Thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu: Những biểu hiện khác nhau của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Nghiên cứu tiến hành khảo sát đặc điểm lâm sàng của thuyên tắc phổi trên 28 bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Nhân dân Gia định Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 7/2011 đến tháng 6/2013 được xác định thuyên tắc phổi bằng chụp cắt lớp điện toán lồng ngực có cản quang.

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 THUN TẮC PHỔI VÀ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU:   NHỮNG BIỂU HIỆN KHÁC NHAU   CỦA THUN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH  HuỳnhVăn Ân*  TĨM TẮT  Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng của thun tắc phổi.  Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, đồn hệ, mơ tả. 28 bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh  viện Nhân Dân Gia Định, TPHCM từ tháng 7/2011 đến tháng 6/2013 được xác định thun tắc phổi (TTP)  bằng chụp cắt lớp điện tốn lồng ngực có cản quang.  Kết quả: Điểm Wells trung bình 4,8 ± 1,4. Đa số bệnh nhân 89,3% (25/28 BN) thuộc nhóm nguy cơ trung  bình theo thang điểm Wells đối với TTP. Bệnh cảnh lâm sàng nổi trội của TTP là khó thở 71,4% (20/28 BN) và  ngất 28,6% (8/28 BN). Tụt HA gặp trong 42,9% (12/28 BN). SpO2 30mmHg) gặp  trong 56% (14/25 BN). Tỷ lệ tử vong 17,9% (5/28 BN), xuất nặng 6/28 BN (21,4%).  Kết luận: TTP có biểu hiện lâm sàng đa dạng, có thể nhầm lẫn với các bệnh lý khác, dễ bị bỏ sót chẩn đốn.  Tử vong cao, thường là do khơng chẩn đốn kịp thời nên khơng điều trị. Để hạn chế nguy cơ từ TTP, chúng ta  nên bắt đầu bằng phòng ngừa HKTMS.  Từ khóa: Thun tắc phổi, Huyết khối tĩnh mạch sâu.  ABSTRACT  PULMONARY EMBOLISM (PE) AND DEEP VENOUS THROMBOSIS (DVT):   DIFFERENT ASPECTS OF VENOUS THROMBOEMBOLISM (VTE)  Huynh Van An * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 121 ‐ 127  Purpose: Research the clinical characteristics of Pulmonary Embolism (PE).  Materials  and  method:  Descriptive, prospective and cohort study. Since July, 2011 to June, 2013, there  were 28 patients treated in Nhan Dan Gia Dinh Hospital, HCMC were diagnosed as Pulmonary Embolism by  using contrasted chest CT‐Scan.  Results: The average Wells’ score was 4.8 ± 1.4. The majority of patients 89.3% (25/28 patients) belonged to  the group with medium risks of PE by the Wells’ score. The prominent symptoms of PE were Dyspnea 71.4%  (20/28  patients)  and  Syncope  28.6%  (8/28  patients).  Hypotension  was  detected  in  42.9%  (12/28  patients).  SpO230mmHg) was found in 56% (14/25 patients). The  mortality was 17.9% (5/28 patients).  Conclusion:  PE has various clinical symptoms which may lead to incorrect diagnosis or may lead to the  missing of diagnosis for this disease. The high mortality is usually by the inappropriate diagnosis which results in  no treatment of PE. We should start the preventable treatment of DVT in order to avoid harmful consequences  from PE.  Key words: Pulmonary embolism, Deep venous thrombosis  ĐẶT VẤN ĐỀ  Huyết  khối  tĩnh  mạch  sâu  (HKTMS)  và  Khoa Hồi sức tích cực ‐ Chống độc BV. NhânDânGiaĐịnh.  Tác giả liênlạc: ThS.BS. HuỳnhVănÂn.  ĐT: 0918674258 Email: anhuynh124@yahoo.com.vn  122 Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  thuyên tắc phổi (TTP) là những dạng biểu hiện  khác  nhau  nhưng  có  liên  quan  của  cùng  1  q  trình bệnh lý là thun tắc huyết khối tĩnh mạch  (TTHKTM). Bệnh có thể xảy ra ở mọi chủng tộc  và sắc tộc, mọi nhóm tuổi, và cả hai giới(2).  