Bài giảng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân sản phụ khoa

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân sản phụ khoa 09/24/15 Sinh hoạt khoa học Đà nẵng 25 tháng 12 2014 MLT ca TTON HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU & THUYÊN TẮC PHỔI Thuyên tắc THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH (TTHKTM) Di chuyển Huyết khối 09/24/15 Venous Thromboembolism (VTE) THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH: KẺ SÁT NHÂN THẦM LẶNG 80% Không có triệu chứng1,2 Gần 80% VTE triệu chứng 1,2 Trên 70% tử vong thuyên tắc phổi xác định sau tử thiết 2,3 Lethen H et al. Am J Cardiol 1997;80:1066—9 Sandler DA et al. J R Soc Med 1989;82:203—5 09/24/153Stein PD et al. Chest 1995;108:978—81 Huyết khối tĩnh mạch phụ nữ mang thai phẫu thuật sản phụ khoa  Trung Quốc: tỷ lệ HKTM 1,88/1000 phụ nữ mang thai  Macklon NS: nguy bị HKTM mổ lấy thai tăng gấp 2,4 lần so với đẻ đường dưới.  Bonnar J. Can: mổ lấy thai tỷ lệ tử vong thuyên tắc phổi cao gấp 10 lần so với đẻ thường. 09/24/15 Số sản phụ bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ngày tăng TTHKTM : nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho sản phụ khoa nước phát triển Nghiên cứu tác giả Ghaji va CSự công bố American Journal of Obstetric and Gynecology 2013  Khảo sát 64tr sản phụ nhập viện Hoa Kỳ từ 1994 -2009  kết : tỉ lệ sản phụ nhập viện VTE tăng 14%  Nguy mắc VTE phụ nữ mang thai cao gấp lần đặc biệt tăng cao giai đoạn hậu sản (6 tuần sau sinh) 21,5 – 84 lần so với phụ nữ không mang thai 09/24/15 Khảo sát tỉ lệ HKTMSCD phụ nữ sau mổ lấy thai Bệnh viện Bạch mai  Đối tượng nghiên cứu: 310 sản phụ sau mổ lấy thai nằm viện khoa Phụ Sản, khoa Cấp cứu, khoa Điều trị tích cực Bệnh viên Bạch mai Viện Tim mạch Việt nam. Nằm viện ≥ ngày Không có triệu chứng HKTM chi qua thăm khám lâm sàng trước phẫu thuật. Kết quả: Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi 13,5% Đinh Thị Thu Hương cộng sự. Nghiên cứu thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi mắc siêu âm Doppler sản phụ sau mổ lấy thai 09/24/15 bệnh viện Bach Mai năm 2012. Tạp chí Y Học Thưc hành.2014 Sự khác biệt tỉ lệ mắc HKTM BN có dự phòng không dự phòng  BN phẫu thuật không dự phòng: tỷ lệ HKTMS 15-30%, TTP: 0,2-0,9%  Anh: BN phẫu thuật phụ khoa có nguy mà không dự phòng: HKTMS chiếm 7-40%  Geerts,2008: tỷ lệ HKTMS BN phẫu thuật phụ khoa không dự phòng huyết khối 15-40%  Clarke-Pearson: 40% trường hợp tử vong TTP sau PT phụ khoa, 2/3 tử vong 30 phút đầu TTP  ACCP 8th: LMWH giảm nguy HKTMS không triệu chứng TTHKTM có triệu chứng > 70% so với không dự phòng 09/24/15 Nguy tắc tĩnh mạch sau mổ lấy thai  Tỉ lệ HKTMS sau mổ lấy thai 0,424/1.000 so với đẻ thường 0,173/1.000, tỉ lệ NMP cao 0,4/1.000[1]  Thông báo ban bảo vệ sức khỏe Thụy Điển nguy NMP sau mổ lấy thai 6,7(95%CI, 4,5-10).  