Khám bụng ngoại khoa và bệnh án ngoại khoa – Phần 1 pdf

Khám bụng ngoại khoa bệnh án ngoại khoa – Phần Mục tiêu: Nắm vững nội dung bệnh án ngoại khoaBiết cách khai thác phát triệu chứng lâm sàng (bao gồm dấu hiệu năng, tồn thân thực thể)Trình bày giá trị số thăm dò cận lấm sàng bảnTrình bày tóm tắt bệnh án: triệu chứng chính, triệu chứng hội chứng.Nắm vững cách thăm khám bụngXác định dấu hiệu bệnh lý tình trạng thành bụng, ổ bụngNắm triệu chứng số bệnh lý cấp cứu bụng thường gặp Hỏi bệnh: Trước hỏi bệnh, ta bắt buộc phải có lời chào hỏi xã giao để làm quen với bệnh nhân, tạo tin tưởng người bệnh với đồng thời để tìm hiểu trình độ dân trí văn hố người bệnh để đề câu hỏi khai thác bệnh sử cách thích hợp Ngồi ra, câu hỏi xã giao để tìm hiểu thêm hồn cảnh gia đình, xã hội bệnh nhân Đối với người văn hoá cao, cần có câu hỏi tế nhị người văn hố thấp lại chọn câu hỏi đơn giản, cụ thể Hiện nay, bác sỹ sinh viên bỏ qua mục thường có thái độ ban ơn, trịch thượng người bệnh Những biểu làm dần tính nhân văn, thể văn hoá tối thiểu người Trong hỏi bệnh khám bệnh, người làm bệnh án phải ghi vào dấu hiệu dương tính (những dấu hiệu người bệnh có) dấu hiệu âm tính (là dấu hiệu người bệnh khơng có) nhiững dấu hiệu âm tính có tác dụng lớn chẩn đốn phân biệt chẩn đốn xác định Ví dụ, đau quặn vùng mạng sườn có đái máu khác hẳn đau mạng sườn không đái máu, đau vùng sườn phải có sốt nóng rét khác đau sườn phải khơng có sốt Lý vào viện Lý vào viện lý khiến người bệnh đến tiếp xúc với sở y tế lý hành chuyển viện hay hẹn vào mổ Lý vào viện dấu hiệu chủ đạo để khai thác q trình hỏi bệnh Ví dụ bệnh nhân vào viện đau bụng Khi bệnh nhân vào viện đau bụng việc khai thác dấu hiệu xung quanh đau bụng quan trọng Đó phần khai thác bệnh sử Nếu người bệnh đến quan y tế nơn máu việc khai thác đấu hiệu liên quan đến nôn máu phần càan khai thác bệnh sử Bệnh sử: Bệnh sử khai thác thông tin xung quanh lý vào viện Đầu tiên ta phải hỏi đến hội xuất lý vị trí xuất lý vào viện trường hợp đau thơng thường quan nội tạng có tương ứng bên Ta bắt đầu hỏi đến thời gian xuất lý vào viện biết tiến triển bệnh thường tương quan với thời gian Đó điều quan trọng sơ nhìn nhận bệnh nhân có tình trạng cấp cứu hay không Nếu lý vào viện bệnh nhân có từ lâu bệnh cấp cứu ngoại khoa có cấp cứu ngoại khoa điều tệ hại, tuyến y tế người bệnh dân trí thấp khơng có khả kinh tế khám bệnh để đến không chịu đựng họ khám bệnh Tiếp theo thời gian xuất hiệu dấu hiệu ta cần hỏi đến cường độ dấu hiệu Cường độ dội hay vừa phải cảm thấy khó chịu Cùng với hỏi cường độ, ta cần hỏi tiếp đến đặc tính dấu hiệu này: có hay khơng, có liên tục hay khơng, có lan theo hướng Sau hỏi đủ kỹ dấu hiệu này, ta hỏi đến dấu hiệu khác xuất kèm theo dấu hiệu Lấy ví dụ bệnh nhân bị đau bụng phần lớn bệnh nhân đến khám cấp cứu đau bụng Để khai thác dấu hiệu này:- Cơ hội xuất dấu hiệu đau Có thể tự nhiên, sau ăn cỗ uống rượu (viêm tuỵ) sau lao động nặng (sỏi tiết niệu), thay đổi thời tiết (loét dày-tá tràng) - Đau từ bao giờ, đau