thu nhỏ cũng làm rõ nét thêm về chiều sâu như một máy ảnh [17].
Theo Ivannoff thì vì độ điều tiết của vùng chu biên của đồng tử yếu hơn vùng trung tâm nên khi loại bỏ những yếu tố ảnh hưởng của vùng này sẽ làm cho độ điều tiết tăng lên Đồng tử có thể thay đổi đường kính do tác động của nhiều yếu tố: ánh sáng, nhìn xa, nhìn gần, các kích thích thần kinh cảm giác [17]
1.1.2 Các nguyên nhân của đồng tử kém giãn
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến đồng tử kém giãn, các nguyên nhân này thường được thấy trong các bệnh lý về mắt phức tạp trước đó [11],[8],[10],[2]. Đồng tử ở những mắt có hội chứng giả bong bao (GBB) thường rất kém giãn Theo nghiên cứu của Avramides S [11] trên mắt có hội chứng GBB cho thấy đồng tử của 61,9% bệnh nhân sau khi làm giãn có đường kính
70 tuổi, tính tuổi trung bình.
* Thị lực: trước và sau phẫu thuật
* NA: ghi nhận NA trung bình của nhóm nghiên cứu, chỉ số NA thấp nhất và cao nhất trước và sau phẫu thuật
- Trước và sau mổ: trong, phù giác mạc…
- Tế bào nội mô giác mạc: trước mổ và sau mổ 1 tháng
* Tiền phòng: trước và sau phẫu thuật
* Đồng tử: trước và sau phẫu thuật
* Các biến chứng: trong và sau phẫu thuật
* Đồng tử: đánh giá tình trạng đồng tử trước và sau phẫu thuật
Hình dạng: tròn hoặc méo
Cơ vòng đồng tử: rách, đứt, mất trương lực
* Đánh giá tình trạng IOL cân hay lệch
* Thị lực : so sánh kết quả TL trước và sau mổ chúng tôi đánh giá kết quả thành 4 mức độ:
* Nhãn áp : so sánh NA trung bình trước và sau mổ, mức độ hạ NA (%), đánh giá mức hạ NA chung, chú ý một số trường hợp đặc biệt.
* Đồng tử: còn hoặc mất phản xạ ánh sáng.
* Đánh giá sự thay đổi tế bào nội mô trước và sau phẫu thuật 1 tháng (số lượng, % tế bào sáu cạnh, diện tích tế bào trung bình), mối liên quan giữa mất tế bào nội mô trước và sau mổ.
Biến chứng: trong và sau phẫu thuật (tỷ lệ %)
Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
- Nguyên nhân đồng tử kém giãn: kết quả TL, số lượng TB nội mô trung bình
- Độ cứng nhân với kết quả TL
- Ảnh hưởng của thời gian Phaco tới sự mất tế bào nội mô sau mổ
- Độ sâu tiền phòng với biến chứng phù giác mạc sau mổ
- Biện pháp can thiệp vào đồng tử với biến chứng viêm MBĐ sau mổ
- Các tổn thương của nhãn cầu gây khó khăn trong mổ
Xử lý số liệu
Theo thuật toán thống kê y học với phần mềm SPSS 16.0.
Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu được sự đồng ý của Bộ môn Mắt, phòng Đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương và các khoa phòng Bệnh viện Mắt Trung ương.
Nghiên cứu được giải thích rõ cho bệnh nhân, bệnh nhân đồng ý và tự nguyện tham gia nghiên cứu.
Hình 2.1 Các bước kỹ thuật đặt móc mống mắt
(Nguồn: https://www: Techniques - in - Ophthalmology.com)
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm bệnh nhân trước mổ
3.1.1 Tình hình bệnh nhân theo tuổi
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi Nhận xét:
- Tuổi trung bình là 63,34 ± 19,48; thấp nhất là 18 tuổi, cao nhất là 87 tuổi.
- Độ tuổi gặp nhiều nhất là > 70 tuổi chiếm 46,4%.
3.1.2 Tình hình bệnh nhân theo giới
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét:
Trong số 28 bệnh nhân nghiên cứu có 12 bệnh nhân nam tỷ lệ 42,9%.
Số bệnh nhân nữ là 16 bệnh nhân chiếm tỷ lệ nhiều hơn 57,1%.
3.1.3 Tình trạng TL trước mổ
Bảng 3.1 Tình trạng thị lực trước mổ
TL Số mắt (n) Tỷ lệ (%)
- TL trước mổ dưới 20/200 (28 mắt chiếm 80%), trong đó có 14 mắt (40%) có TL < ĐNT 1m.
3.1.4 Tình trạng nhãn áp trước mổ
Bảng 3.2 Đặc điểm nhãn áp trước phẫu thuật
- Trước mổ có 30 mắt nhãn áp < 23mmHg (tỷ lệ 85,7 %), nhãn áp thấp nhất là 16mmHg
- 5 mắt (14,3%) có nhãn áp ≥ 23mmHg 1 mắt nhãn áp cao nhất là 27 mmHg.
- Nhãn áp trung bình nhóm mắt nghiên cứu là 18,7 ± 2,9mmHg.
Bảng 3.3 Độ sâu tiền phòng Độ sâu tiền phòng Số mắt (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Đa số mắt được nghiên cứu có tiền phòng nông hoặc trung bình (74,3%), có 09 mắt có tiền phòng sâu chiếm 25,7% Độ sâu tiền phòng trung bình là 2,65 ± 0,11mm Sâu nhất là 3,87mm.
3.1.6 Đặc điểm đồng tử trước phẫu thuật
Bảng 3.4 Đồng tử trước phẫu thuật Đồng tử Số mắt (n) Tỷ lệ (%)
- Trước mổ 100% mắt đồng tử kém giãn
- 48,6% có hình dạng méo và 17,1% không có pxas.
3.1.7 Nguyên nhân của đồng tử kém giãn
Bảng 3.5 Nguyên nhân của đồng tử kém giãn
Nguyên nhân Số mắt (n) Tỷ lệ (%)
- Nguyên nhân hay gặp nhất là sau mổ cắt bè củng - giác mạc (34,3%).
- 4 mắt (11,4%) là do các nguyên nhân khác như: 1 mắt đục TTT nhân quá cứng (nâu đen), 2 mắt đục TTT chín trắng, 1 trường hợp không rõ nguyên nhân.
Kết quả phẫu thuật
3.2.1 Các kết quả ghi nhận trong quá trình phẫu thuật
Bảng 3.6 Các biện pháp can thiệp làm giãn đồng tử
Phương pháp Số mắt (n) Tỷ lệ (%)
Tách dính bờ đồng tử 15 42,9
- 100% mắt có sử dụng móc mống mắt đàn hồi mở rộng đồng tử.
- Một số kỹ thuật phối hợp như: bơm chất nhầy bổ sung trên 28 mắt (80%), tách dính bờ đồng tử 42,9%, cắt màng xuất tiết trong 28,6% (10 mắt)
Bảng 3.7 Kết quả xé bao trước TTT
Kết quả xé bao Số mắt (n) Tỷ lệ (%)
Xé bao liên tục Đường kính ≥ 5mm 30 85,7 Đường kính < 5mm 5 14,3
- 100% số mắt có vòng xé bao liên tục Không có trường hợp nào bị rách bao trước Có 30 mắt (85,7%) xé bao trước ≥ 5mm, còn lại 5 mắt (14,3%) vòng xé bao trước < 5mm
Bảng 3.8 Các kỹ thuật tán nhuyễn nhân
Kỹ thuật Số mắt (n) Tỷ lệ (%)
- Kỹ thuật tán nhân “Stop and chop” được thực hiện cho 31 mắt (88,6%).
- 4 mắt chúng tôi sử dụng kỹ thuật “Phaco quick chop”.
Bảng 3.9 Các thông số kỹ thuật và thời gian Phaco trung bình Độ cứng nhân
Năng lượng phaco (%) Áp lực hút (mmHg)
Lưu lượng dòng chảy (ml/phút)
Thời gian phaco TB (giây) Độ III (n) 30 - 40 50 - 250 20 - 30 28,4 ± 9,9 Độ IV (n= 21) 30 - 50 50 - 250 20 - 30 73,1 ± 17,5 Độ V (n=1) 40 - 60 50 - 250 20 - 30 164,2
- Áp lực hút trong giai đoạn đào rãnh chúng tôi sử dụng áp lực hút 50 -
60 mmHg Giai đoạn tán nhân 200 - 250 mmHg
- Tốc độ dòng chảy là: 20 - 30 ml/ phút.
- Năng lượng Phaco tùy theo mức độ cứng của nhân.
- Thời gian tán nhân trung bình của mắt có nhân cứng độ III là 28,4 ± 9,9 giây Nhân cứng độ IV là 73,1 ± 17,5 giây Sự khác biệt về thời gian tán nhân trung bình có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
* Thị lực nhìn xa không chỉnh kính
Tốt Khá Trung bình Kém
Biểu đồ 3.3 Thị lực nhìn xa không chỉnh kính Nhận xét:
- Ở thời điểm 1 ngày sau mổ phần lớn các mắt có TL trung bình (51,4%) không có trường hợp nào có TL tốt, TL khá gặp ở 20%, có 28,6% (10 mắt) có
- TL sau mổ 1 tuần: TL nhìn xa tốt có 1 mắt chiếm 2,8%, TL nhìn xa kém giảm xuống còn 14,3%.
- TL nhìn xa không chỉnh kính sau mổ 1 tháng: TL tốt gặp ở 2 mắt (5,7%), 42,9% có TL khá, còn 4 mắt (11,4%) TL kém sau mổ.
- Sau mổ 3 tháng: TL tăng dần ổn định, 3 mắt (8,6%) có TL tốt, 42,9%
TL khá, 4 mắt (11,4%) có TL kém.
* Thị lực nhìn xa đã chỉnh kính trước và sau phẫu thuật
Trước mổ Sau mổ 1 tuần Sau mổ 1 tháng Sau mổ 3 tháng 0%
Tốt Khá Trung bình Kém
Biểu đồ 3.4 Thị lực nhìn xa đã chỉnh kính Nhận xét:
- Trước phẫu thuật 80% mắt có TL kém.
