ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LOẠN THỊ TRONG PHẪU THUẬT NHŨ TƯƠNG HÓA THỂ THỦY TINH VỚI HAI ĐƯỜNG RẠCH RÌA ĐỐI XỨNG

Trong những năm gần đây, phẫu thuật đục thủy tinh thể (ĐTTT) không chỉ nhằm mục đích đơn giản là lấy thủy tinh thể đục mà còn là mang lại cho bệnh nhân thị lực không chỉnh kính tốt nhất sau mổ. Đó là lý do tại sao phẫu thuật ĐTTT ngày nay được gọi là phẫu thuật đục thủy tinh thể khúc xạ. Để đạt được điều này, chúng ta cần chọn lựa kính nội nhãn thích hợp để giải quyết yếu tố cầu của tật khúc xạ, đồng thời xử lý tình trạng loạn thị giác mạc (GM) của bệnh nhân, bao gồm loạn thị sẵn có của GM và loạn thị gây ra do phẫu thuật

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ỦY BAN NHÂN DÂN TPHCM TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH - - ĐỀ CƢƠNG CHUYÊN KHOA CẤP II ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LOẠN THỊ TRONG PHẪU THUẬT NHŨ TƢƠNG HÓA THỂ THỦY TINH VỚI HAI ĐƢỜNG RẠCH RÌA ĐỐI XỨNG Chuyên nghành Mã số Học viên : NHÃN KHOA : : MAI ANH DUY Niên Khoá : 2016 - 2018 TP Hồ Chí Minh – Năm 2017 MỤC LỤC Trang DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii DANH MỤC BẢNG iv DANH MỤC HÌNH v ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu sinh lý giác mạc 1.2 Loạn thị 1.2.1 Khái niệm loạn thị 1.2.2 Loạn thị giác mạc 1.2.3 Chẩn đoán loạn thị giác mạc máy Javal-Schiotz 1.3 Điều trị loạn thị phương pháp rạch giác mạc 12 1.3.1 Lịch sử phương pháp rạch giác mạc điều chỉnh loạn thị 12 1.3.2 Tác dụng đường rạch GM 13 1.4 Sơ lược đục thủy tinh thể 13 1.4.1 Định nghĩa đục thủy tinh thể 13 1.4.2 Loạn thị sẵn có bệnh nhân đục thủy tinh thể 14 1.5 Các phương pháp xử lý loạn thị giác mạc sẵn có lúc phẫu thuật đục thủy tinh thể 14 1.6 Phương pháp rạch rìa giác mạc điều chỉnh loạn thị 16 1.6.1 Ưu điểm phương pháp rạch rìa giác mạc 17 1.6.2 Toán đồ phương pháp rạch rìa giác mạc 17 1.6.3 Kỹ thuật rạch giác mạc rìa phẫu thuật Phaco 20 1.6.4 Biến chứng rạch giác mạc rìa phẫu thuật Phaco 22 1.7 Các nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật rìa giác mạc 23 i Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.2 Đối tượng nghiên cứu 27 2.2.1 Dân số mục tiêu 27 2.2.2 Dân số chọn mẫu 27 2.3 Cỡ mẫu 27 2.4 Phương pháp chọn mẫu 28 2.5 Tiêu chí chọn mẫu 30 2.5.1.Tiêu chí đưa vào 30 2.5.2 Tiêu chí loại 30 2.5.3 Kiểm soát sai lệch chọn mẫu 30 2.6 Phương pháp thu thập số liệu 31 2.6.1 Phương tiện khám đánh giá trước mổ 31 2.6.2 Dụng cụ phẫu thuật 31 2.6.3 Quy trình nghiên cứu 32 2.6.4 Người thu thập 36 2.6.5 Phương pháp kiểm sốt sai lệch thơng tin 36 2.7 Xử lý phân tích số liệu 36 2.8 Liệt kê biến số 37 2.8.1 Đặc điểm dịch tễ học ca bệnh 37 2.8.2 Biến số liên quan đến kết nghiên cứu 37 2.8.3 Đánh giá kết nghiên cứu 38 2.9 Vấn đề y đức 