vùng bụng Nếu vùng rốn thường ta hay nghĩ đến dày-tá tràng, đau vùng sườn phải, ta nghĩ đến gan mật, đau hố chậu phải ta nghĩ đến ruột thừa, đau vùng bụng ta nghĩ đến phần phụ bàng quang Sự suy nghĩ xuất phát từ vị trí giải phẫu hệ số tương quan vị trí bên ngồi với bệnh lý tạng bên Tuy nhiên lại định kiến vào quan điểm dẫn đến sai lầm chẩn đốn Ví dụ trẻ em, bị viêm ruột thừa lại thường bắt đầu đau vùng rốn, không trường hợp đau hố chậu phải lại thuộc bệnh lý phần phụ hay đại tràng Cường độ đau tuỳ thuộc vào loại bệnh Ví dụ thủng dày thường xuất đột ngột, đau dội bị đâm dao vào bụng khiến bệnh nhân phải gập người lại đau dội nên họ nhớ xác thời gian xảy thường đến bệnh viện sớm viêm ruột thừa lại đau lâm dâm người bệnh thường đến viện muộn, kể người có học vấn chức vụ cao - Tính chất đau mang tính đặc thù cho bệnh Đau tắc ruột viêm đại tràng, giun lên ống mật, sỏi niệu quản … thường đau thành điển hình.- Hướng lan đau mang tính đặc thù cho số loại bệnh: đau viêm tuỵ, sỏi mật thường lan sau lưng, đau thoát vị lỗ bịt thường lan xuống mặt đùi (do chèn vào thần kinh thẹn), viêm túi mật, áp xe gan, viêm gan thường lan sau lưng lên bả vai, sỏi tiết niệu thường lan xuống phận sinh dục - Cũng hỏi đau, ta phải hỏi thêm bệnh nhân đau tư giúp cho bớt đau: thủng dày, bệnh nhân không dám thở mạnh gập người lại, hai tay ơm ghì lấy vùng bụng đau giun lên đường mật, bệnh nhân thường nằm chổng mông vắt chân lên tường - Các dấu hiệu kèm theo đau bụng mang tính đặc trưng Ví dụ sỏi đường tiết niệu thường kèm theo đái máu, đau tắc ruột, viêm tuỵ thường kèm theo nơn, bí trung đại tiện Những trường hợp nhiễm trùng đường mật áp xe gan nung mủ thường kèm theo dấu hiêụ sốt cao rét run, đau viêm bàng quang hay phần phụ thường kèm theo đái buốt đái dắt đau viêm ruột thưà thường kèm theo buồn nôn ngây ngấy sốt Điều quan trọng hỏi bệnh phải kiên nhẫn, không gợi ý cho bệnh nhân kể theo định hướng người thầy thuốc, nên đặt câu hỏi mang tính lựa chọn thấy nghi ngờ cần hỏi hỏi lại để tránh tưởng tượng bệnh nhân TIỀN SỬ Khai thác tiền sử có mơt giá trị quan trọng khơng chẩn đốn, điều trị mà cịn góp phần cho nghiên cứu - Trong tiền sử, khai thác bệnh lý trước liên quan đến xuất bệnh lần Ví dụ người có tiền sử táo bón lâu ngày điều kiện thuận lợi để gây nên bệnh trĩ; tiền sử người từ lâu có biểu đau kiểu giun chui ống mật liên quan đến bệnh sỏi mật, tiền sử sốt rét liên quan đến lách to… Đó khai thác tiền sử nhằm hỗ trợ cho chẩn đốn - Khai thác tiền sử bệnh nhân có bệnh kèm theo hay khơng cao huyết áp, đái tháo đường, bệnh tim mạch… tiền sử dị ứng dị ứng với loại thuốc để trình gây mê điều trị ta có kế hoạch trước, tránh biến đáng tiếc xảy Đó khai thác tiền sử phục vụ cho điều trị - Khai thác tiền sử hỗ trợ cho nghiên cứu khoa học, ta cần khai thác thói quen sinh hoạt bệnh nhân hút thuốc, ăn mặn, uống rượu uống nước không đun sơi… để từ tìm đến ngun nhân điều kiện thuận lợi gây nên bệnh Đồng thời cần khai thác gia đình xóm giềng có biểu bệnh giống bệnh nhân để từ phát bệnh mang tính di truyền bệnh sinh tác động ảnh hưởng mơi trường Vì vậy, tiền sử phải khai thác cách nghiêm túc tỉ mỉ, tránh qua loa, lấy lệ Trong ta hỏi bệnh, đồng thời tiến hành quan sát bệnh nhân từ sắc diện, màu da, môi, kiểu thở, thở, kiểu nói, tư kiểu đau, thần sắc…để có định hướng dần việc cần làm khám bệnh KHÁM BỆNH Khám bệnh phải xây dựng thành trình tự logic để thành thói quen nhờ thói quen mà người thày thuốc giỏi bỏ sót dấu hiệu phát triệu chứng không đáng bỏ qua Trước hết ta phải xem da niêm mạc, lưu ý niêm mạc mắt (vàng, nhợt …) niêm mạc lưỡi (bẩn …), sờ mạch xem rõ, đều, nhanh chậm Lấy nhiệt độ đo huyết áp Nếu bệnh nhân có biểu thở khó người khám bệnh phải đếm nhịp thở cách áp bàn tay lên vùng thượng vị, mắt nhìn đồng hồ phần tư phút Khi thấy người bệnh có biểu bất thường mạch, huyết áp, nhịp thở mà cụ thể mạch nhanh, nhỏ, huyết áp thấp, nhịp thở nhanh chậm ta phải có động tác can thiệp dấu hiệu có nguy ảnh hưởng đến tính mạng trước tiến hành khám để phát bệnh Ví dụ phụ nữ đến khám đau bụng dội, vào đến phịng khám, người nhợt, da tái, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ Trong tình trạng người chưa có kinh nghiệm phải làm động tác ủ ấm, truyền dịch xét nghiệm máu cịn người có kinh nghiệm hướng đến chẩn đốn vỡ khối chửa ngồi chuyển vào phịng mổ để tiếp tục hồn thiện chẩn đoán sẵn sàng can thiệp Nếu lúc tiếp tục thăm khám, tìm kiếm dấu hiệu chẩn đốn nguy truỵ mạch đe doạ tính mạng người bệnh lớn có chẩn đốn xong q muộn khơng cịn thời gian để xử lý Nếu người bệnh đến tình trạng mê man, ý thức, nơi tiếp nhận phải có biên nhóm gồm ba người kiểm kê loại giấy tờ, tài sản, tư trang người túi quần áo đồng thời phải ghi tên tuổi địa người đưa đến Một điều cần lưu ý khám cấp cứu bụng nguyên nhân tai nạn giao thông sinh hoạt đánh hay đâm chém Đây trường hợp có liên quan đến yếu tố pháp luật sau việc định tội giám ddịnh thương tật vết tích có người nạn nhân phải thống kê đầy đủ, mô tả tỷ mỷ hồ sơ bệnh án Khám bụng Khám bụng thăm khám vùng bụng, vùng bẹn bìu thăm trực tràng thăm âm đạo phải có nơi khám kín đáo phụ nữ người thày thuốc nam giới khám bệnh chỗ khám bệnh bắt buộc phải có từ hai người trở lên a Thăm khám vùng bụng Thăm khám vùng bụng người khám bệnh phải yêu cầu người bệnh bộc lộ đầy đủ từ ngang núm vú xuống tới phần đùi Người bệnh nằm ngửa, chân chống xuống giường để bụng đùi tạo góc lớn 45 độ làm chùng bụng Người khám ngồi bên phải thuận tay phải ngồi bên trái thuận tay trái Tuy nhiên có số trường hợp đau dội, bệnh nhân nằm ngửa ví dụ thủng ổ loét dày tá tràng Trong trường hợp cần ủi nhẹ nhàng đả thông bệnh nhân nhanh chóng xác định bệnh nhân có co cứng thành bụng hay khơng để có chẩn đốn định Quan sát Trước hết nhìn Nhìn xem bụng bệnh nhân có di động theo nhịp thở hay không, bụng lõm hay chướng - Nếu bụng không di động theo nhịp thở, ta phát dấu hiệu co cứng thành bụng qua quan sát: múi thẳng bụng rõ liên tục người lên gân bụng - Nếu bụng lõm, động tác tìm kiếm dấu hiệu Bouveret - Nếu bụng chướng, động tác xác định chướng hay dịch cách gõ Ngoài cần quan sát xem bụng có vết mổ cũ có chỗ gồ lên hay khơng vùng bẹn bìu có khác lạ hay khơng…Điều quan trọng mối liên quan chẩn đoán - Nếu bệnh nhân có sẹo mổ hay sẹo thương tích thành bụng thường liên quan đến tắc ruột sau mổ - Nếu bệnh nhân có chỗ lồi lên vùng bẹn, đường Malgaine (đường nối từ gai chậu trước-trên đến bở phải xương mu) thường khối thoát vị bẹn, đường thường khối thoát vị đùi; lồi lên quanh rốn thường thoát vị rốn, lồi lên sẹo mổ thường sa lồi thành bụng Những lỗ thoát vị điểm yếu thành bụng (bẩm sinh mắc phải) làm cho số quai ruột nằm ổ bụng bị thắt nghẹt lại Trong quan sát, ta cần nhìn đến chất thải bệnh nhân chất nơn, nước tiểu, phân… để hướng tới chẩn đốn ví dụ nơn máu hay phân đen, đái máu hay đái mủ, dịch nơn có dịch mật hay khơng để phân biệt tắc tá tràng với hẹp môn mơn vị Sờ nắn bụng Mục đích sờ nắn bụng cấp cứu ngoại khoa tập trung cho phát tình trạng thành bụng đồng thời tìm dấu hiệu khác khám bụng Tình trạng thành bụng thể tổn thương tạng ổ bụng việc thăm khám cách kỹ người có kinh nghiệm mang lại nhiều giá trị chẩn đoán cấp cứu bụng nay, với áp dụng tiến thăm dị bổ trợ, khám lâm sàng mang tính chất định chẩn đoán định cấp cứu bụng ngoại khoa Để đánh giá tình trạng thành bụng, người khám cần áp nhẹ toàn bàn tay lên bụng bệnh nhân, mềm mại ấn từ từ, khơng khám đầu ngón tay đầu ngón tay kích thích thành bụng tạo đáp ứng thành bụng phản xạ Nguyên tắc đặt khám bụng khám từ vùng khơng đau đến vùng đau, để so sánh tình trạng thành bụng vùng bụng đối diện Thông thường, có thành bụng mềm hồn tồn xác định khối u tạng ổ bụng gan, lách, túi mật, thận … to thành bụng phản ứng co cứng, dấu hiệu khó xác định Phản ứng thành bụng Phản ứng thành bụng tình trạng thành bụng co lại ta ấn nhẹ bàn tay vào bụng bệnh nhân từ nông xuống sâu Để tránh tình trạng phản ứng thành bụng giả tạo người khám bệnh gây nên, bàn tay người khám bệnh phải làm ấm trước khám, áp sát toàn bàn tay lên bụng, từ vùng bụng không đau đến vùng bụng bị đau, so sánh tình trạng thành bụng bên đau với bên đối diện Phản ứng thành bụng biểu thớ thành bụng căng lại gần lên gân bụng, nét mặt đau đớn thể động tác đối kháng giữ tay người khám lại, gạt tay người khám …Nguyên nhân phản ứng thành bụng phản xạ thành bụng nhằm bảo vệ tạng bên bị tổn thương sang chấn hay viêm nhiễm Co cứng thành bụng Co cứng thành bụng nghĩa thành bụng phải co cứng liên tục ý muốn người bệnh Co cứng thành bụng chia làm hai loại: - Co cứng thành bụng cục - co cứng nhóm vùng bụng co cứng hố chậu phải hay sườn phải, nơi khác mềm - Co cứng toàn thể thành bụng Cần lưu ý xác minh co cứng thành bụng nghĩa thành bụng phải co cứng liên tục ý muốn người bệnh Phát dấu hiệu này, cần áp nhẹ bàn tay lên bụng bệnh nhân để cảm nhận tình trạng co cứng liên tục khối thành bụng Khi co cứng cục có nghĩa tạng bị vỡ chưa vỡ vào toàn ổ bụng cịn co cứng tồn thể dấu hiệu sớm thủng tạng rỗng Co cứng thành bụng liên tục toàn thểCảm ứng phúc mạc Cảm ứng phúc mạc thể thành bụng dấu hiệu mà ổ phúc mạc có dịch viêm máu nói cách khác tình trạng thể thành bụng trường hợp phúc mạc bị kích thích dịch viêm nhiễm máu Trong trường hợp này, bụng bệnh nhân thường trướng, vẻ mặt biểu nhiễm trùng trường hợp có mủ ổ bụng nhợt nhạt có máu ổ bụng Nắn bụng nhẹ nhàng làm người bệnh không chịu ta bỏ tay đột ngột khỏi thành bụng sau ấn sâu vào khiến bệnh nhân đau nảy người lên Trong số trường hợp thể kín đáo, tìm điểm đau xung quanh rốn để phát cảm ứng phúc mạc có giá trị Cũng tìm dấu hiệu cảm ứng phúc mạc cách giảm áp lực đột ngột ổ bụng khám: Ta áp bàn tay ấn sâu vào thành bụng đột ngột bỏ Nếu bệnh nhân đau nảy người lên thể dấu hiệu dương tính Đồng thời với biểu thành bụng, ta thăm trực tràng, phát túi Douglas phồng đau vag dấu hiệu trung thành có giá trị… Tìm điểm đau Nhắc lại phân khu vùng bụng Bụng chia thành vùng hai đường thẳng từ xương địn xuống cắt vng góc với hai đường ngang mà đường ngang thứ tạo đường nối hai gai chậu trước đường ngang thứ hai nối điểm cắt đường thẳngvới hai bờ sườn - Vùng rốn (tương ứng với dày, đại tràng ngang, tuỵ, thuỳ gan trái) - Vùng quanh rốn (tương ứng với ruột non) - Vùng rốn (tương ứng với bàng quang, tử cung) Vùng sườn phải (tương ứng với tá tràng, túi mật, gan, thận phải) - Vùng mạng sườn phải (tương ứng với đại tràng lên, niệu quản phải) - Hố chậu phải (tương ứng với ruột thừa, manh tràng, phần phụ).- Dưới sườn trái (tương ứng với tuỵ, lách, đại tràng góc lách, thận trái).- Mạng sườn trái (tương ứng với đại tràng xuống niệu quản) - Hố chậu trái (tương ứng với đaị tràng xích ma, vịi trứng buồng trứng trái) Các điểm đau đặc hiệu Trong khám bụng ngoại khoa cấp cứu, người ta lưu tâm đến số điểm điểm MacBurney bệnh viêm ruột thừa, điểm cạnh ức trái trường hợp gan trái nung mủ, điểm sườn lưng trái phù tuỵ viêm tuỵ cấp Đồng thời với việc tìm điểm đau đặc hiệu, có số nghiệm pháp thường tiến hành với động tác khám Ví dụ nghiệm pháp Murphy, nghiệm pháp rung gan, nghiệm pháp kích thích gây tăng nhu động dày hai quai ruột - Nghiệm pháp Murphy nhằm phát dấu hiệu viêm nhiễm túi mật Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân chống xuống giường tạo thành góc 45 độ Người thày thuốc ngồi bên phải, bàn tay để bờ sườn phải Khi bệnh nhân hít vào bàn tay người thày thuốc ấn nhẹ đẩy lên trên, túi mật viêm, bệnh nhân ngừng động tác hít vào Cơ chế nghiệm pháp bệnh nhân hít vào, hồnh hạ xuống, đẩy gan túi mật xuống theo Khi người thày thuốc đưa tay lên, túi mật bị đẩy xuống động tác hít vào chạm vào đầu ngón tay người thày thuốc túi mật bị viêm nên đau bệnh nhân tự nhiên ngừng hít vào - Nghiệm pháp rung gan nhằm phát nung mủ gan Các ngón tay bàn tay áp lên khoang liên sườn từ thứ trở xuống dùng cạnh bàn tay chặt xuống bàn tay áp vào sườn bệnh nhân Nếu nghiệm pháp dương tính có nghĩa bệnh nhân đau nảy người lên - Nghiệm pháp kích thích tăng nhu động ruột dày cách búng nhẹ véo nhẹ bụng tạo kích thích ta nhìn tiếp tuyến với thành bụng Nếu dương tính, ta thấy nhu động ruột cuộn lên rắn bị vật dấu hiệu dương tính gọi dấu hiệu rắn bò Nghe bụng Nghe bụng nhằm phát tiếng nhu động ruột để phân biệt tắc ruột giới (có tăng nhu động) với tắc ruột liệt ruột (mất nhu động ruột), đồng thời số trường hợp túi phình động mạch chủ vỡ thường biểu bệnh cảnh hội chứng phúc mạc trường hợp nghe bụng thấy tiếng thổi tâm thu rõ Khám lỗ thoát vị Trong khám bụng bình thường nói chung khám bụng cấp cứu nói riêng, khám lỗ vị thăm trực tràng âm đạo động tác bắt buộc Thoát vị nghĩa quai ruột chui qua lỗ bên ổ bụng (thoát vị trong) da bụng, bẹn, đùi (thoát vị ngồi) Thốt vị thường gặp lỗ bịt khơng kín hồn tồn, vị qua hồnh … cịn vị ngồi thường vị bẹn, vị đùi, vị rốn Khám bụng c ó thể phát vị ngồi Thơng thường, vị khơng phải bệnh ngoại khoa cấp cứu đoạn ruột thoát vị bị nghẹt lại gây nên tắc ruột muộn hơn, đoạn ruột bị hoại tử việc cấp máu động mạch cho quai ruột bị khó khăn với việc quai ruột phù nề mạch mạch tĩnh mạch trở bị ứ trệ, làm tăng thêm cản trở cho việc cấp máu động mạch Dấu thoát vị nghẹt khối vị khơng tự lên, bệnh nhân đau, nơn khám vào cổ bao vị, bệnh nhân đau Khi xác định thoát vị nghẹt, động tác thử đẩy khối thoát vị lên cấm tuyệt đối cho dù khối vị ấn lên tiến triển đoạn ruột không xác định hoại tử gây nên viêm phúc mạc trầm trọng Kể cảc trường hợp định mổ, sau gây mê, tác dụng mềm nên số trường hợp khối thoát vị tự tụt lên Trong trường hợp này, an tồn bệnh nhân, ta phải tiếp tục mổ để kiểm tra quai ruột bị sa xuống đồng thời giải nguyên nhân gây thoát vị b.Thăm trực tràng, âm đạo Thăm trực tràng thăm âm đạo động tác bắt buộc khám bụng cấp cứu Động tác thăm khám bắt buộc ba lý do:- Nó xác định tình trạng ổ phúc mạc thông qua kiểm tra túi Douglas Chúng ta biết túi Douglas chỗ thấp ổ phúc mạc tính chất sinh lý phúc mạc vùng tái hấp thu tồn ổ bụng ổ bụng có dịch, tụ lại túi Bình thường túi Douglas khoang ảo chứa dịch đầy lên thăm trực tràng âm đạo, ta thấy túi đầy đau - Qua thăm khám trực tràng hay âm đạo, ta gián tiếp kiểm tra số tạng qua thành bên (như ruột thừa, phần phụ) thành trước (tuyến tiền liệt, tử cung).- Khi thăm trực tràng hay âm đạo, ta chẩn đoán nguyên nhân số bệnh tắc ruột người già ta sờ thấy khơí u trực tràng, tắc ruột trẻ cịn bú, đứa trẻ bỏ bú, ưỡn người, khóc thét với thăm trực tràng (bằng ngón tay út) có máu dính vào găng chẩn đốn lồng ruột xác định, phụ nữ tự nhiên xỉu đi, tụt huyết áp mà thăm âm đạo có máu theo găng chắn vỡ chửa Thăm trực tràng âm đạo động tác thăm khám tế nhị phải giải thích kỹ lý quy trình thao tác với bệnh nhân người nhà họ trước tiến hành Đối với phụ nữ phải có người y tá nhân viên y tế nữ có mặt lúc thăm khám người phụ nữ chưa sinh hoạt tình dục khơng phép thăm khám âm đạo Thăm khám tiến hành buồng riêng, bệnh nhân nằm ngửa tư phụ khoa, mông lót miếng toan nhỏ Người thăm khám găng, sử dụng ngón trỏ thăm trực tràng người lớn, ngón út trẻ em ngón trỏ ngón thăm âm đạo Sau găng, người khám nhúng ngón tay vào dầu parafin tiến hành thăm khám Động tác thăm khám phải nhẹ nhàng, từ từ tuyệt đối không thô bạo thơ bạo cho kết nhầm phản ứng người bệnh Trong thăm trong, dùng bàn tay cịn lại kết hợp nắm thành bụng để phát dấu hiệu kèm theo Sau tiến hành khám bụng xong, người thày thuốc phải nghe tim, phổi, khám vùng cổ, cột sống để phát bệnh kèm theo bệnh kèm theo có giúp đỡ cho chẩn đốn (như khám bụng phát gan to đau mà nghe tim có tiếng rung tâm trương chắn phải nghĩa đến gan to suy tim) đồng thời giúp đỡ cho gây mê lựa chọn phương án tối ưu gây mê CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG BỔ TRỢ Sau thu nhận triệu chứng thông qua hỏi bệnh, triệu chứng thực thể thông qua khám bệnh yếu tố tồn thân, người khám có hướng nghĩ đến chẩn đoán để làm rõ thêm, người khám cho tiến hành thăm dò cận lâm sàng gồm xét nghiệm máu, xét nghiệm sinh hố, thăm dị hình ảnh số thăm dị khác nội soi dày thực quản… Xét nghiệm huyết học: gồm xét nghiệm đếm hồng cầu cơng thức bạch cầu, huyết sắc tố nhóm máu, thời gian máu đông, máu chảy hêmatocrit Hồng cầu hematocrit tăng trường hợp máu bị cô đặc nước sốc giảm bị máu Bạch cầu tăng trường hợp nhiễm trùng hay chấn thương tạng đặc vỡ lách vỡ gan Thời gian máu đông máu chảy để khái quát trạng thái đông máu, cầm máu bệnh nhân Nhóm máu ABO đủ người Việt Nam đông với người phương tây, xét nghiệm nhóm Rh điều bắt buộc để bảo đảm an tồn truyền máu Xét nghiệm sinh hố Những xét nghiệm sinh hố thơng thường urê, đường máu Nếu urê cao phải làm tiếm creqtinin để xác định tình trạng suy thận kali máu để đánh giá mức độ suy thận Nếu đường máu cao phải làm đường niệu để xác định có hay khơng có bệnh đái tháo đường Nếu bệnh nhân nơn nhiều phải xét nghiệm điện giải Nếu bệnh nhân có vàng mắt phải cho thử bilirubin với muối mật sắc tố mật nước tiều Nếu bệnh nhân có tiền sử tiêm chích bắt buộc phải thử HIV, viêm gan C viêm gan B… Thăm dị chẩn đốn hình ảnh - Chụp bụng không chuẩn bị Các dấu hiệu thu phim chụp bụng không chuẩn bị gồm: sỏi cản quang, liềm hơi, mức nước… Chụp bụng không chuẩn bị phần giúp cho chẩn đoán xác định (như liềm hoành thủng tạng rỗng) chẩn đốn phân biệt (đâu hố chậu phải có hình ảnh sỏi niệu quản phái phân biệt với đau hố chậu phải viêm ruột thừa) Tuy nhiên dấu hiệu thay cho dấu hiệu lâm sàng - Siêu âm: Siêu âm phương pháp thăm dị áp dụng nhiều khơng gây nguy hiểm đau đớn cho bệnh nhân Siêu âm cho phép đánh giá ổ phúc mạc có dịch hay khơng Tiếp đến siêu âm cho phép chẩn đốn xác định số tạng tổn thương hình ảnh dãn đường mật có khơng kèm sỏi, viêm sỏi túi mật, hình ảnh vỡ tạng đặc, tình trạng tử cung buồng trứng, tình trạng tuỵ, thận Đối với tạng rỗng đơi thấy hình ảnh ruột thừa khối u ruột Đối với mạch máu, siêu âm xác định đường kính tĩnh mạch cửa, phát túi phình động mạch chủ động mạch khác ổ bụng Tuy nhiên nhược điểm lớn siêu âm chẩn đoán phụ thuộc nhiều vào chất lượng máy đặc biệt kinh nghiệm trình độ người đọc siêu âm - Chụp cắt lớp vi tính Nhìn chung chụp cắt lớp vi tính chưa thăm dị thơng thường cấp cứu nước ta giá trị chẩn đoán cấp cứu bụng không nhiều siêu âm Nội