ĐẶT VẤN ĐỀ 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xẹp tiền phòng là một trong những biến chứng nặng nề sau phẫu thuật nội nhãn nói chung và phẫu thuật glôcôm nói riêng Tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng và tiền phòng nông sau phẫ[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xẹp tiền phòng biến chứng nặng nề sau phẫu thuật nội nhãn nói chung phẫu thuật glơcơm nói riêng Tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phịng tiền phịng nơng sau phẫu thuật glôcôm Việt Nam dao động từ 5,88% đến 13,42% [5,8] Trên giới có nghiên cứu khác biến chứng tỷ lệ dao động từ 13% đến 23,5% [30,21] Biến chứng xẹp tiền phịng khơng chẩn đốn sớm điều trị tốt dẫn đến hậu nặng nề như: dính đóng góc tiền phịng vĩnh viễn gây tăng nhãn áp thứ phát, loạn dưỡng giác mạc, đục thể thủy tinh gây giảm sút thị lực trầm trọng Ở Việt Nam giới có nhiều nghiên cứu biến chứng xẹp tiền phòng chủ yếu đánh giá tỷ lệ, hình thái, phương pháp điều trị riêng lẻ, nhiên chưa có nghiên cứu đề cập cách tồn diện, có hệ thống đặc điểm lâm sàng hiệu phương pháp điều trị xẹp tiền phòng, chúng tơi tiến hành: “Nghiên cứu biến chứng xẹp tiền phịng sau phẫu thuật điều trị bệnh Glơcơm” nhằm mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng yếu tố liên quan đến biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật điều trị glôcôm bệnh viện Mắt Trung ương thời gian năm( từ 2004 - 2009) Nghiên cứu đánh giá hiệu phương pháp điều trị biến chứng xẹp tiền phịng sau phẫu thuật glơcơm CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu tiền phòng thành phần liên quan 1.1.1 Tiền phòng Tiền phòng khoang giới hạn phía trước giác củng mạc, phía sau mặt trước mống mắt thể mi mặt trước thể thủy tinh vùng đồng tử Trong tiền phòng chứa đầy thủy dịch Tiền phòng sâu trung tâm khoảng 2,8 ± 0,36 mm giảm dần ngoại vi [1,4,13] Độ sâu tiền phịng trung bình người Việt Nam bình thường 2,69mm - 2,94mm người bị glơcơm góc đóng 1,98 ± 0,021mm tuỳ thuộc vào phương pháp đo [6, 15] 1.1.2 Góc tiền phịng Góc tiền phịng góc thấm giới hạn giác củng mạc phía trước, mống mắt thể mi phía sau Góc tiền phịng gồm bốn thành phần quan trọng: Vùng rìa củng mạc tạo nên thành ngồi góc chỗ nối tiếp giác mạc suốt phía trước củng mạc màu trắng đục phía sau Vùng có mạng lưới mao mạch nối chắp thành mạng lưới dày đặc hệ thống bạch mạch Teismann Chỗ nối mống mắt thể mi tạo nên thành sau góc tiền phịng, chân mống mắt dính vào đáy thể mi, nằm sau củng mạc, trước thể mi vịng động mạch lớn mống mắt Vị trí chỗ dính cao hay thấp tùy theo cá thể định độ sâu tiền phòng Đây thành di động chịu ảnh hưởng Gradien áp lực [9] Vùng bè Trabeculumm, ống Schlemm Vùng bè dải lăng trụ tam giác nằm chiều dày vùng rìa củng giác mạc Mặt cắt vùng bè có hình tam giác đỉnh quay phía chu biên giác mạc, đáy dựa cựa củng mạc thể mi Mặt tiếp giáp với ống Schlemm, mặt giới hạn tiền phịng [20] Góc mống mắt giác mạc vùng quan trọng để chuẩn đốn xác bệnh glôcôm định điều trị đắn Khi soi góc tiền phịng mắt bình thường ta quan sát thành phần sau: + Vòng Schwalbe đường sáng nhỏ, dày lên nơi tận màng Decemet + Vùng bè Trabeculumm dải màu xám nhạt đơi có sắc tố rải rác màu đen, ống Schlemm nằm phía sau thấy chứa máu + Cựa củng mạc đường trắng bé, quan sát + Dải thể mi: màu nâu thẫm + Chân mống mắt 1.1.3 Mống mắt Mống mắt hình đồng xu, có lỗ thủng