Một trong những điều quan trọng nhất trong phẫu thuật đục thủy tinh thể (ĐTTT) chính là kích thước đồng tử. Nhiều bệnh nhân trước khi phẫu thuật sử dụng thuốc giãn đồng tử không hiệu quả làm cho đồng tử kém giãn có kích thước < 4mm. Phẫu thuật tán nhuyễn TTT hay còn gọi là phẫu thuật Phaco trên những mắt có đồng tử kém giãn phức tạp hơn và dễ thất bại hơn rất nhiều so với những mắt ĐTTT có đồng tử giãn tốt. Đây là một thách thức đối với các phẫu thuật viên vì những đồng tử kém giãn có thể che khuất tầm nhìn khiến phẫu thuật viên không quan sát rõ các thành phần của bao, nhân thủy tinh thể (TTT) và dây chằng Zinn… 29, 55,16,62. Đồng tử kém giãn cũng gây trở ngại lớn cho quá trình phẫu thuật: xé bao trước, tách nhân, tán nhuyễn TTT..., cùng với những phản ứng và biến chứng trong và sau mổ không thể lường trước được 13, 40,22,57.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hàng loạt ca được tiến hành tại Bệnh viện Mắt thành phố HồChí Minh trong thời gian 1 năm từ 1/07/2017 đến 1/07/2018.
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân ĐTTT đến khám tại Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ 1/07/2017 đến 1/07/2018.
Cỡ mẫu
Nghiên cứu áp dụng công thức tính cỡ mẫu sau đây n Z 1−∝/ 2 2 x px (1− p) ¿ ¿ Z 1− 2 α /2 × p×( 1− p )
( p×ε ) 2 trong đó: n: cỡ mẫu α: mức ý nghĩa thống kê, lấy α = 0,05
Z: tra cứu theo bảng Z vậy Z1-α/2 = 1,96; khi α= 0,05 p: tỷ lệ mắt có thị lực tăng sau mổ Theo nghiên cứu của Trần Thị Thanh Xuân [12] có 91,4% mắt có thị lực tăng sau mổ Như vậy trong nghiên cứu này chọn p = 0,91
: sai số mong muốn, chọn = 0,10
Thay vào công thức trên, ta có: n=1,96 2 x 0,91 x (1− 0,91)
Như vậy cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu là 38 mắt hay 38 bệnh nhân
Phương pháp chọn mẫu
Tất cả các bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ 1/7/2017 đến 1/7/2018 sẽ được lựa chọn theo tiêu chí đưa vào Để lựa chọn theo tiêu chí đưa vào bệnh nhân cần thực hiện các thủ tục sau:
Khám mắt để chẩn đoán ĐTT
Đo thị lực, thử khúc xạ với bảng đo thị lực Snellen.
Soi đáy mắt bằng đèn soi đáy mắt để phát hiện các bệnh lý đáy mắt làm giảm thị lực.
Khám bằng kính sinh hiển vi để phát hiện đồng tử kém giãn, tình trạng viêm nhiễm trên KM và GM.
Xét nghiệm máu trước mổ
Số bệnh nhân phù hợp với tiêu chí đưa vào, sẽ được hỏi đang ký bản tự nguyện tham gia nghiên cứu Nếu bệnh nhân không đồng ý tham gia sẽ được loại ra khỏi nghiên cứu và lấy bệnh nhân kế tiếp Nếu bệnh nhân đồng ý tham gia sẽ được giải thích mục đích của nghiên cứu đồng thời cho ký nhận cam kết phẫu thuật cũng như giấy chấp nhận tham gia nghiên cứu
Quy trình phẫu thuật và theo dõi sau điều trị như sau:
Đặt vành mi, tạo đường hầm giác mạc vị trí 9h đối với mắt phải hoặc 3h với mắt trái, chiều rộng đường rạch là 2,8mm.
Bơm dịch nhầy vào tiền phòng.
Đánh giá khả năng giãn của đồng tử, nếu đồng tử ≤ 4mm chúng tôi phải tiến hành can thiệp mở rộng đồng tử bằng sử dụng 4 móc mống mắt Nếu đồng tử dính vào mặt trước TTT chúng tôi tiến hành tách dính hoặc dùng pince để bóc màng xuất tiết.