Mỹ: tỉ lệ HKTMS sau mổ đẻ 0,521/1.000[2]. Mổ lấy thai cấp cứu nguy HKTMS tăng gấp so với mổ có chuẩn bị[1]. Mổ lấy thai tuổi >35 nguy tắc tĩnh mạch đoạn gần 1,2/1.000, NMP 1/1.000. 1:Macklon NS, Scott Med J 1996;41;83-86. 09/24/15 2:Gherman RB , Goodwin TM et al Obstet Gynecol 1999;94;730-734 Yếu tố nguy HKTMS Tiền sử HK-TT TM  Suy tim mạn  Béo phì gn đô ng Tam giác Virchow mô ội Tr ạn gt há i tă Quá gắng sức hay chấn thương  Bệnh nhiễm trùng  Suy tim mạn  Suy tĩnh mạch  ơn hư nt Tổ ng  Ứ đọng tuần hòan Suy tĩnh mạch  Béo phì (BMI > 30 kg/m2)  Thai kỳ  Đứng lâu (> giờ/ngày)  Bất động  Di chuyển đường dài  Tổng trạng  Phân tầng nguy bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa - Nguy thấp: + Phẫu thuật nhỏ, < 40 tuổi thêm yếu tố nguy - Nguy trung bình: + Phẫu thuật nhỏ BN > 60 tuổi + Phẫu thuật lớn BN 40-60 tuổi + Phẫu thuật lớn BN < 40 tuổi trị liệu Estrogen - Nguy cao: + Phẫu thuật lớn BN > 60 tuổi + Phẫu thuật lớn BN 40-60 tuổi bị ung thư tiền sử HKTMS/ TTP + Tăng tiểu cầu 09/24/15 Nicolaide s AN, IUA guide line s PREVENTION AND TREATMENT OF VENOUS THROMBOEMBOLISM 10 Điều trị dự phòng huyết khối phụ nữ mang thai  Dự phòng điều trị VTE LMWH thay cho UFH (1B).  Phụ nữ uống thuốc chống đông mà có thai khuyến cáo thay VKAs LMWH tháng đầu (1A), tháng tháng cuối thai kỳ (1B), trước sinh (1A).  Phụ nữ uống VKAs lâu dài mà có dự định mang thai, thử thấy có thai thay VKAs LMWH thay chờ mang thai (2C). 09/24/15 26 Thuốc chống đông phụ nữ có thai Phụ nữ mang thai: không sử dụng Fondaparinux thuốc ức chế trực tiếp thrombin(danaparoid) với BN bị dị ứng với Heparin (HIT). PN mang thai tránh không dùng thuốc ức chế trực tiếp thrombin(dabigatran) Anti Xa (rivaroxaban, apixaban (1C). PN cho bú dùng warfarin, acenocoumarol, UFH (1A). PN cho bú dùng LMWH, danaparoid, r-hirudin (1B) 09/24/15 27 Điều trị BN bị VTE mang thai PN mang thai bị VTE cấp:Thay UFH LMWH (1B) PN mang thai bị VTE cấp:Thay UFH LMWH trước sinh(1A). PN mang thai bị VTE cấp: Cần dùng chống đông tuần sau đẻ (tổng thời gian điều trị tháng) (2C). PN mang thai điều trị LMWH mổ đẻ có chuẩn bị ngừng LMWH 24h trước mổ đẻ (1B). 09/24/15 28 Dự phòng huyết khối phụ nữ mang thai PN mang thai có TS VTE cần dự phòng VTE sau sinh tuần LMWH VKAs (INR từ 2-3) (2B). PN mang thai có nguy VTE thấp cần theo dõi lâm sàng trước đẻ dự phòng (2C). PN có thai có nguy trung bình nguy cao VTE, nên dự phòng trước sinh LMWH (2C). 