ẢNH HƯỞNG CỦA KÍCH THƯỚC VẾT MỔ LÊN TÌNH TRẠNG KHÚC XẠ SAU PHẪU THUẬT ĐỤC THỦY TINH THỂ

Chất lượng thị lực và phục hồi sớm là hai trong nhiều tham số dùng để đánh giá sự thành công của phẫu thuật ĐTTT. Các tiến bộ trong kỹ thuật phẫu thuật, công cụ và các loại thuốc nhãn khoa đã góp phần tạo nên sự tiến bộ trong lĩnh vực này làm cho phẫu thuật ĐTTT trở nên ít nguy cơ nhất. Phát minh quan trọng nhất trong phẫu thuật ĐTTT trong thế kỷ 20 chính là kỹ thuật tán nhuyễn thủy tinh thể (phaco), được giới thiệu bởi Kelman vào năm 1967 34. Kỹ thuật này đã mở ra một thời kỳ mới trong phẫu thuật ĐTTT gọi là “phẫu thuật ĐTTT vết rạch nhỏ” (SICS) trong đó các loại máy móc trang thiết bị và kỹ thuật hiện đại làm cho phẫu thuật phaco nâng lên tầm cao mới. Các kỹ thuật mổ phaco bằng tay (MSICS) của Fry 20, Kansas và Sax 32, Rozakis 64, Blumenthal 8 và Anis 7 cũng mang lại kết quả tương tự như mổ bằng máy. Kích thước vết rạch trong phẫu thuật ĐTTT cũng ngày càng giảm dần theo thời gian với vết rạch 12.0 mm đối với phẫu thuật tách nhân trong bao và 10.0 với tác nhân ngoài bao cho đến 67 mm đối với MSICS và đối với phẫu thuật phaco vết rạch đường mổ chỉ còn 2,2 2,8 mm. Vết rạch nhỏ có nhiều lợi điểm đối với bệnh nhân và phẫu thuật viên, giúp phục hồi sớm, kiểm soát áp lực nội nhãn tốt hơn và làm giảm thấp hoặc hầu như không còn tình trạng loạn thị sau phẫu thuật và biến chứng. Loạn thị sau phẫu thuật là một trong nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả khúc xạ mong muốn 14. Loạn thị sau phẫu thuật liên quan đến độ dài, loại, vị trí và cấu trúc của đường rạch 14. Tuy nhiên yếu tố ảnh hưởng nhiều nhất chính là độ rộng của đường rạch 37. Chính vì vậy phẫu thuật ĐTTT với vết rạch GM nhỏ ngày càng phổ biến 79, mặc dù kích thước phù hợp để tránh loạn thị sau phẫu thuật vẫn chưa được thống nhất. Masket và cộng sự 46 chứng minh rằng loạn thị sau phẫu thuật với đường rạch 2.2 mm sẽ ít gây loạn thị hơn so với đường rạch GM trong truyền thống 3.0mm.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ỦY BAN NHÂN DÂN TPHCM TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH - - CHUYÊN ĐỀ CHUYÊN KHOA CẤP II ẢNH HƯỞNG CỦA KÍCH THƯỚC VẾT MỔ LÊN TÌNH TRẠNG KHÚC XẠ SAU PHẪU THUẬT ĐỤC THỦY TINH THỂ Chuyên ngành: NHÃN KHOA Mả số: Học viên: MAI ANH DUY Người hướng dẫn: PGS.TS TRẦN HẢI YẾN Niên khóa: 2016-2018 TP Hồ Chí Minh – Năm 2018 MỤC LỤC Trang DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ii DANH MỤC HÌNH iii ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Tổng quan loạn thị .2 1.1 Khái niệm loạn thị 1.2 Loạn thị giác mạc 1.3 Đánh giá loạn thị giác mạc Phẫu thuật lấy thủy tinh thể bao 2.1 Sơ lược phẫu thuật lấy thủy tinh thể bao 2.2 Phẫu thuật lấy thủy tinh thể bao tình trạng khúc xạ .8 Phương pháp lấy thủy tinh thể bao .9 3.1 Sơ lược phương pháp lấy thủy tinh thể bao 3.2 Phương pháp lấy thủy tinh thể ngồi bao tình trạng khúc xạ 10 Phương pháp phẫu thuật ĐTTT đường rạch nhỏ 15 4.1 Sơ lược phương pháp phẫu thuật ĐTTT đường rạch nhỏ 15 4.2 Phẫu thuật MSICS tình trạng khúc xạ sau phẫu thuật 24 Phẫu thuật ĐTTT phaco tình trạng khúc xạ .26 5.1 Sơ lược phẫu thuật ĐTTT phaco 26 5.2 Phẫu thuật phaco tình trạng khúc xạ hậu phẫu .29 Phẫu thuật đường rạch siêu nhỏ tình trạng khúc xạ 31 6.1 Sơ lược phẫu thuật ĐTTT đường rạch siêu nhỏ .31 6.2 Tình trạng khúc xạ phẫu thuật ĐTTT với đường rạch siêu nhỏ .32 Các nghiên cứu so sánh đường rạch với kích thước khác .33 TÀI LIỆU THAM KHẢO 35 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT B-MICS : Biaxial-Microincision Cataract Surgery (Phẫu Thuật Đục Thủy Tinh Thể Đường Rạch Siêu Nhỏ Hai Trục) C-MICS : Coaxial-Microincision Cataract Surgery (Phẫu Thuật Đục Thủy Tinh Đường Rạch Siêu Nhỏ Đồng Trục) ĐTTT : Đục Thủy Tinh Thể ECCE : Extracapsular Cataract Extraction (Phẫu Thuật Lấy Thủy Tinh Thể Ngoài Bao) GM : Giác Mạc ICCE : Intracapsular Cataract Extraction (Phẫu Thuật Lấy Thủy Tinh Thể Trong Bao) IOL : Intraocular lens (Thấu Kính Nội Nhãn) MICS : Microincision Cataract Surgery (Phẫu Thuật Đục Thủy Tinh Thể Đường Rạch Siêu Nhỏ) MSICS : Manual Small Incision Cataract Surgery (phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ SIA : Surgically Induced Astigmatism (Loạn Thị Hậu Phẫu) TTT : Thủy Tinh Thể DANH MỤC HÌNH Trang