Qua thời gian nghiên cứu tác dụng điều chỉnh loạn thị giác mạc có trước bằng phẫu thuật phaco kết hợp LRI và phẫu thuật phaco với đường rạch phaco được đặt trên trục loạn thị giác mạc, chúng tôi xin đề xuất một số gợi ý về khả năng ứng dụng các phương pháp này: Đối với độ loạn thị giác mạc nhỏ hơn 1D: Đây là mức loạn thị giác mạc ít gây ảnh hưởng đến thị lực và thị giác của bệnh nhân, vì theo Nigel Morlet, mỗi Diop loạn thị thường gây biến dạng hình ảnh 0,3% [31]. Với mức loạn thị giác mạc này, phẫu thuật Phaco với đường rạch Phaco đặt trên kinh tuyến giác mạc có công suất khúc xạ cao nhất là một hướng điều chỉnh thích hợp. Đây là kỹ thuật điều chỉnh loạn thị giác mạc cơ bản, với tính đơn giản là thuận lợi chính của nó so với các kỹ thuật đường rạch khác. Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như các tác giả khác, phẫu thuật Phaco với 1 đường rạch có tác dụng giảm loạn thị giác mạc khoảng 0,4 – 0,5 D [Error! Reference source not found., 1]. Do đó kỹ thuật này có thể áp dụng cho các trường hợp loạn thị giác mạc trước mổ nhỏ hơn 1D. Hơn nữa, có thể tăng hiệu quả của kỹ thuật này bằng cách tăng chiều dài đường rạch giác mạc mà đôi khi cần phải khâu. Cũng cần lưu ý rằng dạng đường rạch này thường chỉ làm dẹt nửa bên giác mạc có đường rạch chứ không tác động nửa bên giác mạc đối bên. Đối với độ loạn thị giác mạc từ 1 – 3 D: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phẫu thuật phaco kết hợp LRI có tác dụng giảm loạn thị giác mạc sẵn có với mức giảm trung bình là 1,14 ± 0,43 D. Do đó, đây là một chọn lựa tốt và đáng tin cậy đối với những bệnh nhân có mức loạn thị giác mạc sẵn có từ 1 – 3 D. Kỹ thuật này đã được nhiều tác giả quan tâm và đã có nhiều toán đồ để chọn lựa. Các toán đồ LRI thường được thiết kế theo xu hướng thiểu chỉnh và bảo tồn. Theo chúng tôi phân tích ở trên thì toán đồ của Nichamin được tính toán với độ sâu và chiều dài đường rạch thích hợp, giúp giảm thiểu biến chứng thủng giác mạc và thặng chỉnh. Đối với độ loạn thị giác mạc > 3 D: Phẫu thuật phaco kết hợp LRI mặc dù có hiệu quả giảm loạn thị giác mạc sẵn có nhưng độ loạn thị giác mạc tồn lưu trung bình sau phẫu thuật 6 tháng là 0,75 ± 0,3 D đối với mẫu nghiên cứu được chọn có độ loạn thị giác mạc trước mổ từ 1 – 3 D (bảng 3.11). Hiệu quả giảm loạn thị giác mạc cũng khác nhau ở nhóm bệnh nhân có loạn thị giác mạc trước mổ từ 1 - < 2 D và từ 2 – 3 D, với độ loạn thị giác mạc sau mổ 6 tháng tương ứng hai nhóm này là 0,6 ± 0,18 D và 0,9 ± 0,24 D (bảng 3.13). Do đó, bệnh nhân đục thủy tinh thể có mức loạn thị giác mạc sẵn có cao hơn 3 D có lẽ sẽ có loạn thị giác mạc tồn lưu sau mổ cao hơn. Vì vậy, cần có những nghiên cứu về phương pháp xử lý loạn thị giác mạc hiệu quả hơn ở các bệnh nhân này như đặt kính nội nhãn loạn thị, đặc biệt khi các kính nội nhãn loạn thị hiện nay đã được cải tiến nhằm giảm khả năng xoay kính sau mổ và đã sẵn có các công suất điều chỉnh loạn thị giác mạc đến 6 D [16].
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đục thuỷ tinh thể xác định nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa toàn giới Phẫu thuật đục thuỷ tinh thể nhằm phục hồi thị lực cho bệnh nhân phẫu thuật phổ biến ngành mắt Từ đời đến nay, phẫu thuật đục thuỷ tinh thể trải qua nhiều giai đoạn với bước cải tiến quan trọng kỹ thuật công nghệ bao gồm đời khơng ngừng cải tiến kính nội nhãn, kỹ thuật nhũ tương hóa với việc xây dựng cấu trúc vết mổ, kích thước vết mổ ngày nhỏ khơng ngồi mục đích mang lại an toàn cho bệnh nhân hoàn chỉnh khúc xạ Trong năm gần đây, phẫu thuật đục thuỷ tinh thể khơng nhằm mục đích đơn giản lấy thuỷ tinh thể đục mà mang lại cho bệnh nhân thị lực khơng chỉnh kính tốt sau mổ Đó lý phẫu thuật đục thuỷ tinh thể ngày đuợc gọi phẫu thuật đục thuỷ tinh thể khúc xạ Để đạt điều này, cần chọn lựa kính nội nhãn thích hợp để giải yếu tố cầu tật khúc xạ, đồng thời xử lý tình trạng loạn thị giác mạc bệnh nhân, bao gồm loạn thị sẵn có giác mạc loạn thị gây phẫu thuật (SIA) Phẫu thuật Phaco với vết mổ nhỏ chứng tỏ phẫu thuật gây loạn thị so với phương pháp phẫu thuật đục thuỷ tinh thể trước đây, điều có nghĩa khắc phục đáng kể tình trạng loạn thị phẫu thuật Một vết mổ giác mạc 3.0mm phía thái dương có khả làm dẹt giác mạc phía thái dương từ 0,28 đến 0,53 diopter mà không ảnh hưởng đến giác mạc phía mũi [38] Như vậy, với phát triển phẫu thuật Phaco, đặt kính nội nhãn mềm, kích thước vết mổ ngày nhỏ nhờ phổ biến dụng cụ đặt kính, vấn đề tật khúc xạ lại bệnh nhân đục thuỷ tinh thể chủ yếu tình trạng loạn thị giác mạc sẵn có lý làm hạn chế kết thị lực chất lượng thị giác bệnh nhân sau mổ Việc xử lý loạn thị giác mạc sẵn có bệnh nhân đục thuỷ tinh thể giúp phục hồi thị lực tốt mang lại hài lòng cho bệnh nhân Trên thực tế, nhiều nghiên cứu cho thấy có khoảng 15 – 20% bệnh nhân đục thuỷ tinh thể có kèm theo loạn thị giác mạc lớn 1.5 diopter [31] Loạn thị giác mạc sẵn có bệnh nhân đục thuỷ tinh thể giải lúc phẫu thuật đục thuỷ tinh thể thời gian sau phẫu thuật riêng biệt Đa số phẫu thuật viên ưa thích kết hợp lúc phẫu thuật đục thuỷ tinh thể phương pháp xử lý loạn thị giác mạc sẵn có giúp bệnh nhân trải qua lần phẫu thuật, làm giảm thời gian chi phí cho lần phẫu thuật thứ hai, đồng thời rút ngắn thời gian phục hồi vết mổ giác mạc ổn định khúc xạ sau mổ Hiện nay, phẫu thuật viên sử dụng phương pháp sau nhằm làm giảm loạn thị giác mạc sẵn có lúc phẫu thuật phaco: (1) Chọn vị trí đường mổ Phaco đặt kinh tuyến giác mạc có cơng suất khúc xạ cao để giảm loạn thị giác mạc; (2) Dùng kỹ thuật rạch giác mạc điều chỉnh loạn thị bao gồm rạch dãn giác mạc (CRI) rạch giác mạc rìa (LRI); (3) Đặt kính nội nhãn loạn thị (toric IOL) So với phương pháp điều chỉnh loạn thị giác mạc sẵn có phẫu thuật Phaco kỹ thuật rạch giác mạc rìa kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, chi phí thấp, đạt hiệu loạn thị giác mạc nhẹ trung bình mức loạn thị có tỉ lệ cao thường gặp, gây biến chứng.[17, 20, 22, 27] Ở Việt Nam, nay, chúng tơi nhận thấy chưa có nghiên cứu phẫu thuật phaco có kết hợp đồng thời với phẫu thuật rạch giác mạc rìa để điều chỉnh loạn thị giác mạc sẵn có bệnh nhân đục thuỷ tinh thể Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh gía hiệu điều chỉnh loạn thị giác mạc sẵn có phẫu thuật phaco kết hợp rạch giác mạc vùng rìa” với mục tiêu sau đây: Mục tiêu tổng quát: Đánh giá hiệu điều chỉnh loạn thị giác mạc sẵn có phẫu thuật phaco kết hợp rạch giác mạc rìa Mục tiêu chuyên biệt: - Khảo sát đặc điểm loạn thị giác mạc sẵn có trước phẫu thuật - Đánh giá hiệu giảm độ loạn thị giác mạc sẵn có phẫu thuật phaco kết hợp rạch giác mạc rìa - So sánh hiệu giảm loạn thị giác mạc sẵn có phẫu thuật Phaco kết hợp rạch giác mạc rìa phẫu thuật Phaco với vết mổ đặt kinh tuyến giác mạc có cơng suất cao Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu sinh lý giác mạc: Giác mạc tổ chức suốt, vô mạch, nối với củng mạc đục vùng chuyển tiếp gọi vùng rìa củng giác mạc Giác mạc có đường kính chiều ngang 11-12 mm chiều đứng 10-11 mm, độ dày trung tâm 0,5mm chu biên 0,74-1mm Bán kính cong trung bình giác mạc trung tâm mặt trước 7,8 mm (6,7 – 9,4mm), mặt