KHÔ MẮT Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT ĐỤC THỦY TINH THỂ VÀ HƯỚNG ĐIỀU TRỊ KHÔ MẮT

Một chuyên đề hay về khô mắt ở bệnh nhân đục thủy tinh thể. Có nhiều nguyên nhân và yếu tố dẫn đến KM như tuổi cao, giới tính nữ, bệnh lý mô liên kết, đái tháo đường, tăng huyết áp, sử dụng kính áp tròng, sử dụng các thuốc giống với thuốc kháng histamine, các thuốc kháng cholinergic, các thuốc chống trầm cảm, các thuốc tránh thai và các thuốc nhỏ mắt chứa chất bảo quản và các bệnh lý bề mặt nhãn cầu như viêm kết mạc mạn tính, viêm mi mắt, viêm tuyến meibo và mộng thịt. Một số thủ thuật phẫu thuật cũng có thể dẫn đến tình trạng KM và làm tăng triệu chứng của tình trạng KM trước đó. Các thủ thuật có thể kể ra là PRK, LASIK và phẫu thuật ĐTTT. Với tần suất ĐTTT và số ca phẫu thuật phaco ngày càng nhiều, việc nghiên cứu ảnh hưởng của quá trình phẫu thuật phaco lên tình trạng KM của bệnh nhân là điều quan trọng.

MỤC LỤC Trang DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT .i DANH MỤC BẢNG ii DANH MỤC HÌNH iii ĐẶT VẤN ĐỀ A SƠ LƯỢC VỀ KHÔ MẮT .2 Định nghĩa khô mắt .2 Phân loại khô mắt Nguyên nhân yếu tố nguy gây khô mắt .6 Cơ chế bệnh sinh khô mắt .7 Điều trị khô mắt 11 B KHÔ MẮT TRONG PHẪU THUẬT ĐỤC THỦY TINH THỂ 15 Tần suất khô mắt sau phẫu thuật ĐTTT 15 Các yếu tố nguy gây khô mắt phẫu thuật ĐTTT 15 Cơ chế bệnh sinh KM sau phẫu thuật ĐTTT 17 3.1 Tổn thương dây thần kinh giác mạc 17 3.2 Tăng yếu tố viêm 18 3.3 Mất tế bào đài 18 3.4 Giảm chức tuyến Meibomius .19 Tình trạng khơ mắt sau phẫu thuật đục thủy tinh thể 20 4.1 Triệu chứng lâm sàng 20 4.2 Mức độ khô mắt sau phẫu thuật 20 4.3 Tình trạng viêm nhãn cầu 21 4.4 Màng phim nước mắt 23 4.5 Sự tiết xuất nước mắt 24 4.6 Độ thẩm thấu nước mắt 26 4.7 Độ nhạy cảm giác mạc 27 4.8 Chức tuyến Meibomius 27 4.9 Chất lượng sống 28 4.10 Mật độ tế bào đài .30 Điều trị khô mắt phẫu thuật ĐTTT 30 5.1 Điều trị KM trước phẫu thuật ĐTTT .30 5.2 Điều trị khô mắt sau phẫu thuật ĐTTT .31 5.2.1 Sử dụng nước mắt nhân tạo .31 5.2.2 Thuốc điều tiết miễn dịch 34 5.2.3 Thuốc nhỏ mắt corticosteroids 37 5.2.4 Lactoferrin đường uống 38 5.2.5 Diquafosol 3% 38 5.2.6 Thuốc nhỏ mắt sodium hyaluronate 0.1% fluorometholone 0.1% 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO 45 PHỤ LỤC 1: Bộ câu hỏi OSDI thang đo màu phân độ số OSDI 57 i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CMC : carbonxymethylcellulose sodium DEWS : Dry Eye Workshop (Hội Thảo Khô Mắt) ĐTTT : Đục Thủy tinh thể GM : Giác Mạc ITF : International Task Force KM : Khô Mắt LASIK : Laser Assisted in Situ Keratomileusis LFU : The Lacrimal Functional Unit (Đơn vị chức tuyến lệ) NCCA : Non-Contact Coneral Aesthesiometer OSDI : Ocular Surface Disease Index (chỉ số