soi đường tiêu hoá (Endoscospy): Trong trường hợp chảy máu đường tiêu hoá, định cần để xác định nguyên nhân chảy máu nội soi dày tá tràng Trước hết xác định chảy máu vỡ búi dãn tĩnh mạch thực quản hay ổ loét dày tá tràng hay đường mật (dịch chảy qua Oddie có máu hay khơng), đồng thời can thiệp cầm máu tạm thời tiêm chất gây xơ vào búi dãn tĩnh mạch thực quản tiêm thuốc cầm máu ổ loét Chọc rửa ổ bụng: Nếu năm đầu kỷ XX, chọc dò ổ bụng đề cập đến cấp cứu bụng ngoại khoa phương pháp đưọc thay chọc rửa ổ bụng Sau luồn catheter rốn hướng xuống Douglas, người ta cho dịch sinh lý chảy vào ổ bụng từ 500 đến 1000ml Sau dung ngun tắc xi phơng dịch rửa tự chảy Nếu đại thể xác định rõ dịch chảy có máu dịch tiêu hố đủ để định mổ nêú chưa rõ, người ta mang dịch ly tâm đến hồng cầu, bạch cầu thử amylase Chọc rửa ổ bụng cho giá trị chẩn đoán cao Nội soi ổ bụng (Laparoscopy) Trong số trường hợp nghi ngờ, để tránh mổ bụng thăm dò, số sở có điều kiện tiến hành soi ổ bụng để chẩn đốn qua nội soi ổ bụng tiến hành thủ thuật cần thiết khâu lỗ thủng dày, cắt ruột thừa, cắt túi mật, gỡ dính ruột Đây hướng ngoại khoa kỷ XXI Những thăm dò khác: trường hợp nghi nghờ bệnh nhân có bệnh khác kèm theo qua thăm khám toàn thân ta phải cho làm thăm dò khác chụp phổi (đối với nghi ngừo lao phổi) điện tim, siêu âm tim (đối với người cao huyết áp nghi nghờ bệnh tim) Đặc biệt nay, mối đe doạ đại dịch HIV, tất bệnh nhân có nguy cao (đặc biệt nghiện chích, mại dâm) việc xét nghiệm tìm HIV, viêm gan B viêm gan C bắt buộc KẾT LUẬN Khám bụng ngoại khoa hỏi bệnh Qua hỏi bệnh ta thu thập triệu chứng Trên sở triệu chứng ta tập trung tìm kiếm triệu chứng thực thể thơng qua động tác khám bệnh Tập hợp triệu chứng triệu chứng thực thể lại ta thu triệu chứng lâm sàng làm sở cho hướng tới số chẩn đoán lâm sàng Từ chẩn đoán lâm sàng ta cho làm thêm nhóm xét nghiệm thăm dị khác nhằm phân biệt số biểu lâm sàng giống số bệnh khác tiến tới chẩn đoán xác định Một chẩn đoán xác định rõ ràng, việc xây dựng phương án điều trị không khó khăn Như muốn điều trị tốt ta phải có chẩn đốn muốn có chẩn đoán ta phải biết cách hỏi bệnh, cách khám bệnh cách yêu cầu xét nghiệm thăm dò cận lâm sàng khác Khi có thơng tin này, xác dịnh chẩn đoán loại trừ chẩn đốn phân biệt theo tư logíc để dẫn tới chẩn đốn xác định Khơng qn khám toàn thân để phát bệnh kềm theo nguyên nhân gây nên dấu hiệu bụng ngoại khoa suy tim, viêm phổi  ... tỷ mỷ hồ sơ bệnh án Khám bụng Khám bụng thăm khám vùng bụng, vùng bẹn bìu thăm trực tràng thăm âm đạo phải có nơi khám kín đáo phụ nữ người thày thuốc nam giới khám bệnh chỗ khám bệnh bắt buộc... lên a Thăm khám vùng bụng Thăm khám vùng bụng người khám bệnh phải yêu cầu người bệnh bộc lộ đầy đủ từ ngang núm vú xuống tới phần đùi Người bệnh nằm ngửa, chân chống xuống giường để bụng đùi tạo... nắn bụng Mục đích sờ nắn bụng cấp cứu ngoại khoa tập trung cho phát tình trạng thành bụng đồng thời tìm dấu hiệu khác khám bụng Tình trạng thành bụng thể tổn thương tạng ổ bụng việc thăm khám