sau 6,6mm Bán kính độ cong giác mạc thay đổi 0,2mm tương ứng với 1D Công suất khúc xạ trung bình giác mạc 42 – 44 diop, chiếm 2/3 công suất khúc xạ nhãn cầu, với công suất mặt trước giác mạc xấp xỉ +48 diop, mặt sau -5,8 diop Giác mạc nguồn loạn thị hệ thống quang học Cơng suất giác mạc thực phụ thuộc vào bán kính cong mặt trước, mặt sau, độ dày giác mạc số khúc xạ bề mặt phân cách khác (lớp khơng khí – phim nước mắt, lớp phim nước mắt – giác mạc, lớp giác mạc – thủy dịch) - Bề mặt trước giác mạc: bình thường giác mạc khơng cầu mà kinh tuyến ngang có bán kính cong 7,8mm kinh tuyến dọc 7,7mm Sự khác biệt tạo độ loạn thị sinh lý khoảng 0,5D bù trừ độ loạn thị ngược lại thủy tinh thể nên bảo đảm cân khúc xạ mắt, không cần điều chỉnh Sự khác biệt giảm dần theo tuổi đến tuổi 70 cơng suất khúc xạ kinh tuyến Tuy nhiên, thay đổi thủy tinh thể tuổi già góp phần làm gia tăng loạn thị nghịch người lớn tuổi [4, 8] - Bề mặt sau giác mạc: có độ cong khơng gây loạn thị cận nghịch, trục 90o, công suất thay đổi tùy theo người tùy theo tuổi: * 20 tuổi (- 0,25D x 90o) * 40 tuổi (- 0,5D x 90o) * 50 tuổi (- 0,75D x 90o) Về mặt thực hành, giác mạc chia phần: phần trung tâm phần ngoại biên Phần trung tâm cong hơn, có đường kính khoảng 3-4 mm, đóng vai trò quan trọng khúc xạ mắt Theo kinh điển, giác mạc chia làm phần: trung tâm, cạnh trung tâm, ngoại vi vùng rìa Vùng trung tâm đồng tử, có đường kính khoảng 4mm, vùng quang học quan trọng vùng đối xứng khơng cầu Vùng cạnh trung tâm có đường kính 4-7mm, cong vùng trung tâm có dạng khơng cầu Vùng ngoại vi có đường kính 11mm Vùng rìa vùng giác mạc khoảng 0,5mm, phủ mạch máu Hình 1.1: Giải phẫu sinh lý quang học giác mạc Các thiết bị đo Topography giác mạc giác mạc kế đo bán kính cong mặt trước giác mạc Giác mạc có dạng vơ cầu, giúp làm giảm cầu sai, qua giảm thiểu dao động khúc xạ đồng tử thay đổi kích thước Những thay đổi nhỏ hình dạng giác mạc gây biến đổi lớn khúc xạ Bằng cách thay đổi hình dạng giác mạc, phẫu thuật khúc xạ giác mạc tạo thay đổi tình trạng khúc xạ mắt Sự thay đổi tình trạng khúc xạ mắt khoảng diop đòi hỏi giác mạc thay đổi 30 µm [4, 8] 1.2 Loạn thị: 1.2.1 Khái niệm loạn thị: Hình 1.2 Sơ đổ cắt ngang mắt loạn thị (Nguồn: Google - Astigmatism) Một hệ thống quang học loạn thị xem hệ thống gồm hai kính trụ có cơng suất khác chồng ghép lên Do ảnh điểm khơng phải điểm mà hai đường thẳng vng góc nằm hai mặt phẳng khác gọi hai tiêu tuyến Tiêu tuyến trước tạo kinh tuyến có cơng suất hội tụ cao nhất, tiêu tuyến sau tạo kinh tuyến có cơng suất thấp Mỗi tiêu tuyến thẳng góc với kinh tuyến Chóp ánh sáng tạo hai tiêu tuyến gọi chóp Sturm Khoảng hai tiêu tuyến biểu mức độ loạn thị [1, 7] Hình 1.3a Hai kính trụ khơng cơng suất Hình 1.3b Ảnh điểm hai tiêu tuyến vng góc 1.2.2 Loạn thị giác mạc: Đa số loạn thị mắt giác mạc Định nghĩa: Loạn thị giác mạc xảy hai kinh tuyến với độ cong khác tạo hai tiêu tuyến khác nhau, giới hạn vùng gọi nón Sturm Ở mắt loạn thị, ảnh điểm điểm mà hai đường thẳng vng góc khơng mặt phẳng Phân loại: có hai loại loạn thị: loạn thị không + Loạn thị đều: xảy kinh tuyến thay đổi dần từ kinh tuyến có cơng suất khúc xạ cao đến kinh tuyến có cơng suất khúc xạ thấp Loạn thị phân loại tuỳ thuộc tương quan hai kinh tuyến vị trí tiêu tuyến so với võng mạc * Dựa vào tương quan hai kinh tuyến: - Loạn thị thuận: kinh tuyến dọc giác mạc có cơng suất khúc xạ cao kinh tuyến ngang - Loạn thị nghịch: : kinh tuyến ngang giác mạc có công suất khúc xạ cao kinh tuyến dọc - Loạn thị chéo: hai kinh tuyến khơng vị trí dọc ngang * Dựa vào