PHỤC HÌNH cố ĐỊNH và NHA CHU

Răng lung lay do cản trở cắn khớp có thể là chỉ báo cho tình trạng thích nghi của mô nha chu với yêu cầu chức năng, nghĩa là trước đó có tình trạng lung lay tăng dần progressive tooth mo

CHƯƠNG 51: PHỤC HÌNH CỐ ĐỊNH VÀ NHA CHU

1 1 Triệu chứng lâm sàng của chấn thương khớp cắn

Tiêu xương theo chiều dọc

Trước đây, người ta cho rằng tiêu xương theo chiều dọc và lung lay răng là triệu chứng lâm sàng quan trọng của chấn thương khớp cắn (Glickman, 1965, 1967) Tuy nhiên, vấn đề này đã được xem xét lại

và người ta phát hiện ra rằng tiêu xương theo chiều dọc cũng xảy ra trong trường hợp khớp cắn bình thường (Waerhaug, 1979) Điều này

có nghĩa rằng, tiêu xương theo chiều dọc không phải là dấu hiệu riêng biệt của chấn thương khớp cắn

Răng lung lay

Răng lung lay, về phương diện lâm sàng là thuật từ chỉ sự di chuyển quá mức bình thường của răng Thực tế, răng lung lay có thể gặp

trong trường hợp chấn thương khớp cắn Tuy nhiên, nó cũng có thể là hậu quả của tình trạng giảm chiều cao xương ổ răng do bệnh nha chu liên quan mảng bám, mà không hề có tiêu xương chiều dọc đi

kèm Răng lung lay do cản trở cắn khớp có thể là chỉ báo cho tình trạng thích nghi của mô nha chu với yêu cầu chức năng, nghĩa là

trước đó có tình trạng lung lay tăng dần (progressive tooth mobility)

do chấn thương khớp cắn và cuối cùng là dây chằng nha chu giãn rộng, nhưng các thành phần cấu trúc mô nha chu vẫn bình thường Tình trạng răng lung lay tăng dần

Trong chương 14, người ta kết luận rằng chẩn đoán chấn thương khớp cắn chỉ có thể dựa trên tình trạng lung lay tăng dần của răng Để xác định tình trạng lung lay tăng dần này, người ta cần phải thực hiện các nghiệm pháp đo đạc lặp lại nhiều lần trong khoảng thời gian từ vài ngày cho đến vài tuần

2 2 Di chuyển thân răng và chân răng

Di chuyển răng nguyên phát và thứ phát

Răng với mô nha chu bình thường có thể di chuyển theo chiều dọc, ngang và giới hạn hơn với chiều xoay Trên lâm sàng, đánh giá độ di chuyển răng thường được thực hiện bằng cách tác động một lực lên răng và đánh giá khoảng cách di chuyển theo chiều ngoài trong của thân răng, tức di chuyển theo chiều ngang Sự di chuyển theo chiều ngang này phụ thuộc vào chiều cao xương ổ răng, độ rộng dây chằng nha chu, hình dạng và số lượng chân răng

Muhlemann (1954,1960) là người đưa ra phương pháp chuẩn trong đo đạc mức độ di chuyển răng Phương pháp này có thể đo đạc được những di chuyển ở mức rất nhỏ Ông dùng 1 lực kế nha chu

(Periodontometer) với lực khoảng 45kg (100Pound) áp lên răng Răng bắt đầu nghiêng cùng với hướng lực tác động Kháng lực từ cấu trúc nâng đỡ với di chuyển răng trong pha khởi đầu tác động lực rất thấp

và răng có thể di chuyển được 0.05 – 0,1mm Muhlemann gọi hình thái dịch chuyển răng này là di chuyển răng nguyên phát, tức dịch chuyển của chân răng bên trong xương ổ răng Chiều rộng dây chằng nha chu giảm 10% ở vùng chịu lực ép và tăng 10% tương ứng ở vùng chịu lực căng Muhlemann và Zander phát biểu rằng “ Có lý do chính đáng khi cho rằng di chuyển nguyên phát của chân răng tương ứng với sự tái định hướng của dây chằng nha chu ở vị trí chịu lực chức năng về hướng lực căng” Di chuyển răng nguyên phát thay đổi tùy theo từng cá nhân, từng răng và phụ thuộc vào cấu trúc và tổ chức dây chằng nha chu Di chuyển răng nguyên phát ở răng cứng khớp có giá trị bằng 0 Khi tác động 1 lực lớn hơn 225kg (500 pound) bó dây

