ĐẶT VẤN ĐỀ ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá glucid mạn tính Bệnh phổ biến có tính chất xã hội, là một trong ba bệnh không lây truyền có tốc độ phát triển nhanh nhất ung thư, tim m[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường bệnh rối loạn chuyển hố glucid mạn tính Bệnh phổ biến có tính chất xã hội, ba bệnh khơng lây truyền có tốc độ phát triển nhanh nhất: ung thư, tim mạch, đái tháo đường [4.] [26.] Theo thống kê tổ chức y tế giới ( WHO ): Năm 1985 có 30 triệu người mắc bệnh đái tháo đường Năm 1997 124 triệu người năm 2000 200 triệu người Theo dự đoán số tăng lên 221 triệu người vào năm 2010 [2.] Ở Việt Nam điều tra dịch tễ học bệnh đái tháo đường tiến hành năm 2001 bốn thành phố lớn Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ đái tháo đường 4% [2 ] [4.] Biến chứng mắt bệnh nhân đái tháo đường hay gặp Đặc biệt bệnh võng mạc đái tháo đường Theo WHO tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường chiếm từ 20% đến 40% người bị đái tháo đường, giới hạn tuỳ theo quốc gia khu vực Thời gian mắc bệnh đái tháo đường kiểm soát đường huyết yếu tố nguy chủ yếu bệnh võng mạc đái tháo đường: Đái tháo đường týp I sau năm 25% bệnh nhân có bệnh võng mạc đái tháo đường, sau 10 năm 60% Đái tháo đường týp II sau năm 40% có bệnh võng mạc đái tháo đường 2% có bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh[29.] Đây nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực gây mù nước phát triển Bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường có nguy mù lồ tăng gấp 20-30 lần so với người tuổi giới [60.] Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê thức tổn thương mắt bệnh nhân đái tháo đường Những nghiên cứu nhỏ Phạm Thị Hồng Hoa nghiên cứu 100 bệnh nhân đái tháo đường nằm điều trị khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai thấy tỷ lệ biến chứng mắt 33.4% tổn hại thị lực 79% [15.] Trần Minh Tiến nghiên cứu 327 bệnh nhân đái tháo đường týp II tỷ lệ tổn thương võng mạc 37.3% giai đoạn tăng sinh chiếm 34.9% [19.] Theo thời gian bệnh đái tháo đường nói chung biến chứng mắt đái tháo đường nói riêng có chiều hướng ngày gia tăng, làm ảnh hưởng kinh tế, tinh thần chất lượng sống bệnh nhân Cùng với phát triển mạng lưới y tế sở đời sống kinh tế xã hội nhận thức người dân ngày nâng cao Người dân phát quản lý bệnh đái tháo đường tốt Do biến chứng cấp tính giảm đi, biến chứng mãn tính có thời gian bộc lộ Các biến chứng võng mạc mắt bệnh nhân đái tháo đường chủ yếu biến chứng vi phình mạch Nếu chẩn đoán muộn biến chứng mắt bệnh nhân đái tháo đường dẫn đến giảm thị lực gây mù lồ Vì việc phát hiện, điều trị sớm biến chứng mắt bệnh nhân đái tháo đường với quản lý đường huyết tốt có vai trị quan trọng q trình bảo tồn thị lực cho bệnh nhân Bắc Ninh tỉnh đồng nhỏ nằm giáp phía đơng Hà Nội Sự phân bố dân cư tương đối tập trung phát quản lý bệnh nhân đái tháo đường trung tâm y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh tương đối tốt với 2100 bệnh nhân Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu sau: Mô tả biến chứng mắt bệnh nhân đái tháo đường Trung tâm y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh Nhận xét mối liên quan biến chứng mắt bệnh nhân đái tháo đường số yếu tố nguy CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu sinh lý mắt Mỗi nhãn cầu cầu chứa môi