vị trí tiêu tuyến võng mạc: - Loạn thị viễn kép: hai tiêu tuyến nằm sau võng mạc - Loạn thị viễn đơn: tiêu tuyến võng mạc, tiêu tuyến sau võng mạc - Loạn thị hỗn hợp: tiêu tuyến trước võng mạc, tiêu tuyến sau võng mạc - Loạn thị cận đơn: tiêu tuyến võng mạc,một tiêu tuyến trước võng mạc - Loạn thị cận kép: hai tiêu tuyến trước võng mạc [1] (Nguồn: BJO Online) + Loạn thị không đều: thường dị dạng giác mạc giác mạc hình chóp, sẹo giác mạc Những trường hợp khó điều chỉnh kính cầu trụ thơng thường Trên lâm sàng thường sử dụng phân loại loạn thị theo Nigel Morlet [31] - Loạn thị thuận: kinh tuyến có cơng suất khúc xạ cao nằm giới hạn từ 60o – 120o - Loạn thị nghịch: kinh tuyến có cơng suất khúc xạ cao nằm giới hạn từ 0o – 30o 150o – 180o - Loạn thị chéo: : kinh tuyến có cơng suất khúc xạ cao nằm giới hạn từ 30 – 59o 120 – 149o Phạm vi thay đổi giới hạn < ± 22,5 o xem không thay đổi kiểu loạn thị Loạn thị không chỉnh kính gây nhìn mờ biến dạng hình ảnh phóng đại khác hai kinh tuyến Theo Nigel Morlet, biến dạng hình ảnh 0,3% cho diop loạn thị [31] Tuỳ theo loại loạn thị mà mức độ ảnh hưởng đến thị lực có khác nhau, nhiên, loạn thị lớn 0,75 diop thường gây giảm thị cần điều chỉnh (bảng 1.1) Loạn thị nghịch cho thị lực khơng chỉnh kính đòi hỏi kính gọng trụ điều chỉnh có cơng suất cao loạn thị thuận biên độ Sự điều chỉnh loạn thị kính gọng khác với mức loạn thị dựa công suất giác mạc [31] Bảng1.1: Sự tương quan thị lực cơng suất kính điều chỉnh đòi hỏi Eggers [31] Thị lực 20/30 20/40 20/50 20/70 20/100 20/150 20/200 20/250 20/300 Loạn thị trục 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 4.00 4.50 5.50 6.25 1.25 1.50 2.00 2.50 3.25 4.00 4.25 5.50 1.00 1.50 1.75 2.25 2.75 3.50 4.25 5.00 ngang Loạn thị trục 0.75 đứng Loạn thị trục 0.75 chéo 10 1.3 Các nguyên lý máy đo đồ giác mạc: 1.3.1 Máy đo đồ giác mạc dựa vào nguyên lý Placido: Máy chiếu nhiều vòng đồng tâm lên bề mặt giác mạc, hình ảnh phản chiếu ghi nhận, số hóa phân tích Quan sát ảnh ảo từ giác mạc, người ta khảo sát tính chất mặt cầu lồi giác mạc Một số loại máy đo giác mạc tự động (autokeratometer), giác mạc đồ (Corneal topography) dựa vào nguyên lý Hoạt động dựa theo nguyên lý loại máy: Humphrey, Atlas, Alcon EyeMap, Tomey TMS, Oculus… Hình 1.4 Máy đo đồ giác mạc theo nguyên lý Placido (Nguồn: Google) Có hai cách biểu diễn đồ: đồ độ cong theo trục (axial curvature) đồ độ cong tiếp tuyến (tangential power or curvature) Bản đồ độ cong theo trục: Là đồ thể bán kính cong hình cầu tiếp tuyến với điểm cần khảo sát Hình cầu có tâm nằm trục quang học nhãn cầu Như 80 tránh trường hợp thặng chỉnh thiểu chỉnh giác mạc nhỏ lớn bất thường Về độ sâu đường rạch LRI, lúc đầu bác sĩ Nichamin dùng độ sâu 600 µm, sau ơng điều chỉnh độ sâu đường rạch theo chiều dày giác mạc chu biên Việc thực lúc phẫu thuật phaco đường rạch LRI bệnh nhân đục thủy tinh thể có loạn thị giác mạc sẵn có chiến lược thích hợp cho nhiều bệnh nhân tính hiệu quả, đồng thời tiết kiệm chi phí thời gian, đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi có điều kiện kinh tế để thực phẫu thuật giải loạn thị triệt để lasik Hình 4.1 Mối liên quan đường kính giác mạc chiều dài cung (Nguồn Google) Vì lý trên, chúng tơi nhận thấy kỹ thuật phaco kết hợp rạch giác mạc rìa có khả ứng dụng cao vào thực tiễn lâm sàng, chọn lựa đáng tin cậy phương pháp điều chỉnh loạn thị giác mạc sẵn có bệnh nhân đục thủy tinh thể 4.10 Hạn chế nghiên cứu: Nghiên cứu chúng tơi có số hạn chế sau: 81 - Không đo BSCVA trước mổ Mẫu nghiên cứu lấy từ bệnh nhân đục thủy tinh thể