ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP MÓC KÉO ĐỒNG TỬ TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT PHACO CÓ ĐỒNG TỬ NHỎ TẠI BỆNH VIỆN MẮT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Một trong những điều quan trọng nhất trong phẫu thuật đục thủy tinh thể (ĐTTT) chính là kích thước đồng tử. Nhiều bệnh nhân trước khi phẫu thuật sử dụng thuốc giãn đồng tử không hiệu quả làm cho đồng tử kém giãn có kích thước < 4mm. Phẫu thuật tán nhuyễn TTT hay còn gọi là phẫu thuật Phaco trên những mắt có đồng tử kém giãn phức tạp hơn và dễ thất bại hơn rất nhiều so với những mắt ĐTTT có đồng tử giãn tốt. Đây là một thách thức đối với các phẫu thuật viên vì những đồng tử kém giãn có thể che khuất tầm nhìn khiến phẫu thuật viên không quan sát rõ các thành phần của bao, nhân thủy tinh thể (TTT) và dây chằng Zinn… 29, 55,16,62. Đồng tử kém giãn cũng gây trở ngại lớn cho quá trình phẫu thuật: xé bao trước, tách nhân, tán nhuyễn TTT..., cùng với những phản ứng và biến chứng trong và sau mổ không thể lường trước được 13, 40,22,57.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - - NGUYỄN QUANG VINH ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP MÓC KÉO ĐỒNG TỬ TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT PHACO CÓ ĐỒNG TỬ NHỎ TẠI BỆNH VIỆN MẮT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LUẬN ÁN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA CẤP II TP Hồ Chí Minh - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - - NGUYỄN QUANG VINH ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP MÓC KÉO ĐỒNG TỬ TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT PHACO CÓ ĐỒNG TỬ NHỎ TẠI BỆNH VIỆN MẮT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: TP Hồ Chí Minh-2017 MỤC LỤC Trang DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ii ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đồng tử nguyên nhân đồng tử giãn .3 1.3 Phẫu thuật tán nhuyễn TTT mắt có đồng tử giãn 11 1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật 16 1.5 Tình hình nghiên cứu giới Việt Nam 19 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.2 Đối tượng nghiên cứu 23 2.3 Cỡ mẫu 23 2.4 Phương pháp chọn mẫu 24 2.5 Tiêu chí chọn mẫu 27 2.6 Phương pháp thu thập số liệu 28 2.7 Xử lý phân tích số liệu 29 2.8 Liệt kê biến số 29 2.9 Vấn đề y đức .33 TÀI LIỆU THAM KHẢO .34 i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân DK : Dịch kính ĐTTT : Đục Thủy tinh thể GBB : Giả bong bao GM : Giác mạc IOL : Intra Ocular Lens - Thấu kính nội nhãn KM : Kết mạc MBĐ : Màng bồ đào NA : Nhãn áp Phaco : Phacoemulsification PTV : Phẫu thuật viên PXAS : Phản xạ ánh sáng SHV : Sinh hiển vi TL : Thị lực TTT : Thủy tinh thể XHDK : Xuất huyết dịch kính XHTP : Xuất huyết tiền phòng ii ĐẶT VẤN ĐỀ Một điều quan trọng phẫu thuật đục thủy tinh thể (ĐTTT) kích thước đồng tử Nhiều bệnh nhân trước phẫu thuật sử dụng thuốc