- TL nhìn xa đã chỉnh kính sau mổ 1 tuần:
+ TL đạt mức độ tốt (≥ 20/30) là 11,4%, TL khá 16 mắt chiếm 45,7%,
TL trung bình có 10 mắt (28,6 %), TL kém là 14,3% (5 mắt)
- TL nhìn xa đã chỉnh kính sau mổ 1 tháng, 3 tháng:
+ TL sau mổ có chỉnh kính tăng theo thời gian, ổn định tại thời điểm 1 tháng và 3 tháng TL đạt mức độ tốt có ở 7 mắt (20%), TL khá 51,4%,
TL trung bình giảm xuống còn 17,2%, tuy nhiên vẫn có 11,4% (4 mắt)
TL sau khi chỉnh kính vẫn ở mức độ kém.
Bảng 3.10 Kết quả nhãn áp sau phẫu thuật
Mức hạ NA Min Max (%)
- NA sau mổ hạ thấp hơn so với nhãn áp trước mổ
- Vào thời điểm 1 tuần sau mổ NA trung bình là 17,89 ± 0,993 mmHg hạ được 4,3% Có 1 mắt NA cao sau mổ.
- 1 tháng sau mổ NA trung bình là 17,63 ± 0,942 mmHg hạ được 5,7%.
- 3 tháng sau mổ NA trung bình 17,66 ± 0,968 mmHg hạ được 5,5%.
Bảng 3.11 Sự chênh lệch nhãn áp trước và sau phẫu thuật
- Sự khác biệt giữa NA trước mổ và sau mổ 1 tháng, 3 tháng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
3.2.2.3 Đặc điểm đồng tử sau phẫu thuật
Bảng 3.12 Hình dạng, chức năng của đồng tử sau phẫu thuật Đồng tử Số mắt Tổng
1 ngày 1 tuần 1 tháng 3 tháng mắt n % n % n % n %
- Sau phẫu thuật có 24 mắt (68,6%) đồng tử có hình dạng tròn và 11 mắt (31,4%) đồng tử có hình dạng méo Sau 2 tuần, 1 tháng và 3 tháng tỷ lệ đồng tử tròn là 71,4% và hình dạng méo là 10 mắt (28,6%).
- Thoái hóa cơ vòng đồng tử thấy ở 17 mắt (48,6%) ở các mức độ khác nhau.
- Phản xạ ánh sáng phục hồi ở các mức độ khác nhau.
+ Sau 1 ngày có 29 mắt (88,9%) có pxas (+), 6 mắt (17,1%) không còn pxas.
+ Sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng chức năng đồng tử ổn định, pxas (+) thấy ở 32 mắt chiếm 91,4%, còn 3 mắt không có pxas.
Bảng 3.13 Đường kính đồng tử sau phẫu thuật 1 ngày Đường kính Số mắt (n) Tỷ lệ (%)
- 100% mắt trước mổ có đồng tử kém giãn ≤ 4mm trong quá trình phẫu thuật đã được kéo giãn mở rộng thành hình vuông > 5mm bằng 4 móc mống mắt Đường kính đồng tử của 31 mắt (88,6%) trở lại 3 - 4mm ở ngày đầu tiên sau phẫu thuật Có 4 mắt (11,4%) sau mổ có đồng tử giãn ≥ 5mm không thể phục hồi đường kính sau khi kéo giãn.
3.2.2.4 Tình trạng tế bào nội mô giác mạc trước và sau phẫu thuật
Bảng 3.14 Kết quả tế bào nội mô sau phẫu thuật 1 tháng
Chỉ số Trung bình trước phẫu thuật
Trung bình sau phẫu thuật p
Số lượng tế bào TB/ mm 2 2388,93 ± 62,73 2000,48 ± 76,37 0,05.
3.4.4 Ảnh hưởng của mức năng lượng Phaco với tế bào nội mô sau mổ
Tế báo nội mô sau mổ 1 tháng y = -0,027x + 110,155 ; r = 0,297; p = 0,133
M ức n ăn g lư ợn g Ph ac o
Biểu đồ 3.5 Liên quan giữa mức năng lượng phaco và tỷ lệ mất TB nội mô sau mổ
3.4.5 Ảnh hưởng của độ sâu tiền phòng với biến chứng phù giác mạc
Bảng 3.23 Ảnh hưởng của độ sâu tiền phòng và biến chứng phù giác mạc Độ sâu tiền phòng Sâu Trung bình Nông
Phù giác mạc sau mổ xuất hiện toàn bộ trong nhóm tiền phòng nông10/
10 mắt, còn lại xuất hiện trong nhóm tiền phòng trung bình (7/16 mắt), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.4.6 Ảnh hưởng của các kỹ thuật can thiệp vào đồng tử với phản ứng MBĐ sau mổ
Bảng 3.24 Ảnh hưởng của kỹ thuật can thiệp vào đồng tử với phản ứng
Phản ứng MBĐ Số mắt
Biện pháp can thiệp vào đồng tử
Móc mống mắt Móc mống mắt
Phản ứng MBĐ sau mổ xuất hiện nhiều hơn ở nhóm mở rộng đồng tử bằng móc mống mắt kết hợp với tách dính đồng tử so với những mắt chỉ dùng móc mống mắt đơn thuần Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
BÀN LUẬN
Tình trạng TL trước mổ
TL trước mổ của bệnh nhân tương đối thấp (80% < 20/200) Chỉ có 7 mắt (20%) có TL > 20/200 So sánh kết quả này với một số nghiên cứu của các tác giả trong nước như Đặng Xuân Nguyên (2005) [18] nghiên cứu trên
40 mắt đục TTT có hội chứng GBB có 77,5% mắt có TL < 20/200 Nguyễn
Thị Bạch Tuyết (2006) [21] trên 40 mắt đục TTT trên mắt viêm MBĐ có 90% số mắt có TL < 20/200 Nghiên cứu của Trần Minh Chung (2006) [24] nghiên cứu trên 45 mắt đục TTT trên mắt đã mổ cắt bè củng - giác mạc thấy TL trước mổ của bệnh nhân < 20/200 chiếm 89,9% TL trước mổ của chúng tôi tương đương với kết quả nghiên cứu của các tác giả này.