định phẫu thuật phaco bệnh viện mắt Thành phố Hồ Chí Minh Đây bệnh viện có số lượng lớn bệnh nhân phẫu thuật hàng ngày Việc chọn mẫu thu thập số liệu nhiều gây phiền hà thời gian chờ mổ bệnh nhân Hơn nữa, BSCVA bị ảnh hưởng tình trạng đục thủy tinh thể Do chúng tơi khơng tiến hành đo BSCVA trước mổ - Đo đồ giác mạc lần cho lần tái khám Để tăng xác, cần đo lần chọn kết tốt - Chưa đánh giá thiểu chỉnh thặng chỉnh Việc đánh giá khả thặng chỉnh thiểu chỉnh điều trị loạn thị kỹ thuật đường rạch giác mạc đòi hỏi phân tích vec-tơ nhằm xác định biến số SIA (Surgically induced astigmatism: biến đổi độ trục loạn thị phẫu thuật gây ra), TIA (Target induced astigmatism: biến đổi độ trục loạn thị mà phẫu thuật dự định tạo ra) Chỉ số điều chỉnh (CI) tỉ số SIA TIA, lớn nghĩa xảy thặng chỉnh nhỏ thiểu chỉnh Tuy nhiên, phân tích vec-tơ loạn thị khái niệm sử dụng thực tế lâm sàng bao gồm tính tốn lượng giác, cho kết xa với tình trạng khúc xạ thực bệnh nhân [31] Các khái niệm nằm ngồi phạm vi nghiên cứu chúng tơi KẾT LUẬN Nghiên cứu với mục tiêu đánh giá hiệu điều chỉnh loạn thị giác mạc sẵn có bệnh nhân đục thể thủy tinh phẫu thuật phaco kết hợp đường rạch giác mạc rìa, với nhóm chứng phẫu thuật phaco với đường rạch Phaco đặt kinh tuyến giác mạc có cơng suất khúc xạ cao Qua thời gian theo dõi tháng, nhận thấy: 82 Đặc điểm loạn thị giác mạc sẵn có: Trong số 40 mắt đục thể thủy tinh 38 bệnh nhân có loạn thị giác mạc sẵn có từ – 3D, chúng tơi nhận thấy số đặc điểm tình trạng loạn thị giác mạc sẵn có bệnh nhân đục thủy tinh thể sau: - Tuổi trung bình 70,8 ± 8,7 - Tỉ lệ nam/nữ 23/17, mắt phải/ mắt trái 21/19 - Độ loạn thị giác mạc trung bình 1,82 ± 0,54 D - Trục loạn thị 68 ± 72,8o - Thị lực khơng chỉnh kính trước mổ (logMAR): 0,97 ± 0,09 (# 1/10 – 2/10) Hiệu giảm loạn thị giác mạc sẵn có phẫu thuật phaco kết hợp LRI phẫu thuật phaco có đường rạch đặt trục loạn thị giác mạc: - Phẫu thuật phaco kết hợp LRI có tác dụng giảm đáng kể loạn thị giác mạc sẵn có với mức giảm trung bình 1,14 ± 0,43 D (p < 0,05) - Phẫu thuật phaco với đường rạch đặt trục loạn thị giác mạc có tác dụng giảm loạn thị giác mạc sẵn có với mức giảm trung bình 0,38 ± 0,07 D (p < 0,05) - Độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật phaco kết hợp LRI ổn định sau tháng sau tuần phẫu thuật phaco với đường rạch đặt trục loạn thị giác mạc - Thị lực có chỉnh kính sau mổ đạt # 9/10 – 10/10 cho hai nhóm Điều cho thấy tính an tồn phẫu thuật 83 So sánh hiệu giảm loạn thị giác mạc sẵn có phẫu thuật phaco kết hợp LRI phẫu thuật phaco với vết mổ đặt kinh tuyến giác mạc có cơng suất cao nhất: - Mức giảm loạn thị giác mạc sẵn có đạt với phẫu thuật phaco kết hợp LRI cao đáng kể so với phẫu thuật phaco đường rạch (p < 0,05) - Thị lực khơng chỉnh kính sau mổ nhóm phaco kết hợp LRI cao đáng kể so với nhóm phaco đường rạch (p < 0,05) Tóm lại, phẫu thuật Phaco kết hợp rạch giác mạc rìa phương pháp phẫu thuật an tồn, đơn giản, hiệu đáng tin cậy nhằm điều chỉnh loạn thị giác mạc sẵn có bệnh nhân đục thể thủy tinh, giảm loạn thị tồn lưu nâng cao thị lực khơng chỉnh kính cho bệnh nhân sau phẫu thuật Tuy nhiên, nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn thời gian theo dõi lâu dài cần thiết để giúp đánh giá đầy đủ giá trị kỹ thuật ĐỀ XUẤT Qua thời gian nghiên cứu tác dụng điều chỉnh loạn thị giác mạc có trước phẫu thuật phaco kết hợp LRI phẫu thuật phaco với đường rạch phaco đặt trục loạn thị giác mạc, xin đề xuất số gợi ý khả ứng dụng phương pháp này: 84 Đối với độ loạn thị giác mạc nhỏ 1D: Đây mức loạn thị giác mạc