Tạo 4 đường rạch sát rìa vào tiền phòng rộng khoảng 1mm, mỗi đường rạch cách nhau 90 o trùng vào một trong 4 cạnh của hình vuông Lần lượt đưa từng chiếc móc mống mắt vào tiền phòng qua đường rạch rìa giác mạc sao cho phần móc của dụng cụ tiếp xúc với bờ đồng tử Khi phần móc ăn khớp với bờ đồng tử thì kéo nhẹ nhàng móc ra ngoài và di chuyển vòng cao su silicon trên thân móc đến sát vùng rìa để cố định khoảng cách kéo giãn và cố định móc trong suốt quá trình phẫu thuật, đồng tử sau khi được kéo giãn tại 4 vị trí sẽ có hình vuông.
Xé bao trước TTT bằng pince xé bao kích thước 5-5,5mm Tăng độ phóng đại của kính hiển vi phẫu thuật để kiểm soát đường xé tốt hơn, đường xé hình tròn liên tục sát với chu vi hình vuông của đồng tử.
Quan sát dây Zinn, nếu dây Zinn bị yếu và đứt trong những mắt có hội chứng GBB chúng tôi phối hợp đặt thêm vòng căng bao vào trong túi bao để giúp phân tán đều các lực tác động lên dây treo TTT.
Tạo đường rạch phụ trên giác mạc bằng dao 15 o ở vị trí 6h hoặc 12h.
Tách nước nhẹ nhàng ở nhiều vị trí, xoay nhân cho đến khi nhân di động tự do trong túi bao.
Tán nhuyễn TTT: thông số thì tán nhuyễn TTT cài đặt thích hợp cho từng trường hợp Chúng tôi sử dụng kỹ thuật tán nhân “stop and chop” và “phaco quick chop”.
Rửa hút chất nhân, đặt IOL trong túi bao.
Lấy móc mống mắt ra khỏi tiền phòng: nới lỏng vòng cao su silicon, hơi xoay nhẹ đầu móc nằm nghiêng sát bờ đồng tử, kéo nhẹ nhàng từng móc qua đường rạch giác mạc ra ngoài.
Hút rửa hết chất nhầy, tái tạo tiền phòng bằng dung dịch Ringerlactade.
Bơm phù mép mổ, không khâu.
Tiờm Gentamycin 0,08g/ 2ml x ẵ ml và Dexamethasol 4mg/ 2ml x ẵ ml cạnh nhãn cầu.
Tra kháng sinh, mỡ cortisol, băng mắt vô khuẩn, kết thúc phẫu thuật.
Hẹn tái khám sau 1 tuần, tháng thứ 1, và tháng thứ 3.
Tiêu chí chọn mẫu
Mắt có đường kính đồng tử sau khi đã nhỏ giãn bằng dung dịch Midrin P ≤ 4mm.
Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu và ký vào giấy chứng nhận tự nguyện tham gia nghiên cứu
Các bệnh lý đáy mắt: tổn thương võng mạc, thị thần kinh ảnh hưởng nhiều đến kết quả thị lực.
Mắt có bệnh glôcôm đòi hỏi phải can thiệp bằng một phẫu thuật phối hợp
Mắt đã mổ bán phần sau: cắt dịch kính, bong võng mạc có tiên lượng sáng ít sau khi phẫu thuật TTT.
Đục thể thủy tinh tuổi già có trục nhãn cầu lớn hơn 26mm
Mắt có các bệnh trên giác mạc như: cấy ghép giác mạc cũ, sẹo giác mạc dầy vùng trung tâm, mộng thịt độ III - IV gây khó khăn cho việc đánh giá tình trạng của mắt.
Bệnh nhân có các bệnh toàn thân nặng chưa cho phép phẫu thuật như đái tháo đường, tăng huyết áp, suy tim, viêm gan, xơ gan…
Các bệnh nhân không có điều kiện đi lại theo dõi.