bệnh bề mặt nhãn cầu) Phaco : Phacoemulsification PRK : PhotoRefractve Keratectomy (chiết quang Keratectomy) SGOD : Subjective Grading of Ocular Discomfort ST1 : Schrimer test (test Schrimer 1) TBUT : Tear breakup time (thời gian vỡ phim nước mắt ii DANH MỤC BẢNG Trang Bảng Kết số nghiên cứu số nhuộm Oxford sau phẫu thuật ĐTTT 22 Bảng Kết số nghiên cứu số BUT sau phẫu thuật ĐTTT 24 Bảng Kết số nghiên cứu số ST sau phẫu thuật ĐTTT 26 Bảng Kết số nghiên cứu số OSDI sau phẫu thuật ĐTTT 30 Bảng Kết số nghiên cứu nước mắt nhân tạo 32 iii DANH MỤC HÌNH Trang Hình Đơn vị chức tuyến lệ Hình Mơ hình đơn vị chức tuyến lệ Hình Phân loại khơ mắt .6 Hình Chu trình lập lại viêm bề mặt nhãn cầu .8 Hình Cơ chế bệnh sinh khô mắt 10 Hình Cơ chế bệnh sinh khô mắt theo DEWS II 11 Hình Nhuộm bề mặt GM với fluorescein để chuẩn đốn KM 21 Hình Test TBUT 23 Hình Test Schirmer 25 Hình 10 Cơ chế hoạt động diquafosol sodium 39 Hình 11 Sự cải thiện số BUT sau sử dụng diquafosol nghiên cứu Koh 41 Hình 12 Sự cải thiện độ nhuộm GM sau sử dụng diquafosol nghiên cứu Koh 42 ĐẶT VẤN ĐỀ Khô mắt (KM) nhiều bệnh lý mắt thường gặp nhất, vấn đề y tế công cộng ngày quan tâm nhiều tình trạng thấy rõ bác sỹ nhãn khoa [75] Các triệu chứng bệnh lý KM bao gồm khô, cộm, ngứa, nhạy cảm với ánh sáng, nặng mi, đỏ mắt, đau mắt mệt mỏi KM dẫn đến viêm kết mạc chấm điểm, thiếu biểu mô vĩnh viễn, viêm giác mạc dạng sợi, viêm kết giác mạc rìa giảm thị lực [63],[38] KM ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống bệnh nhân thông qua việc giảm khả lái xe, đọc sách báo, sử dụng máy tính xem tivi [68] Có nhiều nguyên nhân yếu tố dẫn đến KM tuổi cao, giới tính nữ, bệnh lý mơ liên kết, đái tháo đường, tăng huyết áp, sử dụng kính áp tròng, sử dụng thuốc giống với thuốc kháng histamine, thuốc kháng cholinergic, thuốc chống trầm cảm, thuốc tránh thai thuốc nhỏ mắt chứa chất bảo quản bệnh lý bề mặt nhãn cầu viêm kết mạc mạn tính, viêm mi mắt, viêm tuyến meibo mộng thịt [95],[73],[78] Một số thủ thuật phẫu thuật dẫn đến tình trạng KM làm tăng triệu chứng tình trạng KM trước Các thủ thuật kể PRK, LASIK phẫu thuật ĐTTT [43],[51],[4] Với tần suất ĐTTT số ca phẫu thuật phaco ngày nhiều, việc nghiên cứu ảnh hưởng trình phẫu thuật phaco lên tình trạng KM bệnh nhân điều quan trọng A SƠ LƯỢC VỀ KHÔ MẮT Định nghĩa khô mắt Tại hội thảo Khô Mắt Quốc Tế (DEWS) lần I năm 2007, KM định nghĩa “một rối loạn đa yếu tố liên quan đến nước mắt bề mặt nhãn cầu dẫn đến triệu chứng khó chịu, giới hạn thị lực bất ổn định màng phim nước mắt với tổn thương tiềm ẩn cho bề mặt nhãn cầu KM thường kèm với tăng nồng độ osmol phim nước mắt viêm bề mặt nhãn cầu” [27] Đến năm 2017, hội thảo DEWS lần II định nghĩa lại KM “là bệnh đa yếu tố bề mặt nhãn cầu