chằng nha chu bên chịu lực căng không đủ sức giữ không cho chân răng dịch chuyển xa hơn Sự dịch chuyển này gọi là di chuyển răng thứ phát Sự dịch chuyển tiếp tục trong di chuyển răng thứ phát này là

do dây chằng nha chu phía chịu lực ép bị nén và biến dạng Mức độ

di chuyển răng thứ phát cũng tùy theo từng cá nhân, từng răng và giới

tính….Theo Muhlemann, di chuyển răng thứ phát ở răng cửa khoảng 0,1 – 0,12mm, răng nanh 0,05 – 0,09mm, răng cối nhỏ 0,08 – 0,1mm, răng cối lớn 0,04 – 0,08mm khi tác động lực 500 pound Di chuyển răng thứ phát ở trẻ em cao hơn người trưởng thành, nữ cao hơn nam, đặc biệt trong giai đoạn mang thai Ngoài ra, dịch chuyển răng còn thay đổi theo thời gian trong ngày, cao nhất vào buổi sáng và thấp nhất vào buổi tối

Hình 1: Đo độ dịch chuyển răng với lực kế nha chu d: đồng hồ đo, p

= đầu áp (pointer), L: Độ dịch chuyển thân răng về phía môi, P: Độ dịch chuyển thân răng về phía khẩu cái, T = L+P: Biên độ dich

chuyển thân răng

Hình 2: Biểu đồ di chuyển răng nguyên phát và thứ phát

Shuttles và cộng sự (1992) đề nghị một phương pháp mới để đánh giá tình trạng lung lay răng khi Periotest ra đời Periotest là một thiết bị

đo phản ứng nha chu với lực va đập xác định qua bộ phận gõ (tapping instrument) Bộ phận gõ bằng trụ kim loại được gia tốc đến tốc độ 0,2m/s và duy trì ổn định ở tốc độ này Cho Periotest tiếp xúc với răng cho đến khi giảm tốc Thời gian tiếp xúc giữa búa gõ với răng sẽ nằm trong khoảng 0,3 – 2ms Răng càng cứng chắc thì thời gian này càng ngắn và ngược lại Thang độ Periotest từ - 8 đến +50, cụ thể trên tình trạng răng như sau:

-8 – +9: Răng vững chắc trên lâm sàng

10 – 19: Răng có dấu hiệu lung lay, có thể phát hiện được

20 – 29: Răng lung lay, nhưng còn trong giới hạn 1mm so với vị trí bình thường

30 – 50: Răng lung lay rõ trên lâm sàng

Periotest rất có giá trị trong đánh giá (1) tình trạng lung lay răng và (2) mức độ bệnh nha chu với tình trạng tiêu xương Chắc rằng,

periotest sẽ được sử dụng không chỉ trong nghiên cứu mà còn cả trên lâm sàng trong tương lai

Đánh giá lâm sàng răng lung lay (lung lay sinh lý và lung lay bệnh lý) Nếu như trước kia, trong các đo lường kinh điển độ lung lay của răng, người sử dụng một lực tương đối lớn lên tác động lên thân răng có mô nha chu bình thường và răng sẽ nghiêng bên trong xương ổ cho đến khi chân răng tiếp xúc gần sát với thành xương ổ ở mào xương hay chóp Mức độ nghiêng răng này được đánh giá thông thường bằng cách sử dụng đỉnh múi răng làm điểm tham chiếu, và gọi là lung lay răng sinh lý Có lung lay sinh lý thì phải có lung lay bệnh lý, và như vậy, lung lay bệnh lý là gì?

Nếu đặt 1 lực tương tự lên răng có dây chằng nha chu giãn rộng, thì

độ di chuyển ngang của thân răng sẽ tăng Kết quả là đo đạc lâm sàng cho thấy độ lung lay tăng lên Vậy tình trạng răng tăng lung lay này

có được xem là bệnh lí không?