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO 40 ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CRI (Corneal Relaxing Incision) : Rạch Giãn Giác Mạc GM : Giác Mạc IOL (Intraocular Lens) : Kính Nội Nhãn LRI (Limbal Relaxing Incision) : Rạch Giác Mạc Rìa Toric IOL : Kính Nội Nhãn Loạn Thị iii DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Sự tương quan thị lực cơng suất kính điều chỉnh địi hỏi Bảng 1.2 Toán đồ LRI Nichamin dùng cho phẫu thuật phaco 20 iv DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1: Giải phẩu sinh lý quang học giác mạc Hình 1.2 Sơ đồ khúc xạ hệ loạn thị Hình 1.3 Sơ đồ cấu tạo Javal kế Hình 1.4 Sơ đồ nguyên tắc quanh hình học Javal kế 11 Hình 1.5 Ảnh phản chiếu a, b GM qua lăng kính Wollaston 11 Hình1.6 Tốn đồ LRI James P.Gills loạn thị 1-4 D 18 Hình1.7 Tốn đồ dùng cho LRI tác giả Eric Donnefeld 19 Hình 1.8 Rạch giác mạc rìa 22 Hình 1.9: Rạch giác mạc rìa mơ 22 Hình 2.1 Sơ đồ chọn mẫu vào hai nhóm nghiên cứu 29 Hình 2.2 Dao kim cương với mức cài đặt 500, 550,600 µm 32 Hình 2.3 Thực đường rạch LRI bắt đầu mổ 34 v ĐẶT VẤN ĐỀ Trong năm gần đây, phẫu thuật đục thủy tinh thể (ĐTTT) khơng nhằm mục đích đơn giản lấy thủy tinh thể đục mà mang lại cho bệnh nhân thị lực khơng chỉnh kính tốt sau mổ Đó lý phẫu thuật ĐTTT ngày gọi phẫu thuật đục thủy tinh thể khúc xạ Để đạt điều này, cần chọn lựa kính nội nhãn thích hợp để giải yếu tố cầu tật khúc xạ, đồng thời xử lý tình trạng loạn thị giác mạc (GM) bệnh nhân, bao gồm loạn thị sẵn có GM loạn thị gây phẫu thuật Phẫu thuật Phaco với vết mổ nhỏ chứng tỏ phẫu thuật gây loạn thị so với phương pháp phẫu thuật ĐTTT trước đây, điều có nghĩa khắc phục đáng kể tình trạng loạn thị phẫu thuật Một vết rạch GM dài 3.0mm phía thái dương có khả làm dẹt GM phía thái dương từ 0,28 đến 0,53 diopter mà khơng ảnh hưởng đến GM phía mũi [26] Tuy nhiên tồn vấn đề giải tình trạng loạn thị sẵn có bệnh nhân [21] Nếu độ loạn thị vượt mức độ cho phép (0.75D) ảnh hưởng đến hiệu phục hồi thị lực cách hoàn hảo cho bệnh nhân Loạn thị GM sẵn có bệnh nhân ĐTTT giải lúc phẫu thuật ĐTTT thời gian sau phẫu thuật riêng biệt Đa số phẫu thuật viên ưa thích kết hợp lúc phẫu thuật ĐTTT phương pháp xử lý loạn thị GM sẵn có giúp bệnh nhân trải qua lần phẫu thuật, làm giảm thời gian chi phí cho lần phẫu thuật thứ hai, đồng thời rút ngắn thời gian phục hồi vết mổ GM ổn định khúc xạ sau mổ Hiện nay, phẫu thuật viên sử dụng ba phương pháp sau nhằm làm giảm loạn thị GM sẵn có lúc phẫu thuật phaco: (1) Chọn vị trí đường mổ Phaco đặt kinh tuyến GM có cơng suất khúc xạ cao để giảm loạn thị GM; (2) Dùng kỹ thuật rạch GM điều chỉnh loạn thị bao gồm rạch giãn GM rạch GM rìa; (3) Đặt kính nội nhãn loạn thị So với phương pháp điều chỉnh loạn thị GM sẵn có phẫu thuật Phaco kỹ thuật rạch