Taät khuùc xaï laø nguyeân nhaân haøng ñaàu gaây giaûm thò löïc. Khoaûng 40% beänh nhaân ñeán khaùm maét coù vaán ñeà lieân quan ñeán taät khuùc xaï, trong ñoù loaïn thò chieám moät tyû leä ñaùng keå vaø laø loaïi khoù ñieàu chænh nhaát 9. Loaïn thò coù theå nguyeân phaùt hoaëc thöù phaùt sau phaãu thuaät ( ñuïc TTT, gheùp giaùc maïc…), hay nhöõng beänh lyù coù aûnh höôûng ñeán giaùc maïc (giaùc maïc hình choùp, moäng thòt, sẹo giác mạc...). Treân beänh nhaân moå ñuïc TTT, loaïn thò tröôùc phaãu thuaät trong khoaûng 1.5D chieám tyû leä 18 23%; 2D chieám tyû leä 9 12% vaø raát hieám beänh nhaân coù loaïn thò ≥ 3D 18. Sau mổ, dù cho bằng phương pháp nào, phẫu thuật cũng sẽ gây ra ít nhiều biến đổi loạn thị trên giác mạc 5. Loaïn thò khoâng chænh kính seõ gaây môø vaø bieán daïng hình aûnh do söï phoùng ñaïi khaùc nhau ôû 2 kinh tuyeán chính. Theo Nigel Morlet, söï bieán daïng hình aûnh laø 0,3% 1D loaïn thò 27.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Thái Xuân Đào KHẢO SÁT PHẪU THUẬT RẠCH VÙNG RÌA GIÁC MẠC ĐIỀU CHỈNH LOẠN THỊ SAU MỔ ĐỤC THỦY TINH THỂ LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2008 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Thái Xuân Đào KHẢO SÁT PHẪU THUẬT RẠCH VÙNG RÌA GIÁC MẠC ĐIỀU CHỈNH LOẠN THỊ SAU MỔ ĐỤC THỦY TINH THỂ Chuyên ngành : Nhãn khoa Mã số: 60 72- 56 LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Người Hướng Dẫn: BS CKII NGUYỄN THÀNH LONG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2008 Lời Cam Đoan Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố công trình Tác giả luận án BS THÁI XUÂN ĐÀO CÁC CHỮ VIẾT TẮT TKX : Tật khúc xạ (bao gồm cận thị, viễn thị loạn thị) TL: Thị lực D : Dioptrie – đơn vị tính độ tật khúc xạ MP : Mắt phải MT : Mắt trái ĐNT : Đếm ngón tay TTT : Thủy tinh thể PTV : Phẫu thuật viên PT: Phẫu thuật GM : Giác mạc KHV : Kính hiển vi LT: Loạn thị N0 : Số trường hợp MỤC LỤC DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ .1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục Tiêu Tổng Quát Mục Tiêu Chuyên Biệt Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu - sinh lý quang học giác mạc .5 1.1.1 Giải Phẫu .5 1.1.2 Đặc điểm quang học .7 1.2 Tổng quan loạn thị 1.2.1 Bản chất loạn thị 1.2.2 Loạn thị giác mạc 10 1.2.2.1 Định nghóa .10 1.2.2.2Nguyên nhân 10 1.2.2.3 Phân loại .11 1.2.2.4 Triệu chứng lâm sàng 16 1.2.3 Loạn thị không giác mạc .18 1.2.4 Điều trị loạn thị 18 1.3 Loạn thị giác mạc liên quan đến phẫu thuật 23 1.3.1 Loạn thị giác mạc trước phẫu thuật 23 1.3.2 Sự thay đổi khúc xạ giác mạc sau can thiệp phẫu thuật 25 1.3.3 Tác dụng đường rạch giác mạc .26 1.3.4 Lịch sử điều chỉnh loạn thị 28 1.4 Bản đồ giác mạc 33 1.4.1 Lòch sử nguyên tắc hoạt động .33 1.4.2 Các thông số chủ yếu giác mạc máy ORBSCAN II 35 1.4.3 Các ứng dụng đồ giác mạc lâm sàng 36 Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Thiết kế nghiên cứu 37 2.2 Đối tượng