trường suốt bao gồm [31.]: Củng giác mạc: Bọc nhãn cầu Màng bồ đào: Chứa nhiều mạch máu Màng bồ đào chia nhãn cầu thành tiền phòng hậu phòng Trong phịng nhãn cầu có chứa mơi trường suốt từ trước sau là: - Thuỷ dịch - Thể thuỷ tinh - Dịch kính - Võng mạc: Là màng thần kinh cảm thụ ánh sáng 1.1.1 Thể thuỷ tinh Thể thuỷ tinh thấu kính hội tụ hai mặt lồi suốt nằm phía sau mống mắt phía trước màng dịch kính Thể thuỷ tinh cấu trúc khơng có thần kinh mạch máu Khi điều tiết thể thuỷ tinh thay đổi bán kính độ cong để ảnh rơi võng mạc ( vùng hoàng điểm ) [6.] Thể thuỷ tinh cấu tạo từ vào gồm: - Bao thể thuỷ tinh: Là màng đáy suốt, đàn hồi dày vùng trước xích đạo bao trước mỏng vùng trung tâm bao sau - Biểu mô thể thuỷ tinh: Nằm sát bao trước thể thuỷ tinh lớp tế bào biểu mơ, chúng chuyển hố tích cực, sản sinh nhanh, biệt hố thay đổi hình thái trở thành sợi thể thuỷ tinh - Nhân vỏ thể thuỷ tinh: Các tế bào không thể thuỷ thuỷ tinh, sợi sinh nhiều lên dồn ép tế bào cũ phía trung tâm Các sợi sinh tạo nên lớp vỏ thể thuỷ tinh Dây treo thể thuỷ tinh: Bám vào thể thuỷ tinh xích đạo có nhiệm vụ nâng đỡ thể thuỷ tinh 1.1.2 Dịch kính Dịch kính chất nửa lỏng, nhầy, suốt, khơng có hình dạng, nằm phía sau thể thuỷ tinh, chiếm khoảng 2/3 thể tích nhãn cầu Dịch kính bao quanh khơng hồn tồn lớp màng đáy Dịch kính gồm thành phần: Một chất dịch có phân tử có vai trị sinh lý quan trọng, phân huỷ phân tán, khung phân tử lớn tế bào tế bào [8.] 1.1.3 Màng bồ đào Màng bồ đào gồm phần từ trước sau bao gồm: Mống mắt, thể mi hắc mạc [6.]: - Mống mắt hình đồng xu thủng gọi đồng tử Mống mắt nằm trước thể thuỷ tinh có nhiệm vụ chắn để điều chỉnh lượng ánh sáng vào nhãn cầu nhờ thay đổi đường kính đồng tử - Thể mi: nằm mống mắt phía trước hắc mạc phía sau Thể mi giữ chức điều tiết làm thay đổi độ căng giãn dây zinn tiết thuỷ dịch nhờ tế bào lập phương tua mi - Hắc mạc: phần sau màng bồ đào chứa nhiều mạch máu để nuôi dưỡng nhãn cầu tế bào sắc tố đen tạo buồng tối mắt, ánh sáng từ ngồi vào khơng tán xạ tạo điều kiện để ảnh rõ võng mạc 1.1.4 Các lớp võng mạc đặc điểm tuần hoàn võng mạc Võng mạc màng mỏng mặt nhãn cầu, giáp hắc mạc giáp dịch kính võng mạc Võng mạc tổ chức thần kinh cảm giác, tiếp nhận ánh sáng thơng qua loạt phản ứng lý hố phức tạp dẫn truyền thông tin thị giác vào trung tâm thị giác Võng mạc cấu trúc nhiều lớp phức tạp Từ vào chia làm 10 lớp [1.] [10.]: 1) Lớp biểu mô sắc tố; 2) Lớp tế bào cảm thụ gồm loại tế bào tế bào que tế bào nón; 3) Màng giới hạn ngoài; 4) Lớp hạt ngoài; 5) Lớp rối ngoài; 6) Lớp hạt trong; 7) Lớp rối trong; 8) Lớp tế bào hạch; 9) Lớp sợi thần kinh thị giác; 10) Màng ngăn * Hệ tuần hoàn võng mạc: - Hệ động mạch võng mạc: + Động mạch trung tâm võng mạc xuất phát từ động mạch mắt dọc phía ngồi phía thị thần kinh Cách cực sau nhãn cầu khoảng 10 mm chui vào lòng dọc theo trục thị thần kinh, xuyên qua màng sàng đến đĩa thị Khi đến gần đĩa thị chia nhánh nhánh động mạch đĩa thị nhánh động mạch đĩa thị Mỗi động mạch đĩa thị lại chia thành nhánh nhánh mũi nhánh thái dương, từ nhánh tiếp tục phân chia theo kiểu phân đôi đến tận vùng võng mạc chu biên + Động mạch mi võng mạc hay nhiều nhánh vòng động mạch zinn ( nguồn gốc từ hệ mạch hắc mạc ) hướng hoàng điểm - Hệ tĩnh mạch võng mạc: + Các tĩnh mạch nhỏ võng mạc tập trung thành nhánh chính, đến gần đĩa thị chia thành