Việc tăng độ lung lay răng cũng có thể tìm thấy trong trường hợp chiều cao xương ổ giảm nhưng dây chằng nha chu bình thường Ở những vị trí tiêu xương lan rộng, răng lung lay sẽ càng rõ Vậy lung lay răng này có được xem là bệnh lý không?

Hình 3a minh họa một răng với chiều cao xương ổ răng giảm và dây chằng nha chu bình thường Lực tác động lên răng theo chiều ngang

sẽ dẫn đến di chuyển thân răng nhiều hơn so với khi tác động lực tương tự lên răng có chiều cao xương ổ bình thường Thực sự, vẫn có

lý do để gọi tình trạng lung lay răng này là sinh lý Điều này có thể dễ dàng chứng minh nếu đánh giá sự di chuyển của chân răng tại vị trí mào xương ổ thay vì ở thân răng Nếu tác động lực theo chiều ngang lên răng như trong hình 3, điểm tham chiếu trên bề mặt chân răng sẽ

di chuyển như nhau trong cả hai trường hợp Rõ ràng rằng, trên quan

điểm sinh học, sự di chuyển của chân răng còn trong dây chằng nha chu mới thực sự quan trọng, chứ không phải sự di chuyển của thân răng

Trong bệnh nha chu liên quan mảng bám, tiêu xương là dấu hiệu nổi bật Một dấu hiệu kinh điển của nha chu viêm là răng lung lay Tuy nhiên, điều quan trọng là phải nhận chân được rằng trong nhiều

trường hợp, ngay cả có tiêu xương theo chiều ngang, tình trạng lung lay răng có thể xem là lung lay sinh lý (đánh giá theo như đã bàn luận trên); chân răng di chuyển trong xương ổ răng với dây chằng nha chu còn “bình thường” sẽ là bình thường

3 Răng lung lay có thể gặp trên lâm sàng khi có lực ngang tác động vào răng gặp trong trường hợp có tiêu xương theo chiều dọc và dây chằng nha chu giãn rộng.Nếu hiện tượng lung lay này không tăng dần trong những lần quan sát kế nhau, chân răng nằm trong dây chằng nha chu giãn rộng, nhưng cấu trúc bình thường, thì cũng được xem là lung lay sinh lý Bởi vì sự di chuyển này là một chức năng của chiều cao xương ổ và chiều rộng của dây chằng nha chu

4 Chỉ khi có hiện tượng lung lay tăng dần, mà điều này có thể xảy

ra do sự kết hợp với chấn thương khớp cắn và đặc trưng bởi tiêu

xương đang diễn tiến và có hiện tượng viêm trong dây chằng nha chu mới được xem là lung lay bệnh lý

Hình 3 (a) Lung lay “sinh lý” bình thường của răng với chiều cao

xương ổ bình thường và dây chằng nha chu bình thường (b) Lung lay

răng với chiều cao xương ổ giảm Di chuyển theo chiều ngang của các

điểm tham chiếu (*) trên chân răng là giống nhau trong cả hai trường

hợp

3 Điều trị R lung lay

Trường hợp 1: R lung lay có dây chằng nha chu giãn rộng, chiều cao

xương ổ bình thường

Nếu một răng (chẳng hạn như răng cối nhỏ hàm trên) được điều trị

phục hồi bởi miếng trám hay bọc mão sai, cản trở cắn khớp sẽ hình

thành và gây phản ứng viêm ở dây chằng nha chu, tức là chấn thương

khớp cắn Nếu phục hồi được thiết kế dẫn đến chịu lực quá tải theo

hướng ra mặt ngoài, hiện tượng tiêu xương sẽ xảy ra ở mào xương ổ

mặt ngoài và vùng chịu lực ép phía chóp mặt trong, hậu quả làm giãn

dây chằng nha chu những vùng này Răng trở nên lung lay hơn hoặc

có thể dịch chuyển ra khỏi vị trí chấn thương Do lực chấn thương ở răng có mô nha chu bình thường hoặc viêm nướu không thể tạo thành túi hoặc mất mô liên kết bám dính, lung lay răng nên được xem là sự thích nghi sinh lí của mô nha chu với yêu cầu thay đổi chức năng Việc điều chỉnh khớp cắn sẽ bình thường hóa tương quan cắn khớp với răng đối diện và vì vậy, loại bỏ lực quá tải Kết quả là sự tạo

xương xảy ra ở vùng tiêu xương trước đó, dây chằng nha chu trở lại bình thường và răng sẽ trở lại vững chắc Nói cách khác, tiêu xương ổ

do chấn thương là quá trình hoàn nguyên và có thể điều trị bằng cách loại bỏ cản trở cắn khớp