Theo nghiên cứu của các tác giả trên thế giới như Shingleton BJ (2006)
[50], Camila Zangali (2013) [47]… những mắt đục TTT có đồng tử kém giãn được phẫu thuật tán nhuyễn TTT từ rất sớm lúc TL còn khá cao 20/80 - 20/60 Điều này cho thấy BN trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi được điều trị phẫu thuật khá muộn, qua đó thấy nhận thức và mức độ trầm trọng về bệnh ở người Việt Nam còn hạn chế nên thường khám và phát hiện bệnh quá muộn khi TL đã quá kém.
Nhãn áp trước mổ
Thống kê của chúng tôi có 85,7% mắt có mức nhãn áp < 23mmHg 5 mắt có nhãn áp ≥ 23mmHg, các trường hợp NA nghi ngờ cao và cao này đều do tăng NA thứ phát có nghẽn đồng tử trên những mắt đục TTT chín trắng và viêm MBĐ có dính đồng tử 1 trường hợp nhãn áp cao nhất là 27mmHg của bệnh nhân nam 18 tuổi viêm MBĐ tái phát nhiều đợt, mống mắt dính hình núm cà chua NA trung bình của nhóm nghiên cứu là 18,69 ± 2,92mmHg, như vậy
NA của chúng tôi phần lớn nằm trong giới hạn bình thường.
Nguyên nhân của đồng tử kém giãn
Bảng 4.2 Nguyên nhân của đồng tử kém giãn theo một số nghiên cứu
Nguyên nhân Sau mổ cắt bè H/c GBB Viêm
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhận định của các nhà nhãn khoa khác trên thế giới là các nguyên nhân chính gây đồng tử kém giãn trên mắt đục TTT là sau mổ cắt bè củng - giác mạc, mắt có hội chứng GBB và mắt viêm MBĐ, trong đó nguyên nhân hay gặp nhất là đồng tử kém giãn sau mổ cắt bè củng - giác mạc.
Qua nghiên cứu của các tác giả Việt Nam như Nguyễn Thị Bạch Tuyết
[21] nghiên cứu trên 40 mắt đục TTT trên mắt viêm MBĐ có 52,5% (25/40 mắt ) có đồng tử kém giãn Nghiên cứu phẫu thuật Phaco trên mắt đục TTT có hội chứng GBB của Đặng Xuân Nguyên [18] gặp 14/40 mắt có đồng tử kém giãn chiếm tỷ lệ 35% Trần Minh Chung [24] khi nghiên cứu phẫu thuậtPhaco trên 45 mắt đục TTT sau mổ cắt bè củng - giác mạc thấy rằng tỷ lệ đồng tử kém giãn là 14/ 45 mắt chiếm 31,1%.
Độ sâu tiền phòng
Từ các nguyên nhân dẫn đến đồng tử kém giãn thường gặp, các nhà nhãn khoa chỉ ra rằng tiền phòng trên những mắt đục TTT đồng tử kém giãn thường nông hơn bình thường Theo nghiên cứu của các tác giả trên thế giới như Sudarshan Khokha [25] nghiên cứu trên 60 mắt đục TTT đã phẫu thuật cắt bè do glôcôm góc đóng mạn tính, độ sâu tiền phòng trung bình là 1,9 ± 1,5mm Nghiên cứu của Moghimi S [31] độ sâu tiền phòng của những mắt đục TTT trên mắt đã mổ cắt bè củng - giác mạc là 2,21 ± 0,32mm Ở ViệtNam theo nghiên cứu của Trần Minh Chung [24] cũng cho thấy độ sâu tiền phòng trong nhóm nguyên nhân này là 2,48 ± 0,12mm.
Trong nhóm nguyên nhân đồng tử kém giãn do hội chứng GBB, nhiều tác giả cũng cho thấy tiền phòng trong hội chứng GBB thường nông hơn bình thường Nghiên cứu của Kuchle M [30] trên 174 mắt có hội chứng GBB độ sâu trung bình tiền phòng là 2,74 ± 0,52mm Kết quả nghiên cứu của Đặng Xuân Nguyên [18] là 2,64 ± 0,22mm Phạm Hùng [35] thống kê trên 75 mắt có hội chứng GBB thấy độ sâu tiền phòng trung bình là 2,72 ± 0,37mm.
Nguyễn Thị Bạch Tuyết [21] nghiên cứu độ sâu tiền phòng ở mắt đục TTT trên mắt viêm MBĐ cũng chỉ ra rằng độ sâu tiền phòng trung bình trên những mắt này là 2,47 ± 0,61mm Theo Tomlins PT [57] thống kê trên 171 mắt viêm MBĐ cho kết quả là 2,56 ± 0,47mm Độ sâu tiền phòng trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 2,65 ± 0,11mm Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của các tác giả trên.
