Bệnh án sản phụ vỡ ối sớm

LÝ DO VÀO VIỆN Thai + ra nước âm đạo III.. Bản thân  Nội ngoại khoa : Chưa ghi nhận bất thường..  Không ghi nhận bệnh lý phụ khoa gì.. Gia đình : chưa ghi nhận bất thường... Tình trạng

BỆNH ÁN

 Họ tên sản phụ : LÊ THỊ TUYẾT 33 tuổi (SN : 1978) PARA : 0000

 Nghề nghiệp : công nhân

 Địa chỉ : Ấp Hòa Đồng – Ngọc Định – Định Quán – Đồng Nai

 Ngày nhập viện : 05 giờ 50 phút, ngày 23/12/2011

II LÝ DO VÀO VIỆN

Thai + ra nước âm đạo

III TIỀN CĂN

1 Bản thân

 Nội ngoại khoa : Chưa ghi nhận bất thường

 Phụ khoa

 Kinh lần đầu 14 tuổi

 CK đều, 28 – 30 ngày, kéo dài 03 ngày, lượng vừa, đỏ sậm

 Không ghi nhận bệnh lý phụ khoa gì

 Sản khoa

 Lấy chồng năm 32 tuổi

 PARA 0000

 KHHGĐ : không

2 Gia đình : chưa ghi nhận bất thường.

IV BỆNH SỬ

KC 23/03/11  DS 30/12/2011, thai 39 tuần

SA1 : ngày 21/05/11 thai # 08 tuần 5 ngày  DS giống KC

Khám thai tại phòng khám tư, từ tuần thứ 08 mỗi tháng 01 lần

Thai máy cuối tháng thứ 4

VAT 2 mũi (tháng 4,5)

Tăng cân # 13kg (60kg – 47kg)

03 giờ 30 phút, ngày 23/12/11 (cách NV 02 giờ), sản phụ thấy hơi đau trằn bụng dưới từng cơn (khoảng 30 phút đau 1 cơn, mỗi cơn kéo dài khoảng 1-2 phút), kèm ra ít nhớt hồng Sau đó 01 giờ (04 giờ 30 phút), đột ngột ra nước AĐ, nước loãng, lợn cợn, lượng nhiều (thấm ướt hết 01 BVS/01 giờ)  NV BV TD

Tình trạng lúc NV

SP tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng trung bình

M : 80 l/ph HA : 120/80 mmHg Nhiệt độ : 370C Nhịp thở : 20 l/ph

Khám các cơ quan khác : bình thường

Khám chuyên khoa

 BCTC : 31cm, TT : 150 l/ph

 Gò nhẹ, thưa, # 01 cơn / 10 phút

 AĐ : nước ối

 CTC : 1cm, xóa 50%

 Ối vỡ còn màng, Nitrazine test (+)

 Ngôi đầu

 Không sờ chạm dây rốn

 : Con so, thai 39 tuần(KC), ngôi đầu, chuyển dạ gđ tiềm thời, ối vỡ sớm

XT: chuyển phòng sanh

Diễn tiến tại phòng sanh

 Cơn gò 01 cơn /10ph

 CTC 1cm, xóa 50%, mềm

 Ngôi đầu, cao

 XT : Cefotaxim 1g 01 lọ (TMC)

V KHÁM LÂM SÀNG lúc 20g30 ngày 23/12/2011.

1 Tổng quát

Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

Tổng trạng trung bình, da niêm hồng, không phù

Chiều cao : 157cm Cân nặng : 60 Kg

Mạch : 82l/p HA : 120/70mmHg Nhiệt độ : 370C NT : 20l/p

2 Ngực

Tim T1 T2 đều, rõ , không âm thổi

Phổi không ran

3 Bụng : mềm, gan lách khó sờ chạm.

4 Khám chuyên khoa

Tử cung hình trứng, trục dọc, không VMC

Gò 01 cơn / 10 phút

BCTC 31cm, VB 92cm , ULCN con # 3000 – 3100g

Leopold : ngôi đầu, lưng trái, ngôi lọt

TT : 147l/p, đều, nghe ở ¼ dưới trái

Khám cơ quan SD ngoài

Âm hộ, môi lớn, môi bé, không sang thương,

Tầng sinh môn chắc

Khám trong

 Âm đạo : không sang thương, không vách ngăn, có ít máu

 CTC 2 cm, xóa 70%, mềm, hướng trung gian

 Ngôi đầu, độ lọt -2

 Ối vỡ ( sờ không thấy đầu ối, sờ thấy đầu thai, tóc)