Khả năng tái sinh xương sau tiêu xương do chấn thương khớp cắn đã được ghi nhận trong y văn trên thực nghiệm (Waerhaug & Randers-Hansen 1966; Polson et al 1976a; Karring et al 1982; Nyman et al 1982) Trên những nghiên cứu thực nghiệm này, tiêu xương không chỉ xảy ra trong xương ổ mà còn cả ở mào xương Khi loại bỏ chấn thương, xương sẽ tái lập không chỉ ở thành xương mà còn xảy ra ở mào xương, giúp duy trì chiều cao xương ổ (Fig 51-6) (Polson et al 1976a) Tuy nhiên, hiện nay, nếu sang thương mô mềm liên quan mảng bám nếu không được điều trị, hiện tượng tái sinh xương không phải lúc nào cũng xảy ra (Fig 51-7) (Polson et al 1976b)

Hình 4(a) Tương quan tiếp xúc nhai giữa RCN HT và HD Phục hồi

sai trên RCN HT dẫn đến lực quá tải theo hướng ngang (mũi tên) dẫn

đến ứng lực không mong muốn (vùng “nâu”) trong màng nha chu

Tiêu xương ổ xảy ra ở các vùng này Hiện tượng mở rộng dây chằng

nha chu và lung lay răng có thể phát hiện được (b) Sau khi điều chỉnh

khớp cắn, loại bỏ lực quá tải ngang Kết quả là xương tăng sinh

(“vùng đỏ”) và răng trở lại bình thường

Trường hợp 2: R lung lay có chiều cao xương ổ giảm, dây chằng nha

chu giãn rộng

Khi hàm răng có bệnh nha chu mức độ vừa hoặc nặng đã được điều trị

ổn định, nướu răng hoàn toàn bình thường, nhưng chiều cao xương ổ

giảm Nếu một răng với chiều cao xương ổ giảm chịu một lực ngang quá tải (chấn thương khớp cắn), phản ứng viêm sẽ xảy ra ở vùng chịu lực ép đi kèm hiện tượng tiêu xương Những biến đổi này tương tự như ở răng có chiều cao xương ổ bình thường: tiêu xương ổ, dây

chằng nha chu giãn rộng và lung lay răng Nếu loại bỏ lực quá tải, xương sẽ tái sinh ở mức trước khi chấn thương, dây chằng nha chu sẽ trở lại bình thường và răng sẽ ổn định

Hình 5: Nếu một răng với chiều cao xương ổ giảm tiếp xúc lực quá tải theo chiều ngang (a) màng nhau chu sẽ rộng ra (vùng nâu) và dẫn đến lung lay răng (mũi tên) (b) Sauk hi loại bỏ lực quá tải, xương sẽ tái sinh và răng sẽ ổn định

Nếu lung lay răng không ảnh hưởng đến chức năng nhai hoặc bệnh nhân không cảm thấy khó chịu thì không cần điều trị Tuy nhiên nếu răng lung lay làm bệnh nhân khó chịu thì chỉ có thể giải quyết bằng cách nẹp các răng lung lay đó với nhau và với các răng khác bằng một nẹp cố định

Ví dụ: Trường hợp A, bệnh nhân nam 64 tuổi

Tình trạng nha chu của bệnh nhân bao gồm độ sâu túi, sang thương vùng chẽ và mức độ lung lay răng được mô tả ở sơ đồ nha chu và phim X quang lần khám đầu tiên (hình 6) Bệnh nhân chu của bệnh nhân nặng đến mức chỉ còn xương 1/3 chóp các răng Phần bàn luận sau đề cập đến điều trị hàm răng trên của bệnh nhân Trong kế hoạch điều trị ca này, đầu tiên là chỉ định nhổ răng 14 và 24 do sang thương nha chu nặng quá và sang thương vùng chẽ độ III R17, 27 cũng có chỉ định nhổ với lý do tương tự Răng 16, 26 cũng ở tình trạng nặng với mất xương tiến triển và sang thương vùng chẽ sâu Kế hoạch hợp

lý nhất bao gồm điều trị nha chu và điều trị bổ trợ các răng sau: 15,

25, 13, 12,11, 21, 22, 23 Răng 14 và 24 cần thay thế vì lý do chức năng và thẩm mỹ Vấn đề là sẽ thực hiện 2 cầu răng riêng rẽ hai bên (cầu 13 – 15 và 23 – 25) hay phải làm cầu nẹp tất cả cac răng từ răng