GM rìa kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, chi phí thấp, đạt hiệu loạn thị GM nhẹ trung bình mức loạn thị thường gặp, gây biến chứng [25],[7] Ở Việt Nam, theo hiểu biết chúng tơi có hai nghiên cứu Trần Đình Tùng Thái Xuân Đào đánh giá hiệu phương pháp rạch rìa GM phối hợp với mổ Phaco để điều chỉnh loạn thị GM sẵn có bệnh nhân ĐTTT Hai nghiên cứu cho thấy phương pháp mổ rìa GM có tính hiệu an tồn cho bệnh nhân Việc tiến hành thêm nghiên cứu bối cảnh lâm sàng khác điều cần thiết nhằm chứng minh tính hiệu an tồn phương pháp Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết điều chỉnh loạn thị phẫu thuật nhũ tƣơng hóa thể thủy tinh với hai đƣờng rạch rìa đối xứng” với mục tiêu sau đây: Mục tiêu tổng quát: Đánh giá hiệu điều chỉnh loạn thị giác mạc sẵn có phẫu thuật phaco kết hợp rạch giác mạc rìa đối xứng kinh tuyến cơng suất cao dựa javal kế Mục tiêu chuyên biệt: 1) Khảo sát đặc điểm loạn thị giác mạc sẵn có trước phẫu thuật phaco kết hợp rạch giác mạc rìa 2) So sánh hiệu giảm loạn thị giác mạc sẵn có phẫu thuật Phaco kết hợp rạch giác mạc rìa phẫu thuật Phaco với vết mổ đặt kinh tuyến giác mạc có cơng suất cao 3) Đánh giá tỷ lệ biến chứng phẫu thuật Phaco kết hợp rạch giác mạc rìa CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lƣợc giải phẫu sinh lý giác mạc Giác mạc (GM) tổ chức suốt, vô mạch, nối với củng mạc đục vùng chuyển tiếp gọi vùng rìa củng GM GM có đường kính chiều ngang 11-12 mm chiều đứng 10-11 mm, độ dày trung tâm 0,5mm chu biên 0,74-1mm Bán kính cong trung bình GM trung tâm mặt trước 7,8 mm (6,7 – 9,4mm), mặt sau 6,6mm Bán kính độ cong GM thay đổi 0,2mm tương ứng với 1D Công suất khúc xạ trung bình GM 42–44 diop, chiếm 2/3 công suất khúc xạ nhãn cầu, với công suất mặt trước GM xấp xỉ +48 diop, mặt sau -5,8 diop GM nguồn loạn thị hệ thống quang học Công suất GM thực phụ thuộc vào bán kính cong mặt trước, mặt sau, độ dày GM số khúc xạ bề mặt phân cách khác (lớp khơng khí – phim nước mắt, lớp phim nước mắt – GM, lớp GM – thủy dịch) Bề mặt trước GM: bình thường GM khơng cầu mà kinh tuyến ngang có bán kính cong 7,8mm kinh tuyến dọc 7,7mm Sự khác biệt tạo độ loạn thị sinh lý khoảng 0,5D bù trừ độ loạn thị ngược lại thủy tinh thể nên bảo đảm cân khúc xạ mắt, không cần điều chỉnh Sự khác biệt giảm dần theo tuổi đến tuổi 70 cơng suất khúc xạ kinh tuyến Tuy nhiên, thay đổi thủy tinh thể tuổi già góp phần làm gia tăng loạn thị nghịch người lớn tuổi [3], [6] Bề mặt sau GM: có độ cong khơng gây loạn thị cận nghịch, trục 90o, công suất thay đổi tùy theo người tùy theo tuổi: 20 tuổi (- 0,25D x 90o); 40 tuổi (- 0,5D x 90o); 50 tuổi (- 0,75D x 90o) Về mặt thực hành, GM chia phần: phần trung tâm phần ngoại biên Phần trung tâm cong hơn, có đường kính khoảng 3-4 mm, đóng vai trị quan