giãn đồng tử không hiệu làm cho đồng tử giãn có kích thước < 4mm Phẫu thuật tán nhuyễn TTT hay gọi phẫu thuật Phaco mắt có đồng tử giãn phức tạp dễ thất bại nhiều so với mắt ĐTTT có đồng tử giãn tốt Đây thách thức phẫu thuật viên đồng tử giãn che khuất tầm nhìn khiến phẫu thuật viên không quan sát rõ thành phần bao, nhân thủy tinh thể (TTT) dây chằng Zinn… [29, 55],[16],[62] Đồng tử giãn gây trở ngại lớn cho trình phẫu thuật: xé bao trước, tách nhân, tán nhuyễn TTT , với phản ứng biến chứng sau mổ lường trước [13, 40],[22],[57] Hiện có nhiều kỹ thuật tăng kích thước đồng tử mắt đồng tử giãn phẫu thuật viên áp dụng Các kỹ thuật chia thành hai nhóm nhóm phẫu thuật gồm kỹ thuật cắt mống mắt, cắt bờ đồng tử đa vị trí [25],[42],[61] nhóm mở rộng đồng tử bao gồm kỹ thuật kéo giãn đồng tử tay với móc Kuglen móc chữ Y [26], phương pháp sử dụng Beehler kéo giãn đồng tử [24], phương pháp sử dụng móc mống mắt [44], móc mống mắt đàn hồi[47], phương pháp sử dụng “đồng tử hoàn hảo”[33], gần vòng Malyugin [40],[41],[63] Trong kỹ thuật này, kỹ thuật sử dụng móc mống mắt đàn hồi sử dụng phổ biến giới gọn nhẹ, tiện lợi, sử dụng nhiều lần Ngoài việc sử dụng để mở rộng đồng tử dụng cụ cịn dùng kéo căng vòng bao trước, giữ ổn định túi bao suốt thời gian tán nhuyễn TTT dây treo TTT yếu bị đứt phần [38],[46],[48],[50] Tại Việt Nam, phẫu thuật ĐTTT áp dụng phương pháp móc mống mắt ngày sử dụng phổ biến Một nghiên cứu gần Trần Thị Thanh Xuân Hà Nội áp dụng phương pháp móc mống mắt đồng tử giản cho kết tốt với 91,4% bệnh nhân có thị lực tăng sau mổ, nhãn áp hạ xuống 5,5% sau mổ, tỷ lệ biến chứng sau mổ, cho thấy phẫu thuật an tồn [12] Tại bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh, phương pháp mở rộng đồng tử truyền thống (dùng thuốc, kéo giãn học, cắt bờ đồng tử…) sử dụng rộng rãi, nhiên số phương pháp khác có phương pháp sử dụng móc mống mắt đàn hồi áp dụng Cho đến chưa có nghiên cứu bệnh viện thực để đánh giá hiệu phương pháp sử dụng móc mống mắt đàn hồi Do đó, thực đề tài: “Đánh giá hiệu phương pháp móc kéo đồng tử bệnh nhân phẫu thuật Phaco có đồng tử nhỏ bệnh viện mắt thành phố Hồ Chí Minh” Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết điều trị đục TTT mắt đồng tử nhỏ phẫu thuật tán nhuyễn TTT có sử dụng móc mống mắt đàn hồi Xác định yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đồng tử nguyên nhân đồng tử giãn 1.1.1 Vận động đồng tử Đồng tử lỗ rộng trung tâm mống mắt, bình thường đồng tử hai mắt có hình trịn đường kính - 4mm Thơng thường mắt điều chỉnh nhìn gần đồng tử thu hẹp lại Đồng tử thu hẹp tác dụng thắt đồng tử hình vịng, ảnh hưởng thần kinh vận động mắt (nhánh thần kinh III), sợi giãn nằm theo hình nan hoa làm đồng tử nở thần kinh giao cảm cổ chi phối Sau chiếu sáng khoảng giây đồng tử co hẹp sau làm tối khoảng 16 giây tình trạng giãn đồng tử chấm dứt Đường kính đồng tử co giãn từ 2- 8mm Chính mà võng mạc bảo vệ gặp