BỆNH ÁN PHỤC HÌNH CỐ ĐỊNH pdf

Bệnh án phục hình cố định BỆNH ÁN PHỤC HÌNH CỐ ĐỊNH I. PHẦN HÀNH CHÍNH: - Họ & tên bệnh nhân: HỒ VĂN PHƯỚC - Tuổi: 18 - Giới: Nam - Nghề nghiệp: Buôn bán - Địa chỉ: Hương Chữ - Hương Trà - Thừa Thiên Huế - Điện thoại: 01657236191 - Tình trạng kinh tế: Trung bình - Ngày đến khám: 05/11/2012 - Ngày làm bệnh án: 05/11/2012 II. LÝ DO ĐẾN KHÁM: Đau sau chấn thương vùng răng cửa hàm trên do tai nạn giao thông. III. BỆNH SỬ: Theo lời khai của bệnh nhân: Cách đây khoảng 1 tháng rưỡi, bệnh nhân đi xe máy tự ngã, đập mặt xuống đường làm xay xát da vùng môi trên và gãy ngang thân răng cửa. Những ngày đầu sau tai nạn bệnh nhân thấy đau ở răng này, đau giật từng cơn, đặc biệt đau dữ dội khi thức ăn đụng vào khiến bệnh nhân phải dừng bữa, sau đó khoảng 3 đến 4 phút thì hết đau. Nhưng do đang đi làm ăn xa, không có thời gian, lại xa cơ sở khám chữa bệnh nên bệnh nhân để vậy. Sau đó bệnh nhân tránh ăn nhai vào vùng răng trước để thức ăn không đụng vào vết gãy, đau có giảm, nhưng khi thức ăn lọt vào vị trí này, bệnh nhân lại đau dữ dội. Nay có thời gian, bệnh nhân đến khám tại khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện trung ương Huế vào ngày 05/11/2012 để điều trị răng 11. IV. TIỀN SỬ: 1. Bản thân:  Không có bệnh nội, ngoại khoa nào liên quan.  Răng hàm mặt: 1 Bệnh án phục hình cố định  Chấn thương phần mềm môi trên do tai nạn giao thông cách đây khoảng 1,5 tháng.  Chưa đi khám răng lần nào.  Thói quen xấu: nghiến răng, hút thuốc.  Ăn nhai 1 bên: bên trái.  Đánh răng 1 ngày 1 lần.  Chải theo chiều ngang.  Dùng tăm để lấy thức ăn dắt ở các kẽ răng. 2. Gia đình: Sống khỏe. V. KHÁM LÂM SÀNG: 1. Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt. - Vóc dáng: trung bình, cao khoảng 1m65. - Tổng trạng chung trung bình, da và niêm mạc hồng. - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy. 2. Khám các cơ quan: - Chưa phát hiện bệnh lý. 3. Khám chuyên khoa răng hàm mặt: a. Khám ngoài mặt: - Hình thể mặt: có hình trứng. - Nhìn thẳng mặt cân xứng, nhìn nghiêng hơi hô, kích thước 3 tầng mặt cân đối. - Ở tư thế nghỉ, hai môi khép kín. - Khi cười hở lợi khoảng 2mm ở vùng răng cửa giữa. - Vết thương môi trên đã lành. - Không có khối u bất thường, ấn không có điểm đau. - Hạch cổ không sờ thấy. - Tuyến nước bọt không sưng. - Khớp thái dương hàm:  Há ngậm không đau, không bị hạn chế, không có tiếng kêu.  Đường há miệng: thẳng. b. Khám trong miệng: 2 Gãy thân răng lộ tủy Răng dư Xoay nhẹ & hơi lệch trong Lệch ra ngoài cung răng Hơi lệch ngoài Lệch trong Lệch trong Sâu ngà sâu Sâu ngà nông Bệnh án phục hình cố định  Răng: - Răng 11  Xoay nhẹ cạnh xa ra ngoài.  Mặt ngoài gãy ngang ở 1/3 cắn đến vị trí 1/3 gần gãy vát tới đỉnh gai nướu, gãy chéo vào mặt trong đến 1/3 cổ.  Đường gãy đi ngang sừng tủy phía gần, có điểm lộ tủy đỏ kích thước 2x1mm.  Chiều cao thân răng còn lại 7mm.  