Hình Sơ đồ khúc xạ hệ loạn thị .2 Hình Phương pháp ICCE Samuel Sharp Hình Phương pháp ICCE sử dụng erisophake Hình Phương pháp ICCE sử dụng forcep .7 Hình Phương pháp lấy thủy tinh thể bao 10 Hình Cấu trúc hình vng đường hầm GM 16 Hình Các chiều đường hầm củng mạc 17 Hình Đường rạch hình nụ cười .19 Hình Đường rạch thẳng 19 Hình 10 Đường rạch tạo nếp 20 Hình 11 Đường cắt cạnh Blumenthal 20 Hình 12 Đường rạch chữ V ngược 21 Hình 13 Đánh giá độ dày đường rạch củng GM .22 Hình 14 Tạo rãnh nhỏ phù hợp nhãn cầu 23 Hình 15 Quy trình thực đường rạch GM trong phẫu thuật phaco 27 Hình 16 Cách thức thực đường rạch củng GM 28 Hình 17 Bản chất gây loạn thị vùng rìa phía vùng rìa phía thái dương 29 ĐẶT VẤN ĐỀ Chất lượng thị lực phục hồi sớm hai nhiều tham số dùng để đánh giá thành công phẫu thuật ĐTTT Các tiến kỹ thuật phẫu thuật, công cụ loại thuốc nhãn khoa góp phần tạo nên tiến lĩnh vực làm cho phẫu thuật ĐTTT trở nên nguy Phát minh quan trọng phẫu thuật ĐTTT kỷ 20 kỹ thuật tán nhuyễn thủy tinh thể (phaco), giới thiệu Kelman vào năm 1967 [34] Kỹ thuật mở thời kỳ phẫu thuật ĐTTT gọi “phẫu thuật ĐTTT vết rạch nhỏ” (SICS) loại máy móc trang thiết bị kỹ thuật đại làm cho phẫu thuật phaco nâng lên tầm cao Các kỹ thuật mổ phaco tay (MSICS) Fry [20], Kansas Sax [32], Rozakis [64], Blumenthal [8] Anis [7] mang lại kết tương tự mổ máy Kích thước vết rạch phẫu thuật ĐTTT ngày giảm dần theo thời gian với vết rạch 12.0 mm phẫu thuật tách nhân bao 10.0 với tác nhân bao 6-7 mm MSICS phẫu thuật phaco vết rạch đường mổ 2,2 - 2,8 mm Vết rạch nhỏ có nhiều lợi điểm bệnh nhân phẫu thuật viên, giúp phục hồi sớm, kiểm soát áp lực nội nhãn tốt làm giảm thấp khơng tình trạng loạn thị sau phẫu thuật biến chứng Loạn thị sau phẫu thuật nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết khúc xạ mong muốn [14] Loạn thị sau phẫu thuật liên quan đến độ dài, loại, vị trí cấu trúc đường rạch [14] Tuy nhiên yếu tố ảnh hưởng nhiều độ rộng đường rạch [37] Chính phẫu thuật ĐTTT với vết rạch GM nhỏ ngày phổ biến [79], kích thước phù hợp để tránh loạn thị sau phẫu thuật chưa thống Masket cộng [46] chứng minh loạn thị sau phẫu thuật với đường rạch 2.2 mm gây loạn thị so với đường rạch GM truyền thống 3.0mm Tổng quan loạn thị 1.1 Khái niệm loạn thị Một hệ thống quang học loạn thị xem hệ thống gồm hai kính trụ có cơng suất khác chồng ghép lên Do ảnh điểm điểm mà hai đường thẳng vng góc nằm hai mặt phẳng khác gọi hai tiêu tuyến Tiêu tuyến trước tạo kinh tuyến có cơng suất hội tụ cao nhất, tiêu tuyến sau tạo kinh tuyến có cơng suất thấp Mỗi tiêu tuyến thẳng góc với kinh tuyến Chóp ánh sáng tạo hai tiêu tuyến gọi chóp Sturm Khoảng hai tiêu tuyến biểu mức độ loạn thị [1],[2] (A) (B) Hình Sơ đồ khúc xạ hệ loạn thị A) Hai kính trụ khơng cơng suất; B) Ảnh điểm hai tiêu tuyến vng góc 1.2 Loạn thị giác mạc Đa số loạn thị mắt GM Loạn thị GM xảy hai kinh tuyến với độ cong khác tạo hai tiêu tuyến khác nhau, giới hạn vùng gọi nón Sturm Ở mắt loạn thị, ảnh điểm điểm mà hai đường thẳng vng góc khơng mặt phẳng Có hai loại loạn thị: loạn thị không - Loạn thị đều: xảy kinh tuyến thay đổi dần từ kinh tuyến có cơng suất khúc xạ cao đến kinh tuyến có cơng suất khúc xạ thấp Loạn thị phân loại tùy thuộc tương quan hai kinh tuyến vị trí tiêu tuyến so với võng mạc Nếu phân loại dựa vào tương quan hai kinh tuyến phân thành: 1) loạn thị thuận (kinh tuyến dọc GM có cơng suất khúc xạ cao kinh tuyến ngang); 2) loạn thị nghịch (kinh tuyến ngang GM có cơng suất khúc xạ cao kinh tuyến dọc); 3) loạn thị chéo (khi hai kinh tuyến khơng vị trí dọc ngang) Nếu phân loại dựa vào vị trí tiêu tuyến võng mạc, phân thành: 1) loạn thị viễn kép (hai tiêu tuyến nằm sau võng mạc); 2) loạn thị viễn đơn (một tiêu tuyến võng mạc, tiêu tuyến sau võng mạc; 3) loạn thị hỗn hợp (một tiêu tuyến trước võng mạc, tiêu tuyến sau võng mạc); 4) loạn thị cận đơn (một tiêu tuyến võng mạc,một tiêu tuyến trước võng mạc);5) loạn thị cận kép (hai tiêu tuyến trước võng mạc) [1] - Loạn thị không đều: thường dị dạng GM GM hình chóp, sẹo GM Những trường hợp khó điều chỉnh kính cầu trụ thông thường Trên lâm sàng thường sử dụng phân loại loạn thị theo Nigel Morlet [51]: 1) loạn thị thuận (khi kinh tuyến có cơng suất khúc xạ cao nằm giới hạn từ 60o – 120o);2) loạn thị nghịch (khi kinh tuyến có cơng suất khúc xạ cao nằm giới hạn từ o – 30o 150o – 180o; 3) loạn thị chéo (khi kinh tuyến có cơng suất khúc xạ cao nằm giới hạn từ 30 – 59o 1200 – 149o Loạn thị khơng chỉnh kính gây nhìn mờ biến dạng hình ảnh phóng đại khác hai kinh tuyến Theo Nigel Morlet, biến dạng hình ảnh 0,3% cho diop loạn thị [51] Tùy theo loại loạn thị mà mức độ ảnh hưởng đến thị lực có khác nhau, nhiên, loạn thị lớn 0,75 diop thường gây giảm thị cần điều chỉnh (Bảng 1.1) Loạn thị nghịch cho thị lực khơng chỉnh kính đòi hỏi kính gọng trụ điều chỉnh có cơng suất cao loạn thị thuận biên độ Sự điều chỉnh loạn thị kính gọng khác với mức loạn thị dựa công suất GM [51] 1.3 Đánh giá loạn thị giác mạc Chẩn đoán loạn thị GM Để chuẩn đốn loạn thị, sử dụng phương pháp truyền thống phương pháp đại Phương pháp truyền thống sử dụng máy đo GM để đo độ cong bề mặt trước trung tâm GM Có hai loại máy đo GM tay máy Javal-Schiotz máy Helmholtz Phương pháp đại sử dụng nhiều loại máy tự động bên cạnh chức đo GM có thêm chức khác đo đồ GM, đo IOL Master Các loại máy bao gồm máy đo đồ GM dựa vào nguyên lý Placido (Humphrey, Atlas…), máy đo đồ GM dựa vào lưới quét, máy đo đồ GM dựa vào khe quét (Obscan II) Hiện nghiên cứu cho thấy sử dụng máy đo GM truyền thống để chẩn đốn loạn thị khơng khuyến khích Bradley cộng tiến hành nghiên cứu sử dụng IOL Master để chẩn đốn loạn thị dẫn đến việc hiệu chỉnh mức loại loạn thị hậu phẫu [10] Đo đồ GM phương pháp quan trọng để đo lường loạn thị GM Ngoài việc đo sức mạnh trục thị giác, đo đồ GM phát loạn thị khơng làm giới hạn kết phẫu thuật Hiện chưa có thống việc sử dụng máy đo để kiểm tra loạn thị GM Yong Park [57]và cộng đề xuất sử dụng máy đo GM tự động (IOL Master) để xác định loạn thị tiền phẫu cho kết tốt việc tiên đoán loạn thị hậu phẫu so với sử dụng máy đo GM Scheimpflug Tuy nhiên so sánh khó đưa kết luận hai máy chất hoạt động hoàn toàn khác [57] Ngoài việc ước lượng loạn thị GM, có hai yếu tố quan trọng đánh giá hiệu chỉnh loạn thị Thứ nhất, có thành phần khác loạn thị tồn nhãn cầu Một bệnh nhân yêu cầu chỉnh loạn thị sau đánh giá loạn thị thấu kính loạn thị GM Amesbury Miller [6] đặt thuật ngữ “loạn thị thích nghi trung tâm” cho thành phần loạn thị khác loạn thị thấu kính GM Sharifi cộng [66] chứng minh khác biệt loạn thị GM loạn thị khúc xạ sau phẫu thuật phaco đặt IOL Mặc dù khơng có khác biệt nhiều loạn thị khúc xạ loạn thị GM hầu hết mắt, có khoảng 10% bệnh cho thấy khác biệt > 1D hai thông số Thứ hai loạn thị GM sau phẫu thuật ĐTTT cho thấy có chuyển loạn thị nghịch tuổi lớn dần, tương tự trình xảy GM bình thường [28] Phân tích loạn thị GM Việc phân tích liệu loạn thị đóng vai trò quan trọng việc hiểu kết trình phẫu thuật ĐTTT khúc xạ Một số yếu tố phân tích liệu loạn thị đơn giản trực tiếp, số khía cạnh khác lại phức tạp Một số nhà nghiên cứu xây dựng phương pháp để mô tả thay đổi loạn thị Các phương pháp có đặc trưng riêng khác biệt hoàn toàn [35] Alpin cộng sử dụng phân tích vector để tạo số số nhằm mô tả đầy đủ kết loạn thị Nhiều số chẳng hạn hiệu vector, số thành công hệ số hiệu chỉnh cung cấp phương pháp hữu ích việc nắm vững ảnh hưởng phẫu thuật lên loạn thị Thibos cộng lại sử dụng phương pháp khác phân tích liệu loạn thị Phương pháp phân chia liệu loạn thị thành vector lực: vector tương đồng cầu vector trụ ngang Jackson phân biệt 450 Các vector mơ tả loạn thị dạng biểu đồ Thibos tính tốn sức mạnh nhìn mờ, số khác dùng để đo lường ảnh hưởng lên thị lực thành phần cầu loạn thị sai lệch khúc xạ [75] Naeser Hjortdal sử dụng phân tích trụ phương pháp thay phân tích vector mơ tả giá trị loạn thị giá trị trụ phân biệt 450 Trong nghiên cứu sau Naeser Hjortdal cải tiến phương pháp thành phân tích ba phương sai mơ tả liệu theo chiều vừa theo giá trị trụ vừa theo độ tương đồng cầu [35] 29 Hình 17 Vì chất bất đối xứng mắt, vùng rìa phía (màu xanh) gần với trục thị giác trung tâm so với vùng rìa phía thái dương (vàng) có ảnh hưởng loạn thị nhiều (Nguồn: https://www.healio.com/ophthalmology/cataract-surgery/news/print/ocularsurgery-news/%7Bb1eb28ed-081e-4b8a-90d0-0ef12da0b661%7D/construction-of-cornealphaco-incision-key-to-cataract-surgery) 5.2 Phẫu thuật phaco tình trạng khúc xạ hậu phẫu Đường rạch nhỏ 2,8 mm phẫu thuật đưa đến thay đổi khúc