luồng sáng mạnh Ngồi đồng tử cịn hạn chế tia rìa, đồng tử thu nhỏ làm rõ nét thêm chiều sâu máy ảnh [6] Theo Ivannoff độ điều tiết vùng chu biên đồng tử yếu vùng trung tâm nên loại bỏ yếu tố ảnh hưởng vùng làm cho độ điều tiết tăng lên Đồng tử thay đổi đường kính tác động nhiều yếu tố ánh sáng, nhìn xa, nhìn gần, kích thích thần kinh cảm giác [6] 1.1.2 Các nguyên nhân đồng tử giãn Có nhiều nguyên nhân dẫn đến đồng tử giãn, nguyên nhân thường thấy bệnh lý mắt phức tạp trước [14],[22], [37], [55] Một nguyên nhân gây đồng tử giãn mắt có hội chứng giả bong bao (GBB) Nghiên cứu Avramides [14] mắt có hội chứng GBB cho thấy đồng tử 61,9% bệnh nhân sau làm giãn có đường kính < 5mm Kết nghiên cứu tác giả Đặng Xuân Nguyên [4] cho thấy tỷ lệ đồng tử không giãn 35% Nghiên cứu Watson [57] ghi nhận đồng tử mắt GBB giãn so với mắt bình thường, đường kính đồng tử trung bình nhóm nghiên cứu sau làm giãn 5,1 ± 0,9mm so với 8,1 ± 1,3mm mắt bình thường Nguyên nhân dẫn đến tượng lắng đọng chất GBB đồng tử mống mắt mà hình ảnh điển hình vẩy trắng xám bám dọc theo bờ đồng tử mức độ nhiều khác nhau[16],[52],[57] Ở phía sau, chất GBB tạo diện tiếp xúc rộng dính biểu mơ sắc tố mống mắt với mặt trước xích đạo TTT [4],[57],[16] Hiện tượng sắc tố bờ đồng tử, lắng đọng sắc tố mống mắt bao trước TTT góc tiền phịng thường gặp bệnh nhân GBB Theo số tác giả tượng đồng tử giãn không rõ nguyên nhân tán rã sắc tố mống mắt tăng lên sau làm giãn đồng tử dấu hiệu điểm để nghĩ đến hội chứng GBB [56],[52], [16] Nguyên nhân hay gặp dẫn tới đồng tử co, dính, khơng giãn viêm màng bồ đào (MBĐ) Trong trình viêm nhiễm, mống mắt thường phản ứng theo xu co, nhiều trường hợp đồng tử bé khoảng 0,5mm dính bết vào mặt trước TTT, chí có màng xuất tiết che phủ Tùy theo tình trạng viêm nhiễm MBĐ, viêm tái phát nhiều đợt để lại di chứng dính bờ đồng tử phần tồn phần Khi dính tồn phần mống mắt vồng lên nhơ vào tiền phịng cà chua, diện đồng tử bị che kín sắc tố mống mắt, đồng thời gây biến chứng thường gặp đục TTT (nguyên nhân viêm, dùng cortisol hai) [7],[1],[23] Vasavada cộng (2000) [55] nghiên cứu 30 bệnh nhân đồng tử giãn cho thấy viêm MBĐ nguyên nhân gây đồng tử giãn (14/30 mắt chiếm 0,47%) Nghiên cứu Nguyễn Thị Bạch Tuyết (2006) [7] 40 mắt đục TTT mắt viêm MBĐ nhận thấy có 27,5% mắt có đồng tử khơng giãn Một nguyên nhân đồng tử thường giãn mắt mổ cắt bè sau phẫu thuật glơcơm Trên mắt tiền phịng thường nơng, đồng tử không giãn màng xuất tiết cũ gây dính bờ đồng tử [18] Mất sắc tố mống mắt tượng hay gặp nhất, đặc biệt glơcơm góc đóng q trình tăng nhãn áp (NA) đột ngột, biến chứng ổn định hàng rào máu - mắt gây phản ứng viêm MBĐ Theo số tác giả bệnh glơcơm, NA tăng cao gây thiếu máu cục bộ, làm teo mống mắt vùng, làm sắc tố mống mắt, sắc tố phân tán vào tiền phòng, bám vào mặt trước TTT mặt sau giác mạc gây dính mống mắt, phản xạ đồng tử Ngoài chấn thương học phẫu thuật cắt bè củng- giác