Bàn luận về kết quả phẫu thuật
4.2.1 Các kết quả được ghi nhận trong quá trình phẫu thuật
4.2.1.1 Xử lý đồng tử kém giãn và các kỹ thuật hỗ trợ
Một trong những yếu tố quan trọng dẫn đến thành công của phẫu thuật tán nhuyễn TTT là đồng tử phải giãn tốt Theo nghiên cứu của rất nhiều các nhà nhãn khoa trên thế giới như Vasavada A [2], Shigleton BJ [50], Akaman A [6], Lei Li [10], Jan Novak [5] , Boris Malyugin [7]… đều nhận định rằng khi đồng tử trên mắt đục TTT ≤ 4mm, các phẫu thuật viên nên tiến hành can thiệp làm mở rộng đồng tử
Trong nghiên cứu này để mở rộng đồng tử chúng tôi sử dụng móc mống mắt đàn hồi với 100% (35 mắt) được nghiên cứu Kỹ thuật này cũng được nhiều PTV lựa chọn vì dễ áp dụng và có hiệu quả tốt vì nó có thể giải phóng được diện đồng tử giúp các phẫu thuật viên thực hiện các thì Phaco dễ dàng.Akaman A [6] khi tiến hành nghiên cứu trên 40 mắt của 40 bệnh nhân có hội chứng GBB đục TTT có đường kính đồng tử ≤ 3,5mm, tác giả thực hiện mở rộng đồng tử bằng móc mống mắt trên 10 mắt đã thu được kết quả tốt, đường kính trung bình đồng tử sau khi mở rộng là 5,6 ± 0,6mm Trong một nghiên cứu của Jei Li [10] trên 50 mắt đục TTT có đồng tử từ 2,5 - 4mm được phẫu thuật Phaco có sử dụng móc mống mắt đàn hồi cho kết quả mở rộng đồng tử rất tốt 5 - 5,5 mm
Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đều có đường kính đồng tử ≤ 4mm sau khi đã làm giãn bằng dung dịch Midrin P cùng với dung dịch Indocollyre x 4 lần trong 1 giờ trước phẫu thuật Để mở rộng đồng tử chúng tôi sử dụng 4 móc mống mắt để kéo giãn đồng tử thành hình vuông đường kính ≥ 5mm Chúng tôi thực hiện kỹ thuật mở rộng đồng tử không khó khăn nhưng lại khá hiệu quả tuy nhiên để thực hiện kỹ thuật an toàn cần thao tác chậm và nhẹ nhàng đồng thời tiền phòng luôn được bơm đầy chất nhầy nhằm tránh tổn thương cho tế bào nội mô giác mạc và bao trước TTT, chúng tôi đã bơm thêm chất nhầy bổ sung trong 28 trường hợp Điều này cũng phù hợp với nhận định của tác giả Gailly J và cộng sự [58] khi nghiên cứu tác dụng bảo vệ tế bào nội mô của chất nhầy trên 1769 mắt mổ Phaco; Vasavada
A [2] nghiên cứu mổ Phaco trên 30 mắt đục TTT có đồng tử kém giãn, Jie Li
[10] nghiên cứu mổ Phaco trên 50 mắt cũng cho rằng bơm chất nhầy vào tiền phòng liên tục sẽ bảo vệ được nội mô giác mạc tốt hơn.
Trên những mắt đục TTT có đồng tử kém giãn, nhất là trên những mắt viêm MBĐ và những mắt sau mổ cắt bè củng giác mạc đồng tử thường dính 1 phần hoặc gần toàn bộ chu vi có thể kèm theo xuất tiết cũ diện đồng tử, chúng tôi tiến hành tách dính đồng tử ở 15 mắt và cắt màng xuất tiết ở 10 mắt để giải phóng diện đồng tử trước khi đặt 4 móc mống mắt vào tiền phòng.
Chúng tôi nhận thấy sử dụng móc mống mắt đàn hồi là phương pháp dễ thực hiện, có thể sử dụng linh hoạt trong những trường hợp cần thiết, dụng cụ dễ tìm phù hợp với điều kiện kinh tế ở Việt Nam Trong nghiên cứu của Jei Li
(2014) [10], tác giả cũng đưa ra kết luận rằng sử dụng móc mống mắt rất an toàn và tiện lợi, đặc biệt là chi phí thấp phù hợp với điều kiện kinh tế và lợi ích của bệnh nhân.
4.2.1.2 Kết quả xé bao trước TTT
Mắt đục TTT đồng tử kém giãn xé bao TTT gặp rất nhiều khó khăn do trên những mắt này thường kèm theo những bệnh lý trước đó, giác mạc trên những mắt này thường không trong, dày, sẹo hoặc có tủa sau giác mạc làm cản trở tầm nhìn, đồng tử kém giãn, dính vào mặt trước TTT phải áp dụng các biện pháp can thiệp vào đồng tử và mống mắt gây giải phóng sắc tố mống mắt vào tiền phòng, bao TTT dầy mỏng không đều thường giòn và dễ rách, dây treo TTT yếu… [2], [50], [10] Chúng tôi dùng pince xé bao tiến hành xé bao chậm, nhẹ nhàng và thận trọng đi sát vào chu vi hình vuông của đồng tử đã được mở rộng bởi 4 móc mống mắt, đường kính vòng xé 5- 5,5mm theo đường vòng tròn liên tục, không có trường hợp nào bị rách bao trước TTT Có
5 mắt (14,3%) chúng tôi không thể xé bao rộng ngay từ đầu được do những mắt này có bao TTT quá yếu hoặc xơ hóa do dính đồng tử và màng xuất tiết cũ quá dày phải tiến hành xé bao thì 2, sau khi đã đặt IOL vào trong túi bao, những trường hợp này chúng tôi dùng kéo cắt bao bấm ở một vị trí của bao trước và dùng pince xé rộng thêm.