xạ, nhiên đường rạch vị trí khác có khác biệt Mặc dù khác biệt không quan sát hầu hết tham số, số J0 (tượng trưng cho sức mạnh JCC trục 0 thay đổi khúc xạ GM phẫu thuật gây ra) đường rạch mũi lớn đường rạch thái dương [22] Hệ việc bệnh nhân với bán kính GM thẳng gần trục 1800 thị lực khơng chỉnh kính bệnh nhân có đường rạch mũi tốt nhiều so với đường thái dương, khác biệt nhỏ lâm sàng (0,15 logMAR) [22] Đường rạch vị trí GM có khác biệt so với hai đường rạch thái dương mũi số J Tham số J0 đường rạch lớn so với đường rạch thái dương tương đương với đường rạch mũi khác 30 chỗ dấu [45],[73] Hay nói cách khác đường rạch làm tăng sức mạnh GM trục 1800 đường rạch mũi làm giảm sức mạnh GM Như vậy, khác biệt quan sát vị trí rạch khác tham số J0 (trung bình khoảng 0,3D) xem có ý nghĩa lâm sàng thấp, tùy thuộc vào độ loạn thị có sẵn ảnh hưởng lên thị lực quan trọng bệnh nhân có trục thẳng trước phẫu thuật trục 180 đường rạch mũi cho thị lực chưa chỉnh kính tốt Thành phần M vecto sức mạnh giảm sau đường mổ lại tăng lên giảm nhẹ sau đường rạch thái dương mũi Tuy nhiên khác biệt đường rạch giá trị M khơng có ý nghĩa thống kê Nếu tỷ số nối thay đổi sức mạnh khúc xạ kinh tuyến GM kèm với thay đổi ngược trục 900, giúp giữ cho giá trị cầu định Nếu không xảy trường hợp thay đổi cầu tạo Đường kính dọc nhỏ so với đường kính ngang GM thay vật lý mũi đồng tử (trục thị) giải thích cho thay đổi Đặt đường rạch 2,8 mm phía thái dương khuyến cáo dành cho bệnh nhân có loạn thị trước mổ khơng đáng kể Ở bệnh nhân có trục thẳng 180 0, đường rạch mũi khuyến cáo Sử dụng đường rạch mũi phẫu thuật viên khơng nên mong đợi chỉnh xác > 0,5 D loạn thị Ở bệnh nhân có trục thẳng 900 đường rạch khuyến cáo chỉnh 0,75 D loạn thị (chỉnh xác > 0,75 D loạn sử dụng với đường mổ khơng có khả năng) Với 0,75 D loạn thị, nhiên đường rạch thái dương lựa chọn tốt Tóm lại đường rạch thái dương nên dung cho bệnh nhân khơng có loạn thị ban đầu, đường mũi đường nên sử dụng trục thẳng có vị trí gần 1800 900 31 Phẫu thuật đường rạch siêu nhỏ tình trạng khúc xạ 6.1 Sơ lược phẫu thuật ĐTTT đường rạch siêu nhỏ Hiện nay, ngày có xu hướng việc làm giảm triệt tiêu hệ GM phẫu thuật ĐTTT thông qua việc giảm kích thước đường rạch khơng giúp làm giảm tần suất rò đường rạch nhiễm trùng hậu phẫu [4], mà đạt lợi điểm nhãn khoa GM đường rạch nhỏ nhằm bảo tồn tốt GM Điều đặc biệt quan trọng xét đến loại TTT đặc biệt đại Toric, TTT hiệu chỉnh quang sai loại khác Đường rạch nhỏ phẫu thuật ĐTTT đường rạch siêu nhỏ đồng trục (MICS) định nghĩa < 1,8 mm Phẫu thuật MICS chia thành hai phương pháp: kỹ thuật MICS đồng trục (C-MICS) kỹ thuật MICS hai trục (B-MICS) Kỹ thuật C-MICS có khả đặt IOL qua đường rạch 1,8 mm B-MICS cho phép đặt IOL qua đường rạch nhỏ 1,4 mm Trong kỹ thuật B-MICS, hút phun thực độc lập Thông qua đường rạch đối xứng 1,21,4 mm, đầu phaco khơng có bao đầu hút chèn vào tiền phòng Kỹ thuật C-MICS đòi hỏi đường hầm thêm đường rạch khác so với phaco truyền thống đồng trục chỗ sử dụng đầu phaco 21-gauge Một nhiều vấn đề kỹ thuật B-MICS đặt IOL, chủ yếu việc chèn IOL vào đường rạch kích thước nhỏ Sau rạch đường rạch 1,4 mm có giải pháp để đặt IOL: hai đường rạch GM phải mở rộng, tạo thêm đường rạch thứ 3, IOL đặt mà không cần mở rộng đường rạch siêu nhỏ [19],[78] Các nghiên cứu cho thấy giải pháp mở rộng đường rạch để đặt IOL không làm tăng SIA Nghiên cứu Kaya cộng thấy 25 trường hợp việc mở rộng đường rạch GM từ 1,5 mm lên thành 2,0 mm để đặt IOL dẫn đến độ loạn thị 0,44 ± 0,36 D [33] Nghiên cứu Tetikoğlu khảo sát độ loạn thị kỹ thuật B-MICS với đường rạch 1,6 mm, mm, 2,4 mm 2,8 mm Kết cho thấy độ SIA sau phẫu thuật nhóm 1,6 mm 0,83 D nhóm mm 0,93, nhóm 2,4 mm 1,03 nhóm 2,8 mm 1,04 Có khác 32 biệt SIA nhóm (p=0,05) Khi so sánh hai nhóm SIA nhóm nhóm 3, nhóm nhóm có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,005) Nghiên cứu kết luận việc mở rộng đường rạch 1,6 mm lên mm không làm tăng SIA mở rộng đường rạch lên > mm làm tăng SIA bệnh nhân [74] 6.2 Tình trạng khúc xạ phẫu thuật ĐTTT với đường rạch siêu nhỏ Nhiều nghiên cứu cho thấy độ loạn thị phương pháp B-MICS nhỏ Nghiên cứu Lubinski đánh giá hiệu phương pháp B-MICS chất lượng thị lực Kết nghiên cứu ghi nhận trung bình SIA sau tháng hậu phẫu bệnh nhân 0,29 ± 0,16 D [42] Nghiên cứu Jimenz cộng ghi nhận SIA sau mổ B-MICS 0,31 ± 0,22 D (p < 0,05) [31] Các nghiên cứu Sonnleithner [69] Toygar [76] cho SIA sau mổ B-MICS cao 0,45 ± 0,29 0,45 ± 0,28 (p < 0.05) SIA nghiên cứu Sonnleithner Toygar cao Lubinski Jimenez đường rạch mở rộng để đặt IOL lên đến 1,8 mm nghiên cứu Sonnleithner Toygar dẫn đến SIA hậu phẫu tăng lên Khi so sánh kỹ thuật hai trục kỹ thuật đồng trục kỹ thuật hai trục gây SIA so với kỹ thuật đồng trục [13],[82] Nghiên cứu Dick so sánh hiệu kỹ thuật B-MICS kỹ thuật phaco đồng trục chuẩn (SICS) Kết nghiên cứu ghi nhận nhóm sử dụng B-MICS có SIA tháng thứ thấp so với nhóm sử dụng SICS (B-MICS: 0,70 D, SICS 0,89 D; 95% CI: -0,39- -0,1, p=0,045) [13] Nghiên cứu Yao so sánh kỹ thuật B-MICS kỹ thuật phaco chuẩn đường rạch nhỏ Kết nghiên cứu ghi nhận trung bình loạn thị GM nhóm sử dụng B-MICS thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm sử dụng phaco đường rạch nhỏ (SICS) (0,78 ± 0,38 [D] so với 1,29 ± 0,68 D; P=0,001) [82] Dick cho đường rạch < 1,8 mm kỹ thuật BMICS có hiệt việc làm giảm thay đổi SIA GM suốt trình phẫu thuật [13] 33 Các nghiên cứu so sánh đường rạch với kích thước khác Các nghiên cứu cho thấy đường rạch nhỏ độ loạn thị bệnh nhân giảm [83],[53],[80] Điều hoàn toàn với đường rạch từ 11 mm – mm [83] chí từ mm – 2,2 mm [40] Tuy nhiên đường rạch giảm xuống 2,2 mm – 1,8 mm chí 1,6 mm kích thước đường rạch khơng ảnh hưởng đến loạn thị hậu phẫu [43] Ngồi ra, lợi ích đường rạch nhỏ < 3,5 mm có ý nghĩa giai đoạn sớm hậu phẫu khác biệt giảm dần theo thời gian [80],[53] Pfleger cộng khảo sát mức độ loạn thị bệnh nhân với ba đường rạch kích thước khác nhau: 3,2 mm (nhóm A); 4,0 mm (nhóm B) 5,2 mm (nhóm C) Kết nghiên cứu cho thấy sau phẫu thuật có tình trạng loạn thị nhẹ tất nhóm, nhiên hầu hết ca bệnh, tình trạng giảm dần mức trước phẫu thuật sau Một năm sau phẫu thuật, trung bình loạn thị nhóm A 0,09, nhóm B 0,26 D nhóm C 0,54 D Hầu hết ca bệnh có xoay trục trục nhẹ Ở nhóm A 86% có xoay trục < 30 0, nhóm B 76% nhóm C 73% Nghiên cứu kết luận nhóm có đường rạch nhỏ gây loạn thị xoay trục [59] Nghiên cứu Tagawa so sánh đường rạch GM phía thái dương với kích thước 3,0 mm, 2,2 mm 1,6 mm Kết nghiên cứu cho thấy độ loạn thị sau mổ nhóm 1,6 mm 0,0 ± 0,69D; nhóm 2,2 mm -0,05 ± 0,61D nhóm 2,2 mm 0,44 ± 0,57D nhó 3,0 mm Có khác biệt có ý nghĩa thống kê độ loạn thị nhóm 2,2 mm nhóm 3,0 mm [71] Một nghiên cứu khác Wilczynski so sánh kỹ thuật mổ phaco C-MICS với đường rạch GM phía thái dương 1,8 mm mổ phaco chuẩn với đường rạch 2,75 mm Kết nghiên cứu ghi nhận trung bình độ loạn thị sau phẫu thuật nhóm 1,8 mm 0,42 ± 0,30 nhóm 2,75 0,77 ± 0,55 Khi phân tích thành phần vector độ loạn thị trung bình nhóm 1,8 mm 0,24 ± 0,29 nhóm 2,75 0,49 ± 0,54 (p< 0,05) Khi phân tích theo giá trị cực 34 Naeser số deltaKP-0 nhó 1,8 mm -0,06 ± 0,43 nhóm 2,75 -0,21 ± 0,84 (p> 0,05) [81] 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thị Tịnh Anh (2005) "Khảo sát kỹ thuật rạch giác mạc đối xứng để thay đổi độ loạn thị giác mạc có trước mổ Phaco" Luận văn Chuyên khoa cấp II, Đại Học Y Dược TP HCM Tr 14-87 Nguyễn Xuân Trường, Lê Minh Thông (1997) Giáo trình nhãn khoa, Nhà xuất TP Hồ Chí Minh, HCM, Tr 44-56 Abdel-Hakim AS (1985) "Corneal astigmatism induced by oversized rigid anterior chamber implants" Am Intra-ocu Implant Soc J ll, 474-79 Alió J, Rodríguez-Prats JL, Galal A, Ramzy M (2005 ) "Outcomes of microincision cataract surgery versus coaxial phacoemulsification" Ophthalmology, 112, (11), 1997-2003 Altan-Yaycioglu R, Akouva YA, Akca S, et al (2007) "Effect on astigmatism of the location of clear corneal incision in phacoemulsification of cataract" J Refract Surg., 23, (5), 515 Amesbury EC, Miller KM (2009) "Correction of astigmatism at the time of cataract surgery" Curr Opin Ophthalmol 20, 19e24 Anis AY (1990) "Understanding hydrodissection the term and related procedures" Ocul Surg News, 8, 142–3 Blumenthal M, Ashkenazi I, Assia E, Cahane M (1992 ) "Small-incision manual extracapsular cataract extraction using selective hydrodissection." Ophthalmic Surg, 23, (10), 699-701 Blumenthal M, Ashkenazi I, Fogel R, Assia EI (1993 ) "The gliding nucleus" J Cataract Refract Surg, 19, (3), 435-7 10 Bradley MJ, Coombs J, Olson RJ (2006) "Analysis