nghiên cứu 37 2.2.1 Dân số mục tiêu 37 2.2.2 Dân số chọn mẫu 37 2.2.3 Cỡ mẫu 38 2.3 Phương pháp nghiên cứu .40 2.3.1 Nội dung nghiên cứu 40 2.3.2 Qui trình nghiên cứu 40 2.3.2.1 Thu thập liệu trước phẫu thuật .40 2.3.2.2 Phương pháp phẫu thuật 41 2.3.2.3 Theo dõi sau phẫu thuật .44 2.3.3 Phương tiện vật liệu nghiên cứu 45 2.3.3.1 Phương tiện khám đánh giá trước phẫu thuật 45 2.3.3.2 Dụng cụ phẫu thuật 45 2.3.4 Thu thaäp liệu 46 2.3.4.1 Các biến số nghiên cứu 46 2.3.4.2 Qui trình thu thập số liệu trình nghiên cứu 50 2.3.5 Xử lý phân tích số liệu 52 Chương : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .53 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 53 3.1.1 Đặc điểm dịch tễ 53 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng loạn thị giác mạc trước phẫu thuật LRI 56 3.2 Kết điều trị 62 3.2.1 Thị lực chưa chỉnh kính (UCVA) 62 3.2.2 Thị lực tốt sau chỉnh kính (BCVA) .64 3.2.3 Độ loạn thị giác mạc / SimK .65 3.2.4 Loại loạn thị giác mạc 68 3.3 Bieán chứng sau phẫu thuật 70 3.3.1 Biến cố lúc phẫu thuật 70 3.3.2 Biến chứng sau phẫu thuật 70 3.4 Tính hiệu quả, độ xác tính an toàn sau PT LRI tháng 72 3.4.1 Tính hiệu 72 3.4.2 Tính an toàn 72 3.4.3 Tính xác 72 Chương 4: BÀN LUẬN .74 4.1 Đặc điểm loạn thị giác mạc 74 4.1.1 Phân tích đặc điểm dịch tễ 74 4.1.2 Phân tích đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật LRI 75 4.2 Phân tích kết điều trị 78 4.2.1 Thị lực chưa chỉnh kính (UCVA) 78 4.2.2 Thị lực tốt sau chỉnh kính (BCVA) 80 4.2.3 Kết thay đổi độ loạn thị giác mạc (SimK) 80 4.2.4 Thay đổi trục loạn thị giác mạc 82 4.3 Phân tích biến chứng sau phẫu thuật 84 4.3.1 Biến cố lúc phẫu thuật .84 4.3.2 Biến chứng sau phẫu thuật 85 4.4 Phaân tích tính hiệu an toàn độ xác phẫu thuật LRI .89 4.4.1 Tính hiệu .89 4.4.2 Tính an toàn 89 4.4.3 Tính xác 90 4.4.4 Kết tổng hợp 91 KẾT LUẬN 96 ĐỀ XUẤT 98 TAØI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phiếu liệu trước phẫu thuật LRI Phiếu liệu sau phẫu thuật LRI Bảng chuyển đổi thị lực Danh sách bệnh nhân phẫu thuật LRI Bảng tóm tắt kết trước sau phẫu thuật LRI DANH MỤC THUẬT NGỮ Tiếng Anh Tiếng Việt Surgically Induced Astigmatism (SIA) Loạn thị gây phẫu thuật Corneal relaxing incisions (CRIs) Những đường rạch giác mạc làm giảm độ cong giác mạc Limbal relaxing incisions (LRIs) Những đường rạch vùng rìa giác mạc làm giảm độ cong giác mạc Extra capsule catarac external(ECCE) Phẫu thuật Đục TTT bao Corneal Topography Bản đồ định khu giác mạc Phacoemulsification ( phaco) Nhũ tương hoá TTT siêu âm Simulated keratometry (SimK) Công suất khúc xạ mơ kinh tuyến (Trị số K mơ phỏng) Toric IOL Kính nội nhãn loạn thị Uncorrected Visual Acuity(UCVA) Thị lực không chỉnh kính Best Corrected Visual Acuity (BCVA) Thị lực tốt có chỉnh kính Photorefractive Keratectomy (PRK) Cắt bỏ GM nông laser Laser Assisted In-Situ Keratomileusis (LASIK) Caét bỏ giác mạc sâu laser Refractive Keratectomy (RK) Rạch