KHẢO SÁT PHẪU THUẬT RẠCH VÙNG RÌA GIÁC MẠC ĐIỀU CHỈNH LOẠN THỊ SAU MỔ ĐỤC THỂ THỦY TINH

TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật rạch vùng rìa giác mạc điều chỉnh loạn thị sau mổ đục TTT. Phương pháp: Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng, không nhóm chứng, hàng loạt ca trên 41 mắt của 32 bệnh nhân có loạn thị giác mạc sau mổ đục TTT. Bệnh nhân được phẫu thuật rạch vùng rìa giác mạc (Limbal Relaxing Incision – LRI) để điều chỉnh loạn thị sau mổ đục TTT bằng dao kim cương, dựa vào toán đồ của Gill Gayton. Sau đó được theo dõi sau phẫu thuật 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Ghi nhận sự thay đổi của độ loạn thị giác mạc (SimK bản đồ giác mạc Orsbcan II), thị lực không chỉnh kính (UCVA), thị lực tốt nhất sau chỉnh kính (BCVA), các biến chứng trong và sau phẫu thuật. Không điều chỉnh gì theo giới hoặc tuổi. Tất cả các trường hợp được theo dõi ít nhất 6 tháng

KHẢO SÁT PHẪU THUẬT RẠCH VÙNG RÌA GIÁC MẠC

ĐIỀU CHỈNH LOẠN THỊ SAU MỔ ĐỤC THỂ THỦY TINH

Thái Xuân Đào*, Nguyễn Thành Long**, Lương Ngọc Tuấn***

TÓM TẮT

Mục tiêu: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật rạch vùng rìa giác mạc điều chỉnh loạn thị sau mổ đục TTT Phương pháp: Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng, không nhóm chứng, hàng loạt ca trên 41 mắt của 32

bệnh nhân có loạn thị giác mạc sau mổ đục TTT Bệnh nhân được phẫu thuật rạch vùng rìa giác mạc (Limbal Relaxing Incision – LRI) để điều chỉnh loạn thị sau mổ đục TTT bằng dao kim cương, dựa vào toán đồ của Gill & Gayton Sau đó được theo dõi sau phẫu thuật 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng Ghi nhận sự thay đổi của độ loạn thị giác mạc (SimK/ bản đồ giác mạc Orsbcan II), thị lực không chỉnh kính (UCVA), thị lực tốt nhất sau chỉnh kính (BCVA), các biến chứng trong và sau phẫu thuật Không điều chỉnh gì theo giới hoặc tuổi Tất cả các trường hợp được theo dõi ít nhất 6 tháng

Kết quả: Độ loạn thị giác mạc trung bình trước và sau phẫu thuật lần lượt là 2,08 ± 0,81D và 1,04 ± 0,55D

(P< 0,05) Độ loạn thị trung bình giảm được 1,04D Thị lực không chỉnh kính (UCVA) trung bình tăng từ 0,38 ± 0,13 lên 0,13 ± 0,09 (theo logMAR) 6 tháng sau mổ Không có bệnh nhân nào bị mất thị lực tốt nhất với kính (BCVA) Chỉ số hiệu quả là 0,89 và chỉ số an toàn là 1,00 Không có biến chứng sau mổ nào trầm trọng

Kết luận: LRI là một phương pháp đơn giản, hiệu quả, an toàn, chi phí thấp và có tính khả thi cao trong việc

điều chỉnh loạn thị tồn dư sau mổ đục TTT

ABSTRACT

THE LIMBAL RELAXING INCISIONS (LRI) IN CORRECTING OF RESIDUAL ASTISMATISM AFTER

CATARACT SURGERY

Thai Xuan Đao, Nguyen Thanh Long, Luong Ngoc Tuan

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 53 - 57

Purpose: This prospective analysis of the results of Limbal Relaxing Incisions (LRI) in the treament of

residual astismatism after cataract surgery

Method: This prospective analysis of the results of the LRI in 41 eyes of 32 patient had astigmatism after

cataract surgery Those patients were made limbal relaxing incision The length, number, and depth of the incisions were determined using the Gill and Gayton nomogram The manifest corneal astigmatism was measured preoperatively and 1 day, 1 week, and 1, 3 and 6 months postoperatively The uncorrected visual acuity (UCVA), best corrected visual acuity (BCVA), manifest refraction, cornea thickness, IOP, complications intra and post- operation The were no adjustments based on sex or age Follow-up was at least 6 months in all cases

Results: The mean preoperative and postoperative refractive astigmatism was 2.08 ± 0.81D and 1.04 ±

0.55D, respectively (p< 0.05) The mean absolute change in refractive astigmatism was 1.04 The mean uncorrected visual acuity (logMAR) increased from 0.38± 0.13 and 0.14 ± 0.11 from preoperatively to 6 months postoperatively No patient lost best corrected visual acuity The safety index was 1.00 and the efficacy index was 0,89 There were no serious postoperative complications

Conclusion: Limbal relaxing incisions are a simple, safe, pratical, economic and effective method for the

correction of the residual astigmatism after cataract surgery

* * Bệnh viện Mắt TP.HCM ** Bộ môn Mắt, ĐHYD TP.HCM

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tật khúc xạ là nguyên nhân hàng đầu gây

giảm thị lực Khoảng 40% bệnh nhân đến khám

mắt có vấn đề liên quan đến tật khúc xạ, trong

đó loạn thị chiếm một tỷ lệ đáng kể và là loại

khó điều chỉnh nhất Loạn thị có thể nguyên

phát hoặc thứ phát sau phẫu thuật (đục TTT,

ghép giác mạc…), hay những bệnh lý có ảnh

hưởng đến giác mạc (giác mạc hình chóp, mộng

thịt, sẹo giác mạc ) Trên bệnh nhân mổ đục

12% và rất hiếm bệnh nhân có loạn thị ≥ 3D Sau

mổ, dù cho bằng phương pháp nào, phẫu thuật

cũng sẽ gây ra ít nhiều biến đổi loạn thị trên giác

mạc Loạn thị không chỉnh kính sẽ gây mờ và

biến dạng hình ảnh do sự phóng đại khác nhau

ở 2 kinh tuyến chính Theo Nigel Morlet, sự biến

dạng hình ảnh là 0,3%/ 1D loạn thị Các phương

pháp điều trị loạn thị nguyên phát hoặc sau

phẫu thuật hiện nay là dùng những đường rạch

giác mạc, phẫu thuật Laser Excimer, đặt kính nội

nhãn loạn thị (Toric IOL) hoặc đơn giản là đeo

kính gọng bên ngoài Trong các loại phẫu thuật

rạch giác mạc điều chỉnh loạn thị, kỹ thuật rạch

ở rìa giác mạc làm giảm độ cong ở giác mạc

(LRIs) có nhiều ưu điểm như: ít gây biến dạng

giác mạc, giảm nhìn chói lóa sau phẫu thuật, bản

đồ giác mạc đều hơn, thị lực phục hồi nhanh

hơn Ở Việt Nam hiện nay, chưa có nghiên cứu

chính thức nào về phẫu thuật rạch giác mạc

vùng rìa (LRI) để điều trị loạn thị nguyên phát

hoặc tồn dư sau phẫu thuật đục TTT Vì vậy,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “KHẢO

SÁT KỸ THUẬT RẠCH VÙNG RÌA GIÁC

MẠC ĐIỀU CHỈNH LOẠN THỊ SAU PHẪU

THUẬT ĐỤC TTT”, để áp dụng cho các bệnh

nhân có loạn thị giác mạc sau phẫu thuật đục

TTT đến khám tại khoa Khúc xạ - Bệnh viện Mắt

TP.HCM

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng

Các bệnh nhân có loạn thị khúc xạ ≥ 1D, đã phẫu thuật đục TTT ≥ 6 tháng Thị lực tăng ≥ 2

dòng sau chỉnh kính Các tiêu chuẩn loại trừ

bao gồm có bệnh lý hoặc bất thường về giác mạc, có đục bao sau sau mổ đục TTT, có biến chứng trong hoặc sau mổ đục TTT Có bệnh glaucoma và bán phần sau nhãn cầu Có bệnh toàn thân: tiểu đường, cao huyết áp, trước

PT Không tuân thủ tái khám; không thu thập đầy đủ các số liệu

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng, không nhóm chứng, hàng loạt ca Bệnh nhân được tiến hành các xét nghiệm tiền phẫu, UCVA, BCVA,

độ loạn thị giác mạc, chiều dày giác mạc, được

tư vấn và giải thích rõ ràng về phương pháp phẫu thuật và nguy cơ

Phương pháp phẫu thuật: tất cả bệnh nhân đều được thực hiện bởi cùng 1 phẫu thuật viên

có kinh nghiệm Các bước phẫu thuật tuần tự như sau: Nhỏ tê bề mặt giác mạc với Novesine

thế ngồi hoặc đứng Cho bệnh nhân nằm trên bàn mổ, sát trùng mắt và da bằng dung dịch Povidine 5% Biệt lập vùng vô khuẩn bằng băng dán lông mi (Tegaderm), đặt vành mí Đánh dấu

vị trí và độ dài đường rạch trên vùng rìa giác mạc bằng vòng chia độ và compa dưới kính sinh hiển vi phẫu thuật (theo kinh tuyến cong nhất) Dựa vào Nomogram của Gills & Gayton nhưng

mà tùy thuộc chiều dày giác mạc để tính toán

điều chỉnh độ sâu của dao kim cương cho phù hợp Rạch trực tiếp vuông góc với trục loạn thị, vào vùng rìa giác mạc trên vị trí đã được đánh dấu Số lượng đường rạch tùy theo nomogram