of an approach to astigmatism correction during cataract surgery." Ophthalmologica 220, 311e6 36 11 Burgansky Z, Isakov I, Avizemer H, Bartov E (2002 ) "Minimal astigmatism after sutureless planned extracapsular cataract extraction." J Cataract Refract Surg., 28, (3), 499-503 12 Colvard DM, Kratz RP, Mazzocco TR, Davidson B (1980 ) "Clinical evaluation of the Terry surgical keratometer" J Am Intraocul Implant Soc, 6, (3), 249-51 13 Dick HB (2012) "Controlled clinical trial comparing biaxial microincision with coaxial small incision for cataract surgery" Eur J Ophtalmol 22, 739–750 14 Ermis SS, Inan UU, Ozturk F (2004) "Surgically induced astigmatism after superotemporal and superonasal clear corneal incisions in phacoemulsifcation" J Cataract Refract Surg, 30, (6), 1316-1319 15 Ernest PH (2002) "Wound construction: the state of the art" Review of Ophthalmology, 9, (4), 66-70 16 Ernest PH, Lavery KT, Kiessling LA (1994) "Relative strength of scleral corneal and clear corneal incisions constructed in cadaver eyes" J Cataract Refract Surg., 20, (6), 626-629 17 Ernest PH, Fendzl R, Lavery KT, Sensoli A (1995) "Relative stability of clear corneal incisions in a cadaver eye model." J Cataract Refract Surg, 21, (1), 39-42 18 Fine IH (1994) "Clear corneal incisions." Int Ophthalmol Clin, 34, 59-72 19 Fine IH, Hoffman RS, Packer M (2004) "Optimizing refractive lens exchange with bimanual microincision phacoemulsification" J Cataract Refract Surg., 30, 550-554 20 Fry LL (1990) "The phaco sandwich technique" Thorofare, N.J: Slack, pp 91–110 21 George R, Rupauliha P, et al (2005 ) "Comparison of endothelial cell loss and surgically induced astigmatism following conventional extracapsular 37 cataract surgery, manual small-incision surgery and phacoemulsification." Ophthalmic Epidemiol., 12, (5), 293-7 22 Giasanti F, Rapizzi E, Virgili G, et al (2006) "Clear corneal incision of 2.75 mm for cataract surgery induces little change of astigmatism in eyes with low preoperative corneal cylinder." Eur J Ophthalmol, 16, 385–393 23 Gibson MJ (1980) "Intra-ocular implants Post-operative astigmatism" Br J Ophthalmol 64, 318-21 24 Girard LJ (1995 ) "Origin of the scleral tunnel incision " J Cataract Refract Surg 21 (1), 6-7 25 Gogate PM, Kulkarni SR, et al (2005 ) "Safety and efficacy of phacoemulsification compared with manual small-incision cataract surgery by a randomized controlled clinical trial: six-week results" Ophthalmology, 112, (5), 869-74 26 Gokhale NS, Sawhney S (2005 ) "Reduction in astigmatism in manual small incision cataract surgery through change of incision site." Indian J Ophthalmol, 53, (3), 201-3 27 Haldipurkar SS, et al (2009 ) "Wound construction in manual small incision cataract surgery" Indian J Ophthalmol., 57, (1), 9–13 28 Hayashi K, Hirata A, et al (2011) "Long-term change in corneal astigmatism after sutureless cataract surgery" Am J Ophthalmol 151, 858e65 29 Hayashi K, Nakao F, Hayashi F (1994 ) "Corneal topographic analysis of superolateral incision cataract surgery" J Cataract Refract Surg, 20, (4), 392-9 30 Jampel HD, Thompson JR, Baker CC, Stark WJ (1986 ) "A computerized analysis of astigmatism after cataract surgery" Ophthalmic Surg., 17, (12), 786-90 31 Jime´nez R, Valero A, et al (2016) "Optical quality and visual performance after cataract surgery with biaxial microincision intraocular lens implantation" J Cataract Refract Surg, 42, 1022–1028 38 32 Kansas PG, Sax R (1988 ) "Small incision cataract extraction and implantation surgery using a manual phacofragmentation technique" J Cataract Refract Surg, 14, (3), 328-30 33 Kaya V, et al (2007) "ThinOptX vs AcrySof: comparison of visual and refractive results contrast sensitivity, and the incidence of posterior capsule opacification" Eur J Ophthalmol., 17, 307-314 34 Kelman CD (1973 ) "Phaco-emulsification and aspiration A report of 500 consecutive cases." Am J Ophthalmol, 75, (5), 764-8 35 Koch DD (2001) "How should we analyze astigmatic data?" J Cataract Refract Surg, 27, (1), 1-3 36 Koch PS (1994) "Mastering phacoemulsification A simplified manual of strategies for the spring, crack and stop and chop technique 4th ed." Thorofare, NJ, (Slack), p 19 37 Kohnen T, Dick B, Jacobi KW (1995) "Comparison