Phương pháp thu thập số liệu
2.6.1 Các thông tin cần thu thập trong nghiên cứu
Trong nghiên cứu này chúng tôi khảo sát các thông tin sau trên bệnh nhân:
Thông tin về các đặc điểm dân số học của bệnh nhân bao gồm: tuổi, giới, nghề nghiệp, khu vực sinh sống, dân tộc.
Thông tin về đặc điểm mắt trước khi giải phẫu bao gồm: thị lực, nhãn áp, số tế bào biểu mô…
Thông tin về các đặc điểm sau khi phẫu thuật: triệu chứng chủ quan sau mổ,thị lực, các biến chứng có thể xảy ra, thị lực bệnh nhân, nhãn áp…
2.6.2 Kỹ thật và công cụ thu thập số liệu
Số liệu về đặc điểm dân số học và đặc điểm TTT trước khi phẫu thuật của bệnh nhân
Đối với thông tin về đặc điểm dân số học, điều tra viên có thể thu thập dựa trên phiếu khám bệnh hoặc hồ sơ bệnh án của bệnh nhân Nếu vẫn không đủ thông tin cần thiết có thể hỏi trực tiếp bệnh nhân.
Đối với thông tin về đặc điểm mắt của bệnh nhân, điều tra viên sẽ đo đạc trực tiếp mắt.
Số liệu về đặc điểm lâm sàng hậu phẫu của bệnh nhân
Được ghi nhận thông qua những lần tái khám vào 1 tuần, tháng thứ 1, và tháng thứ 3 sau mổ Các số liệu về đặc điểm lâm sàng sẽ được thu thập bằng các kỹ thuật sau đây: o Thị lực bệnh nhân sẽ được kiểm tra bằng bảng đo thị lực Snellen. o Nhãn áp bệnh nhân sẽ được đo bằng bộ đo nhãn áp Schiotz. o Triệu chứng chủ quan, biến chứng đều được thu thập dựa trên khám lâm sàng.
Các bác sĩ chuyên khoa mắt được tập huấn về cách thức thu thập số liệu bao gồm trích dẫn hồ sơ bệnh án, các tiêu chí đánh giá mắt, cách đo đặc tínhTTT
Xử lý và phân tích số liệu
Sử dụng phần mềm Epidata 3.1 để nhập liệu và phần mềm Stata 12 để phân tích số liệu Để mô tả đơn biến sử dụng bảng phân phối tần suất Để mô tả mối quan hệ giữa các yếu tố và kết quả của bệnh nhân sử dụng phép kiểm chi bình phương hoặc Fisher’s exact Mức ý nghĩa thống kê trong nghiên cứu này là 0,05.
Liệt kê các biến số
2.8.1 Đặc điểm dân số học của các ca bệnh
Tuổi bệnh nhân: Được tính bằng năm sinh của bệnh nhân Tuổi bệnh nhân được chia thành các nhóm:
Giới tính của bệnh nhân: Đây là biến số nhị giá, bao gồm hai giá trị:
2.8.2 Các biến số trước khi phẫu thuật
Thị lực: Thử thị lực bằng bảng thị lực Snellen có chỉnh kính tối đa và được phân loại dựa theo bảng phân loại của WHO:
Nhãn áp: Nhãn áp được chia làm 2 mức độ:
Tình trạng giác mạc: tủa sau giác mạc, viêm, sẹo, phù…
Hình dạng đồng tử: dính bờ đồng tử vào mặt trước TTT tại nhiều điểm hoặc dính bít hoàn toàn, chất GBB tại bờ đồng tử, màng xuất tiết diện đồng tử, phản xạ đồng tử… Đường kính đồng tử trên SHV Phòng đo có ánh sáng vừa phải, SHV được cắt khe 1mm để nghiêng 15 o so với mặt phẳng đứng Chỉnh bộ phận thước đo vòng trên SHV sao cho 2 đầu khe sáng trùng với bờ đồng tử Đọc kết quả trên thước đo,chúng tôi chia làm 4 độ:
Giãn tốt: đường kính đồng tử ≥ 7mm
Giãn trung bình: đường kính đồng tử 5-