tĩnh mạch đĩa thị dưới, đổ vào thân chung tĩnh mạch trung tâm võng mạc Tĩnh mạch trung tâm võng mạc qua sàng đĩa thị, dọc theo trục thị thần kinh qua khe bướm đổ vào xoang tĩnh mạch hang - Hệ mao mạch võng mạc: + Từ tiểu động mạch, mao mạch tách sâu vào lớp võng mạc đến lớp rối Các mao mạch võng mạc chia thành lớp: Lớp mao mạch nông: Được xếp thành mạng lớp sợi thần kinh thị giác Lớp mao mạch sâu: Được xếp dày đặc nằm lớp hạt lớp rối ngồi Giữa hai mạng có mao mạch chắp nối Ở số vùng võng mạc mạng lưới mao mạch có phân bố đặc biệt [10.]: Ở vùng quanh hồng điểm: Mạng mao mạch có lớp lớp mao mạch nông bị tách làm Mạng mao mạch thứ nằm lớp rối lớp hạt mao mạch dừng lại cách trung tâm võng mạc vùng đường kính khoảng 0,4-1 mm ( vùng vơ mạch hồng điểm ) Ở quanh đĩa thị có lớp mao mạch, lớp giống hoàng điểm lớp nằm phần sau lớp sợi thần kinh thị giác Ở vùng chu biên cấu trúc cấu trúc lớp mao mạch nông sâu trở nên ngắt quãng đến vùng oraserrata đám rối mao mạch nông Thành mao mạch gồm lớp màng đáy, ngồi có tế bào quanh thành mạch tăng cường lớp nội mơ xếp khít - Lớp biểu mơ sắc tố võng mạc dải bịt tạo nên hàng rào máu võng mạc ngoài, bảo vệ lớp võng mạc thần kinh cảm thụ, không cho phân tử có trọng lượng lớn phân tử Fluorescein ngấm từ hắc mạc vào bề dày võng mạc - Các mao mạch tách khỏi tiểu động mạch sâu vào lớp võng mạc tới lớp rối Thành mao mạch võng mạc có màng đáy có lớp tế bào xếp khít Những tế bào nội mơ khơng có lỗ hở, nối với khít, tạo nên hàng rào máu võng mạc Những tế bào nội mô mao mạch võng mạc không cho phép phân tử có kích thước trọng lượng phân tử cao phân tử Fluorescein thoát võng mạc 1.2 Đại cương bệnh đái tháo đường 1.2.1 Định nghĩa Theo tổ chức y tế giới: “Đái tháo đường hội chứng có đặc tính biểu tăng glucose hậu việc thiếu/ hồn tồn insulin có liên quan tới suy yếu tiết hoạt động insulin”[] [29.] 1.2.2 Phân loại đái tháo đường Đái tháo đường chia làm loại[29.] [30.]: - Đái tháo đường týp I: ( Đái tháo đường phụ thuộc insulin ) Thường gặp người trẻ (< 35 tuổi), thể trạng gầy, triệu chứng xuất rầm rộ ( ăn nhiều, uống nhiều gầy sút nhanh ) bệnh nhân thường chẩn đoán sớm Tuy nhiên biến chứng võng mạc thường nặng đái tháo đường týp II bệnh nhân có chế độ điều chỉnh đường huyết tốt - Đái tháo đường týp II: ( Đái tháo đường không phụ thuộc insulin ) Thường xuất người 45 tuổi, thể trạng béo ( Chiếm 85% số người mắc bệnh đái tháo đường ) [18.] [56.] Người bị đái tháo đường týp II triệu chứng xuất âm thầm, đa số phát tình cờ Có nhiều bệnh nhân đái tháo đường týp II chẩn đốn tổn thương mắt giai đoạn gần mù Có người tình cờ phát đái tháo đường khám mắt 1.2.3 Chẩn đoán bệnh đái tháo đường Theo tổ chức y tế giới năm 1999 đái tháo đường chẩn đốn xác định bệnh nhân có tiêu chuẩn sau[3.] [28.] [30.] [65.]: - Đường máu tĩnh mạch lúc đói ≥ 7.0 mmol/l ( 126 mg/dl ) ( làm xét nghiệm lần ) - Hoặc đường máu tĩnh mạch thời điểm ≥ 11.1 mmol/l, kèm theo triệu chứng đái tháo đường - Hoặc đường máu tĩnh mạch ≥ 11.1 mmol/l sau làm nghiệm pháp dung nạp Glucose 1.2.4 Các biến chứng bệnh đái tháo đường Đái tháo đường không chẩn đốn kịp thời trị khơng thích hợp dẫn đến biến chứng Biến chứng bệnh đái tháo đường thường chia theo thời gian xuất mức độ biến chứng[30.] [54.]: - Biến chứng chuyển hố cấp tính: + Hơn mê nhiễm toan ceton + Hôn mê nhiễm toan acid lactic + Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu - Biến chứng vi mạch: + Biến chứng tác động lên tất quan tổn thương mao mạch đặc biệt [29.] + Biến chứng mắt: Bệnh võng mạc đái tháo đường, glôcôm tân mạch + Biến chứng thận - Biến chứng mạch máu lớn: + Biến chứng tim mạch + Suy mạch vành + Hẹp viêm động mạch chi + Tai biến mạch máu não + Xơ vữa động mạch - Biến chứng thần kinh: + Biến chứng thần kinh ngoại vi đái tháo đường + Tổn thương thần kinh vận động + Tổn thương dây thần kinh sọ: dây III, IV, VI, VII + Tổn thương dây thần kinh tự động - Biến chứng nhiễm trùng: + Nhiễm trùng da, niêm mạc + Nhiễm trùng hô hấp 1.3 Tổn thương mắt đái tháo đường 1.3.1 Cơ chế đục thể thuỷ tinh đái tháo đường Đục thể thuỷ tinh biến chứng mắt quan trọng bệnh nhân đái tháo đường Tỷ lệ đục thể thuỷ tinh người đái tháo đường týp II vào khoảng 31% [66.] Thể thuỷ tinh đục sớm tiến triển nhanh người đái tháo đường, người ta thấy thay đổi theo tuổi đục nhân đục vỏ vỏ xuất lứa tuổi sớm so với người không bị đái đái tháo đường [3.] [63.] Đục thể thuỷ tinh ảnh hưởng đến tổn thương thị lực nhanh hơn, chí tuổi trung bình địi hỏi phải lấy thể thuỷ sớm [3.] [63.] Bệnh học đục thuỷ tinh thể đái tháo đường người chưa thực sáng tỏ Theo Duke – Elder đục thể thuỷ tinh bệnh đái tháo đường giảm nồng độ plasma thuỷ dịch dẫn đến thể thuỷ tinh ngấm nước cuối dẫn đến đục thể thuỷ tinh [60.] 10 Có xu hướng cho đục thể thuỷ tinh bệnh đái tháo đường tăng nồng độ glucose máu Do glucose tăng cao máu khuếch tán vào thể thuỷ tinh glucose tăng thuỷ dịch Một phần glucose men Aldose Reductase chuyển thành Sorbitol chất khơng chuyển hố mà tích tụ lại thể thuỷ tinh, ngấm vào sợi thể thuỷ tinh gây sơ hoá tạo thành đục thể thuỷ tinh [34.] Một số nghiên cứu gần đề cập đến vai trò của HbA1c ( Hemoglobin A1c ) phân nhánh HbA1 phân tử glucose gắn vào vị trí N acid Valyl nằm chuỗi β hemoglobin Tỷ lệ HbA1c phản ánh mức đường huyết trung bình 2-3 tháng trước So với nồng độ đường huyết lúc đói nồng độ đường huyết sau ăn HbA1c phản ánh trung thành nhiều tình trạng kiểm sốt đường huyết bệnh nhân đái tháo đường [3.] [55.] Đục thể thuỷ tinh đái tháo đường có thể: - Thể vỏ ( dạng tuyết ): Là loại đục thể thuỷ tinh đái tháo đường thực sự, chủ yếu xảy đái tháo đường týp I Đục dạng xuất đột ngột tiến triển nhanh, có mắt bị, liên quan đến tăng đường huyết đường huyết không kiểm soát tốt Lâm sàng thể trắng xám mờ xuất bề mặt trước sau vùng vỏ trông giống dạng “ tuyết” - Thể lão hoá: Thường gặp bệnh nhân đái tháo đường týp II Hình thái đục đục thể thuỷ tinh người già Nhiều chứng cho thấy bệnh nhân đái tháo đường có nhiều nguy biến đổi thể thuỷ tinh giống đục thể thuỷ tinh tuổi già thường xuất lứa tuổi sớm so với bệnh nhân không mắc đái tháo đường ... trùng hô hấp 1. 3 Tổn thương mắt đái tháo đường 1. 3 .1 Cơ chế đục thể thuỷ tinh đái tháo đường Đục thể thuỷ tinh biến chứng mắt quan trọng bệnh nhân đái tháo đường Tỷ lệ đục thể thuỷ tinh người đái... Duke – Elder đục thể thuỷ tinh bệnh đái tháo đường giảm nồng độ plasma thuỷ dịch dẫn đến thể thuỷ tinh ngấm nước cuối dẫn đến đục thể thuỷ tinh [60.] 10 Có xu hướng cho đục thể thuỷ tinh bệnh đái... mô thể thuỷ tinh: Nằm sát bao trước thể thuỷ tinh lớp tế bào biểu mơ, chúng chuyển hố tích cực, sản sinh nhanh, biệt hố thay đổi hình thái trở thành sợi thể thuỷ tinh 4 - Nhân vỏ thể thuỷ tinh: