Đánh giá kết quả điều trị gãy trên lồi cầu xương cánh tay trẻ em bằng nắn kín, xuyên đinh Kirschner qua da dưới màn tăng sáng

ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy trên lồi cầu xương cánh tay (TLCXCT) ở trẻ em là loại gãy thường gặp nhất trong các gãy xương vùng khuỷu. Theo Campbell.C.C [26] tỷ lệ này là 65,4%, theo Kasser J.R [39] là 66,7%. Có nhiều nguyên nhân gây ra gãy TLCXCT ở trẻ em nhưng chủ yếu vẫn là tai nạn sinh hoạt, trẻ ngã chống tay gây lực gãy gián tiếp. Cơ chế này thường gây gãy xương kín và chủ yếu là gãy kiểu duỗi. Loại gãy này chủ yếu gặp ở trẻ em, lứa tuổi gặp nhiều nhất là từ 5 đến 8 tuổi. Nam gặp nhiều hơn nữ với tỷ lệ xấp xỉ 3: 2. Gãy TLCXCT đôi khi có thể gây biến chứng như tổn thương thần kinh, tổn thương mạch máu vùng khuỷu [19],[39]. Có nhiều phương pháp điều trị khác nhau với gãy TLCXCT ở trẻ em [27],[39]. Hiện nay phương pháp điều trị chủ yếu vẫn là kéo nắn bó bột. Ngoài ra còn có những phương pháp khác như kéo liên tục qua da, mổ mở và cố định xương bên trong, nắn kín và xuyên đinh Kirschner qua da dưới màn tăng sáng. Phương pháp điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh, bó bột vẫn giữ được những ưu điểm như dễ thực hiện tại các cơ sở y tế, ít tốn kém. Tuy nhiên nó cũng có những hạn chế như khó nắn chỉnh hết di lệch, dễ di lệch thứ phát dẫn tới liền lệch, hạn chế chức năng khớp khuỷu. Phương pháp này được áp dụng chủ yếu cho các trường hợp gãy TLCXCT không hoặc ít di lệch hay những trường hợp di lệch nhiều nhưng chống chỉ định phẫu thuật. Phương pháp mổ mở kết hợp xương bên trong được chỉ định trong các trường hợp gãy TLCXCT di lệch lớn khó nắn chỉnh, gãy xương có biến chứng tổn thương mạch máu, gãy xương có di lệch đến muộn không còn khả năng nắn chỉnh. Phương pháp này có ưu điểm là cố định vững chắc ổ gãy, có thể cho BN vận động sớm nhưng cũng có những nhược điểm như nguy cơ nhiễm khuẩn cao, giảm cơ năng khớp khuỷu, thời gian nằm viện dài, sẹo mổ mở ảnh hưởng đến thẩm mỹ. Phương pháp nắn kín và xuyên đinh Kirschner qua da cố định ổ gãy dưới màn tăng sáng điều trị gãy TLCXCT là một phương pháp đã được áp dụng trên thế giới từ giữa thế kỷ 20. Ở Việt Nam từ năm 1992, Trung Tâm Chấn Thương Chỉnh Hình TPHCM đã áp dụng phương pháp này vào điều trị. Ưu điểm của phương pháp này là: không mở ổ gãy, không bó bột, duy trì kết quả nắn bằng kết hợp xương tối thiểu (xuyên đinh Kirschner), chống di lệch thứ phát, bệnh nhân được vận động sớm để chức năng khớp khuỷu, ít biến chứng, thời gian nằm viện ngắn, hiệu quả kinh tế xã hội cao. Tại BV Nhi Thanh Hóa, từ cuối năm 2009 cũng đã triển khai phương pháp điều trị này để điều trị cho các bệnh nhân bị gãy TLCXCT. Tuy nhiên, chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá về kết quả điều trị của các bệnh nhân này. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài ″Đánh giá kết quả điều trị gãy kín trên lồi cầu xương cánh tay trẻ em bằng nắn kín, xuyên đinh Kirschner qua da dưới màn tăng sáng” với 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín trên lồi cầu xương cánh tay trẻ em bằng nắn kín và xuyên đinh Kirschner qua da dưới màn tăng sáng. 2. Nhận xét về chỉ định, kỹ thuật, tai biến và biến chứng của phương pháp nắn kín, xuyên đinh Kirschner qua da dưới màn tăng sáng.

từ 5 đến 8 tuổi Nam gặp nhiều hơn nữ với tỷ lệ xấp xỉ 3: 2 Gãy TLCXCT đôi khi có thể gây biến chứng như tổn thương thần kinh, tổn thương mạch máu vùng khuỷu [19],[39]

Có nhiều phương pháp điều trị khác nhau với gãy TLCXCT ở trẻ em [27],[39] Hiện nay phương pháp điều trị chủ yếu vẫn là kéo nắn bó bột Ngoài ra còn có những phương pháp khác như kéo liên tục qua da, mổ mở và

cố định xương bên trong, nắn kín và xuyên đinh Kirschner qua da dưới màn tăng sáng

Phương pháp điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh, bó bột vẫn giữ được những ưu điểm như dễ thực hiện tại các cơ sở y tế, ít tốn kém Tuy nhiên nó cũng có những hạn chế như khó nắn chỉnh hết di lệch, dễ di lệch thứ phát dẫn tới liền lệch, hạn chế chức năng khớp khuỷu Phương pháp này được áp dụng chủ yếu cho các trường hợp gãy TLCXCT không hoặc ít di lệch hay những trường hợp di lệch nhiều nhưng chống chỉ định phẫu thuật

Phương pháp mổ mở kết hợp xương bên trong được chỉ định trong các trường hợp gãy TLCXCT di lệch lớn khó nắn chỉnh, gãy xương có biến chứng tổn thương mạch máu, gãy xương có di lệch đến muộn không còn khả năng nắn chỉnh Phương pháp này có ưu điểm là cố định vững chắc ổ gãy, có thể cho BN vận động sớm nhưng cũng có những nhược điểm như nguy cơ nhiễm khuẩn cao, giảm cơ năng khớp khuỷu, thời gian nằm viện dài, sẹo mổ mở ảnh hưởng đến thẩm mỹ

Phương pháp nắn kín và xuyên đinh Kirschner qua da cố định ổ gãy dưới màn tăng sáng điều trị gãy TLCXCT là một phương pháp đã được áp dụng trên thế giới từ giữa thế kỷ 20 Ở Việt Nam từ năm 1992, Trung Tâm Chấn Thương Chỉnh Hình TPHCM đã áp dụng phương pháp này vào điều trị Ưu điểm của phương pháp này là: không mở ổ gãy, không bó bột, duy trì kết quả nắn bằng kết hợp xương tối thiểu (xuyên đinh Kirschner), chống di lệch thứ phát, bệnh nhân được vận động sớm để chức năng khớp khuỷu, ít biến chứng, thời gian nằm viện ngắn, hiệu quả kinh tế xã hội cao

Tại BV Nhi Thanh Hóa, từ cuối năm 2009 cũng đã triển khai phương pháp điều trị này để điều trị cho các bệnh nhân bị gãy TLCXCT Tuy nhiên, chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá về kết quả điều trị của các bệnh nhân này Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

″Đánh giá kết quả điều trị gãy kín trên lồi cầu xương cánh tay trẻ em bằng nắn kín, xuyên đinh Kirschner qua da dưới màn tăng sáng” với 2 mục tiêu

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG VÙNG KHUỶU

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu đầu dưới xương cánh tay và khớp khuỷu

Đầu dưới xương cánh tay dẹt, bè ra hai bên và hơi cong ra sau

- Phần trong hình ròng rọc gọi là ròng rọc, tiếp khớp với đầu trên xương trụ

- Ở giữa lồi cầu và ròng rọc có rãnh ròng rọc- lồi cầu

- Giữa mỏm trên lồi cầu trong và mỏm khuỷu có rãnh cho thần kinh trụ đi qua

1.1.1.2 Hố trên khớp

Có ba hố: hai ở mặt trước và một ở mặt sau [4]

- Hố quay: nằm ở trên lồi cầu, khi gấp cẳng tay chỏm quay sẽ nằm trong hố này

- Hố vẹt: nằm trên ròng rọc ở mặt trước để nhận mỏm vẹt của xương trụ khi gấp khuỷu

- Hố khuỷu: nằm trên ròng rọc ở mặt sau, khi khuỷu duỗi mỏm khuỷu sẽ nằm trong hố đó

1.1.1.3 Mỏm trên khớp

Có hai mỏm [4]:

- Mỏm TLC ngoài: nằm ở ngoài khớp khuỷu, có 6 cơ bám vào gọi là khối cơ TLC ngoài gồm: cơ duỗi cổ tay quay ngắn, cơ ngửa ngắn; cơ duỗi chung

ngón tay; cơ duỗi ngón út; cơ duỗi cổ tay trụ (cơ trụ sau) và cơ khuỷu

- Mỏm TLC trong: hay còn gọi là mỏm trên ròng rọc, có 6 cơ bám vào, gọi là khối cơ trên ròng rọc bao gồm: cơ sấp tròn; cơ gấp cổ tay quay (cơ gan tay

lớn); cơ gan tay nhỏ; cơ gấp cổ tay trụ (cơ trụ trước); cơ gấp chung nông và

cơ gấp chung sâu các ngón

Hình 1.1: Đầu dưới xương cánh tay và khớp khuỷu

* Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (1994) [16]

1.1.1.4 Sụn tiếp hợp

Nằm giữa đầu xương và thân xương, gồm có 4 khu vực hay 4 vùng [15]:

- Khu vực 1: Là vùng dự trữ, gồm các tế bào mầm nằm sát với bản xương Đây là các tế bào không biệt hóa, được nuôi dưỡng bởi động mạch đầu xương

- Khu vực 2: Là vùng sinh sản, nằm sát tế bào mầm của khu vực 1 Khu vực này gồm các tế bào sụn phát triển nhanh được nuôi dưỡng bởi động mạch đầu xương Khu vực này đảm bảo cho xương phát triển theo chiều dài

- Khu vực 3: Là vùng phì đại, bao gồm các tế bào nở to đó là các tế bào sụn trong quá trình chín trước khi bị canxi hóa Khu vực này được nuôi dưỡng bằng động mạch từ hành xương, ở đây không có hoạt động phát triển Đây là vùng yếu nhất của sụn tiếp hợp và các tổn thương thường xảy ra ở đây

- Khu vực 4: Là vùng hóa vôi, bao gồm các tế bào hóa vôi tạm thời, chúng được cấp máu từ động mạch nuôi của hành xương

Khi trẻ trưởng thành, sụn tăng trưởng hàn lại và sẽ mất điểm yếu sụn tăng trưởng Do đó bong sụn tiếp hợp TLCXCT chỉ xảy ra ở trẻ còn sụn tăng trưởng, nữ thường từ 11- 13 tuổi và nam thường từ 13- 15 tuổi [15]

Hình 1.2: Các vùng sụn tiếp hợp

*Nguồn: Theo William L và Wilkins K(2004) [62]

1.1.1.5 Sự cốt hóa đầu dưới xương cánh tay

Có 4 tâm cốt hóa phụ ở đầu dưới xương cánh tay, xuất hiện trên phim Xquang ở những thời điểm khác nhau trong tuổi xương trẻ em [3],[62]:

- Điểm lồi cầu ngoài (1- 2 tuổi)

- Điểm trên lồi cầu trong (4- 6 tuổi)

- Điểm lồi cầu trong (7- 8 tuổi)

- Điểm trên lồi cầu ngoài (10- 11 tuổi)

Khi trẻ gần đến tuổi trưởng thành, các tâm cốt hóa và sụn tăng trưởng sẽ canxi hóa

Hình 1.3: Các tâm cốt hóa phụ ở đầu dưới xương cánh tay

*Nguồn: Theo Williams L và Wilkins K (2004) [62]

1.1.2 Phương tiện nối khớp

Hình 1.4: Bao khớp và dây chằng của khuỷu

*Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (1994) [16]

* Dây chằng khớp cánh tay- trụ- quay

- Dây chằng bên trong: gồm ba bó đi từ mỏm TLC trong xương cánh tay tỏa xuống bám vào đầu trên xương trụ

- Dây chằng bên ngoài: bao gồm ba bó từ mỏm TLC ngoài tỏa xuống bám vào

cổ, bờ sau khuyết quay và mỏm khuỷu

- Dây chằng trước và dây chằng sau: đi từ xương cánh tay xuống xương trụ và xương quay

* Dây chằng khớp quay- trụ trên

- Dây chằng vòng: vòng quanh cổ xương quay bám vào bờ trước và bờ sau hõm sigma bé Dây chằng này được xem như một diện khớp vì có sụn bọc ở mặt trong

- Dây chằng vuông: Dây chằng này buộc cổ xương quay vào bờ dưới hõm sigma bé, dây này rất chắc chắn

1.1.3 Các cơ vận động chính của khuỷu

- Cơ tam đầu cánh tay: Có ba phần gồm phần dài bám vào diện dưới ổ chảo; cơ rộng ngoài và cơ rộng trong bám vào xương cánh tay ở trên và dưới rãnh xoắn chạy xuống dưới bám vào mỏm khuỷu Cơ tam đầu cánh tay do thần kinh quay chi phối Tác dụng của cơ là duỗi cẳng tay [4]

- Cơ cánh tay trước: Đi từ nửa dưới xương cánh tay và vách liên cơ xuống bám vào mỏm vẹt của xương trụ Cơ cánh tay trước có tác dụng gấp cẳng tay vào cánh tay [4]

- Cơ nhị đầu cánh tay: Gồm hai nguyên ủy từ diện trên ổ chảo và mỏm quạ, chạy xuống dưới bám vào lồi củ nhị đầu ở xương quay Cơ nhị đầu có tác dụng gấp cẳng tay vào cánh tay và sấp cẳng tay khi cánh tay để ngửa Cả

cơ cánh tay trước và cơ nhị đầu đều do thần kinh cơ bì chi phối [4]

1.1.4 Mạch máu và thần kinh vùng khuỷu

Cơ nhị đầu và cơ cánh tay trước khi tới khuỷu đều thu hẹp để thọc như một cái mác vào hai toán cơ bên, giới hạn ở nếp gấp khuỷu thành máng nhị đầu trong và máng nhị đầu ngoài Trong hai máng nhị đầu có thần kinh và mạch máu vùng khuỷu chạy qua [4],[7]

Hình 1.5: Mạch máu và thần kinh vùng khuỷu

*Nguồn: Theo Scott J và Mubarak S.J (2002) [55]

- Động mạch cánh tay và thần kinh giữa nằm ở rãnh nhị đầu trong Động mạch cánh tay chạy dọc theo bờ trong cơ nhị đầu, nằm trên cơ cánh tay trước,

ở ngoài cơ sấp tròn, ở dưới trẽ cân cơ nhị đầu Khi tới hai khoát ngón tay dưới nếp gấp khuỷu, nghĩa là ngang chỗ bám của cơ nhị đầu vào lồi củ xương quay thì động mạch chia ra làm động mạch quay và động mạch trụ

- Dây thần kinh giữa chạy kèm theo động mạch Ở khuỷu tay dây chạy phía trong động mạch Khi động mạch phân chia thì mạch quay chạy ra ngoài, mạch trụ chạy phía trong, dây thần kinh chạy vào giữa và bắt chéo mạch trụ

Cả động mạch trụ và thần kinh giữa chạy dưới cơ sấp tròn

- Thần kinh quay, từ khu cánh tay sau xuyên qua vách gian cơ ngoài theo

cơ cánh tay quay vào rãnh nhị đầu ngoài Tới ngang mức chỏm quay thì chia thành hai ngành cùng

- Thần kinh trụ, ở trên áp vào vách gian cơ trong và bị che phủ ở phía sau bởi cơ tam đầu, xuống dưới nằm trong rãnh thần kinh trụ được che phủ bởi mạc căng từ đầu trong cơ tam đầu tới đầu trên cơ gấp cổ tay trụ, rồi chui qua cung xơ của cơ này theo cơ xuống vùng cẳng tay trước

1.1.5 Giải phẫu chức năng khớp khuỷu

Khớp khuỷu được coi là một khớp bản lề bao gồm ba khớp: khớp ròng

rọc- trụ, khớp lồi cầu- quay và khớp quay- trụ trên

1.1.5.1 Khớp ròng rọc- trụ

Trong khớp khuỷu, khớp ròng rọc- trụ là một khớp bản lề chuyển động theo một trục ngang Phần hình trụ của khớp khuỷu bao gồm: hõm hình bán nguyệt của đầu trên xương trụ khớp với ròng rọc của đầu dưới xương cánh tay

và là trục trung tâm của khớp này Trục của ròng rọc tạo với trục của thân xương cánh tay một góc vẹo ra ngoài [62] Tư thế vẹo ngoài của khuỷu được xem là góc mang của khuỷu Theo Williams L và Wilkins K.E [62] góc mang bình thường từ 10- 150

1.1.5.2 Khớp quay- lồi cầu

Là khớp chỏm được tạo bởi mặt lõm của chỏm xương quay và lồi cầu xương cánh tay, cho phép vận động gấp- duỗi, sấp- ngửa nhờ xương quay 1.1.5.3 Khớp quay trụ trên

Là khớp giữa chỏm xương quay và khuyết quay xương trụ Khớp này cùng với khớp quay trụ dưới có động tác sấp- ngửa cẳng bàn tay

- Sấp/ Ngửa = 900/ 00/ 900

1.2 GIẢI PHẪU BỆNH GÃY TRÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY

Để chẩn đoán, điều trị và tiên lượng các loại gãy TLCXCT kiểu duỗi, ta cần hiểu biết về bệnh học của xương gãy và những tổn thương phần mềm kèm

theo [19]

1.2.1 Tổn thương của xương

1.2.1.1 Đường gãy xương

- Trong tư thế thẳng: Đường gãy thường nằm ngang, đi qua mỏm trên lồi cầu

và mỏm trên ròng rọc, qua vách mỏng ngăn cách hố vẹt và hố khuỷu Đường gãy nằm ở trên của đường kính rộng nhất trên mặt phẳng trước sau nhưng vẫn thấp hơn nơi chấm dứt của vỏ xương ở đầu dưới xương cánh tay Tuy nhiên đườg gãy có thể nằm chéo, hướng từ phía trong và phía dưới đi lên phía sau

và nggoài Đường gãy nằm hoàn toàn trong vùng hành xương, thường nằm ở nơi bám của bao khớp trước và bao khớp sau[19],[43]

- Trong tư thế nghiêng: Đường gãy thường nằm chéo, hướng trước trên đến sau dưới nhưng cũng có thể đường gãy nằm ngang đi qua vùng mỏng nhất trên phim nghiêng [19],[43]

1.2.1.2 Sự di lệch của đầu xương gãy

Những trường hợp gãy TLCXCT kiểu duỗi với di lệch hoàn toàn thường được mô tả là di lệch sau trong hay sau ngoài, tùy thuộc vào hướng di lệch của đoạn gãy xa vào trong hay ra ngoài so với đầu trung tâm Trong đó di lệch sau trong thường gặp hơn cả Theo Phan Quang Trí [19] di lệch sau trong chiếm 62,7% Vị trí di lệch đoạn gãy xa có thể ảnh hưởng đến phương pháp điều trị, hướng xuyên đinh, sự xuất hiện di chứng về sau Ngoài ra, còn có di lệch xoay của đầu ngoại vi, đầu ngoại vi có thể xoay ngoài hay xoay trong so với đầu trung tâm Đây là một loại di lệch khó trong quá trình nắn chỉnh nhưng lại yêu cầu phải được khôi phục tương đối hoàn chỉnh do khả năng tự điều chỉnh của di lệch xoay rất hạn chế [13],[19]

1.2.2 Tổn thương của màng xương

Có 3 hình thái tổn thương màng xương tương ứng với sự di lệch của đầu gãy xa Đầu tiên, trong trường hợp gãy di lệch tối thiểu, màng xương còn nguyên vẹn nhưng bị căng ở phía trước ổ gãy và bị bong khỏi mặt trước xương cánh tay một đoạn đáng kể về phía trên Kiểu thứ hai, khi gãy di lệch

nhiều hơn, màng xương bong ra sẽ bị rách khi bị kéo về phía dưới, ngang qua

bờ sắc của đoạn gãy gần Màng xương khi bị căng có thể không tạo được xương mới, để lại một khoảng trống ở phía trước Kiểu thứ ba, gãy xương di lệchhoàn toàn, màng xương bị xé rách hoàn toàn ở phía trước nhưng vẫn còn nguyên vẹn ở phía sau và nguyên một phần ở phía trong và phía ngoài [19],[61]

Hình 1.6: Tổn thương của màng xương

A: Màng xương bị kéo giãn nhưng còn nguyên vẹn

B: Màng xương bị rách một phần khi bị kéo căng hơn

C: Màng xương bị rách hoàn toàn ở phía trước

*Nguồn: Theo Phan Quang Trí (2002) [19]

1.2.3 Tổn thương phần mềm

Trong hầu hết các trường hợp gãy trên lồi cầu xương cánh tay, cơ cánh tay bảo vệ các cấu trúc thần kinh và mạch máu ở phía trước không bị chấn thương Khi gãy xương di lệch nhiều thì các đầu xương gãy có thể chọc thủng

cơ cánh tay và có thể gây tổn thương thần kinh mạch máu kèm theo Vị trí của đoạn gãy xa có ảnh hưởng đến tần xuất tổn thương thần kinh và mạch máu [19],[61]

- Trong trường hợp di lệch sau ngoài, đầu xương gãy trung tâm có thể đâm thủng mô dưới da, có thể gây tổn thương thần kinh giữa hoặc động mạch cánh tay Tuy nhiên hiếm khi động mạch cánh tay và thần kinh giữa có thể di lệch ra phía và bị kẹt giữa hai đoạn gãy [19]

- Trong trường hợp di lệch sau trong, đầu xương gãy trung tâm có thể đâm thủng cơ cánh tay và có thể tổn thương thần kinh quay [19]

1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG

1.3.1 Nguyên nhân

Nguyên nhân chủ yếu của loại gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em chủ yếu là trẻ chơi đùa tại trường học hay tại nhà ngã chống tay xuống nền cứng, ngoài ra còn những nguyên nhân ít gặp khác như bị tai nạn giao thông, tai nạn lao động… Và hầu hết các trường hợp đều ngã trong tư thế duỗi khuỷu [19],[47]

1.3.2 Cơ chế chấn thương

Cơ chế gãy TLCXCT kiểu duỗi chỉ duy nhất ở lứa tuổi trẻ nhỏ và thiếu niên đã được chứng minh trên thực nghiệm [19],[39],[47] Các cơ chế này bao gồm:

- Duỗi khuỷu: Ở trẻ nhỏ dây chằng lỏng lẻo cho phép các khớp có khả năng duỗi ưỡn và sẽ siết chặt lại khi trẻ lớn lên Khi trẻ ngã chống tay, từ đường truyền lực thẳng sẽ bị biến thành cong ở khớp duỗi ưỡn Đường lực cong này tập trung thông qua mỏm khuỷu đến vùng trên lồi cầu, là vùng có cấu trúc giải phẫu yếu Khi các lực vượt quá sức chịu đựng của xương sẽ gây gãy trên lồi cầu [19],[31],[56]

- Cấu trúc xương: Xương của vùng trên lồi cầu xương cánh tay bị yếu đi ở lứa

tuổi trẻ nhỏ vì hiện tượng tự điều chỉnh của hành xương Phần xương mỏng nhất nằm ở phần đáy của hố khuỷu, là nơi mỏm khuỷu tỳ vào khi khớp khuỷu duỗi Đồng thời vùng đầu dưới xương cánh tay cùng với sụn khớp hoạt động

như là một vật đệm để chuyển lực của chấn thương tới vùng trên lồi cầu khi khuỷu duỗi [19],[56],[61]

1.4.1 Phân loại của Homberg

Homberg (1945) phân loại gãy trên hai lồi cầu dựa vào mức độ tổn thương và hướng dịch chuyển của đầu xa [21]

Độ I: Gãy không di lệch

Độ II: Gãy di lệch vào trong hay ra ngoài nhưng xương vẫn còn liên hệ

Độ III: Gãy có di lệch xoay

Độ IV: Gãy di lệch hoàn toàn

1.4.2 Phân loại của Gartland

Vào năm 1959 Gartland đã mô tả 3 giai đoạn dựa vào mức độ di lệch của hai đầu xương gãy trên cơ sở của phân loại Homberg [19],[35],[43]:

Loại I: Gãy không di lệch

Loại II: Gãy di lệch tối thiểu

Loại III: Gãy di lệch hoàn toàn

1.4.3 Bảng phân loại của Wilkins

Từ bảng phân loại của Gartland, năm 1984 Wilkins K E đã đưa ra một bảng phân loại chủ yếu dựa vào mức độ di lệch và hướng di lệch của đầu ngoại vi Bảng phân loại này thuận lợi và dễ dàng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị [19],[39],[55]

Loại I: Không di lệch trong đó:

IA: Gãy xương không di lệch

IB: Gãy xương có đụng dập ở phía cột trong

Loại II: Di lệch với vỏ xương phía sau còn nguyên vẹn, trong đó:

IIA: Gãy xương có gập góc, góc mở ra sau

IIB: Gãy xương có di lệch xoay và có thể gập góc

Loại III: Di lệch hoàn toàn, trong đó:

IIIA: Di lệch sau trong

IIIB: Di lệch sau ngoài

Loại IA Loại IB

Loại IIA Loại IIB Loại III

Hình 1.8: Phân loại gãy TLCXCT theo Wilkins

* Nguồn: Theo Scott J Mubarak S.J (2002) [55]

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Mục đích của điều trị gãy TLCXCT là phải tái thiết lập hoạt động của chi trên với tầm vận động khớp bình thường và hình dạng thẩm mỹ có thể chấp nhận, các phương pháp điều trị phải đảm bảo tương đối an toàn Thông thường những phương pháp điều trị được áp dụng phải hạn chế được những biến chứng xấu thường kết hợp với gãy xương

Các phương pháp điều trị bao gồm: kéo nắn bó bột; kéo liên tục; nắn kín

và xuyên đinh Kirschner qua da; mổ mở và cố định ổ gãy bên trong Việc lựa chọn phương pháp điều trị nào thường căn cứ vào đường gãy, mức độ di lệch

và sưng nề tại vùng gãy [19],[27],[58]

1.5.2 Phương pháp kéo liên tục

Phương pháp này đã từng được nhiều tác giả áp dụng [2],[34],[51] Tuy nhiên ngày nay nó chỉ áp dụng khi có chống chỉ định phẫu thuật hoặc nắn chỉnh, bó bột kỳ đầu như sưng nề quá nhiều, da bị đụng dập, gãy hở ô nhiễm nhiều hoặc gãy vụn quá nhiều mảnh mổ kết xương là không khả thi và không

vững Khi đó chỉ cần kéo giữ cho thẳng trục và tập, cử động khớp khuỷu sớm

Kéo liên tục ở trẻ em thường dùng phương pháp kéo ngoài da với băng dính to bản hoặc kéo qua mỏm khuỷu bằng xuyên đinh Kirschner ở những trẻ lớn hay những tổn thương không cho phép dùng băng dính như da trầy xước nhiều, phỏng nước hay vết thương rách da rộng [40]

Piggot, J [51] chủ trương kéo liên tục trong 2 tuần với trọng lượng 0,45- 1,8 kg sau đó khuyến khích trẻ tập nhẹ nhàng khuỷu tay với thời gian ngắn

trong ngày và tiếp tục kéo thêm 1 tuần tiếp theo, tập vận động khớp khuỷu sau 3 tuần, tránh tất cả các động tác xoay ở ổ gãy Sau mỗi đợt tập luyện cần đặt cánh tay trong một máng bột ở phía sau với thời gian 1 tháng nữa, phương pháp này không cho một kết quả nắn chỉnh hoàn hảo và điều bất tiện chính của phương pháp này là bệnh nhân khó chấp nhận nằm tại giường lâu dài như thế, rất khó áp dụng cho bệnh nhân nhỏ và trẻ hiếu động

1.5.3 Nắn kín và xuyên đinh Kirschner qua da

1.5.3.1 Kỹ thuật nắn chỉnh, xuyên đinh

Phương pháp nắn chỉnh và xuyên đinh Kirschner qua da điều trị gãy TLCXCT đã được Swenson A.L [60] mô tả từ năm 1948 và sau đó đã được nhiều tác giả áp dụng ở nhiều nước khác nhau [29],[39],[54] Mục đích của phương pháp là sau khi nắn chỉnh tốt, ổ gãy sẽ được cố định bằng xuyên 2- 3 đinh Kirschner qua da từ mỏm trên lồi cầu ngoài và mỏm trên lồi cầu trong Quá trình nắn kín bao gồm kéo dọc trục với khuỷu gấp 20- 300 để ráp hai đầu gãy lại với nhau Trong khi kéo dọc trục đồng thời ta sửa chữa luôn sự di lệch vào trong hay ra ngoài Sau đó đẩy đầu gần di chuyển từ trước ra sau, đầu xa ra phía trước để cho hai đầu gãy cài vào nhau Khi khuỷu gập được gần như tối đa thì xem như quá trình nắn hoàn chỉnh Sau khi nắn ta kiểm tra kết quả nắn trên màn hình tăng sáng với cả 2 tư thế thẳng và nghiêng Khi ổ gãy được nắn chỉnh hết di lệch thì ta xuyên đinh Kirschner để cố định ổ gãy [39],[60]

Việc cố định sau khi nắn chỉnh các trường hợp gãy trên lồi cầu di lệch bằng xuyên đinh qua da đã trở thành phương pháp được chấp nhận rộng rãi Khi xuyên sử dụng tối thiểu 2 đinh và có thể xuyên từ phía ngoài kết hợp phía trong hay xuyên từ phía ngoài đơn thuần Theo nghiên cứu của tác giả Zionts

và cộng sự [64] thì xuyên 2 đinh chéo từ mỏm trên lồi cầu ngoài và mỏm trên lồi cầu trong cho độ vững cao nhất, tiếp đến là xuyên 3 đinh song song từ phía ngoài sau đó đến xuyên 2 đinh song song từ lồi cầu ngoài Cấu trúc xuyên

đinh yếu nhất là xuyên 2 đinh từ lồi cầu ngoài chéo nhau tại ổ gãy Tuy nhiên trong các nghiên cứu lâm sàng do một số tác giả [29],[44],[48] thực hiện đã so sánh các nhóm bệnh nhân được điều trị với xuyên đinh qua da từ phía ngoài

và từ phía ngoài kết hợp phía trong Ở thời điểm rút đinh, không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về khả năng duy trì kết quả nắn giữa 2 nhóm, nhóm biến chứng liệt thần kinh trụ gặp trong nhóm xuyên 2 đinh chéo mà không gặp trong nhóm xuyên từ phía ngoài Theo tác giả Balakumar và cs [23] thì xuyên đinh phía ngoài đơn thuần, kỹ thuật xuyên đinh không đúng là yếu tố nguy cơ gây mất vững ổ gãy sau xuyên đinh

Hình 1.9: Các giai đoạn kéo nắn gãy TLCXCT

*Nguồn: Theo Kasser.J.R (2006) [39]

Hình 1.10: Các kiểu xuyên đinh Kirschner

*Nguồn: Theo Zionts L.E (1994) [64]

1.5.3.2 Đánh giá kết quả nắn chỉnh gãy TLCXCT

- Sandegard và Baumann đã tìm ra một góc để đánh giá trục của khuỷu trên phim Xquang thẳng, đó là góc tạo bởi đường trục của thân xương cánh tay và đường tiếp tuyến ngang qua nhân lồi cầu ngoài (gọi là góc Baumann) Bình thường góc này là từ 750

Góc Baumann dùng để đánh giá di lệch xoay của đầu ngoại vi và nó có mối liên hệ mật thiết với góc mang trong việc đánh giá biến dạng khuỷu vẹo trong [19],[26] Theo Worlock R [63], góc Baumann mà tăng 50

thì góc mang lâm sàng sẽ giảm đi 20 Cũng theo tác giả này, hiệu số của 900

- Góc Baumann chính là giá trị của góc mang

+ Góc Baumann thay đổi 0-50: di lệch xoay ít

+ Góc Baumann thay đổi 6- 120 : di lệch xoay vừa

+ Góc Baumann thay đổi >120 : di lệch xoay nhiều

Hình 1.11: Góc Baumann ( Góc B)

