Bài viết trình bày việc khảo sát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư tại khoa Tim mạch, bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Vị trí thường gặp của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư là ở tĩnh mạch chi dưới và ở động mạch phổi.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ TẠI KHOA TIM MẠCH, BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Nguyễn Thị Thuý Minh*, Phạm Trương Mỹ Dung*, Trương Minh Châu*, Lê Thị Việt Thu*, Trần Quang Ngọc Thư*, Châu Ngọc Hoa** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân ung thư khoa Tim mạch, bệnh viện Nhân Dân Gia Định Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang Kết quả: Trong thời gian từ 6/2017 - 4/2018, có 47 bệnh nhân ung thư có thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch điều trị khoa Tim mạch.Tuổi trung bình 56,5 Tỷ lệ nữ nam 6:1 Đa số bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch chi (78,9%) thuyên tắc phổi (12,7%) 76.6% bệnh nhân điều trị ung thư Ung thư cổ tử cung chiếm tỷ cao (38,3%) Tỷ lệ bệnh nhân điều trị điều trị thuốc kháng đông heparin trọng lượng phân tử thấp 87,4% Kết luận: Vị trí thường gặp thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân ung thư tĩnh mạch chi động mạch phổi Đa số bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch điều trị heparin trọng lượng phân tử thấp Từ khoá: Ung thư, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ABSTRACT CANCER- RELATED VENOUS THROMBOEMBOLISM AT CARDIOLOGY DEPARTMENT, GIA DINH PEOPLE’S HOSPITAL Nguyen Thi Thuy Minh, Pham Trương My Dung, Truong Minh Chau, Lê Thi Viet Thu, Tran Quang Ngoc Thu, Chau Ngoc Hoa * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 6- 2018: 37 – 41 Background: Right colonic diverticulitis (RCD) is a common disease, especially in Asia, and it does not have a clear treatment strategy because of difficult pre-operative diagnosis Objectives: Discusses the clinical, subclinical features and early results of the medical and nonoperative treatment of RCD Methods: There are 200 patients with RCD were treated at the general surgical department of Trưng Vương Hospital from 1/2016 to 7/2017 Descriptive case-series study Results: In this study male accounted for large portion of studypopulation (73.9%) Accounting for 84.2% 20 - 60 years old Regarding clinical symptoms, all of patientscomplained about abdominal pain, of whom right iliac fossa is the most common position of abdominal pain (78.5%), followed by the abdominal pain at the right upper quadrant (RUQ) (20.5%) The mean WBC count was 12.4 ± 4.5 and the proportion of leukocytosis was 78% The correct clinical diagnosis of RCD was made in 87.5% of cases based on CT findings A conservative (non-surgical) treatment with antibiotics for all cases is made One hundred ninety of 200 patients (95%) were successfully treated with antibiotics therapy with bowel rest Only cases (3%) with inflamed pouch ruptures are *Khoa Nội Tim Mạch – Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: BS.CKII Nguyễn Thị Thúy Minh ĐT: 0907402634 Email: drthuyminh@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 37 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 underwent a laparoscopic diverticulectomy Three cases (1.5%) are performed laparoscopic appendectomy and one case (0.5%) with diverticular abscess is percutaneous drainage Conclusions: CT scan is the test of choice because of its high values on diagnosing RCD, evaluates the severity and extent of disease, suggests treatment planning of complications such as abscess, and demonstrates other causes of abdominal pain that may mimic diverticulitis For uncomplicated RCD diagnosed preoperatively, antibiotic therapy with bowel rest is an effective treatment Keywords: Right colon diverticulitis, non-sugical treatment khăn chất bệnh trình trị liệu ĐẶT VẤN ĐỀ bệnh nhân ung thư Nhiều nghiên cứu cho