Răng không có lỗ sâu.  Răng không lung lay.  Gõ ngang đau nhiều, gõ dọc bệnh nhân đau nhẹ. - Răng 37 khám thấy hố rãnh có màu đen, có mắc thám trâm ở vị trí trũng giữa. - Răng 47 có lỗ sâu ở mặt nhai kích thước 2x4x3mm, có nhiều ngà mềm, rà thám trâm bệnh nhân thấy ê. - Có răng dư giữa R11 và R21, lệch vào trong, chiếm chổ R21, đẩy R21 về phía xa so với đường giữa, tạo khe hở khoảng 3mm giữa 2 răng 11 và 21. Răng không ăn khớp với răng hàm dưới. - Răng 21 nghiêng gần. - Răng 22 xoay nhẹ và hơi lệch trong, mòn ở 1/3 giữa và 1/3 xa bờ cắn, nhiều nhất là ở 1/3 xa khoảng 2,5mm. - Răng 23 lệch ngoài, lệch ra khỏi cung răng. - Răng 33, răng 42 lệch trong. - Răng 31, 41 hơi lệch ngoài. - Mòn đỉnh múi R13 và R33. - R43 mòn ở sườn xa. Sơ đồ răng: 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8  Khám khớp cắn và cung răng: 3 Bệnh án phục hình cố định - Cung răng trên và dưới hình bầu dục. - Hàm dưới lệch qua phải 1mm so với đường giữa. - Phân loại khớp cắn theo Angle: Sai khớp cắn loại I. Tương quan răng 6 bình thường. Đường khớp cắn không đúng do: răng trước xoay lệch. - Cắn phủ: 1mm, cắn chìa: 1mm (ở vị trí R21 so với R32), Cắn chéo: không. Cắn đối đầu: có (góc gần R21 với góc xa R31). - Đường cong Spee: cong lõm lên trên. - Khớp cắn trung tâm: không có tiếp xúc quá mức - Khớp cắn tới: Bên làm việc: răng hướng dẫn: 21 Bên không làm việc: nhả khớp răng sau - Khớp cắn Bên làm việc P: Hướng dẫn răng nanh Bên KLV T: Nhả khớp toàn bộ - Khớp cắn Bên làm việc T: Hướng dẫn răng 22 Bên KLV P: Có tiếp xúc ở răng 8 trên và dưới  Mô nha chu: - Nướu viền và gai nướu sưng nề nhẹ. - Mặt ngoài: Cao răng trên nướu và dưới nướu ít. - Mặt trong: Cao răng trên nướu nhiều phủ 1/3 cổ ở vùng răng trước hàm dưới. Cao răng dưới nướu nhiều. - Vết dính nhiều ở các kẽ răng, 1/3 mặt trong cổ răng sau và toàn bộ mặt trong ở vùng răng trước 2 hàm. - Thức ăn dắt ở kẽ răng 24, 25; kẽ răng 46, 47. - Không có tụt nướu và túi nha chu ở cả 2 hàm.  Khám mô mềm: Niêm mạc môi, má, lỗ ống Stenon, khẩu cái, lưỡi gà, yết hầu, sàn miệng chưa phát hiện bất thường.  Khám phục hình cũ hoặc đang có trên miệng: Chưa làm loại phục hình nào VI. CẬN LÂM SÀNG: Xquang chóp gốc răng R11, răng dư:  R11 gãy ở 1/3 cắn, đường gãy đi qua sừng tủy phía gần, không có đường gãy ở chân răng, xương ổ răng bình thường, dây chằng nha chu hơi giãn, không có thấu quang quanh chóp.  Răng dư: chân răng ngắn, cong ở 1/3 chóp, dây chằng nha chu giãn, xương ổ răng bình thường, không có thấu quang quanh chóp. 4 Bệnh án phục hình cố định VII. TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐOÁN: 1. Tóm tắt: Bệnh nhân nam, 18 tuổi đến khám vì lý do đau sau chấn thương vùng răng cửa hàm trên do tai nạn giao thông. Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em rút ra được các dấu chứng sau:  Gãy thân răng 11 có lộ tủy: - Mặt ngoài gãy ngang ở 1/3 cắn đến vị trí 1/3 gần gãy vát tới đỉnh gai nướu, gãy chéo vào mặt trong đến 1/3 cổ. - Đường gãy đi ngang sừng tủy phía gần, có điểm lộ tủy đỏ kích thước 2x1mm. - Gõ ngang đau nhiều, gõ dọc bệnh nhân đau nhẹ. - Xquang: phim chóp gốc răng: R11 gãy ở 1/3 cắn, đường gãy đi qua sừng tủy phía gần.  Viêm tủy cấp R11: - Đau khi có kích thích (thức ăn, nước uống). - Đau khiến bệnh nhân phải dừng bữa ăn. - Đau kéo dài 3-4 phút. - Đau dữ dội, từng cơn. - Có điểm lộ tủy ở sừng tủy phía gần. - Gõ ngang đau nhiều, gõ dọc bệnh nhân đau nhẹ. - Xquang: R11 gãy ở 1/3 cắn, đường gãy đi qua sừng tủy phía gần, dây chằng nha chu hơi giãn, không có thấu quang quanh chóp.  Sâu ngà sâu R47: - Lỗ sâu ở mặt nhai kích thước 2x4x3mm, có nhiều ngà mềm - Rà thám trâm bệnh nhân thấy ê.  Sâu ngà nông R37: - Hố rãnh có màu đen - Mắc thám trâm ở vị trí trũng giữa.  Viêm nướu: - Nướu viền và gai nướu sưng nề nhẹ. - Mặt ngoài: Cao răng trên nướu và dưới nướu ít. - Mặt trong: Cao răng trên nướu nhiều phủ 1/3 cổ ở vùng răng trước hàm dưới. Cao răng dưới nướu nhiều. - Vết dính nhiều ở các kẽ răng, 1/3 mặt trong cổ răng sau và toàn bộ mặt trong ở vùng răng trước 2 hàm. - Thức ăn dắt ở kẽ răng 24, 25; kẽ răng 46, 47. - Không có tụt nướu và túi nha chu ở cả 2 hàm.  Mòn răng - Có tật nghiến răng và ăn nhai bên trái. 5 Bệnh án phục hình cố định - Mòn các răng 13,22,33,43.  Sai khớp cắn Angle I: - Tương quan răng 6 bình thường. - Đường khớp cắn không đúng. - Có răng dư giữa R11 và R21, lệch vào trong, chiếm chổ R21, đẩy R21 về phía xa so với đường giữa, tạo khe hở khoảng 3mm giữa 2 răng 11 và 21. Răng không ăn khớp với răng hàm dưới. - Răng 21 nghiêng gần. - Răng 22 xoay nhẹ và hơi lệch trong. - Răng 23 lệch ngoài, lệch ra khỏi cung răng. - Răng 33, răng 42 lệch trong. - Răng 31, 41 hơi lệch ngoài. 2. Biện luận: Bệnh nhân có tiền sử chấn thương vùng răng cửa hàm trên cách đây 1 tháng rưỡi, bệnh nhân đến khám với tình trạng gãy thân R11 có điểm lộ tủy rõ. Do đó, khi bệnh nhân ăn nhai thức ăn đụng vào vị trí tủy lộ gây đau nhiều và với thời gian từ khi bệnh nhân bị tai nạn đến nay đã 1,5 tháng là một khoảng thời gian dài để vi khuẩn đi qua điểm lộ tủy và các ống ngà vào buồng tủy gây viêm tủy cấp ở răng này. Trên bệnh nhân này có R13 và R22 hướng dẫn vận động sang bên nên khi nghiến răng và ăn nhai các răng này sẽ bị mòn. Hơn nữa bệnh nhân có thói quen ăn nhai bên trái từ nhỏ cho nên khi thăm khám ta thấy R22 mòn nhiều hơn so với R13. Do bệnh nhân có cung răng lộn xộn nhiều ở vùng răng trước nên khó làm sạch khi chải rửa, hơn nữa bệnh nhân lại vệ sinh răng miệng không đúng cách (chải răng 1 ngày 1 lần, chải ngang, dùng tăm xỉa răng, chưa đi lấy cao lần nào) tạo điều kiện cho mảng bám, cao răng, vết dính dễ hình thành là yếu tố kích thích tại chỗ gây nên tình trạng viêm nướu. Tuy nhiên bệnh nhân này có thói quen hút thuốc lá thường xuyên làm cho răng