gây ảnh hưởng đến thị lực thị giác bệnh nhân, theo Nigel Morlet, Diop loạn thị thường gây biến dạng hình ảnh 0,3% [31] Với mức loạn thị giác mạc này, phẫu thuật Phaco với đường rạch Phaco đặt kinh tuyến giác mạc có công suất khúc xạ cao hướng điều chỉnh thích hợp Đây kỹ thuật điều chỉnh loạn thị giác mạc bản, với tính đơn giản thuận lợi so với kỹ thuật đường rạch khác Trong nghiên cứu tác giả khác, phẫu thuật Phaco với đường rạch có tác dụng giảm loạn thị giác mạc khoảng 0,4 – 0,5 D [Error: Reference source not found, 1] Do kỹ thuật áp dụng cho trường hợp loạn thị giác mạc trước mổ nhỏ 1D Hơn nữa, tăng hiệu kỹ thuật cách tăng chiều dài đường rạch giác mạc mà cần phải khâu Cũng cần lưu ý dạng đường rạch thường làm dẹt nửa bên giác mạc có đường rạch không tác động nửa bên giác mạc đối bên Đối với độ loạn thị giác mạc từ – D: Kết nghiên cứu cho thấy phẫu thuật phaco kết hợp LRI có tác dụng giảm loạn thị giác mạc sẵn có với mức giảm trung bình 1,14 ± 0,43 D Do đó, chọn lựa tốt đáng tin cậy bệnh nhân có mức loạn thị giác mạc sẵn có từ – D Kỹ thuật nhiều tác giả quan tâm có nhiều toán đồ để chọn lựa Các toán đồ LRI thường thiết kế theo xu hướng thiểu chỉnh bảo tồn Theo chúng tơi phân tích tốn đồ Nichamin tính tốn với độ sâu chiều dài đường rạch thích hợp, giúp giảm thiểu biến chứng thủng giác mạc thặng chỉnh 85 Đối với độ loạn thị giác mạc > D: Phẫu thuật phaco kết hợp LRI có hiệu giảm loạn thị giác mạc sẵn có độ loạn thị giác mạc tồn lưu trung bình sau phẫu thuật tháng 0,75 ± 0,3 D mẫu nghiên cứu chọn có độ loạn thị giác mạc trước mổ từ – D (bảng 3.11) Hiệu giảm loạn thị giác mạc khác nhóm bệnh nhân có loạn thị giác mạc trước mổ từ - < D từ – D, với độ loạn thị giác mạc sau mổ tháng tương ứng hai nhóm 0,6 ± 0,18 D 0,9 ± 0,24 D (bảng 3.13) Do đó, bệnh nhân đục thủy tinh thể có mức loạn thị giác mạc sẵn có cao D có lẽ có loạn thị giác mạc tồn lưu sau mổ cao Vì vậy, cần có nghiên cứu phương pháp xử lý loạn thị giác mạc hiệu bệnh nhân đặt kính nội nhãn loạn thị, đặc biệt kính nội nhãn loạn thị cải tiến nhằm giảm khả xoay kính sau mổ sẵn có cơng suất điều chỉnh loạn thị giác mạc đến D [16] TÀI LIỆU THAM KHẢO A TÀI LIỆU TRONG NƯỚC: NGUYỄN THỊ TỊNH ANH (2005), “ Khảo sát kỹ thuật rạch giác mạc đối xứng để thay đổi độ loạn thị giác mạc có trước mổ Phaco” Luận văn Chuyên khoa cấp II Trường Đại Học Y Dược TP HCM 86 THÁI XUÂN ĐÀO (2008), “Khảo sát phẫu thuật rạch vùng rìa giác mạc điều chỉnh loạn thị giác mạc sau mổ đục thủy tinh thể” - Luận văn chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh NGUYỄN THANH HẢI (2002), “ Nghiên cứu vị trí đường rạch đặt kính nội nhãn nhằm giảm độ loạn thị có trước” Luận văn chuyên khoa II Trường Đại Học Y Dược TP HCM HỒNG VĂN HIỆP (2007), “Tật khúc xạ” Nhà xuất Y học PHẠM NGUYÊN HUÂN (2003),“ Phân tích đặc điểm đồ giác mạc bình thường người trưởng thành Bệnh Viện Mắt TP HCM” Luận văn tốt nghiệp nội trú LÊ MINH TRIẾT, LÊ THỊ MINH CHÂU (1997), “Quang học lâm sàng Khúc Xạ Mắt” Nhà xuất Y học NGUYỄN XUÂN TRƯỜNG, LÊ MINH THƠNG (1997), “ Giáo trình nhãn khoa” Nhà xuất TP Hồ Chí Minh B TÀI LIỆU NƯỚC NGOÀI: AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY, SECTION 8, EXTERNAL DISEASE AND CORNEA (2007 – 2008), “ Structure and Function of the External Eye and Cornea” AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY, SECTION 13, REFRACTIVE SURGERY (2005 – 2006), “Incision Corneal Surgery” 10 AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY, SECTION 11, LENS AND CATARACT (2007 – 2008), “ Surgery for cataract” 87 11 DAVID W LANGERMAN (1994), “Architecture design of a selfsealing corneal tunnel, single-hinge incision” J Cataract Refractive Surgery, 20 12 EDMONDO BORASIO et al (2006), “Torque and flatting effects of clear corneal temporal and on-axis incisions for phacoemulsification” – Journal Cataract Refractive Surgery; 32:2030-2038 ASCRS and ESCRS 13 GUY J BEN SIMON, HOWARD DESATNIK (2005), “Correction of pre-existing astigmatism during cataract surgery: comparison between the effects of opposite clear corneal incisions and a single clear corneal incision” Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol;243:321326 14 I HOWARD FINE (1991), “Architecture and construction of a selfsealing Incision for cataract surgery” J Cataract Refractive Surgery:17 15 JACK T HOLLADAY (1997), “Proper method for calculating average visual acuity” Journal of Refractive Surgery;13:388-391 16 JAMES A DAVISON, GUY KLEINMAN, DAVID J APPLE, “ Intraocular lenses” – Duanne, Volume 6, Chapter 11 17 JAMES P.GILLS: “Nomogram for limbal relaxing incisions with cataract surgery” – StLukesEye.com 18 JAMES P.GILLS (2002), “Treating astigmatism at the time of cataract surgery” – Current opinion in Opthalmology, volume 13(1) February pp 2-6 19 JONATHAN B RUBENSTEIN: “ Managing Astigmatim in Cataract Surgery” – Ophthalmology Management, Google 88 20 JULIA TALSMA (2006), “Limbal relaxing incision: good option for pre-existing astigmatism in phaco surgery” Ophthalmology Times, May 21 JUNSUKE AKURA, KAZUKI MATSUURA, SHIRO HATTA, KOJI OTSUKA, SHUZI KANEDA (2000), “ A new concept for correction of Astigmatism: Full Arc, Depth – Dependent Astigmatism Keratotomy” – Ophthalmology;107:95-104 by the American Academy of Ophthalmology 22 KORAY BUDAK VÀ NEIL J FRIEDMAN, DOUGLAS D KOCH (1998), “Limbal relaxing incisions with cataract surgery” J Cataract Refract Surg;24:503-508 23 KORAY BUDAK, GUL YILMAZ, BEKIR SITKI ASLAN, SUNNAY DUMAN (2001), “ Limbal relaxing incision in congenital astigmatism: months follow-up” – Journal Cataract Refractive Surgery; 27: 715-719 ASCRS and ESCRS 24 LEVER J, DAHAN E (2000), “Opposite clear corneal incisions to correct pre-existing astigmatism in cataract surgery” J Cataract Refractive Surg, 26:803-805 25 LI WANG, MANJULA MISRA, DOUGLAS D.KOCH (2003), “Peripheral corneal relaxing incisions combined with cataract surgery” Journal Cataract Refractive Surgery; 29:712-722 2003 ASCRS and ESCRS 26 LOUIS D NICHAMIN (2001), “ Opposite clear corneal incision and Reply of Author” – Journal Cataract Refractive Surgery, volume 27, January 27 LOUIS D NICHAMIN (2006), “Astigmatism control” Ophthalmol Clinic North America 19:485-493 89 28 LOUIS D NICHAMIN (2008), “Limbal relaxing incisions rely on meticulous surgical tecnique”- Refractive Surgery – Ocular Surgery News US Edition November 10 29 MARIO JOSE CARVALHO, SOLANGE HIGASHITANI SUZUKI, LINCOLN LEMES FREITAS, BRUNO CASTELO BRANCO, PAULO SCHOR, ANA LUIZA HOFFLING LIMA (2007), “ Limbal relaxing incisions to correct corneal astigmatism during phacoemulsification” – Journal of Refractive Surgery, Volume 23, May 30 MICHALE W FUNG (2008), “Corneal Topography and Imaging” – emedicine 31 NIGEL MORLET, DARWIN MINASSIAN AND JOHN DART (2001), “Astigmatism and the analysis of its surgical correction” Br J Ophthalmol;85:1127-1138 32 OPHTHALMOLOGY, “ Astigmatism Keratotomy” 33 PFLEGER T, SKORPIK C, MENAPACE R, ET AL (1996), “Longterm course of induced astigmatism after clear corneal incision cataract surgery” – Journal Cataract Refractive Surgery;22:72-77 34 RANA ALTAN-YAYCIOGLU, YONCA A AKOVA, SEZIN AKCA, SIREL GUR, CAGLAR OKTEM (2007), “ Effect on Astigmatism of the Location of Clear Corneal Incision in Phacoemulsification of Cataract” – Journal of Refractive Surgery, Volume 23, May 35 RUHSWURM I, SCHOLZ U, ZEHETMAYER M, ET AL (2000), “Astigmatism correction with a foldable toric intraocular lens in cataract patients” J Cataract Refract Surg, 26:1022-1027 90 36 SUN X, VICARY D, MONTGOMERY P, et al (2000), “Toric intraocular lenses for correcting astigmatism in 130 eyes” Ophthalmology, 107:1776-1782 37 UDAY DEVGAN (2007), “ Corneal correction of astigmatism during cataract surgery ” – Cataract and Refractive Surgery Today, January: 41-44 38 VASS C, MENAPACE R (1994), “Computerized statistical analysis of corneal topography for the evaluation of changes in corneal shape after surgery” Am J Ophthalmol; 118: 177-184 39 Y RALPH CHU, DAVID R.HARDTEN, THOMAS D.LINDQUIST, RICHARD L LINSDTROM, “ Astigmatism Keratotomy” – Duanne, Chapter 42, Volume PHỤ LỤC Bảng chuyển đổi giá trị thập phân giá trị LogMAR 91 LogMAR = - log (Decimal Acuity: thị lực thập phân bảng Snellen ) Snellen Thập 10/10 9/10 8/10 7/10 6/10 5/10 4/10 3/10 2/10 1/10 ĐNT 4m ĐNT 3m ĐNT 2m ĐNT 1m ĐNT 0.5m BBT ST (+) phân 1.00 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.08 0.06 0.04 0.02 0.01 0.008 0.001 LogMar 0.00 0.30103 0.477121 0.60206 0.69897 0.778151 0.845098 0.90309 0.954243 1.0 1.041393 1.079181 1.113943 1.146128 1.176091 1.20412 1.203449 Monoyer Thập LogMar 10/10 9/10 8/10 7/10 6/10 5/10 4/10 3/10 2/10 1/10 ĐNT 4m ĐNT 3m ĐNT 2m ĐNT 1m ĐNT 0.5m BBT ST (+) phân 1.00 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.08 0.06 0.04 0.02 0.01 0.001 0.0003 0.00 0.05 0.1 0.15 0.2 0.3 0.4 0.5 0.7 1.0 1.1 1.2 1.4 1.7 2.0 3.0 3.5 PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Ngày tháng năm 2009 Số vào viện : Họ tên bệnh nhân : Địa chỉ: Chẩn đoán: Mắt mổ: Tuổi: Nam,nữ: 92 ĐT: DĐ: TRƯỚC MỔ Thị lực: Khơng kính: Đo đồ giác mạc: K max: x K : x Sim K : x Chiều dài trục nhãn cầu: Độ cứng nhân: II IOL: III IV V Nhãn áp: Đáy mắt: TRONG MỔ Toán đồ: Đường mổ Phaco: Kinh tuyến đường rạch LRI: Hình vẽ vị trí mổ Chiều dài LRI: SAU MỔ NGÀY: Ngày tháng Thị lực: Khơng kính: năm Kính lỗ: Triệu chứng : Dễ chịu Đáy mắt: Ghi chú: SAU MỔ TUẦN: Cộm xốn Đau 93 Thị lực: Khơng kính: Có kính: Khúc xạ: Độ Cầu: Độ trụ: Đo đồ giác mạc: K max: x K min: x Sim K : x Triệu chứng : Dễ chịu Cộm xốn Đau Đáy mắt: Ghi chú: SAU MỔ THÁNG: Thị lực: Khơng kính: Có kính: Khúc xạ: Độ Cầu: Độ trụ: Đo đồ giác mạc: K max: x K : x Sim K : x Triệu chứng : Dễ chịu Cộm xốn Đáy mắt: Ghi chú: SAU MỔ THÁNG: Thị lực: Khơng kính: Có kính: Khúc xạ: Độ Cầu: Độ trụ: Đo đồ giác mạc: K max: x K min: x Đau 94 Sim K: Triệu chứng : Dễ chịu x Cộm xốn Đau Đáy mắt: Ghi chú: SAU MỔ THÁNG: Thị lực: Khơng kính: Có kính: Khúc xạ: Độ cầu: Độ trụ: Đo đồ giác mạc: K max: x K min: x Sim K: x Triệu chứng : Dễ chịu Đáy mắt: Ghi chú: Cộm xốn Đau ... Placido xác hơn, nên phiên Orbscan kết hợp thiết kế khe quét chụp đồ giác mạc phản chiếu Placido [30] Hình 1.7 Máy đo đồ giác mạc ORBSCAN II hãng Bausch & Lomb 15 Máy Orbscan đưa vào sử dụng vào... nhầy, nhãn cầu độ căng, đường rạch LRI mở rộng hai bên để đạt chiều dài tốn đồ ban đầu Cũng thực trước đường rạch LRI bắt đầu mổ, sau tạo đường rạch Phaco tâm LRI vào tiền phòng tạo vết mổ Phaco... mổ phaco nằm phía thái dương độc lập với đường rạch LRI thực trục đứng, kết hợp đường mổ Phaco đường rạch LRI kinh tuyến loạn thị - Đường rạch LRI thực vào thời điểm bắt đầu kết thúc mổ Các đường