thấy Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bao gồm 20-30% bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch liên huyết khối tĩnh mạch sâu thuyên tắc phổi quan đến ung thư tỷ lệ khuynh hướng Huyết khối tĩnh mạch đứng hàng thứ ngày gia tăng Trong nghiên cứu sổ bệnh lý tim mạch với tỷ lệ mắc bệnh hàng năm RIETE 2013, nguyên nhân ung thư chiếm 17,1% 16 - 20% Cơ chế hình thành huyết khối tĩnh tổng số bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch(4) mạch phối hợp ba yếu tố: rối loạn q trình đơng máu gây tăng đơng, ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch tổn thương thành mạch Huyết khối tĩnh mạch gây tử vong đột ngột giai đoạn cấp tính gây nên tàn phế cho người bệnh(8) Theo thống kê Mỹ, năm có khoảng 900000 người bị huyết khối tĩnh mạch, có 10 - 30% bệnh nhân tử vong tháng sau chẩn đoán, 25% đột tử thuyên tắc phổi, 1/3 bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch thuyên tắc phổi tái phát sau 10 năm Mỗi năm có khoảng 100000 người Mỹ tử vong huyết khối tĩnh mạch thuyên tắc phổi(11) Ở châu Âu năm có khoảng 1,5 triệu người bị huyết khối tĩnh mạch, chiếm tỷ lệ 14% tử vong khoảng - 5%(6) Theo thống kê Singapore, có 5,7% bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch 1,5% thuyên tắc phổi Hàn quốc có tỷ lệ thấp 1,4% huyết khối tĩnh mạch 0,7% thuyên tắc phổi(10) Huyết khối tĩnh mạch biến chứng nguy hiểm bệnh nhân ung thư làm ảnh hưởng đến kết cục người bệnh Do huyết khối tĩnh mạch đối tượng ngày quan tâm nhiều Bệnh nhân ung thư có huyết khối tĩnh mạch có tiên lượng xấu Ở bệnh nhân ung thư, huyết khối tĩnh mạch nguyên nhân thứ hai gây tử vong Ngồi việc phòng ngừa điều trị khó 38 Hiện nay, Việt Nam có nghiên cứu huyết khối bệnh nhân ung thư Bệnh viện Nhân Dân Gia Định đơn vị liên kết với bệnh viện Ung bướu điều trị nội khoa bệnh nhân ung thư, đặc biệt bệnh lý có liên quan đến tim mạch máu Đề tài nghiên cứu nhằm khảo sát đặc điểm bệnh nhân ung thư có huyết khối tĩnh mạch điều trị tai khoa Nội tim mạch, bệnh viện Nhân dân Gia Định, qua tiến tới xây dựng phác đồ điều trị theo dõi lâu dài bệnh nhân ung thư có huyết khối tĩnh mạch góp phần vào việc chăm sóc giảm nhẹ kéo dài sống cho bệnh nhân Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu chung Khảo sát huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân ung thư khoa Nội tim mạch, bệnh viện Nhân Dân Gia Định Mục tiêu chuyên biệt Đặc điểm bệnh nhân ung thư có thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Đặc điểm thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Tình hình sử dụng thuốc kháng đơng PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mô tả cắt ngang Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân ung thư có thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch nhập khoa Nội tim mạch, bệnh viện Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nhân dân Gia Định từ tháng 6/2017 - 4/2018 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Thu thập liệu Bệnh nhân nhập viện hỏi bệnh sử thăm khám theo mẫu thu thập số liệu Các kết cận lâm sàng thu thập từ hồ sơ bệnh án Cỡ mẫu Cơng thức tính cỡ mẫu: n = Z2(1-α/2) P(1-P)/d2 Với: Z = 1,96;1- P = 0,76; d = 0,1 P = 0,11 tỉ lệ thuyên tắc phổi bệnh nhân ung thư có thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch theo nghiên cứu tác giả A Bura(3) Do n = 37 Nghiên cứu Y học Bảng 2: Lý nhập viện Phù chân 32 (68%) Phù tay (4,3%) Khó thở (10,6%) Khác (17,1%) Bảng 3: Vị trí ung thư Loại ung thư Cổ tử cung Gan Buồng trứng Vú Đại tràng Âm hộ Phổi Hạ hầu Dây Vòm hầu Dạ dày Thận N 18 4 2 1 1 Tỷ lệ 38,3% 14,9 % 10,7% 8,5% 8,5% 4,3% 4,3%% 2,1% 2,1% 2,1% 2,1% 2,1% Đặc điểm huyết khối tĩnh mạch Định nghĩa biến số Bảng 4: Vị trí thuyên tắc huyết khối Vị trí ung thư Dựa kết hình ảnh học giải phẫu bệnh thực chẩn đoán khoa tim mạch bệnh viện Nhân Dân Gia Định dựa chẩn đoán bệnh viện Ung Bướu bệnh nhân chuyển đến khoa tim mạch để điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Chẩn đoán dựa kết MSCT ngực có cản quang thuyên tắc phổi siêu âm doppler tĩnh mạch thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch chi tĩnh mạch ngoại biên khác KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tĩnh mạch chi 37 (78,9%) Tĩnh mạch chi (4,2%) Động mạch phổi (12,7 %) Vị trí khác (4,2%) Đối với huyết khối tĩnh mạch chi dưới: 65,9% xuất chân 12,7% có hai chân Bảng 5: Thời gian phát triệu chứng Dưới tuần 17 (36,1%) 1-4 tuần 11 (23,4%) Trên tuần 19 (40,5%) Bảng 6: Thời điểm phát huyết khối Đang điều trị ung thư 36 (76,6%) Chưa điều trị ung thư 11 (23,4%) Tình hình sử dụng thuốc kháng đơng Bảng 7: Tỉ lệ loại thuốc kháng đông Enoxaparin 41 (87,4%) Acenocoumarol (6,3%) NOACS (6,3%) Trong thời gian từ tháng 6/2017 đến tháng 4/2018, 47 bệnh nhân ung thư có huyết khối tĩnh mạch chúng tơi ghi nhận kết sau Biến chứng xuất huyết q trình điều trị kháng đơng: 2,1% (1 trường hợp) Đặc điểm bệnh nhân ung thư có huyết khối tĩnh mạch Đặc điểm bệnh nhân ung thư có huyết khối tĩnh mạch Bảng 1: Đặc điểm dân số học Bảng 8: Tuổi Tuổi (năm) Giới nữ Khu vực sống: Thành phố Hồ Chí Minh Tỉnh thành khác Kết 56,5+/- 14,3 40 (85,1%) 18 (38,3%) 29 (61,7%) BÀN LUẬN Chúng 56,5 (12) Nauman Zahir 55,4 (1) Giancarlo Agnelli 63,6 Theo nghiên cứu chúng tơi tuổi trung bình bệnh nhân ung thư có huyết khối tĩnh mạch 56,5, tương đương với tác giả Nauman Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 39 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Zahir (2017) Điều phần tần suất ung thư bắt đầu xuất nhiều người trẻ Ngoài theo thực trạng Việt nam người lớn tuổi thường có khuynh hướng khám bệnh, có mắc bệnh điều trị nhà mà không đưa đến bệnh viện Do tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch liên quan đến ung thư người trẻ thống kê cao người lớn tuổi Bảng 9: Giới tính phân bố theo khu vực sống Tỷ lệ Nam Nữ Chúng 14,9% 85,1% (9) L.M.Sun 48% 51% Nữ nghiên cứu nhiều nam Do nghiên cứu chúng tơi loại ung thư chiếm tỷ lệ cao có huyết khối ung thư cổ tử cung Theo nghiên cứu Bộ y tế Việt nam cho thấy ung thư tử cung cổ tử cung chiếm tỷ lệ cao nữ giới Có thể đặc điểm loại ung thư vùng chậu nên dễ gây biến chứng chèn ép dẫn đến nguy huyết khối tĩnh mạch nhiều Ngoài huyết khối tĩnh mạch chi lý nhập viện dễ nhận thấy thuyên tắc phổi Đa số bệnh nhân sống tỉnh (61,7%) Điều đề cập đến năm gần mối liên quan ung thư tình trạng nhiễm mơi trường vùng nơng thơn Việt nam Vị trí ung thư Ung thư cổ tử cung chiếm tỷ lệ cao (38,3%), sau ung thư gan (14,8%), buồng trứng (10,6 %), vú (8,5%) Thống kê tương đương với kết bệnh viện K Trung ương phân loại ung thư phổ biến Việt Nam năm 2018 Đặc điểm huyết khối tĩnh mạch Huyết khối tĩnh mạch chân thường dễ nhận thấy bệnh nhân cảm thấy chi sưng to Trong đa số bệnh nhân tử vong thun tắc phổi khơng có triệu chứng huyết khối tĩnh mạch sâu trước 40 Bảng 10: Vị trí huyết khối (3) Chúng A Bura Chi 78,9 % 53,9% Phổi 12,7 % 11,7% Khác 8,4% AG Ording 39% 35% 26% (7) Bảng 11: Thời điểm phát huyết khối Thời điểm phát huyết Chúng Magid H Amer(2) khối Chưa điều trị ung thư 23,4% 41,7% Điều trị ung thư 76,6% 51,3% Tỷ lệ phát huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân điều trị (76,6%) cao nhóm chưa điều trị Theo tác giả Anna Falanga bệnh nhân ung thư có nguy tăng đơng Khi bệnh nhân ung thư có phẫu thuật, hoá trị liệu xạ trị gia tăng nguy huyết khối nhóm bệnh nhân Theo Khorana nguy huyết khối thuyên tắc phổi tăng dần suốt trình điều trị bệnh nhân ung thư(5) Tình hình sử dụng thuốc kháng đơng Đa số bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch nghiên cứu điều trị Enoxaparin (87,2%) theo khuyến cáo Hội tim mạch học Việt Nam Một tỉ lệ nhỏ (6,4%) bệnh nhân sử dụng NOACS vào thời gian đầu phát huyết khối tĩnh mạch sau chuyển sang Enoxaparin chẩn đốn xác định có ung thư kèm theo Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp ung thư cổ tử cung điều trị Enoxaparin có