of the induced astigmatism after temporal clear corneal tunnel incisions of different sizes" J Cataract Refract Surg, 21, (4), 417-424 38 Laxmiprasad G, et al (2017 ) "Comparative study between conventional extra capsular cataract extraction versus manual small incision cataract surgery" Int J Res Med Sci, 5, (3), 996-1001 39 Leaming DV (1998) "Practice styles and preferences of ASCRS members1997 survey" J Cataract Refract Surg 24, 552–561 40 Lee KM, Kwon HG, Joo CK (2009) "Microcoaxial cataract surgery outcomes: comparison of 1.8 mm system and 2.2 mm system." J Cataract Refract Surg, 35, 874e80 41 Lemagne J-M, et al (1993) "Astigmatism after a large scleral pocket incision in extracapsular cataract extraction" Journal of Cataract & Refractive Surgery, 19, (5), Pages 613-615 39 42 Lubin´ski W, Kirkiewicz M, et al (2017) "Clinical results after microincision biaxial cataract surgery and implantation of an Incise intraocular lens" Int Ophthalmol, August, 10.1007/s10792-017-0686-0 43 Luo L, Lin H, et al (2012) "Clinical evaluation of three incision sizedependent phacoemulsification systems" Am J Ophthalmol, 153, 831e839 44 El Maghraby A, et al (1993) "Effect of incision size on early postoperative visual rehabilitation after cataract surgery and intraocular lens implantation" J Cataract Refract Surg, 19, 494–8 45 Marek R, Klu ´s A, Pawlik R (2006) "Comparison of surgically induced astigmatism of temporal versus superior clear corneal incisions." Klin Oczna., 108, 392–396 46 Masket S, Wang L, Belani S (2009) "Induced astigmatism with 2.2- and 3.0mm coaxial phacoemulsifcation incisions" Journal of Refractive Surgery, 25, (1), 21-24 47 McFarland M (1990) "Small incision cataract surgery, foldable lenses, one stitch surgery sutureless surgery" Thorofare, N.J, (Slack), pp 107–16 48 McFarland MS (1990) "Surgeon undertakes phaco, foldable IOL series sans sutures" Ocular Surgery News, 8, (5), 1,15 49 Minassian DC, Rosen P, et al (2001) "Extracapsular cataract extraction compared with small incision surgery by phacoemulsification: a randomised trial" Br J Ophthalmol 85, 822–829 50 Mishra P (2002) "Incision in Non Phaco SICS " Orissa State Oph J, 30–2 51 Morlet Minassian D, Dart J (2001) "Astigmatism and the analysis of its surgical correction" Br J Ophthalmol, 85, 1127-1138 52 Müller-Jensen K, Barlinn B, Zimmerman H (1996 ) "Astigmatism reduction: no-stitch 4.0 mm versus sutured 12.0 mm clear corneal incisions." J Cataract Refract Surg, 22, (8), 1108-12 40 53 Musanovic Z, Jusufovic V, et al (2012) "Corneal astigmatism after microincision cataract operation" Med Arh 66, 125e8 54 Nag D, Hennig A, Foster A, Evans JR, Pradhan D, Johnson GJ, Wormald RP (2001) "Postoperative Astigmatism after Intracapsular Cataract Surgery: Results of a Randomised Controlled Trial in Nepal" Indian J Ophthalmol 49, 31-5 55 Poort-van Nouhuijs HM, Hendricks KHM, van Marle WF, et al (1997) "Corneal astigmatism after clear corneal and corneoscleral incisions for cataract surgery" J Cataract Refract Surg, 23, 758-760 56 Pallin SL (1991) "Chevron sutureless closure: a preliminary report" J Cataract Refract Surg., 17 (1), 706-9 57 Park Y, et al (2012) "Predicting postoperative astigmatism using Scheimpflug keratometry (Pentacam) and automated keratometry (IOLMaster) " Curr Eye Res 37, 1091e8 58 Parker WT, Clorfeine GS (1989) "Long-term evolution of astigmatism following planned extracapsular cataract extraction" Arch Ophthalmol 107, 353-357 59 Pfleger T, Skorpik C, Menapace R, et al (1996 ) "Long-term course of induced astigmatism after clear corneal incision cataract surgery" J Cataract Refract Surg, 22, (1), 72-7 60 Rainer G, Menapace R, Vass C, et al (1999) "Corneal shape changes after temporal and superolateral 3.0 mm clear corneal incisions" J Cataract Refract Surg, 25, 1121-112 61 Rao GN, et al (1993 ) "Extracapsular cataract extraction: surgical techniques" Indian J Ophthalmol., 41, (4), 195-210 62 Reddy B, Raj A, Singh VP (2007 ) "Site of incision and corneal astigmatism in conventional SICS versus phacoemulsification" Ann Ophthalmol (Skokie) 39, (3), 209-16 41 63 Richards SC, Brodstein RS, Richards WL, et al (1988 ) "Long-term course of surgically induced astigmatism." J Cataract