có nhiều vết dính nhưng chất Nicotin trong thuốc lá lại làm cho các mạch máu ở nướu viền co lại nên hình ảnh viên nướu không rõ mặc dù bệnh nhân có cao răng nhiều và có nhồi nhét thức ăn ở các kẽ răng. Ngoài ra trên bệnh nhân này có R37 sâu ngà nông, R47 sâu ngà sâu, bệnh nhân có sai khớp cắn hạng I Angle là quá rõ, không cần chẩn đoán phân biệt. 3. Chẩn đoán: Viêm tủy cấp R11/gãy thân răng lộ tủy Sâu ngà sâu R47 Sâu ngà nông R37 Viêm nướu do cao răng 6 Bệnh án phục hình cố định Trên bệnh nhân sai khớp cắn hạng I Angle và có tật nghiến răng. VIII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ: Bệnh nhân này có gãy thân R11 lộ tủy gây ra tình trạng viêm tủy cấp, cần phải điều trị tủy và phục hình lại hình dáng giải phẫu của răng. Tuy nhiên đây là một răng xoay trên bệnh nhân có tật nghiến răng và sai khớp cắn hạng I Angle, các răng trước mọc chen chúc nhiều, không ăn khớp tốt giữa hàm trên và dưới, có răng dư giữa R11 và R21, đẩy R21 về phía xa tạo khe hở giữa 2 răng này lớn (khoảng 3mm), cung răng dưới lệch qua phải so với đường giữa, cho nên hướng phục hình tối ưu được đưa ra là: - Nhổ răng dư. - Điều trị tủy R11, tái tạo, bọc mão nhựa. - Làm máng nhai, điều trị tật nghiến răng. - Chỉnh hình đưa về khớp cắn đúng. - Bọc lại mão veneer sứ cho R11. Tuy nhiên trong trường hợp bệnh nhân này, xét về kinh tế và thời gian đi lại không có đủ điều kiện để chỉnh nha, bệnh nhân không muốn nhổ răng dư, chỉ muốn phục hình lại răng gãy. Xét đến vấn đề không nhổ bỏ răng dư, chỉ phục hình lại R11, ta thấy: 1. Răng dư không chạm khớp răng dưới, không gây cản trở khi hàm dưới vận động, không gây dắt thức ăn và sâu hai răng kế cận. 2. Nếu vệ sinh răng miệng tốt, đúng cách, lấy cao răng định kỳ thì răng dư không gây ra tình trạng viêm nướu. 3. Giữ lại răng dư, phục hình răng gãy mang lại thẩm mỹ như ban đầu mà bệnh nhân vốn dĩ đã quen. Cho nên, giữ lại răng dư, chỉ phục hình lại răng 11 theo nguyện vọng của bệnh nhân là có thể chấp nhận được. Tuy nhiên trên bệnh nhân này có tật nghiến răng, nếu vừa phục hình lại R11, vừa điều trị tật nghiến răng thì sau khi điều trị tủy, đóng chốt tái tạo, ta có 2 cách thực hiện: 1. Điều trị tật nghiến răng sau đó bọc mão. 2. Bọc mão rồi điều trị tật nghiến răng. Nhưng do, điều trị tật nghiến răng cần phải đeo máng và theo dõi trong một thời gian dài, hơn nữa thời gian còn tùy thuộc vào đáp ứng của mỗi bệnh nhân vì vậy để đảm bảo thẫm mỹ cho bệnh nhân thì ta nên bọc mão rồi điều trị. Vậy hướng phục hình được lựa chọn sẽ là: điều trị tủy, tái tạo và bọc mão R11. Sau đó điều trị tật nghiến răng. 7 Bệnh án phục hình cố định Răng 11 có xoay lệch nhẹ, độ cắn chìa 2mm so với R41 ( vốn dĩ đã lệch ngoài) làm cho khuôn mặt của bệnh nhân hơi hô. Vì vậy để tăng thẩm mỹ cho bệnh nhân thì khi phục hình cần dựng lại trục R11 để độ cắn chìa còn lại là 1mm so với răng dưới. Mặt khác, R11 có