giác mạc điều chỉnh khúc xạ Astigmatic Keratotomy (AK) Rạch giác mạc điều chỉnh loạn thị Nomogram Tốn đồ, cơng thức Refractive Astigmatism Độ loạn thị khúc xạ Corneal Astigmatism (SimK) Độ loạn thị giác mạc IntraOcular Lens (IOL) Kính nội nhãn Balanced Salt Solution (BSS) Dung dịch muối đẳng trương Astigmatism (Astig.) Loạn thị Logarithm of the minimum angle of resolution (logMAR) Một đơn vị tính thị lực DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 : Loạn thị xảy tự nhiên dân chúng 24 Bảng 1.2 : Tương ứng thị lực độ loạn thị Eggers .25 Bảng 1.3 : Nomogram LRI /Bs Nichamin dùng cho phẫu thuật phaco 32 Bảng 3.1 : Đặc điểm dịch tễ BN loạn thị giác mạc sau mổ đục TTT 53 Bảng 3.2 : Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật LRI 56 Bảng 3.3 : So sánh kết UCVA trước – sau phẫu thuật 63 Bảng 3.4 : BSCVA trung bình trước sau phẫu thuật .64 Bảng 3.5 : So sánh kết BSCVA trước sau phẫu thuật 64 Bảng 3.6 : Diễn biến độ loạn thị sau phẫu thuật 65 Bảng 3.7 : So sánh kết thay đổi độ loạn thị trước sau phẫu thuật 68 Bảng 3.8 : So sánh thay đổi loại loạn thị theo thời gian 69 Bảng 3.9 : So sánh thay đổi trục qua thời điểm .70 Bảng 3.10 : Tỉ lệ biến cố lúc phẫu thuật 71 Bảng 3.11 : Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật 71 Bảng 3.12 : Độ sâu đường rạch thực phẫu thuật .72 Bảng 4.1 : So sánh độ loạn thị GM giảm so với tác giả khác 83 Bảng 4.2 : Đánh giá thay đổi loại loạn thị sau phẫu thuật RLI .84 Bảng 4.3 : Nomogram Eric Donnenfeld MD 88 Baûng 4.4 : So sánh kết tổng hợp với tác giả khác 91 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 : Giải phẫu sinh lý quang học giác mạc Hình 1.2 : Nhãn cầu mắt loạn thị .8 Hình 1.3 : Bản chất loạn thị Hình 1.4 : Sơ đồ quang học loạn thị thuận - nghịch 11 Hình 1.5 : Loạn thị cận đơn .12 Hình 1.6 : Loạn thị viễn đơn 12 Hình 1.7 : Loạn thị cận kép .14 Hình 1.8 : Loạn thị viễn kép 14 Hình 1.9 : Loạn thị hỗn hợp .14 Hình 1.10 : Điều chỉnh loạn thị kính gọng .18 Hình 1.11 : Điều chỉnh loạn thị kính tiếp xúc 18 Hình 1.12 : Thị lực trước sau đặt Toric IOL 19 Hình 1.13 : Kính loạn thị 19 Hình 1.14 : Laser Excimer điều trị loạn thị 20 Hình 1.15 : Kỹ thuật CRI vaø LRI .21 Hình 1.16 : Những đường rạch giác mạc vùng rìa 21 Hình 1.17 : Rạch giác mạc rìa mô 23 Hình 1.18 : Biến đổi giác mạc sau LRI 23 Hình 1.19 : Kỹ thuật RK (Radial Keratotomy) 27 Hình 1.20 : Minh họa tác động giảm độ cong kinh tuyến giác mạc 29 Hình 1.21 : Nomogram / đồ giác mạc 31 Hình 1.22 : Máy đo đồ giác mạc ORBCAN B & L 33 Hình 1.23 : Bản đồ giác mạc bình thường 34 Hình 1.24 :Bản đồ giác mạc loạn thị 34 Hình 1.25 : Cách tiến hành đo đồ giác mạc với ORBSCAN II 34 Hình 2.1 : Bản đồ giác mạc 41 Hình 2.2 : Các bước chuẩn bị phẫu thuật 43 Hình 2.3 : Các đường rạch rìa giác mạc 43 Hình 2.4 : Hình ảnh đường rạch sau phẫu thuật 44 Hình 2.5 : Các dụng cụ phẫu thuật 46 Hình 3.1 : Mối liên quan đường kính nhãn cầu chiều daøi cung 87