trung tâm gọi đồng tử Mống mắt nằm trước thể thủy tinh, ngăn cách tiền phịng phía trước hậu phịng phía sau Chân mống mắt tiếp giáp với thể mi Từ trước sau, mống mắt có lớp tổ chức lớp trước tổ chức liên kết có hệ thống mạch máu thần kinh dày đặc Đồng tử lỗ thủng trung tâm mống mắt, bình thường đồng tử hai mắt nhau, có hình trịn đường kính 2-4 m m Đồng tử thay đổi đường kính tác động nhiều yếu tố: ánh sáng, nhìn xa, nhìn gần, kích thích thần kinh cảm giác Mống mắt có nhiệm vụ chắn để điều chỉnh lượng ánh sáng vào nhãn cầu nhờ thay đổi đường kính đồng tử hoạt động vòng xòe mống mắt [3] 1.1.4.Thể thuỷ tinh Thể thủy tinh thấu kính suốt hai mặt lồi đường kính 9mm, trục trước sau trung bình 4mm Độ cong thể thủy tinh tăng dần theo tuổi, bán kính độ cong mặt trước 10mm, điều tiết 6mm Bán kính mặt sau 6mm, điều tiết 5,5mm Mặt trước áp sát vào biểu mô mống mắt, cách trung tâm giác mạc khoảng 4mm, mặt sau tiếp giáp với dịch kính Ở vùng xích đạo thể thủy tinh nối tiếp với thể mi nhờ hệ thống dây chằng Zinn, dây chằng có tác dụng giữ thể thủy tinh chỗ truyền hoạt động thể mi đến màng bọc thể thủy tinh [2] Vị trí kích thước thể thủy tinh đóng vai trị quan trọng chế gây bệnh glơcơm góc đóng, theo báo cáo Gohdo T cộng (2000) bề dày thể thủy tinh tăng vị trí thể thủy tinh nhơ trước [24] Trong nghiên cứu Nguyễn Thị Tuyết năm (2001) kết luận mắt glơcơm góc đóng thể thủy tinh dày chiều dài trục nhãn cầu ngắn so với mắt bình thường [15] 1.1.5 Thủy dịch lưu thông thủy dịch Khối lượng thủy dịch khoảng 100 – 400mm3 phân bố sau: 4/5 tiền phòng 1/5 hậu phòng [8] Đây khối lượng thủy dịch cần thiết để trì độ sâu tiền phịng Thuỷ dịch nếp thể mi tiết liên tục với lưu lượng 2,2ml/phút vào hậu phịng sau lưu thơng từ hậu phòng qua đồng tử tiền phòng Từ tiền phòng thủy dịch chảy qua vùng bè vào ống Schlemm vào tĩnh mạch nước, đổ vào đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc vào hệ thống tuần hồn chung Thủy dịch lưu thơng qua hai đường là: Lưu thơng qua vùng bè: phần lớn thủy dịch thoát khỏi mắt qua hệ thống vùng bè - ống Schlemm – tĩnh mạch (80%) [35] Vùng bè chia làm ba khu vực: bè màng bồ đào, bè củng giác mạc bè cạnh ống Schlemm Vùng bè hoạt động theo kiểu van chiều, cho phép lượng lớn thủy dịch khỏi mắt lại hạn chế dịng chảy ngược lại Lưu thơng qua màng bồ đào - củng mạc: mắt bình thường lượng thủy dịch không lưu thông qua vùng bè thoát qua màng bồ đào – củng mạc theo nhiều chế, chủ yếu thủy dịch từ tiền phòng vào thể mi vào khoang thể mi thượng hắc mạc từ thủy dịch khỏi mắt qua củng mạc theo dây thần kinh mạch máu xuyên củng mạc, lượng thủy dịch lưu thông qua đường không phụ thuộc vào áp lực chiếm khoảng 20% lượng thủy dịch thoát khỏi mắt bình thường Khi thể mi giảm tiết thủy dịch bị dị rỉ ngồi nhãn cầu qua vết mổ, khối lượng thủy dịch tiền phòng giảm đi, dẫn đến thay đổi độ sâu tiền phòng Độ sâu tiền phịng giảm nhiều phụ thuộc vào khối lượng thủy dịch Nếu thủy dịch phía sau tích tụ khoang hắc mạc củng mạc gây nên tượng bong hắc mạc, tích tụ dịch tạo di chuyển đẩy phía trước ngăn mống mắt thể thủy tinh làm xuất xẹp tiền phịng tiền phịng nơng [22,37].Mặt khác thủy dịch sau mà tích tụ lại khoang dịch kính ngày nhiều làm áp lực buồng dịch kính ngày tăng đẩy thể thủy tinh trước gây bít góc tiền phịng làm cho thủy dịch không lưu thông làm cho nhãn áp ngày tăng gây nên tượng xẹp tiền phịng có tăng nhãn áp tức glơcơm ác tính [14] 1.1.6 Các yếu tố liên quan đến độ sâu tiền phòng: - Tuổi: Độ sâu tiền phòng biến đổi theo tuổi tương quan ngược chiều với tuổi Tuổi cao độ sâu tiền phòng giảm ngược lại Độ sâu tiền phòng lớn lúc 20 tuổi giảm dần từ lúc 40 tuổi trở đi, mà tỷ lệ glơcơm góc đóng tăng cao người 40 tuổi [6,15] - Giới: độ sâu tiền phòng sâu nam so với nữ người bình thường bệnh nhân glơcơm góc đóng [6,15] - Tật khúc xạ: người cận thị thường có tiền phòng sâu người viễn thị, điều tiết tiền phịng nơng Theo kết nghiên cứu Garner LF (1997) mắt điều tiết tối đa độ sâu tiền phòng giảm 0,24mm [25] - Chiều dày thể thủy tinh: mắt người bình thường mắt người bị glơcơm góc đóng có mối tương quan chặt chẽ ngược chiều độ sâu tiền phòng với bề dày thể thủy tinh, độ sâu tiền phòng giảm bề dày thể thủy tinh tăng Kết nghiên cứu Nguyễn Thị Tuyết cho thấy chiều dày TTT người bình thường người glơcơm góc đóng nguyên phát là: 4,23 ± 0,05 mm 4,80 ± 0,04mm [15] - Trục nhãn cầu: độ sâu tiền phịng có mối tương quan thuận chiều với chiều dài trục nhãn cầu, trục nhãn cầu dài độ sâu tiền phòng tăng ngược lại [15] Trục nhãn cầu người bình thường người bị glơcơm góc đóng nguyên phát là: 22,26 ± 0,10 mm 21,60 ± 0,12 mm[15] - Thuốc: Mehnora- AS cộng (1992) chứng minh pilôcacpin 2% làm cho tiền phịng nơng 0,26mm lại làm cho góc tiền phòng mở rộng Tra Homatropin 2% làm cho tiền phòng sâu 0,33 - 0,36mm làm dẹt thể thủy tinh [25] 1.1.7 Các phương pháp đánh giá độ sâu tiền phòng 1.1.7.1 Phương pháp đo độ sâu tiền phịng Có phương pháp sau: * Đo độ sâu tiền phòng phương pháp quang học dựa nguyên lý Jaeger (1952):Ánh sáng đèn khe dọc theo trục thị giác mắt, chùm sáng xuyên qua giác mạc thể thủy tinh tạo nên vệt sáng giác mạc mặt trước thể thủy tinh ta quan sát kính máy soi sinh hiển vi từ góc cố định 45º phía bên phải Khoảng cách vệt sáng độ sâu tiền phòng đo [29] Phương pháp Smith đánh giá độ sâu tiền phòng Smith-RTH đưa năm 1952 [32] dựa nguyên lý Jaeger Phương pháp sử dụng đèn khe sinh hiển vi để đánh giá độ sâu tiền phòng mà khơng địi hỏi thiết bị kèm Osuobeni-EP (2000) sử dụng phương pháp Smith so Osuobeni-EP (2000) sử dụng phương pháp Smith so sánh với siêu âm A, tác giả thấy phương pháp Smith sử dụng để đo độ sâu tiền phòng lâm sàng nhanh đáng tin cậy [32] Kỹ thuật đo sinh hiển vi phương pháp Smith là: Để tia sáng đèn khe nằm ngang tạo góc 60º với trục mắt, nhìn thấy vạch sáng, vạch sáng nét phản chiếu từ giác mạc vạch sáng mờ diện mống mắt thể thủy tinh, vạch cách khoảng tối Điều chỉnh độ dài vạch sáng chúng vừa chạm Đọc độ dài thước đo, nhân với 1,4 độ sâu tiền phòng Phương pháp Van Herick dùng để ước lượng độ sâu tiền phòng ngoại vi độ mở góc tiền phịng Kỹ thuật đo: đặt trục sinh hiển vi thẳng trước mặt bệnh nhân, đèn khe để nghiêng trái nghiêng phải 30o so với trục sinh hiển vi, để đèn khe hẹp tối đa đủ để nhận thức hai mặt cắt trước sau giác mạc Đưa đèn khe vào vùng giác mạc sát rìa kinh tuyến 3h 9h Quan sát khoảng cách tia sáng cắt mặt sau giác mạc mặt trước mống mắt, so sánh với khoảng cách tia sáng cắt mặt trước mặt sau giác mạc Căn vào tỷ lệ so sánh kích thước ghi kết quả: - >= (lớn bằng) độ dày giác mạc, góc tiền phịng mở rộng - =1/2 (bằng ½) độ dày giác mạc, góc trung bình xảy đóng góc - =1/4 (bằng ¼) độ dày giác mạc, góc tiền phịng hẹp, khả đóng góc xảy -