09/24/15 29 DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI Ở PHỤ NỮ MANGTHAI CÓ VAN TIM NHÂN TẠO Cần theo bước dự phòng sau: a/ LMWH 2bơm/ ngày, suốt thời kỳ mang thai, điều chỉnh liều tùy thuộc vào cân nặng, xét nghiệm antiXa 4h sau tiêm da mũi đầu, b/ Hoặc tiêm thêm UFH 12h/1 lần suốt thời kỳ mang thai, điều chỉnh liều cho thời gian aPTT gấp lần chứng, anti Xa 0,35- 0,7U/ml, 09/24/15 30 DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI Ở PHỤ NỮ MANGTHAI CÓ VAN TIM NHÂN TẠO c/ UFH LMWH từ có thai đến 13 tuần thai, sau thay Wafarin chuyển thay lại UFH LMWH Với bệnh nhân có nguy cao bị huyết khối tiền sử bị huyết khối, người mang van tim nhân tạo hệ cũ vị trí van hai nên dùng thuốc Wafarin suốt thời kỳ mang thai thay UFH LMWH trước chuyển 09/24/15 31 Thuốc liều lượng Dự phòng UFH: 5000U/12h Tiêm da. UFH liều trung bình: UFH tdd 12h/lần đạt 0,1-0,3U/mL Dự phòng LMWH: Lovenox 40mg/24h, điều chỉnh liều theo cân nặng, liều trung bình 40mg/12h. Chống đông sau đẻ: kháng VTM K 4-6 tuần (INR 2-3) kết hợp với LMWH từ đầu đến đạt INR>2 dự phòng LMWH 4-6 tuần. 09/24/15 2008 American College of Chest Physicians 32 Cơ chế đông máu Tác động thuốc chống đông Yếu tố mô Collagen Aspirin Bậc thang hình thành cục máu đông Fondaparinux AT ADP Thromboxane A2 Prothrombin Heparin AT Factor LMWHs Xa AT Bivalirudin Hirudin Argatroban Dabigastran 09/24/15 Clopidogrel Prasugrel Cangrelor Hoạt hóa tiểu cầu Thrombin Ngưng tập tiểu cầu Fibrinogen Fibrin Thuốc Thuốctiêu tiêuhuyết huyếtkhối khối 33 Huyết khối Eptifibatide Abciximab Tirofiban (GPI) giảm nồng độ antithrombin 09/24/15 tăng D-dimer Plasminogen 34 HRT, hormone replacement therapy; CEE, conjugated equine estrogen; MPA, medroxyprogesterone acetate 09/24/15 35 09/24/15 36 09/24/15 37 ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHO TỪNG BỆNH NHÂN ĐỐI VỚI CÁC BỆNH NHÂN NỘI KHOA VÀO VIỆN   Nhóm nguy phơi nhiễm Đột quỵ thiếu máu cục gây liệt ½ người COPD bù cấp có đặt máy thở Nguy cao NMCT Suy tim theo phân độ New York Heart Association III + IV  COPD bù cấp máy thở  Nhiễm trùng huyết  Nhiễm trùng/bệnh viêm cấp: nằm liệt giường   Nhiễm trùng/bệnh viêm cấp: không nằm liệt giường Đặt catheter tĩnh mạch TTâm hay TM cửa  Không nguy cấp   Nguy thấp Nhóm nguy mắc  Không có nguy Mất nước Đa HC hay đa TC Giãn TM VTE in family Điều trị hóoc môn thay  Mập phì            Tuổi > 65 t. Có thai Dùng ngừa thai uống HC thận hư HC tăng sinh tủy nguy từ nhóm Thrombophilia Tiền sử TT-HK Bệnh ác tính hay  ≥ nguy từ nhóm  ≥ nguy từ nhóm    COPD = chronic obstructive pulmonary disease; Lutz L, et al. Med Welt. 2002;53:231-4. Các yếu tố nguy của TTHKTM Chấn thương (chấn thương nặng hay vết thương chi dưới) Bất động, liệt chi dưới Ung thư (hoạt động hay tiềm ẩn) Điều trị ung thư Chén ép tĩnh mạch Thuốc ngừa thai uống/hoặc thuốc thay thế hormone có chứa Estrogen Bệnh lý nội khoa cấp tính Bệnh lý đại tràng viêm Hội chứng thận hư RL tăng sinh tuỷ Tiền sử TTHKTM Tiểu hemoglobin kịch phát về đêm Lớn tuổi Béo phì Có thai/sau sinh Catheter TM trung tâm Hút thuốc 09/24/15 Giảm TC tiên thiên hay mắc phải Adapted from Geerts WH, et al. Chest. 