 Không sờ chạm dây rốn

 Bishop 7 điểm

 Khung chậu : mỏm nhô không sờ chạm, không sờ chạm 2 gai hông, góc vòm vệ tù

5 Các cơ quan khác : chưa ghi nhận bất thường

VI TÓM TẮT BỆNH ÁN

Sản phụ 33 tuổi, PARA 0000, vào viện vì : thai + ra nước âm đạo Vấn đề :

 Thai 39 tuần theo KC,SA1

 Ngôi đầu (Leopold)

 ULCN con # 3000 – 3100g

 Chuyển dạ giai đoạn tiềm thời : ra nhớt hồng, gò (+), CTC 2cm, xóa 70%.

 Ối vỡ sớm giờ thứ 16

VII CHẨN ĐOÁN : Con so, thai 39 tuần (KC), ngôi đầu, CD gđ tiềm thời, ối vỡ sớm

giờ thứ 16

VIII CẬN LÂM SÀNG

Đề nghị

Siêu âm thai, nhau, ối

Monitoring

Công thức máu (BC)

Kết quả CLS đã có

1 Siêu âm

01 thai, ngôi đầu, TT (+)

KT 91 – 72 – 105 mm

Nhau bám mặt sau nhóm 01, trưởng thành độ 3

Ối bình thường

 Kết luận : 1 thai sống ngôi đầu

2 Monitoring 30 phút

TTCB 140 l/p

DĐNT 10 – 15 ck/p

Có nhịp tăng

Không nhịp giảm

Gò : 1 cơn / 10 phút, cường độ 60 – 80 mmHg

 Kết luận : CTG không dấu đe dọa thai

3 CTM

BC 11.9 K/mm 3

Neu 82,9 %

Lym 9,14%

Mono 7,02

Eos 0,489

Baso 0,444

HC 4,01 M/mm 3

Hb 13,6 g/dl Hct 39%

MCV 97,3 MCH 34,1

TC253.000/mm 3

 Kết luận : CTM bt

IX BIỆN LUẬN

 Ối vỡ sớm : tính chất đột ngột ra nước AĐ, nước loãng, lợn cợn, lượng nhiều (thấm ướt hết 01 BVS/01 giờ), khám thấy ối vỡ, ối vỡ trong lúc chuyển dạ trước khi CTC mở trọn Thời gian ối vỡ 16 giờ, chưa có dấu hiệu NT  chỉ định SD KS, đánh giá nhiễm trùng mỗi 3 giờ : nhiệt độ, tim thai, màu nước ối… Tuy nhiên chưa ghi nhận được nguyên nhân gây ối vỡ

 Thai trưởng thành : đủ tháng ( 39 tuần) tính theo SA1, KC, SA bánh nhau trưởng thành độ 3, đã có chuyển dạ gđ tiềm thời  Theo dõi CD, đánh giá tiến triển của CD mỗi 4 giờ/gđ tiềm thời, mỗi 1-2 giờ/gđ hoạt động

 Bishop = 7 , ULCN con # 3000 – 3100g, KC bình thường trên lâm sàng  hướng sanh ngã âm đạo

 CTC 2cm, xóa 70%, ối vỡ >12 giờ, nhưng gò thưa (01 cơn / 10 phút)  tăng co với Oxytocin

X HƯỚNG XỬ TRÍ

 Glucose 5% 500ml 01 chai + Oxytocin 5 đơn vị 01 ống

truyền TM VIII giọt/phút, chỉnh giọt để có đủ 3 cơn/10phút

 Cefotaxim 1g 01 lọ (TMC)

 TD nhiệt độ, mạch, BC, tim thai

 Hạn chế thăm khám âm đạo

 Đánh giá CTC mỗi 2 giờ

XI TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG

1 Gần (trong chuyển dạ) : tiếp tục theo dõi CD, sp có thể sanh ngã âm đạo,

tuy nhiên nếu sau 06 giờ TD CTC không xóa mở thêm hay phù nề, ngôi thai không xuống  GSTB  MLT

Ối vỡ  nguy cơ sa dây rốn, suy thai trong chuyển dạ, nhiếm trùng ối

2 Xa (sau sanh) : nhiễm trùng hậu sản, BHSS.