chiều cao thân răng còn lại 7mm, mô răng còn lại nhiều, hơn nữa răng xoay lệch ít, góc độ cần dựng trục nhỏ nên trong trường hợp này tuy có dựng trục nhưng không cần phải làm cùi giả, chỉ cần đóng chốt và tái tạo lại bằng Composite là có thể đủ để mài và đổi trục thân răng. Bên cạnh đó, R11 đã được điều trị tủy, có thể mài được mô răng nhiều, bệnh nhân không đòi hỏi thẩm mỹ cao, lại có tật nghiến răng nên mão được lựa chọn là mão veneer sứ. Lựa chọn mão này có ưu điểm mão khít sát tốt, khá bền vững, mang lại thẩm mỹ tương đối, giá thành vừa phải phù hợp với yêu cầu và điều kiện kinh tế của bệnh nhân. Kim loại ở đây nên được lựa chọn là titanium vì đây là kim loại có tính tương hợp sinh học cao, dễ dát mỏng, độ khít sát cao, nhẹ, tạo ra sự thoải mái cho bệnh nhân. Hơn nữa trên bệnh nhân này cười hở lợi, lựa chọn titanium sẽ không làm thâm viền nướu, đồng thời nên chọn đường hoàn tất bờ vai dưới nướu ở mặt ngoài bảo đảm thẩm mỹ cho bệnh nhân. Mặt trong nên làm đường hoàn tất bờ cong nhẹ, ngang nướu để dễ vệ sinh. Ngoài ra, bệnh nhân cần phải lấy cao răng, hướng dẫn vệ sinh răng miệng, trám lại răng 37 và 47. IX. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ: 1. Lần đến khám: - Khám, chẩn đoán, phác họa kế hoạch điều trị. - Giải thích cụ thể với bệnh nhân. - Tiến hành điều trị tủy 1 lần R11. 2. Lần hẹn thứ 1: - Lấy cao răng, hướng dẫn vệ sinh răng miệng. - Trám răng 37, 47. - Loại bỏ cản trở bên không làm việc khi đưa hàm qua trái. 3. Lần hẹn thứ 2: - Đóng chốt, tái tạo bằng Composite. - Mài cùi. - Gắn mão tạm. 4. Lần hẹn thứ 3: - Thử, mài chỉnh và gắn mão. - Lấy dấu và ghi dấu cắn ở tương quan trung tâm, lên giá khớp. - Gửi labo làm máng nhai. 8 Bệnh án phục hình cố định 5. Lần hẹn thứ 4: - Lắp và điều chỉnh mắng nhai, theo dõi. X. TIÊN LƯỢNG: Với việc lựa chọn phục hình lại răng 11 bằng đóng chốt và tái tạo bằng composite, mài bọc bằng mão veneer sứ, chọn kim loại titanium là khá bền vững, mang lại thẫm mỹ như ban đầu. Tuy nhiên điều này sẽ không giải quyết được vấn đề sai khớp cắn hạng I Angle cho bệnh nhân. Việc giữ lại răng dư sẽ làm cho vấn đề vệ sinh răng miệng khó khăn. Do đó phục hình bền vững hay không còn phụ thuộc vào tình trạng vệ sinh răng miệng của bệnh nhân. Ngoài ra tiên lượng còn phụ thuộc vào kỹ thuật lâm sàng và labo. 9 . Bệnh án phục hình cố định BỆNH ÁN PHỤC HÌNH CỐ ĐỊNH I. PHẦN HÀNH CHÍNH: - Họ & tên bệnh nhân: HỒ VĂN PHƯỚC - Tuổi: 18 - Giới: Nam - Nghề nghiệp: Buôn bán - Địa chỉ: Hương. không cần chẩn đoán phân biệt. 3. Chẩn đoán: Viêm tủy cấp R11/gãy thân răng lộ tủy Sâu ngà sâu R47 Sâu ngà nông R37 Viêm nướu do cao răng 6 Bệnh án phục hình cố định Trên bệnh nhân sai khớp. lên giá khớp. - Gửi labo làm máng nhai. 8 Bệnh án phục hình cố định 5. Lần hẹn thứ 4: - Lắp và điều chỉnh mắng nhai, theo dõi. X. TIÊN LƯỢNG: Với việc lựa chọn phục hình lại răng 11 bằng đóng chốt