Trên những mắt đục TTT có đồng tử kém giãn, sau khi đã xử lý và mở rộng đồng tử, chúng tôi lựa chọn kỹ thuật tán nhân là “Stop and chop” trên 31 mắt vì kỹ thuật này cho phép bổ tách nhân, tán nhuyễn và hút nhân trong vùng trung tâm an toàn Do đầu tip phaco thường không phải di động nhiều mà chỉ cố định nhân ở vùng trung tâm, chopper không phải đưa ra quá xa vùng ngoại vi nên có thể quan sát và điều khiển bổ nhân một cách an toàn Trong quá trình phẫu thuật, năng lượng siêu âm chỉ truyền đến lõi nhân, nên không đi đến bao TTT và dây chằng Zinn nhờ vào việc tách nhân trước đó Đối với 4 mắt có dây treo TTT yếu và vòng xé bao không đủ lớn chúng tôi sử dụng kỹ thuật “phaco quick chop”, việc tán nhuyễn lõi nhân được thực hiện trong lòng bao TTT, ngay vùng trung tâm nên bảo vệ được bao TTT, lực tác động tập trung vào đầu tip phaco là chủ yếu do vậy làm giảm sang chấn lên bao TTT. Thông số kỹ thuật cài đặt phù hợp cho từng mức độ cứng của TTT Thời gian sử dụng năng lượng Phaco trung bình là 28,43 ± 9,9 giây với nhân cứng độ III; 76,6 ± 14,8 giây với nhân cứng độ IV điều này cũng tương tự với các nghiên cứu của các tác giả Vasavada A [2], Shigleton BJ [50], Jie Li [10] khi tiến hành phẫu thuật trên những mắt đục TTT có đồng tử kém giãn.
Jie Li (2014) [10] khi nghiên cứu trên 50 bệnh nhân (50 mắt) với kích thước đồng tử tối đa 2,5 - 4mm được phẫu thuật Phaco có sử dụng móc mống mắt so sánh với nhóm chứng gồm 50 mắt kích thước đồng tử bình thường cũng trải qua phẫu thuật Phaco thấy rằng, so với nhóm chứng, tổng thời gian tiến hành phẫu thuật trong nhóm có đồng tử kém giãn dài hơn Tuy nhiên thời gian phẫu thuật chủ yếu liên quan đến thời gian thực hiện kỹ thuật xử lý đồng tử kém giãn chứ không phải thời gian Phaco Không có sự khác biệt đáng kể về thời gian Phaco trung bình, năng lượng Phaco, áp lực hút và lưu lượng dòng chảy được sử dụng trong cả 2 nhóm
4.2.2.1 Kết quả về thị lực Đa số các tác giả trên thế giới đều cho rằng kết quả TL sau phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên mắt đục TTT có đồng tử kém giãn thấp hơn so với mắt đụcTTT tuổi già thông thường [2],[10],[31],[47]
Từ 1 tháng đến 3 tháng sau mổ, số mắt đạt mức độ thị lực tốt và khá (≥ 20/60) tăng dần và đạt 71,4% ở tháng thứ 3 sau khi đã chỉnh kính tối đa, trong đó có 7 mắt (20%) đạt TL tốt (≥ 20/30) TL ổn định tăng dần và cao nhất ở tháng thứ 3 Mặc dù không có biến chứng nào gây giảm TL do phẫu thuật, tuy nhiên vẫn có 3 mắt (8,6%) TL tăng rất ít ĐNT 20/40. Kubota T (2003) [48] theo dõi sau mổ trong 6 tháng thấy TL tăng lên 2 dòng Snellen trong 14 mắt (93%) Jie Li (2014) [10] so sánh 2 nhóm bệnh nhân với
50 mắt đục TTT có đồng tử kém giãn và 50 mắt đục TTT có đồng tử kích thước bình thường làm nhóm chứng và đều được phẫu thuật Phaco, trong nghiên cứu này tác giả không đưa ra các chỉ số về TL tối đa sau mổ của cả 2 nhóm nhưng đưa ra thời gian ổn định TL sau mổ, 37 mắt tại thời điểm sau mổ
1 ngày, 43 mắt (86%) ở 1 tuần, 44 mắt (86%) sau mổ 1 tháng, 92% tại thời điểm 1 năm và nhận định rằng, trên thực tế TL tối đa trung bình sau phẫu thuật của nhóm đồng tử kém giãn thấp hơn nhóm chứng.
Bảng 4.3 Kết quả nhãn áp theo một số nghiên cứu
Tác giả NA trước mổ
NA sau mổ 1 tháng (mmHg)
Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 bệnh nhân (10,7%) < 50 tuổi và đều là bệnh nhân nam, 3 mắt có TL tăng rất ít sau mổ < ĐNT 1m có 2 mắt thuộc nhóm tuổi 0,05
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Zagani M [64] cho thấy không có sự liên quan giữa TL với giới tính và tuổi tác (p> 0,05).