15 đến 25 lại với nhau

Hình 6: Sơ đồ nha chu và phim X quang

Nếu chỉ là 2 cầu riêng rẽ, tình trạng lung lay của các răng theo hướng

ngoài trong sẽ không cải thiện do cầu răng 3 đơn vị ở mỗi bên không

có khả năng ổn định răng trụ với các hướng lực này

Trên phim X quang, có thể thấy nguyên nhân lung lay răng hàm trên

ở bệnh nhân này là do giảm chiều cao xương ổ, không liên quan đến

chiều rộng dây chằng nha chu Điều này có nghĩa là lung lay răng này

nên được xem là lung lay sinh lý, và như vậy nhu cầu điều trị chỉ đặt

ra nếu cản trở chức năng nhai hay dịch chuyển vị trí các răng trước

Bệnh nhân này không có bất kỳ vấn đề chức năng nào do các răng

lung lay gây ra Do đó, không có lý do để làm phục hình liên kết tất cả

các răng lại với nhau để giảm lung lay răng

Kế hoạch điều trị cho trường hợp này là điều trị nha chu và thực hiện

hai cầu tạm riêng rẽ (13 – 15 và 23 – 25, 26) Cầu tạm được sử dụng

trong 6 tháng Trong 6 tháng này, kiểm soát khớp cắn cẩn thận ở cầu

tạm và các răng trước Sau 6 tháng, không thấy gia tăng độ lung lay,

răng cửa bên và răng cửa giữa vẫn giữ nguyên vị trí không thay đổi,

tiến hành làm cầu răng vĩnh viễn hai bên

Hình 7: Kết quả sau 10 năm

Hình 7 là kết quả sau 10 năm điều trị Vị trí các răng cửa và cầu răng

vẫn không thay đổi, và không có mất mô nâng đỡ trong suốt 10 năm

theo dõi, kể cả răng trụ cầu răng

Kết luận trường hợp III

Răng lung lay (hay cầu răng lung lay) do giảm chiều cao xương ổ có

thể chấp nhận và không cần nẹp răng, nếu như khớp cắn ổn định

(không có hiện tượng dịch chuyển răng hay tăng độ lung lay) và tình

trạng răng lung lay không ảnh hưởng chức năng nhai và không gây

khó chịu Như vậy, nẹp răng chỉ chỉ định khi các răng lung lay ảnh

hưởng chức năng nhai và không gây khó chịu cho bệnh nhân

Trường hợp 4: Răng lung lay tiến triển do dây chằng nha chu ngày

càng giãn rộng

Thông thường trong những trường hợp bệnh nha chu nặng, khả năng

nhổ một hay một số răng là khó tránh khỏi Trong trường hợp như

vậy, những răng còn cố cứu vãn có thể gia tăng độ lung lay sau điều

trị và nguy cơ rõ ràng rằng lực nhai có thể gây tổn hại và phá vỡ cấu

trúc dây chằng nha chu và cuối cùng là rụng răng Phương pháp duy

nhất trong trường hợp này là tiến hành nẹp các răng lại với nhau Nẹp

răng nhằm hai mục đích: Cố định các răng quá lung lay và thay thế

răng mất

Ví dụ: Trường hợp B, bệnh nhân nam 26 tuổi

Hình 8 là hình ảnh X quang trước điều trị và 9 là hình ảnh X quang

sau điều trị nha chu và mài cùi các răng còn lại để làm phục hình nẹp

răng Tất cả các răng, ngoại trừ răng 13, 12 và 33 đã mất, đều có tình

trạng mất xương khoảng 75% và giãn rộng dây chằng nha chu

Hình 8: Hình ảnh trước điều trị