2008;133(6 39 suppl):381S-453S. Nguy tuyệt đối HKTMS bệnh nhân nội trú không dự phòng huyết khối Nhóm bệnh nhân Phẫu thuật tổng quát Phẫu thuật phụ khoa lớn Tỷ lệ mắc HKTMS (%) 15-40 15-40 Phẫu thuật tiết niệu lớn Phẫu thuật thần kinh Đột quỵ 15-40 15-40 20-50 Phẫu thuật gãy xương đùi, thay khớp gối khớp háng 40-60 Chấn thương lớn Chấn thương tủy Các bệnh nhân nặng 40-80 60-80 10-80 09/24/15 40 ACCP Guide line s , Che s t. 2008. NGUY CƠ HKTMS Ở BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA NHÓM BỆNH NHÂN Ngoại khoa tổng quát Phẫu thuật phụ khoa lớn TẦN SUẤT (%) 15 – 40 15 – 40 Phẫu thuật niệu khoa lớn Phậu thuật thần kinh Thay khớp háng gối, phẫu thuật gãy xương chậu 15 – 40 15 – 40 40 – 60 Đa chấn thương 40 – 80 Tổn thương tủy sống 60 – 80 09/24/15 Geerts et al. Chest. 41 2004;126(suppl):338S-400S. [...]... chống đông (2B) Với sản phụ có nguy cơ cao VTE cần dự phòng huyết khối 6 tháng tiếp sau khi ra viện (2C) 09/24/15 23 Kết luận Phụ nữ mang thai và phẫu thuật sản phụ khoa là đối tượng có nguy cơ cao bị thuyên tắc huyết khối Cần cân nhắc kỹ về mức độ nguy cơ với từng sản phụ trước khi đưa ra phương pháp điều trị và dự phòng Thuốc LMWH được khuyến cáo sử dụng để điều trị và dự phòng VTE ở phụ nữ mang thai... hoặc anti Xa 0,35- 0,7U/ml, hoặc 09/24/15 30 DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI Ở PHỤ NỮ MANGTHAI CÓ VAN TIM NHÂN TẠO c/ UFH hoặc LMWH từ khi có thai đến khi 13 tuần thai, sau đó thay bằng Wafarin cho đến khi chuyển dạ thay lại bằng UFH hoặc LMWH Với bệnh nhân có nguy cơ cao bị huyết khối hoặc tiền sử bị huyết khối, hoặc người mang van tim nhân tạo thế hệ cũ ở vị trí van hai lá thì nên dùng thuốc Wafarin suốt thời... Tiền sản giật + Bất động > 4 ngày trước phẫu thuật + Bệnh nội khoa kèm theo + Mổ lấy thai cấp cứu khi chuyển dạ Nguy cơ cao: + Nhiều hơn 2 yếu tố của nhóm nguy cơ trung bình + Mổ lấy thai kèm cắt tử cung + Tiền sử HKTMS hoặc tăng tiểu cầu 09/24/15 13 Marik P, Plante L N Eng l J Me d 2008;359:2025-2033 Dự phòng huyết khối chưa được áp dụng Dự phòng huyết khối chưa được áp dụng ở bệnh nhân nằm viện ở bệnh. .. 09/24/15 21 DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI Ở PHỤ NỮ MANG THAI CÓ NGUY CƠ CAO BỊ SẢN GiẬT Phụ nữ có nguy cơ cao sản giật nên dùng Aspirin liều thấp 100mg/ngày suốt thời kỳ mang thai, bắt đầu từ 3 tháng giữa của thai kỳ(1B) Phụ nữ có >2 lần sẩy thai mà không có hội chứng APLAs (antiphospholipid antibodies) hoặc thrombophilia nên dự phòng huyết khối( 1B) 09/24/15 22 Dự phòng VTE sau mổ đẻ Sản phụ sau mổ đẻ có nguy... 09/24/15 28 Dự phòng huyết khối ở phụ nữ mang thai PN mang thai có TS VTE cần dự phòng VTE sau sinh 6 tuần bằng LMWH hoặc VKAs (INR từ 2-3) (2B) PN mang thai có nguy cơ VTE thấp cần theo dõi lâm sàng trước khi đẻ hơn là dự phòng (2C) PN có thai có nguy cơ trung bình hoặc nguy cơ cao VTE, nên dự phòng trước sinh bằng LMWH (2C) 09/24/15 29 DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI Ở PHỤ NỮ MANGTHAI CÓ VAN TIM NHÂN TẠO Cần theo... 10 Giãn tĩnh mạch nặng 09/24/15 Australian Council on Healthcare Standards (ACHS) High Risk Factors 11 Các yếu tố nguy cơ của HKTMS và thai nghén 11 Tình trạng nhiễm trùng 12 Bất động kéo dài/ nằm viện> 4 ngày 13 Mổ lấy thai cấp cứu 14 Chuyển dạ kéo dài > 12 giờ 15 Hỗ trợ sinh sản 16 Mất máu nhiều 17 Mất nước 18 Mang thai liên quan: tiền sản giật, nôn kéo dài… 19 Bệnh nội khoa kèm theo: HCTH, bệnh tim,... phòng huyết khối chưa được áp dụng Dự phòng huyết khối chưa được áp dụng ở bệnh nhân nằm viện ở bệnh nhân nằm viện Trong số 5451 bệnh nhân có VTTMS cấp, 2726 đã được chẩn đoán tại Trong số 5451 bệnh nhân có VTTMS cấp, 2726 đã được chẩn đoán tại bệnh viện Chỉ có 42% số nầy đã được dự phòng trong vòng 30 ngày bệnh viện Chỉ có 42% số nầy đã được dự phòng trong vòng 30 ngày trước khi vào viện trước khi vào... LMWH, danaparoid, r-hirudin (1B) 09/24/15 24 Điều trị và dự phòng huyết khối ở phụ nữ mang thai  Dự phòng và điều trị VTE bằng LMWH thay cho UFH (1B)  Phụ nữ đang uống thuốc chống đông mà có thai khuyến cáo thay VKAs bằng LMWH trong 3 tháng đầu (1A), trong cả 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kỳ (1B), cho đến trước khi sinh (1A)  Phụ nữ uống VKAs lâu dài mà có dự định mang thai, khi thử thấy có... AT Factor LMWHs Xa AT Bivalirudin Hirudin Argatroban Dabigastran 09/24/15 Clopidogrel Prasugrel Cangrelor Hoạt hóa tiểu cầu Thrombin Ngưng tập tiểu cầu Fibrinogen Fibrin Thuốc tiêu huyết khối Thuốc tiêu huyết khối 33 Huyết khối Eptifibatide Abciximab Tirofiban (GPI) giảm nồng độ antithrombin 09/24/15 tăng D-dimer và Plasminogen 34 HRT, hormone replacement therapy; CEE, conjugated equine estrogen; MPA,... thuyên tắc tĩnh mạch  Thuốc kháng vitamin K (VKAs)  Heparin thường (UFH)  Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)  Fondaparinux  Biện pháp cơ học  Aspirine (ASA)  Dabigatran etexilate  Rivaroxaban 09/24/15 16 HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN LIỀU THẤP  Liều dùng: 5000 tiêm dưới da 2 – 3 lần/ngày  Hiệu quả dự phòng được chứng minh lần đầu tiên trên tạp chí Lancet năm1975  Giảm nguy cơ bị HKTMCD, tắc . Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân sản phụ khoa 09/24/15 1 Sinh hoạt khoa học Đà nẵng 25 tháng 12 2014 MLT ca TTON đầu tiên 2 HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU & THUYÊN TẮC PHỔI Thuyên. THUYÊN TẮC PHỔI Thuyên tắc Di chuyển Huyết khối THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH (TTHKTM) Venous Thromboembolism (VTE) 09/24/15 3 THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH: KẺ SÁT NHÂN THẦM LẶNG 80% 80% Không. vì thuyên tắc phổi cao gấp 10 lần so với đẻ thường. 09/24/15 4 Số sản phụ bị thuyên tắc do huyết khối tĩnh mạch ngày càng tăng TTHKTM : nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho sản phụ khoa ở các