*Nguồn: Theo Campbell C.C (2008) [26]

- Góc cánh tay- cẳng tay Góc này được tạo bởi trục dọc của cánh tay

và trục dọc của cẳng tay trong tư thế khuỷu duỗi hoàn toàn Giá trị của góc này khoảng 10- 150

ở tư thế vẹo ngoài Góc này có giá trị để đánh giá khuỷu vẹo trong, vẹo ngoài hay bình thường [39],[57],[62] Ngoài ra các tác giả còn

sử dụng một số góc như góc thân xương- lồi cầu; góc thân xương- hành xương để đánh giá kết quả nắn chỉnh

Hình 1.12: Góc cánh tay- cẳng tay (Góc mang)

* Nguồn: Theo Williams L và Wilkins K (2004) [62]

- Góc thân- hành xương Là góc hợp bởi trục giữa xương cánh tay và

đường vẽ qua hai điểm rộng nhất của hành xương trên phim thẳng [19],[26] Giá trị của góc thân hành xương bình thường là 900

Góc thân- hành xương sau xuyên đinh ≥ 1000

là vẹo trong Góc thân- hành xương sau xuyên đinh ≤

850 là vẹo ngoài

Hình 1.13: Góc thân hành xương

A: Góc bình thường B: Vẹo trong C: Vẹo ngoài

*Nguồn: Theo Campbell C.C (2008) [26]

- Góc thân xương lồi cầu Là góc hợp bởi trục dọc thân xương cánh tay và đường chia đôi chỏm con trên phim nghiêng, giá trị chuẩn là 400

Góc thân xương lồi cầu dùng để đánh giá mức độ gập góc của hai đầu xương gãy [19],[39]

Hình 1.14: Góc thân xương lồi cầu

*Nguồn: Theo Kasser J.R (2006)[39]

1.5.4 Mổ mở kết hợp xương bên trong

Chỉ định tuyệt đối cho phẫu thuật mổ mở là gãy hở và tổn thương mạch máu nặng, nhất là tình trạng mạch nặng thêm sau nắn chỉnh Biến chứng thần kinh trước nắn không được xem là một chỉ định cho can thiệp phẫu thuật

[32],[37]

Chỉ định tương đối cho phẫu thuật mổ mở khi gãy xương nắn kín thất bại, gãy xương kèm theo mạch yếu hoặc mất mạch sau nắn chỉnh, gãy xương

di lệch nhiều đến muộn không còn khả năng nắn chỉnh[37],[42]

Tư thế bệnh nhân có thể nằm ngửa hay nằm nghiêng tùy theo lựa chọn đường mổ Tư thế nằm ngửa thuận lợi cho đường mổ phía ngoài Tư thế nằm nghiêng thuận lợi cho đường mổ phía sau [37]

Đường mổ: Có nhiều đường mổ được áp dụng [26],[30] Đường mổ phía sau như đường mổ Bryan hay đường mổ Campbell Đường mổ phía ngoài như đường mổ Kocher đi qua chính giữa đỉnh mỏm trên lồi cầu hay đường

mổ phía sau ngoài như đường mổ Wodsworth

Phương tiện kết xương: Phương tiện kết xương được sử dụng chủ yếu cho phẫu thuật mở ở trẻ em là xuyên đinh Kirschner hoặc dùng nẹp vít chữ V, chữ Y [27],[46],[53]

1.6 TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA GÃY TRÊN LỒI CẦU

1.6.1 Tổn thương thần kinh quay

Tổn thương thần kinh quay có thể gặp trong trường hợp gãy di lệch sau trong Khi đoạn gãy xa di lệch ra sau và xoay trong, thần kinh quay sẽ có khuynh hướng bị tổn thương do đầu gãy trung tâm Các khảo sát của Campbell C.C [26] ở bệnh viện Nhi Boston đã xác nhận mối tương quan rõ rệt giữa tổn thương thần kinh quay và di lệch sau trong của đoạn gãy xa

Hầu hết các tổn thương thần kinh quay trong gãy TLCXCT là tình trạng bị căng giãn thần kinh và sẽ phục hồi hoàn toàn Các trường hợp đứt dây thần kinh thường xảy ra ở những ca gãy hở Khi gãy hở có kèm tổn thương thần kinh, nguy cơ thần kinh bị tổn thương nặng sẽ cao hơn [36]

Xử trí trong các trường hợp tổn thương thần kinh quay chủ yếu vẫn là theo dõi và đa số các trường hợp thần kinh sẽ phục hồi sau vài tháng Đối với các trường hợp tổn thương thần kinh quay kéo dài cũng như các thần kinh khác thì sau 3 tháng là thời gian trung bình để quyết định mổ thám sát [8],[14],[36]

1.6.2 Tổn thương thần kinh giữa

Tổn thương thần kinh giữa có khuynh hướng đi kèm với kiểu di lệch sau ngoài của đoạn gãy xa Trong trường hợp này có thể có tổn thương động mạch cánh tay kèm theo

Một số tác giả cảnh báo về tình trạng kẹt mạch máu và thần kinh giữa 2 đoạn gãy Nếu bị mất mạch sau nắn thì có nhiều nguy cơ là động mạch và thần kinh đang bị kẹt giữa 2 đoạn gãy và trường hợp này cần mổ thám sát ngay lập tức [19]

Cũng cần lưu ý trường hợp tổn thương thần kinh giữa trước nắn có thể gây mất một phần cảm giác ở cẳng tay, che lấp các dấu hiệu lâm sàng của chèn ép khoang [8],[36]

1.6.3 Tổn thương thần kinh trụ

Tổn thương thần kinh trụ hiếm gặp trong gãy trên lồi cầu kiểu duỗi mà chủ yếu gặp trong cơ chế chấn thương gập khuỷu và xảy ra khi xuyên đinh qua da điều trị các gãy trên hai lồi cầu hay trong xuyên đinh qua mỏm khuỷu kéo liên tục [59] Theo một số tác giả báo cáo, tỷ lệ liệt thần kinh trụ do xuyên đinh phía trong gặp từ 2-12% và tất cả các trường hợp đều phục hồi sau khi rút đinh [8],[10],[36]

Để đánh giá sự phục hồi vận động và cảm giác của thần kinh tổn thương trước và sau xuyên đinh, các tác giả dựa vào hệ thống phân loại của Brich [36]

1.6.4 Tổn thương động mạch cánh tay

Tỷ lệ tổn thương mạch máu khác nhau tùy từng thống kê và tùy từng thời

kì Theo Kasser J R [39] tỷ lệ tổn thương mạch máu là khoảng 1% Theo tác giả J Mangwani [45] trong số 341 BN gãy TLCXCT được điều trị, có khoảng 2% có biểu hiện tổn thương mạch máu

Tổn thương động mạch cánh tay có thể do tổn thương trực tiếp do gãy xương hoặc do tác động thứ phát sau gãy xương như hoại thư; hoại tử; xơ hóa

do thiếu máu cục bộ (Hội chứng Volkmann); thiếu hụt tuần hoàn

Việc chẩn đoán trên phương diện lâm sàng của tổn thương động mạch cánh tay dựa vào bắt mạch quay, nhiệt độ và màu sắc da bàn tay, dấu hiệu hồi lưu mao mạch đầu ngón tay

Cũng cần chú ý rằng độ bão hòa oxy đơn thuần không thể đánh giá chính xác về độ bão hòa oxy ở cơ

Các xét nghiệm cận lâm sàng để giúp cho chẩn đoán thường được áp dụng như chụp động mạch cản quang, Siêu âm Doppler, đo lường thể tích mạch [41]

1.6.5 Khuỷu vẹo trong

Trước đây khi các bệnh nhân được điều trị chủ yếu là nắn chỉnh bó bột hoặc kéo liên tục, tỷ lệ khuỷu vẹo vào trong sau gãy trên lồi cầu thay đổi từ 8%- 33% [63] Trong những năm gần đây, việc sử dụng phương pháp xuyên đinh qua da đã góp phần giảm đáng kể tỷ lệ của biến dạng này Trong một nghiên cứu lớn có so sánh ở Bệnh viện Nhi Toronto (Canada) do Pirone và cộng sự [52] thực hiện, thì tỷ lệ của khuỷu vẹo trong ở các bệnh nhân được nắn kín bó bột là 14% và xuyên đinh qua da là 3%

Có nhiều cơ chế gây nên biến dạng khuỷu vẹo trong Các tác giả thống nhất phần lớn các biến dạng này là hậu quả của sự kết hợp một hay nhiều yếu tố sau: Di lệch xoay ở mặt phẳng nằm ngang; nghiêng ở mặt phẳng trán và di lệch gập góc ra sau Biến dạng này gặp chủ yếu ở bệnh nhân có di lệch sau trong và sau đơn thuần Ngoài ra, khuỷu vẹo trong còn có thể do rối loạn sự phát triển của sụn tăng trưởng đầu dưới xương cánh tay [19],[50]

Biến dạng khuỷu vẹo vào trong ảnh hưởng đến yếu tố thẩm mỹ là chủ yếu

và đây là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân cần can thiệp điều trị Các biến dạng này thường ổn định sau xuyên đinh qua da 6 tháng [19]

Về điều trị, không có phương pháp điều trị bảo tồn nào có kết quả với biến dạng này.Điều trị bằng phẫu thuật đục xương chỉnh trục vẫn là phương pháp sửa biến dạng duy nhất Kết quả chủ yếu của phẫu thuật là khôi phục về mặt thẩm mỹ, còn kết quả về chức năng ít có sự thay đổi [63]

1.6.6 Khuỷu vẹo ngoài

Biến dạng khuỷu vẹo ngoài ít được đề cập nhật trong y văn Khuỷu vẹo ngoài chủ yếu gặp trong các trường hợp di lệch sau ngoài, đặc biệt khi đoạn gãy xa xoay ngoài Trong trường hợp này nơi bám tận của các cơ nhị đầu và tam đầu dịch chuyển ra phía ngoài trục dọc xương cánh tay và chúng có khuynh hướng bẻ đoạn gãy xa gập góc ra phía ngoài [19],[39]

Biến dạng khuỷu vẹo ngoài ít gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ mà chủ yếu ảnh hưởng đến khả năng duỗi khuỷu và có thể gây liệt thần kinh trụ muộn [19]

1.7 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ GÃY TRÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY

1.7.1 Tình hình nghiên cứu điều trị gãy TLCXCT trên thế giới

Gãy TLCXCT ở trẻ em đã được y văn thế giới nói đến từ lâu

Năm 1948, Swenson A.L là người đầu tiên đã mô tả phương pháp xuyên đinh Kirschner qua da điều trị gãy TLCXCT ở trẻ em [60]

Năm 1974, Flynn J.C đã báo cáo kết quả và kinh nghiệm điều trị cho 72 trường hợp gãy TLCXCT bằng nắn chỉnh và xuyên đinh mù qua da (thời gian

từ 1956-1972), theo dõi xa được 52 BN, Kết quả tốt 42 BN (80,8%), Khá 7

BN (13,5%), Trung bình 2 BN (3,8%) và kém là 1 BN (1,9%), tỷ lệ khuỷu vẹo trong là 3,8% [33]

Năm 1977, Arino V.L báo cáo kết quả điều trị bằng nắn kín và xuyên đinh qua da trên màn tăng sáng cho 189 bệnh nhân gãy TLCXCT (từ 1969-1974) Kết quả tốt ở 131 BN (69,3%), khá ở 29 BN (15,3%), trung bình ở 28

BN (14,8%) và 1 BN kết quả kém, tỷ lệ vẹo khuỷu là 12% ở nhóm xuyên đinh phía ngoài [22]

Năm 1988, Pirone A.M và cộng sự ở BV Toronto (Canada) đã hồi cứu

230 trường hợp gãy TLCXCT được điều trị bằng 4 phương pháp khác nhau Kết quả tốt ở nắn kín xuyên đinh qua da là 78%; kéo liên tục hoặc mổ mở là 67% và kéo nắn bó bột là 51% Tỷ lệ khuỷu vẹo trong khi nắn kín, xuyên đinh

là 3% trong khi kéo nắn bó bột là 14% [52]

Năm 1999, tác giả McLauchlan G.J đã nghiên cứu cơ chế gây gãy xương ở các BN có khuỷu duỗi quá mức và nhận thấy rằng BN có khuỷu duỗi quá mức

có tỷ lệ gãy TLCXCT cao hơn các BN không có khuỷu duỗi quá mức [47]

Năm 2005, tác giả Karapinar L và cộng sự đã sử dụng 3 đinh Kirschner điều trị cho 61 BN gãy TLCXCT loại III với 2 đinh phía ngoài và 1 đinh phía trong, kết quả rất tốt 49 BN (80,3%), tốt 7 BN (11,5%), Trung bình 2 BN (3,3%), kém 3 BN (5%) Có 2 BN tổn thương thần kinh trụ (3,3%), nhiễm

trùng chân đinh 4 BN (6,6%), Khuỷu vẹo trong 1 BN (1,6%) Các tác giả nhận thấy đây là một phương pháp tốt áp dụng cho những trường hợp gãy TLCXCT di lệch nhiều [38]

Năm 2010, tác giả Murnaghan M.L và cộng sự [49] đã nghiên cứu sự ảnh hưởng của thời gian từ lúc bị chấn thương đến lúc phẫu thuật với các nhóm trước 8 giờ và sau 8 giờ Kết quả, sự khác nhau giữa thời gian phẫu thuật, kết quả điều trị giữa 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê

Năm 2011, tác giả Memisoglu K và cộng sự đã so sánh kết quả điều trị cho139 BN gãy TLCXCT bằng sử dụng 2 phương pháp xuyên đinh phía ngoài đơn thuần cho 75 BN và xuyên đinh kết hợp cả bên trong và bên ngoài cho 64 BN với độ tuổi và tỷ lệ giới tính không có sự khác biệt Kết quả chung đánh giá theo phân loại của Flynn 1974 sự khác biệt không có ý nghĩa thống

kê giữa 2 nhóm về thẩm mỹ, chức năng, sự di lệch thứ phát và nhiễm trùng chân đinh Tuy nhiên biến chứng liệt thần kinh trụ ở 2 nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm xuyên 2 đinh chéo nhau có 6 BN (9%) và nhóm xuyên đinh phía ngoài đơn thuần không gặp biến chứng này [48]

Năm 2013, tác giả Sahu R.L đã hồi cứu 170 trường hợp gãy TLCXCT được điều trị bằng nắn kín, xuyên đinh Kirschner qua da dưới màn tăng sáng với 2 phương pháp xuyên đinh đơn thuần phía ngoài và xuyên đinh chéo Trong đó 97 BN nam và 73 BN nữ Nguyên nhân do tai nạn sinh hoạt chiếm 74,12% và 25,88% do tai nạn giao thông Kết quả theo dõi xa cho thấy kết quả rất tốt là 90%, kết quả tốt là 6,47% Tổn thương thần kinh trụ sau xuyên đinh 4,71%, nhiễm trùng chân đinh 3,52%, tuột đinh là 2,94% và di lệch thứ phát 3,52% Tất cả các BN liệt trụ sau xuyên đinh đều phục hồi hoàn toàn sau 3,5 tháng [54]

1.7.2 Điều trị gãy TLCXCT bằng nắn kín, xuyên đinh tại Việt Nam

Trước thập niên 90 của thế kỉ trước, việc điều trị gãy TLCXCT ở trẻ

em tại Việt Nam chủ yếu vẫn là kéo nắn bó bột hoặc mổ mở nắn ổ gãy, kết hợp xương bên trong

Khoảng đầu những năm 1990, khi màn tăng sáng bắt đầu được sử dụng

ở một số bệnh viện như TT Chấn Thương Chỉnh Hình TPHCM, BV Chợ Rẫy thì kĩ thuật nắn kín và xuyên đinh Kirschner qua da trên màn tăng sáng bắt đầu được áp dụng để điều trị các gãy TLCXCT ở trẻ em

Năm 1998, trong báo cáo tại Đại hội lần II Hội Chỉnh Hình Nhi TPHCM, tác giả Phan Quang Trí đã tổng kết 28 trường hợp gãy kín TLCXCT