Bảng 1 Bảng Nomogram của Gills & Gayton (Độ

sâu 600µm)

Độ lo ạ n th ị (D) Số đườ ng r ạch (LRI) Chiề u dài đườ ng

r ạch (mm)

1,00 - 2,00 02 6,0

Kết thúc cuộc mổ, dùng canule bơm dung

dịch đẳng trương BSS tưới rữa nhẹ nhàng đường

rạch để loại bỏ máu và các chất Nhỏ mắt bằng

dung dịch thuốc nhỏ mắt có chứa Ofloxacine

0,3% và băng mắt lại Bệnh nhân được xuất viện

2giờ sau phẫu thuật Thuốc dùng sau phẫu

thuật: Collyre Ofloxacine 0,3% 1 giọt x 4 lần/

ngày, trong 1 tuần đầu sau PT Bệnh nhân được

theo dõi tái khám 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3

tháng, 6 tháng sau phẫu thuật và được ghi nhận

vào phiếu theo dõi hậu phẫu: UCVA & BCVA,

độ loạn thị giác mạc, nhân áp, theo dõi biến

chứng sớm và muộn sau phẫu thuật Phân tích

số liệu bằng phần mềm Stata 8.0 và các đồ thị

được vẽ bằng Microsoft Word, Excel, phần mềm

Stata và SPSS

KẾT QUẢ

Nghiên cứu trên 41 mắt của 32 bệnh nhân

được phẫu thuật Trong số đó có 9 bệnh nhân

được phẫu thuật LRI ở 2 mắt và 23 bệnh nhân được phẫu thuật ở 1 mắt Tuổi trung bình của 14 nam và 27 nữ là 50,87 ± 18,1 (nhỏ nhất là 19t, lớn nhất là 83t) tần suất phân bố đều ở cả hai mắt phải và trái; Tỷ lệ bệnh nhân hậu phẫu mổ đục TTT bằng phương pháp Phaco + IOL cao hơn phương pháp ngoài bao (ECCE + IOL)

Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu này như sau: UCVA trung bình trước và sau phẫu thuật lần lượt là 0,38 ± 0,13 và 0,13 ± 0,09 (thị lực logMAR) Độ loạn thị giác mạc trung bình là 2,08

± 0,81 (1,83D – 2,34D), nhiều nhất là ở nhóm loạn thị từ 1 - < 3D Loạn thị nghịch chiếm đa số với

tỷ lệ 43,90% Sau phẫu thuật 6 tháng là 1,04 ± 0,55D (0,86D – 1,21D) Độ loạn thị trung bình giảm được 0,89D ± 0,78 Tỷ lệ loạn thị nghịch giảm dần, loạn thị thuận và loạn thị chéo thì lại tăng lên ngay 1 tháng sau mổ và ổn định dần sau 6 tháng theo dõi (Phép kiểm T test, p < 0,05) Chỉ số an toàn là 1,00 và chỉ số hiệu quả là 0,89 Không có biến chứng nào trầm trọng

Biểu đồ 1 Sự cải thiện UCVA trước và sau phẫu

thuật LRI

41 41

41 41

N =

sim K sau PT 6 thang sim K sau PT 3 thang

sim K sau PT 1 thang sim K truoc PT

4

3

2

1

0

-1

32

Biểu đồ 2 Sự thay đổi độ LT trước và sau PT 6

tháng

Biểu đồ 3 Biểu đồ phân tán của SimK điều chỉnh

SimK điều chỉnh nằm trên biểu đồ phân tán như trên chứng tỏ kết quả của độ loạn thị giác mạc biểu hiện qua SimK điều chỉnh nằm trong giới hạn khúc xạ mong muốn ≤ 1D là đa số

Bảng 2 Bảng tóm tắt kết quả trước và sau phẫu thuật 6 tháng

Tr ướ c ph ẫ u thu ậ Sau ph ẫ u thu ậ t 6 tháng

S Ố TT Gi ớ i Tu ổ i UCVA

(TLTP) C ầ u Tr ụ Tr ụ c

UCVA (TLTP) C ầ u Tr ụ Tr ụ c

Bi ế n

Tr ướ c ph ẫ u thu ậ Sau ph ẫ u thu ậ t 6 tháng

S Ố TT Gi ớ i Tu ổ i UCVA

(TLTP) C ầ u Tr ụ Tr ụ c

UCVA (TLTP) C ầ u Tr ụ Tr ụ c

Bi ế n

- XHKM: Xuất huyết kết mạc; TP nông: Tiền phòng nông; (-): không biến chứng; TLTP: Thị lực thập phân