* Nguyên nhân của đồng tử kém giãn:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm TL thấp nhất (ST + - < ĐNT 1m) xuất hiện chủ yếu ở nhóm đồng tử kém giãn do viêm MBĐ 7/10 mắt chiếm
70 % của nhóm nguyên nhân này, TL trước mổ cao hơn ở nhóm nguyên nhân do hội chứng GBB và nhóm nguyên nhân đục TTT sau mổ cắt bè củng - giác mạc TL ở mức độ kém sau mổ 4/ 35 mắt (11,4%) chỉ thấy ở nhóm nguyên nhân do viêm MBĐ
Chúng tôi đi tìm mối liên quan giữa nguyên nhân của đồng tử kém giãn với TL trước mổ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nguyên nhân đồng tử kém giãn với TL đã chỉnh kính sau mổ 3 tháng với p < 0,05, điều này chứng tỏ nguyên nhân của đồng tử kém giãn ảnh hưởng đến kết quả TL sau mổ.
Sau mổ 1 tháng với 27 mắt đếm được tế bào nội mô, có sự khác nhau về tỷ lệ mất tế bào nội mô ở các nhóm nguyên nhân, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Vì thế trong nghiên cứu này của chúng tôi, nguyên nhân đồng tử kém giãn không ảnh hưởng đến tỷ lệ mất tế bào nội mô sau mổ.
Sau phẫu thuật 1 tuần chúng tôi gặp 2 trường hợp dính sau, biến chứng này gặp trong những mắt đục TTT trên mắt viêm MBĐ cũ, đây là những mắt viêm nhiễm mạn tính, mống mắt mất trương lực dễ dính vào bao TTT còn sót, sau mổ có phản ứng MBĐ, chính các màng viêm này tạo nên cầu nối giữa mống mắt và TTT nhân tạo Theo Kawaquchi T [52], Ram J và cộng sự [33] nghiên cứu mổ Phaco đặt IOL ở những mắt viêm MBĐ cho kết quả tỷ lệ dính sau sau phẫu thuật lần lượt là 6,1% và 25%.
Một trường hợp phù hợp phù hoàng điểm dạng nang sau phẫu thuật 1 tháng cũng gặp trên một mắt viêm MBĐ do hội chứng Vogt - Koyanagi -Harada với võng mạc có những ổ viêm hoại tử cũ rải rác Madu A (2009) [65] cho rằng trong phẫu thuật nội nhãn nguy cơ phù hoàng điểm dạng nang cao hơn ở những bệnh nhân có bệnh đái tháo đường, viêm MBĐ, trên những mắt phẫu thuật TTT phức tạp (dính đồng tử và tổn thương mống mắt), 30% BN có viêm MBĐ có nguy cơ bị phù hoàng điểm dạng nang.
* Nhãn áp trước và sau mổ:
Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.11 và bảng 3.12) nhãn áp trung bình trước mổ là 18,69 ± 2,98mmHg và nhãn áp hạ sau phẫu thuật 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng Sự khác biệt NA trước mổ và sau mổ có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Nghiên cứu của Morgimi S (2013) [31] cho thấy mức độ giảm NA sau phẫu thuật có tương quan đáng kể với NA trước phẫu thuật (r = 0,85, p < 0,001)
Sigleton BJ [50] nhận định việc hạ NA sau phẫu thuật đục TTT tỷ lệ thuận với chỉ số NA trước phẫu thuật
Zagami M (2013) [64] đưa ra nhận định rằng: NA trước phẫu thuật càng cao thì mức hạ NA sau phẫu thuật càng lớn.
* Độ sâu tiền phòng trước mổ
Từ sự phân tích số liệu thống kê chúng tôi tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa độ sâu tiền phòng và biến chứng phù giác mạc sau phẫu thuật với p < 0,001 Trên 10 mắt tiền phòng nông đều có biến chứng phù giác mạc, ở nhóm tiền phòng trung bình chúng tôi gặp trong 7 mắt, chỉ có 1 mắt phù giác mạc nằm trong nhóm có tiền phòng sâu, để lý giải cho vấn đề này chúng tôi cho rằng tiền phòng nông làm cho thao tác nội nhãn trở nên khó khăn hơn dễ làm tổn thương tế bào nội mô hoặc làm mất tế bào nội mô của giác mạc và là nguyên nhân chính gây phù giác mạc Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Kucher M [30] về liên quan của độ sâu tiền phòng với những biến chứng trong và sau phẫu thuật, trong nghiên cứu của mình ông đã tìm thấy sự liên quan giữa độ sâu tiền phòng và tần suất các biến chứng trong và sau mổ Tác giả thấy rằng độ sâu tiền phòng trung bình ở những mắt có biến chứng (2,36 ± 0,44mm) thấp hơn rất nhiều so với mắt không xảy ra biến chứng nào trong phẫu thuật (2,74 ± 0,52mm), ông cũng nhận định rằng nếu tiền phòng sâu < 2,5mm nguy cơ biến chứng là 13,4% cao hơn so với tỷ lệ chung của các biến chứng là 6,9% và 2,8% đối với tiền phòng sâu > 2,5mm.
* Các khó khăn trong mổ:
- Một trong những điều kiện để phẫu thuật Phaco đặt thấu kính nội nhãn thành công là các cấu trúc của nhãn cầu phải trong suốt, trong quá trình phẫu thuật chúng tôi gặp khá nhiều khó khăn do tầm nhìn bị hạn chế không quan sát được rõ bao và các thành phần của bán phần trước Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp 17,2% giác mạc có tủa mặt sau do phản ứng MBĐ cũ và sẹo giác mạc nhỏ trung tâm, 3 mắt giác mạc phù nội mô trên mắt tăng NA do nghẽn đồng tử, những tổn thương trên giác mạc này cũng ảnh hưởng không nhỏ đến số lượng và chất lượng tế bào nội mô trung tâm giác mạc vì thế trong
35 mắt được nghiên cứu, chúng tôi chỉ đếm được số lượng tế bào nội mô ở 27 mắt, còn 8 mắt không đếm được do chất lượng giác mạc kém Ngoài ra số lượng tế bào nội mô trung bình ở trung tâm giác mạc trên những mắt nghiên cứu của chúng tôi cũng thấp hơn những mắt đục TTT già thông thường Chất lượng giác mạc kém cùng với tiền phòng nông là những nguyên nhân chính gây phù giác mạc sau mổ, mặc dù trong quá trình phẫu thuật của chúng tôi tiền phòng luôn được giữ ổn định bằng việc điều hòa lượng nước vào ra, lớp nội mô giác mạc được bảo vệ an toàn bằng chất nhầy, giác mạc luôn được tưới mát bằng nước, TTT được tán nhuyễn hoàn toàn trong bao tuy nhiên chúng tôi cũng một tỷ lệ phù giác mạc khá cao ở ngày đầu sau mổ.
- Trong nghiên cứu của chúng tôi khám trước mổ có 20 mắt (57,1%) mống mắt thoái hóa 1 phần, có 15 mắt có dính bờ đồng tử vào mặt trước TTT ở các mức độ khác nhau, 12 mắt có màng xuất tiết cũ diện đồng tử, chúng tôi phải xử lý tách dính và cắt màng xuất tiết để giải phóng diện đồng tử, với các kỹ thuật can thiệp vào đồng tử và mống mắt có thể làm tổn thương hàng rào máu, thủy dịch, làm giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, làm tăng phản ứng viêm, tăng hàm lượng protein, bổ thể và kháng thể trong thủy dịch gây viêm MBĐ, đồng thời cũng dẫn đến hiện tượng dính sau và đục bao sau trên những mắt này sau khi phẫu thuật Chúng tôi cũng ghi nhận trong nghiên cứu này tổn thương mống mắt và cơ vòng đồng tử trong mổ đều do tách dính diện đồng tử, cắt màng xuất tiết và kéo giãn đồng tử gây nên
Qua phân tích số liệu thống kê chúng tôi nhận thấy có sự liên quan giữa biện pháp can thiệp vào đồng tử và phản ứng MBĐ sau mổ Phản ứng MBĐ sau mổ xuất hiện nhiều hơn ở nhóm mở rộng đồng tử bằng móc mống mắt kết hợp với tách dính đồng tử so với những mắt chỉ dùng móc mống mắt đơn thuần Chúng tôi thấy phản ứng MBĐ sau mổ có liên quan với biện pháp can thiệp vào đồng tử một cách có ý nghĩa thống kê với p = 0,008
Mặt khác các tác động lên mống mắt và bờ đồng tử do tách dính và cắt màng xuất tiết làm giảm chức năng cơ vòng đồng tử làm đồng tử khó trở lại được hình dáng ban đầu của nó và làm ảnh hưởng đến pxas của đồng tử Ngày đầu sau phẫu thuật có 4 mắt đồng tử không trở lại kích thước bình thường, sau phẫu thuật 3 tháng chúng tôi có 11 mắt đồng tử không trở lại hình dáng tròn ban đầu và 3 mắt đồng tử mất phản xạ hoàn toàn do đó ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng TL sau phẫu thuật Các tác giả khác trên thế giới như Halpern
BL [66], Market S [53], Yap EY [54] nhận định rằng đồng tử bị mất trương lực là đồng tử có đường kính tối thiểu là ≥ 6 mm có ít hoặc không có pxas tại chỗ hoặc sau khi tra nhỏ pilocapin 1%, điều này sẽ làm ảnh hưởng đến độ cảm thụ ánh sáng, mắt sẽ nhìn lóa và chói với ánh sáng mặc dù IOL vẫn ở trung tâm.
- Trong những mắt đục TTT có đồng tử kém giãn, hệ thống dây treo TTT thường suy yếu, chúng tôi gặp 25,7% (9 mắt) có dây Zinn yếu hoặc đứt 1 phần, rất dễ gây rách bao sau và chìm nhân trong quá trình phẫu thuật, vì thế chúng tôi phải tiến hành các thao tác trong tiền phòng hết sức nhẹ nhàng và thận trọng, chúng tôi thường bơm chất nhầy vào tiền phòng với độ sâu vừa phải đồng thời chúng tôi phối hợp đặt thêm vòng căng bao vào trong túi bao ở
4 trường hợp để giúp tán đều các lực tác động lên dây treo TTT