biến chứng xuất huyết âm đạo Xuất huyết bệnh nhân phân biệt tác dụng phụ thuốc biến chứng ung thư cổ tử cung Trong trường hợp chuyển sang điều trị phương pháp đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ cho bệnh nhân KẾT LUẬN Nghiên cứu mang đến tranh sơ khởi đặc điểm thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch nhóm bệnh nhân ung thư Dân số nghiên cứu có tuổi trung bình 56,5 Đa số Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 giới nữ đến từ tỉnh ngồi thành phố Hồ Chí Minh Các loại ung thư thường gặp dân số bao gồm ung thư cổ tử cung (38,3%), ung thư gan (14,8%), ung thư buồng trứng (10,6%) ung thư vú (8,5%) Vị trí thuyên tắc huyết khối thường gặp tĩnh mạch chi (78,9%) động mạch phổi (12,7%) 76,6% bệnh nhân phát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch điều trị ung thư Hầu hết bệnh nhân điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch enoxaparin (87,2%) TÀI LIỆU THAM KHẢO Agnelli G , Bolis G, Capussotti L et al ( 2006), “ A Clinical Outcome-Based Prospective Study on Venous Thromboembolism After Cancer Surgery The @RISTOS Project “, Ann Surg, 243(1), pp: 89–95 Amer MH (2013),“Cancer-associated thrombosis: clinical presentation and survival”, Cancer Manag Res, 5, pp: 165–178 Bura A, Cailleux N, Bienvenu V (2004), Incidence and prognosis of cancer associated with bilateral venous thrombosis: a prospective study of 103 patients’’, Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2, pp: 441–444 Gussoni G, Frasson S, La Regina M et al ( 2013), “Three-month mortality rate and clinical predictors in patients with venous thromboembolism and cancer Findings from the RIETE registry”,Thrombosis Research, 131;pp 24–30 Nghiên cứu Y học Khorana AA , Carrier M, Garcia DA et al ( 2016), “Guidance for the prevention and treatment of cancer-associated venous thromboembolism”, J Thromb Thrombolysis, 41, pp: 81–91 Mazzolai1 L, Aboyans V, Ageno W (2017),” Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European society of cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases and pulmonary circulation and right ventricular function”, European Heart Journal, 00; 1-14 Ording AG, Horváth-Puhó E, Garne JP (2014), “Impact of comorbidity on risk of venous thromboembolism in patients with breast cancer: a Danish population-based cohort study”, BMJ Open, 4-005082 Stubbs MJ, Mouyis M et al (2018), ‘’ Deep vein thrombosis’’, BMJ; 360:k351 Sun LM, Chung WS., Lin CL, Liang JA, Kao CH (2016), “Unprovoked venous thromboembolism and subsequent cancer risk: A population-based cohort study”, Journal of Thrombosis and Haemostasis, 14, pp: 495-503 10 Wang KL, Yap ES, Goto S (2018) “The diagnosis and treatment of venous thromboembolism in Asian patients”, Thrombosis Journal, 16: 11 Wilbur J, Shian B (2012), ‘Diagnosis of Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism’, Am Fam Physician, 86(10), p: 913919 12 Zahir MN (2017) “Incidence of Venous Thromboembolism in cancer patients treated with Cisplatin based chemotherapy - a cohort study” BMC Cancer; 17: 57 Ngày nhận báo: 15/06/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 09/07/2018 Ngày báo đăng: 10/11/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 41 ... sát đặc điểm bệnh nhân ung thư có huyết khối tĩnh mạch điều trị tai khoa Nội tim mạch, bệnh viện Nhân dân Gia Định, qua tiến tới xây dựng phác đồ điều trị theo dõi lâu dài bệnh nhân ung thư có huyết. .. bệnh trình trị liệu ĐẶT VẤN ĐỀ bệnh nhân ung thư Nhiều nghiên cứu cho thấy Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bao gồm 20-30% bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch liên huyết khối tĩnh mạch sâu thuyên tắc. .. Nội tim mạch, bệnh viện Nhân Dân Gia Định Mục tiêu chuyên biệt Đặc điểm bệnh nhân ung thư có thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Đặc điểm thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Tình hình sử dụng thuốc kháng