mạc làm sắc tố mống mắt, dễ dẫn đến viêm MBĐ, dính đồng tử [2],[18],[36] Nghiên cứu Vũ Thị Thái (2005) [11] cho thấy tỷ lệ đồng tử không giãn giãn bệnh nhân mổ glôcôm 19,7%, tỷ lệ nghiên cứu Vasavada [55] 40% Một nguyên nhân khác gặp đồng tử co nhỏ sau chấn thương đụng giập gặp thường kèm theo viêm tiền phịng phối hợp với nhiều tổn thương khác nhãn cầu khác Ngồi cịn có số nguyên nhân khác đồng tử xơ cứng, bệnh đái tháo đường, dùng thuốc co đồng tử dài ngày, hội chứng mềm mống mắt nội nhãn (IFIS)… 1.2 Kỹ thuật xử lý đồng tử giãn Bác sỹ phẫu thuật sử dụng thuốc giãn đồng tử ban đầu phẫu thuật ĐTTT để giúp đồng tử giãn rộng Việc sử dụng phenylephrine 10% cyclopentolate 2% tạo hiệu giãn đồng tử tốt so với liều thấp thuốc đặc biệt sử dụng nhiều lần liên tục Việc sử dụng thuốc kháng viêm không steroid tiền phẫu (NSAIDs), chẳng hạn flurbiprofen sodium 0.03% (Ocufen, Allergan) suprofen 1.0% (Profenal, Alcon) làm giảm co thắt đồng tử q trình phẫu thuật Ngồi ra, epinephrine 1:10 làm tăng đường kính đồng tử tiêm vào tiền phòng bắt đầu phẫu thuật Trong trường hợp đồng tử giãn khơng dính khơng có xuất tiết diện đồng tử, sau mở tiền phòng bơm thêm lượng chất nhầy vào tiền phịng làm đồng tử giãn rộng Cụ thể, Healon (Advanced Medical Optics) tạo hiệu ứng giãn đồng tử ổn định suốt trình mổ phaco Tiêm Healon nhiều vị trí áp dụng để làm giãn hoàn toàn đồng tử Tuy nhiên việc sử dụng thuốc không mang lại hiệu giãn đồng tử phải dùng biện pháp can thiệp vào đồng tử [55, 62, 63] Các biện pháp can thiệp vào đồng tử chia làm nhóm: nhóm phẫu thuật nhóm mở rộng đồng tử [40],[4],[29],[27, 61] - Nhóm phẫu thuật: số kỹ thuật phát triển nhằm làm tăng kích thước đồng tử nhỏ Các phương pháp bao gồm cắt mống mắt [25],[42] cắt bờ đồng tử đa vị trí [61] Các phương pháp phẫu thuật có ưu điểm có tác dụng tốt mắt có đồng tử co dính nhiều mà phương pháp mở rộng đồng tử không làm Tuy nhiên tác động nhiều vào nhu mô mống mắt nên dễ xảy phản ứng viêm sau phẫu thuật, đồng thời có hạn chế lớn mặt thẩm mỹ làm giảm chức đồng tử - Nhóm mở rộng đồng tử: Có nhiều phương pháp mở rộng đồng tử sử dụng ngày phương pháp kéo giãn đồng tử tay với móc Kuglen móc chữ Y [26], phương pháp sử dụng Beehler kéo giãn đồng tử [24], phương pháp kéo giãn sử dụng thuốc gây tê nhỏ mắt [19], phương pháp sử dụng móc mống mắt [44], móc mống mắt đàn hồi [47], phương pháp sử dụng móc titanium, phương pháp sử dụng vòng hydrogel, phương pháp sử dụng dụng cụ mở rộng đồng tử silicon, phương pháp sử dụng “đồng tử hồn hảo”[33], gần vịng Malyugin [40],[41],[63] Những phương pháp mở rộng đồng tử cho hiệu giãn đồng tử tốt, nhiên số phương pháp sử dụng dụng cụ đắt tiền, đòi hỏi kỹ thuật viên có kỹ cao Ngồi số phương pháp cịn gây tổn thương đồng tử làm giảm sức trương đồng tử [19] 1.2.1 Phương pháp sử dụng móc mống mắt đàn hồi Móc mống mắt sử dụng phẫu thuật Phaco mắt có đồng tử giãn dây Zinn bị hư hại Ngoài việc sử dụng