Refract Surg, 14, (3), 270-6 64 Rozakis GW (1990) "Cataract surgery alternative small-incision techniques" Thorofare, N.J: Slack, pp 71–110 65 Ruit S, Tabin G, et al (2007 ) "A prospective randomized clinical trial of phacoemulsification vs manual sutureless small-incision extracapsular cataract surgery in Nepal" Am J Ophthalmol, 143, (1), 32-38 66 Sharifi A, Sharifi L, Morteza A (2012) "Comparison of the keratometric corneal astigmatism and refractive astigmatism after phacoemulsification and foldable intraocular lens implantation" Int Ophthalmol 32, 431e4 67 Simisek S, Yasar T, Demirok A, et al (1998) "Effect of superior and temporal clear corneal incisions on astigmatism after sutureless phacoemulsification" J Cataract Refract Surg, 24, 515-518 68 Singer JA (1991) "Frown incision for minimizing induced astigmatism after small incision cataract surgery with rigid optic intraocular lens implantation" J Cataract Refract Surg, 17 (2), 677-88 69 Sonnleithner C, Bergholz R, et al (2015) "Clinical results and higherorder aberrations after 1.4 mm biaxial cataract surgery and implantation of a new aspheric intraocular lens" Ophthalmic Res 53, 8–14 70 Storr-Paulsen A, Vangsted P, Perriard A (1994 ) "Long-term natural and modified course of surgically induced astigmatism after extracapsular cataract extraction" Acta Ophthalmol (Copenh) 72, (5), 617-21 71 Tagawa K, Higashide T, et al (2007) "[Surgically induced astigmatism after micro and small clear temporal corneal incision in cataract surgery]" [Japanese] Nihon Ganka Gakkai Zasshi, 111, 716–721 72 Talamo JH, et al (1991 ) "Natural history of corneal astigmatism after cataract surgery" J Cataract Refract Surg, 17, (3), 313-8 42 73 Tejedor J, Pérez-Rodríguez JA (2009 ) "Astigmatic change induced by 2.8mm corneal incisions for cataract surgery" Invest Ophthalmol Vis Sci., 50, (3), 989-94 74 Tetikoğlu M, et al (2016) "Effect of Corneal Incision Enlargement on Surgically Induced Astigmatism in Biaxial Microincision Cataract Surgery" Turk J Ophthalmol, 3, 99-103 75 Thibos LN, Horner D (2001) "Power vector analysis of the optical outcome ofrefractive surgery" J Cataract Refract Surg., 27, (1), 80-5 76 Toygar B, Yabas Kiziloglu O, Toygar O, Hacimustafaoglu AM (2016) "Early clinical outcome with a new monofocal microincision intraocular lens" Int Ophthalmol, 36, 657–664 77 Troutman RC (1970) "Control of corneal astigmatism in cataract and corneal surgery" Trans Pacific Coast Otolaryngol Ophthalmol Soc 51, 217-231 78 Tsuneoka H, Hayama A, Takahama M (2003) "Ultrasmall-incision bimanual phacoemulsification and Acrysoft SA30AL implantation through a 2.2 mm incision" J Cataract Refract Surg, 29, 1070-1076 79 Vasavada V, Vasavada V, et al (2007) " Intraoperative Performance and Postoperative Outcomes of Microcoaxial Phacoemulsification Observational Study" J Cataract Refract Surg, 33, (6), 1019-1024 80 Wei YH, Chen WL, et al (2012) "The influence of corneal wound size on surgically induced corneal astigmatism after phacoemulsification" J Formos Med Assoc, 111, 284e9 81 Wilczynski M, et al (2011) "Evaluation of surgically induced astigmatism after coaxial phacoemulsification through 1.8 mm microincision and standard phacoemulsification through 2.75 mm incision" Klin Oczna, 113, (10-12 ), 314-20 82 Yao K, Tang X, Ye P (2006) "Corneal astigmatism, high order aberrations, and optical quality after cataract surgery: microincision versus small incision" J Refract Surg., 22, 1079–1082 43 83 Zheng L, Merriam JC, et al (1997) "Astigmatism and visual recovery after ’large incision’ extracapsular cataract surgery and ’small’ incisions for phakoemulsification " Trans Am Ophthalmol Soc XCV, 387-415 ... 4.2 Phẫu thuật MSICS tình trạng khúc xạ sau phẫu thuật 24 Phẫu thuật ĐTTT phaco tình trạng khúc xạ .26 5.1 Sơ lược phẫu thuật ĐTTT phaco 26 5.2 Phẫu thuật phaco tình trạng khúc xạ. .. Phẫu thuật lấy thủy tinh thể bao 2.1 Sơ lược phẫu thuật lấy thủy tinh thể bao 2.2 Phẫu thuật lấy thủy tinh thể bao tình trạng khúc xạ .8 Phương pháp lấy thủy tinh thể bao... Indian J Ophthalmol 57(1): 9–13) 24 4.2 Phẫu thuật MSICS tình trạng khúc xạ sau phẫu thuật Phẫu thuật đường rạch nhỏ tình trạng khúc xạ sau phẫu thuật Kích thước cấu trúc đường rạch đóng vai trò