BÀN LUẬN

Theo y văn thế giới, nhìn chung, những bệnh

nhân loạn thị từ 1 - <3D là ứng cử viên được điều

chỉnh loạn thị bằng phẫu thuật LRI Đường rạch

trên giác mạc rìa ở kinh tuyến cong nhất có tác

dụng làm dẹt kinh tuyến đó và làm cong kinh

tuyến vuông góc với nó Ưu điểm của đường

rạch LRI là chiều dài đường rạch từ 6 – 8 mm dễ

định trục Cặp đường rạch LRI không cần phải

cùng kinh tuyến và trong trường hợp loạn thị

không vuông góc, có thể điều chỉnh trên hai nửa

kinh tuyến cong ấy Ưu điểm khác là LRI được

thực hiện tại vùng rìa nên duy trì được chất

lượng quang học của giác mạc, ít gây nguy cơ

chói lóa, khó chịu sau mổ và hồi phục thị lực

nhanh hơn Trong nghiên cứu của chúng tôi, kỹ

thuật LRI có kết quả sớm, cải thiện thị lực ngay

ngày hôm sau, hiệu quả cao, ổn định, không

thoái triển trong thời gian 6 tháng theo dõi

Nhưng vì đây là một kỹ thuật rạch trên giác mạc

nên có thể thoái triển về sau giống như các kỹ

thuật AK, CRI khác Cần nghiên cứu thêm trong

thời gian lâu hơn như sau 1 năm, 3 năm hoặc 5

năm chẳng hạn LRI áp dụng cho đối tượng

bệnh nhân sau mổ đục TTT thường lớn tuổi, nên

có thể đây là một biện pháp tức thời, an toàn, chi

phí thấp phù hợp cho những người nghèo

không có điều kiện để mổ bằng phương pháp

Lasik hay đặt kính Toric, nhưng vẫn có thể giải

quyết được độ loạn thị giác mạc còn tồn dư sau

mổ để nhìn hình ảnh được nét hơn, bớt chói

nhòe Nếu độ loạn thị có thoái triển theo thời gian thì kỹ thuật này vẫn có thể lập lại an toàn

và đơn giản

KẾT LUẬN

Phẫu thuật rạch vùng rìa giác mạc (LRI) là một phương pháp đơn giản, hiệu quả, an toàn, chi phí thấp và có tính khả thi cao trong việc điều chỉnh tật loạn thị trên bệnh nhân có độ loạn thị tồn dư sau phẫu thuật đục TTT

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Donnenfeld E (2007) LRIs, Made Simple Refractive Decisions Refractive Eyecare, January: 1

2 Huseyn B, Mehmet B (2003) Limbal relaxing incisions for primary mixed astigmatism and mixed astigmatism after cataract surgery J Cataract Refr Surg; 29: 723 - 728

3 Jaffe N S, Laffe M S, Jaffe G F (1990) Posoperative Corneal Astigmatism – Cataract Surgery And Its Complications The Mosby Company: 109 - 126

4 James P Gilles (2000) Nomogram for LRIs AAO

5 Koray Budak, Sunday Duman (2001) Limbal relaxing incisions in congenital astigmatism: 6 month follow – up J Cataract Refr Surg; 27: 715 – 719

6 Nguyễn Đình Bội Anh (2004) Khảo sát sự thay đổi khúc xạ của giác mạc sau phẫu thuật phaco với đường rạch xuyên giác mạc phía thái dương, kích thước 3,2mm Luận văn Cao học, Đại Học Y Dược TP HCM

7 Nguyễn Đức Anh (2001 - 2002) Quang học, khúc xạ và tật khúc xạ, Tập 2: 43

8 Nguyễn Thanh Hải (2002) Nghiên cứu vị trí đường rạch trong đặt kính nội nhãn nhằm giảm độ loạn thị có trước Luận văn chuyên khoa II, Đại Học Y Dược TP HCM

9 Nguyễn Thị Tịnh Anh (2005) Khảo sát kỹ thuật rạch giác mạc đối xứng để thay đổi độ loạn thị giác mạc có trước trong mổ Phaco Luận văn Chuyên khoa cấp II, Đại Học Y Dược TP HCM

10 Nigel Morlet Darwin Minassian, John Dart (2001) Astigmatism and the analysis of its surgiácal corretion J Ophtalmol

11 Phạm Nguyên Huân (2003) Phân tích đặc điểm bản đồ giác mạc bình thường ở người trưởng thành tại Bệnh Viện Mắt TP HCM Luận văn tốt nghiệp nội trú, Đại Học Y Dược TP HCM

12 Rainer G (1997) Corneal shape changes after temporal and superolateral 3.0mm clear corneal incisions Presented in part

at the 11 th meeting of the German Society of IOL Implantation and Refractive Surgery, Frankfurt, Germany, March