ở trẻ em thời gian từ 7/1994- 12/1995, được điều trị bằng nắn kín, xuyên đinh Kirschner qua da Đánh giá kết quả điều trị dựa vào chức năng và thẩm mỹ của khuỷu tay theo tiêu chuẩn của Flynn 1974 Kết quả chấp nhận được là 95%, có 1 ca vẹo trong 100, 1 ca bị liệt thần kinh trụ do xuyên đinh phía mỏm trên ròng rọc [20]

Năm 2002, cũng tác giả Phan Quang Trí đã báo cáo trong luận văn chuyên khoa II với 92 trường hợp gãy TLCXCT ở trẻ em được nắn kín và xuyên đinh Kirschner qua da dưới màn tăng sáng, kết quả rất tốt là 62 BN (67,4%), tốt là 22 BN (23,9%) có 11 bệnh nhân bị liệt thần kinh trụ sau phẫu thuật (12%) và tất cả các bệnh nhân này đều được xuyên đinh chéo Có 15 BN

bị khuỷu vẹo trong, trong đó 10 BN (10,87%) vẹo trong > 150

Năm 2004, BV Xanh- Pôn Hà Nội triển khai kỹ thuật nắn kín và xuyên đinh Kirschner qua da điều trị cho các bệnh nhân gãy TLCXCT ở trẻ em Năm 2007, tác giả Vũ Song Linh đã báo cáo trong luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ

Y Khoa với 70 BN gãy TLCXCT điều trị tại BV Xanh Pôn bằng nắn kín và xuyên đinh Kirschner qua da, kết quả theo dõi xa rất tốt là 78,8%, tốt là 15,1%, trung bình là 4,5%, có 2 BN tổn thương thần kinh trụ sau xuyên đinh (2,85%), có 5 BN khuỷu vẹo trong (7,14%) [6]

Trong hội nghị CTCH TPHCM năm 2007, tác giả Huỳnh Mạnh Nhi đã báo cáo kết quả điều trị cho 17 trường hợp gãy TLCXCT bằng nắn kín và xuyên đinh Kirschner đơn thuần từ mặt ngoài khuỷu có 15 trường hợp giữ được kết quả nắn, 2 trường hợp di lệch thứ phát là gãy loại III được điều trị với xuyên 2 đinh bên ngoài, không có trường hợp nào bị tổn thương thần kinh [11]

Cũng với phương pháp xuyên đinh Kirschner phía ngoài điều trị gãy TLCXCT ở trẻ em, năm 2008 tác giả Lê Tất Thắng đã nghiên cứu và tổng kết

37 trường hợp từ tháng 1/2007- tháng 8/2008, theo dõi và kiểm tra được 35 trường hợp Kết quả đạt được với tỷ lệ rất tốt và tốt là 85,7% (30 trường hợp), còn lại là trung bình Không có trường hợp nào liệt trụ, 8 trường hợp còn di lệch sau nắn nhưng có 5 trường hợp còn di lệch xoay thứ phát mức độ vừa (Góc Baumann thay đổi) [17]

Như vậy mặc dù đã xuất hiện và được áp dụng trên thế giới từ khá lâu nhưng tại Việt Nam kỹ thuật nắn kín, xuyên đinh Kirschner qua da dưới màn tăng sáng để điều trị gãy TLCXCT vẫn chỉ được áp dụng chủ yếu tại các bệnh viện Trung ương, chưa được triển khai rộng rãi ở tuyến cơ sở

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 61 BN gãy kín TLCXCT độ IIB, IIIA và IIIB theo phân loại của Wilkins, được nắn kín và xuyên đinh Kirschner qua da cố định ổ gãy dưới màn tăng sáng tại Bệnh Viện Nhi Thanh Hóa, thời gian từ 01/2013 – 06/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN

- Tuổi từ 12 trở xuống

- Được chẩn đoán xác định gãy kín TLCXCT, được phân loại IIB, IIIA và IIIB theo phân loại Wilkins

- Có đủ hồ sơ bệnh án, có đủ phim X- quang trước và sau phẫu thuật, đầy

đủ địa chỉ, số điện thoại để giúp cho việc theo dõi và đánh giá kết quả xa

- Phương pháp điều trị được sử dụng là nắn kín và kết hợp xương bằng xuyên đinh Kirschner có hỗ trợ của màn hình tăng sáng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân không đạt tiêu chuẩn trên

- Bệnh nhân có các bệnh toàn thân ảnh hưởng đến quá trình phẫu thuật

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thực nghiệm lâm sàng không nhóm chứng, mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc, hồi cứu và tiến cứu

2.2.1 Nghiên cứu hồi cứu

- Gồm 47 BN, thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2013- 01/2014

- Chúng tôi thu thập hồ sơ lưu trữ và chọn các BN theo tiêu chuẩn đã đề ra

- Thống kê các số liệu về tuổi và giới, nguyên nhân gây tai nạn

- Đánh giá các mức độ tổn thương và phân loại gãy kín TLCXCT, phương pháp cố định ổ gãy cũng như kết quả điều trị qua phim chụp sau mổ

- Nghiên cứu trên biên bản mổ, các biến chứng trong và sau mổ và diễn biến trong hồ sơ bệnh án

- Mời bệnh nhân đến khám lại hoặc đến tận nhà khám lại, chụp X-quang khớp khuỷu 2 tay

- Đánh giá kết quả xa dựa vào thăm khám lâm sàng đánh giá chức năng vận động khớp khuỷu, thẩm mỹ vùng khuỷu và X-quang khớp khuỷu của tay gãy

và tay lành Thời gian tối thiểu để đánh giá sau phẫu thuật là 6 tháng

2.2.2 Nghiên cứu tiến cứu

- Gồm 14 BN, thời gian nghiên cứu tiến cứu từ tháng 02/2014- 06/2014

- Tất cả các bệnh nhân đều được thăm khám kỹ về mặt lâm sàng và cận lâm

sàng trước mổ

- Đưa ra chẩn đoán, phân loại và chỉ định phẫu thuật

- Chuẩn bị bệnh nhân, dụng cụ và phương tiện phẫu thuật

- Trực tiếp tham gia phẫu thuật

- Hướng dẫn chăm sóc, luyện tập sau mổ

- Kháng sinh dự phòng trước và sau mổ

- Theo dõi, đánh giá diễn biến sau phẫu thuật

- Lập phiếu để theo dõi lâu dài, trực tiếp khám kiểm tra định kỳ sau mổ theo lịch hẹn sau 3- 4 tuần và sau 6 tháng trở đi

- Với các bệnh nhân có biến chứng liệt thần kinh trụ sau xuyên đinh, chúng tôi tiến hành rút đinh phía trong và bó bột cánh- bàn tay rạch dọc, hẹn BN tái khám định kỳ hàng tháng để kiểm tra sự phục hồi của thần kinh

- Đánh giá kết quả liền xương và phục hồi chức năng dựa vào kết quả thăm khám lâm sàng và X quang

2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU VÀ NHỮNG CHỈ TIÊU CHÍNH CẦN NGHIÊN CỨU

2.3.1 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Thu thập tài liệu

Thu thập, nghiên cứu những tài liệu, thông tin có liên quan đến gãy TLCXCT ở trẻ em bằng Tiếng Việt và Tiếng Anh Ngoài ra còn thu thập tài liệu có liên quan; những lý luận cơ bản về bệnh lý, giải phẫu, cơ sinh học, phương pháp phân loại và tiêu chuẩn đánh giá kết quả sau điều trị

Tham khảo các công trình đã được công bố liên quan đến điều trị gãy TLCXCT cũng như các gãy xương vùng khuỷu có liên quan trên thư viện, các tạp chí chuyên ngành và trên mạng Internet

- Trực tiếp tham gia khám bệnh nhân, làm bệnh án, chẩn đoán và tham gia phẫu thuật; điều trị; theo dõi những bệnh nhân gãy TLCXCT ở trẻ em có chỉ định phẫu thuật

- Thống kê bệnh án và thu thập số liệu

Bệnh án được thống kê theo thứ tự thời gian bắt đầu từ tháng 01.2013, chọn BN có đủ tiêu chuẩn đề ra, những số liệu liên quan đến mục đích nghiên cứu đều được thống kê