liên quan đến tính nội cân màng phim nước mắt kèm theo triệu chứng nhãn cầu, bất ổn định tăng thẩm thấu màng phim nước mắt, viêm tổn thương bề mặt nhãn cầu bất thường thần kinh bề mặt nhãn cầu gây ra” [46] Sự khác biệt định nghĩa DEWS I DEWS II việc thêm thuật ngữ tính nội cân màng phim nước mắt Thuật ngữ thêm vào phản ánh hiểu biết giới khoa học tầm quan trọng khía cạnh tính cân màng phim nước mắt bề mặt nhãn cầu DEWS đưa khái niệm Đơn vị chức tuyến lệ (LFU), phần LFU tương tác với nhau, gắn bó chặt chẽ với LFU hệ thống lồng ghép bao gồm tuyến lệ, bề mặt nhãn cầu (giác mạc (GM), kết mạc tuyến meibomius), mí mắt thần kinh giao cảm vận động liên kết thành phần với [27] Bất thường thành phần LFU lây truyền sang tồn hệ thống thơng qua mạng lưới thần kinh liên kết rộng khắp từ dẫn đến phim nước mắt bất ổn định tái tạo Phim nước mắt có thay đổi bất thường tăng thẩm nồng độ osmol nước mắt, có diện chất trung gian tiền viêm protease, từ làm cho phim nước mắt khơng cịn hỗ trợ chức bình thường bề mặt nhãn cầu [27] Hệ thống thần kinh trung ương Hướng tâm Ly tâm Bề mặt nhãn cầu  Giác mạc Tuyến lệ  Kết mạc phụ  Tuyến meibo Hình Đơn vị chức tuyến lệ (Nguồn: Bhavsar AS, Bhavsar SG, Ja SM (2011) "A review on recent advances in dry eye: Pathogenesis and management" Oman Journal of Ophthalmology, 4, (2), 50-56) Hình Mơ hình đơn vị chức tuyến lệ (Nguồn: Iannucci M, Riviello M (2017) "What does "dry eye"mean today? " Review of Optometry, August, 4-10) KM nhìn nhận thể bệnh nhẹ, nhiên thực tế KM ảnh hưởng đến thị lực, từ ảnh hưởng đến chất lượng chất lượng sống bệnh nhân thông qua việc giảm khả lái xe, đọc sách báo, sử dụng máy tính xem tivi Thông thường thị lực bệnh nhân KM 20/20, nhiên màng phim nước mắt bất ổn định KM gây dẫn đến lệch quang sai tán xạ [11] từ ảnh hưởng đến chất lượng thị lực bệnh nhân [70] Nghiên cứu Li khảo sát chất lượng thị lực bệnh nhân KM Kết nghiên cứu cho thấy nhóm KM có điểm chất lượng thị lực thấp so với nhóm có mắt bình thường Cụ thể thị lực chung nhóm KM nhóm chứng 60 75 (p< 0,001), điểm hoạt động thị lực khoảng cách gần 87,5 100 (p< 0,001), điểm hoạt động thị lực khoảng cách xa 91,67 100 (p< 0,001), điểm chức thị lực -0,37 -4,05 (p< 0,001) [62] Nghiên cứu Miljanovic đánh giá tác động bệnh lý KM lên chất lượng thị lực bệnh nhân Kết khảo sát cho thấy sau hiệu chỉnh theo tuổi, đái tháo đường, tăng huyết áp yếu tố khác, bệnh nhân KM có khả mắc phải vấn đề đọc sách báo (OR=3,64, 95% CI 2,45–5,40, p< 0,0001); làm việc (OR=3,49, 95% CI: 1,72–7,09, p= 0,001); sử dụng máy vi tính (OR=3,37, 95% CI: 2,11–5,38, p < 0,0001); xem tivi (OR=2,84, 95% CI: 1,05–7,74, p=0,04); lái xe ngày (OR=2,80, 95% CI 1,58–4,96, p< 0,0001); lái xe ban đêm (OR=2,20, 95% CI 1,48–3,28, p