2.3.2 Những chỉ tiêu chính cần nghiên cứu

- Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

+ Số lượng bệnh nhân

+ Tuổi và giới

+ Nguyên nhân gây tai nạn

+ Phân loại gãy kín TLCXCT theo phân loại Wilkins

+ Những tổn thương kết hợp

+ Thời gian từ lúc bị tai nạn đến khi vào viện và đến khi phẫu thuật

+ Xử trí của tuyến trước

+ Hướng xuyên đinh

+ Chăm sóc và điều trị sau mổ

+ Các phương pháp tập vận động và phục hồi chức năng sau phẫu thuật

- Đánh giá kết quả điều trị

+ Đánh giá kết quả điều trị gần

+ Đánh giá kết quả điều trị xa

2.4 KỸ THUẬT NẮN KÍN VÀ XUYÊN ĐINH KIRSCHNER

+ Kháng sinh dự phòng trước mổ 1 giờ

2.4.3 Chuẩn bị dụng cụ, phương tiện

+ Đinh Kirschner các số phù hợp với bệnh nhân, thường chúng tôi sử dụng

cỡ đinh từ 1.4- 2.0 mm tùy theo tuổi và cân nặng của bệnh nhân

+ Khoan điện hoặc khoan tay, kìm cắt đinh, dụng cụ uốn đinh

+ Kiểm tra máy C- arm trước phẫu thuật

+ Nẹp bột tăng cường: chuẩn bị sẵn trước mổ

A B

Ảnh 2.1: Máy C- arm (A) và Dụng cụ phẫu thuật (B)

( Ảnh chụp tại BV Nhi Thanh Hóa)

Ảnh 2.2: Tư thế bệnh nhân ( A) và vị trí máy C- arm ( B)

( Ảnh chụp tại BV Nhi Thanh Hóa)

2.4.5 Phương pháp vô cảm

Tùy theo tuổi của bệnh nhân mà chúng tôi có thể sử dụng phương pháp gây

mê tĩnh mạch kết hợp với duy trì mê bằng khí qua mask hoặc gây tê đám rối thần kinh cánh tay kết hợp với duy trì mê bằng khí qua mask

2.4.6 Kỹ thuật nắn chỉnh và xuyên đinh

Gồm có 4 bước sau:

Bước 1: Nắn chỉnh ổ gãy có hỗ trợ của màn tăng sáng

Nắn chỉnh ổ gãy theo kỹ thuật chúng tôi đã trình bày ở phần trước Trước tiên chúng tôi tiến hành kéo dọc trục chi gãy để chỉnh di lệch chồng, đồng thời trong quá trình kéo dọc trục chúng tôi chỉnh sửa di lệch xoay và di lệch sang bên Khi đã chỉnh hết di lệch chồng, xoay và sang bên, ta chỉnh di lệch gập góc bằng cách gấp khuỷu kết hợp đẩy đầu ngoại vi ra trước Tư thế cẳng tay phụ thuộc vào hướng di lệch của đầu gãy ngoại vi Nếu di lệch sau ngoài thì cẳng tay gấp và sấp, nếu di lệch sau trong thì cẳng tay gấp và ngửa Tất cả quá trình trên đều dưới sự kiểm soát của màn tăng sáng và được thực hiện với

ít nhất hai người nắn

Bước 2: Đánh giá kết quả nắn chỉnh

Sau khi nắn chỉnh xong ổ gãy, ta phải đánh giá lại kết quả nắn dựa trên lâm sàng và trên màn tăng sáng

Trên lâm sàng, khi khuỷu gập được gần như tối đa kết hợp với xác định trục xương cánh tay tương quan với mỏm trên lồi cầu và mỏm trên ròng rọc thì xem như quá trình nắn chỉnh đã hoàn chỉnh Kiểm tra động mạch quay cùng bên xem có tổn thương không

Trên màn tăng sáng ta kiểm tra kết quả nắn chỉnh ở hai tư thế chếch trong

450, chếch ngoài 450

và tư thế nghiêng

Bước 3: Cố định ổ gãy bằng xuyên đinh Kirschner

Sau khi nắn chỉnh ổ gãy hoàn chỉnh, chúng tôi tiến hành xuyên đinh Kirschner cố định ổ gãy

* Nguyên tắc xuyên đinh:

- Đinh xuyên phải qua 2 vỏ xương

- Đinh phải đủ cứng và có đường kính thích hợp (thường chúng tôi sử dụng

từ 1.4- 2.0 mm)

- Góc xuyên tạo với trục dọc xương cánh tay một góc 300- 400 ở mặt phẳng trán

- Điểm vào của 2 đinh ở mỏm trên lồi cầu trong và mỏm trên lồi cầu ngoài

- Hướng xuyên đinh phụ thuộc vào sự di lệch đầu tiên của đoạn gãy xa và tình trạng tại chỗ vùng khuỷu

* Cách xuyên đinh Kirschner: Người phụ cố định ổ gãy trong tư thế gập

khuỷu Phẫu thuật viên chính chọn đinh có đường kính thích hợp với tuổi và cân nặng của BN Lắp đinh vào khoan tay Dùng ngón tay cái xác định mỏm trên lồi cầu ngoài và mỏm trên lồi cầu trong Đặt đinh vào mỏm trên lồi cầu ngoài hoặc mỏm trên lồi cầu trong và xuyên đinh qua ổ gãy lên đầu gãy trung tâm, xác định hướng xuyên đinh và vị trí đinh trên màn tăng sáng Khi đinh xuyên qua 2 thành xương thì dừng lại Kiểm tra lại ổ gãy tư thế thẳng và nghiêng trước khi xuyên đinh tiếp theo

Nếu vùng khuỷu sưng nề nhiều không xác định được mỏm trên lồi cầu trong, nguy cơ tổn thương thần kinh thì ta tiến hành xuyên đinh phía ngoài đơn thuần

Sau xuyên đinh, đánh giá độ vững chắc của ổ gãy và kết quả nắn chỉnh qua màn tăng sáng

Bước 4: Kết thúc phẫu thuật

Uốn và cắt chân đinh, để đầu đinh ngoài da với chiều dài 0,5 cm Sát trùng lại vùng phẫu thuật, băng che phủ chân đinh bằng gạc Betadin, đặt nẹp bột cánh- bàn tay đã chuẩn bị sẵn để tăng cường trong 2 tuần với khuỷu gấp 900

và cẳng tay nửa sấp nửa ngửa

Bước 1: Nắn chỉnh ổ gãy

Bước 2: Kiểm tra kết quả nắn chỉnh

Bước 3: Cố định ổ gãy

Bước 4: Kết thúc phẫu thuật

Ảnh 2.3: Các bước nắn kín và xuyên đinh qua da

(Ảnh chụp tại BV Nhi Thanh Hóa)

2.4.7 Chăm sóc và điều trị sau mổ

+ BN được dùng kháng sinh đường uống trong thời gian từ 3- 5 ngày + Giảm phù nề: nhóm Alphachymotripsin, treo tay cao

+ Giảm đau: Paracetamol

+ Đánh giá thần kinh trụ sau khi BN tỉnh táo, nếu tổn thương thần kinh trụ, chúng tôi tiến hành rút đinh phía trong và bó bột cánh- bàn tay rạch dọc

+ Trước khi BN xuất viện chụp phim kiểm tra kết quả kết xương và khám lâm sàng, đánh giá các góc đo để tiên lượng kết quả xa

+ Tất cả các BN của chúng tôi đều được tăng cường nẹp bột thêm 2 tuần, sau mổ hướng dẫn BN và gia đình tập vận động bàn ngón tay và khớp vai ngay ngày hôm sau và sau khi ra viện để tránh teo cơ, giảm phù nề và làm nhanh quá trình liền can Sau 2 tuần chúng tôi cho BN tháo nẹp bột và tập vận động tích cực khớp khuỷu và các khớp lân cận

+ Sau 3- 4 tuần chúng tôi hẹn BN tái khám kiểm tra lâm sàng và Xquang, nếu ổ gãy can xương tốt chúng tôi tiến hành rút đinh cho BN và hướng dẫn tập phục hồi chức năng

2.5 THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

- Kiểm tra các biến chứng xảy ra:

+ Liệt dây thần kinh trụ do xuyên đinh

+ Rối loạn dinh dưỡng

+ Tuột, trôi đinh do xuyên đinh không đủ vững chắc, di lệch thứ phát + Nhiễm trùng chân đinh