Tắc các động mạch phổi gây ra các hậu quả  về sinh lý bệnh và lâm sàng thay đổi và thống  qua, gây những tác động về phản xạ và cả về cơ  học của tắc mạch gây thiếu tưới máu cũng như  giải phóng các hóa chất trung gian vận mạch và  gây viêm khác.  TTP  là  nguyên  nhân  chính  gây  tử  vong  ở  bệnh nhân nằm viện tại Mỹ. Tỷ lệ tử vong cao là  đặc  thù  của  bệnh  này  và  của  bệnh  thường  đi  trước  nó,  HKTMS(4).  TTP  cấp  là  tình  trạng  cấp  cứu đòi hỏi được chẩn đốn và điều trị kịp thời  vì bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao nếu khơng  được điều trị thích hợp.  Tần suất thấp của chẩn đốn TTP có thể là  do khơng nghĩ đến ở hầu hết bệnh nhân, do đó  khơng  được  xác  định  chẩn  đốn.Ngày  nay,  chụp cắt lớp điện tốn lồng ngực có bơm thuốc  cản  quang  trở  thành  phương  pháp  chẩn  đốn  hình ảnh chính trong chẩn đốn TTP. Với chụp  cắt  lớp  điện  tốn  có  thể  cho  thấy  thun  tắc  mức độ phân thùy đủ chứng minh TTP ở hầu  hết bệnh nhân.  Các  yếu  tố  nguy  cơ  kết  hợp  với  TTP  và  HKTMS,  đặc  biệt  là  bất  động  kéo  dài  và  phẫu  thuật  liên  quan  đến  bụng  hoặc  chi  dưới,  cũng  như  các  yếu  tố  bệnh  nguyên  đặc  biệt  là  những  nguyên  nhân  bao  gồm  trong  tam  giác  của  Virchow(4).  Mục tiêu nghiên cứu:  Khảo sát các đặc điểm lâm sàng của Thun  tắc phổi.  ĐỐI  TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Nghiên cứu tiến cứu, đồn hệ, mơ tả.  28  bệnh  nhân  điều  trị  nội  trú  tại  Bệnh  viện  Nhân  Dân  Gia  Định,  TPHCM  từ  tháng  7/2011  đến tháng 6/2013 được xác định TTP bằng chụp  cắt lớp điện tốn lồng ngực có cản quang.  Nghiên cứu Y học Kết  quả  chụp  cắt  lớp  điện  toán  lồng  ngực  được  đọc  bởi  bác  sĩ  chẩn  đốn  hình  ảnh.  Chẩn  đốn  xác  định  TTP  dựa  vào  hình  ảnh  khuyết  thuốc  cản  quang  ở  các  động  mạch  phổi  gốc,  phải,  trái,  thùy  hoặc  phân  thùy.  Khi  phân  tích  mức độ lan rộng nghẽn tắc, nếu tổn thương xảy  ra  ở  nhiều  mạch  máu,  mức  nghẽn  tắc  sẽ  được  báo cáo ứng với các động mạch phổi gần trung  tâm hơn.  Có  nhiều  tiêu  chuẩn  để  lượng  giá  nguy  cơ  lâm sàng đối với TTP như tiêu chuẩn chấm điểm  theo Wells, theo Geneva. Trong nghiên cứu này,  các bệnh nhân được lượng giá nguy cơ lâm sàng  theo Wells ở thời điểm nghi ngờ TTP.  Bảng 1:Điểm Wells hiệu chỉnh và phân nhóm nguy  cơ lâm sàng theo Wells(20).  Triệu chứng lâm sàng Huyết khối tĩnh mạch sâu Chẩn đốn khác khả thun tắc phổi Nhịptim > 100/ph Bất động ngày Phẫu thuật vòng tuần trước Tiền huyết khối tĩnh mạch sâu / Thuyên tắc phổi Ho máu Ung thư Xácsuất/Nguycơ Cao Trung bình Thấp 3 1,5 1,5 1,5 1 Điểm >6 2-6 100/ph HA thấp SpO2< 90% 25 (89,3%) 12 (42,9%) 14 (50%) S1Q3T3 ECG Tăng áp động mạch phổi (PAPs >30mmHg) HKTMS phát siêu âm Doppler TM (32,1%) 14/25BN (56%) 8/22BN (36,4%) Đặc  điểm  về  hình  thái  của  huyết  khối  động  mạch phổi:  Bảng 5: Đặc điểm về hình thái huyết khối động mạch  phổi.  Thuyêntắcphổi Số bệnh nhân (n = 28) Cấp tính Mạn tính 27 (96,4%) (3,6%) Bên phải Bên trái 24 (85,7%) 19 (67,9%) (TTP = thuyên tắc phổi, HKTMS = huyết khốitĩnh mạch sâu) Số bệnh nhân (n = 28) Bên Bên 13 (46,4%) 15 (53,6%) Triệu chứng HKTMS Chẩn đoán khác Nhịptim > 100/ph Bất động > ngày phẫu thuật vòng tuần trước Tiền HKTMS /TTP Ho ramáu Ungthư (3,6%) 22 (78,6%) 25 (89,3%) 13 (46,4%) ĐM phổi gốc ĐM phổi nhánh ĐM phổi thùy ĐM phân thùy 14 (50%) 11 (39,3%) (10,7%) Nguy cao (> 6) Nguy trung bình (2-6) Nguy thấp (< 2) (7,1%) 25 (89,3%) (3,6%) (14,3%) (7,1%) Mạch  Trung bình 116 (116 ± 19).  Yếu tố nguy cơ liên quan phẫu thuật  Bảng 6: Yếu tố nguy cơ liên quan phẫu thuật  Gãy cổ xương đùi Gãy xương bánh chè Phẫu thuật bụng Phẫu thuật thoát bị đĩa đệm Tổng Số bệnh nhân (n = 28) (14,3%) (3,6%) (3,6%) (3,6%) (25%) NT ProBNP    Điều trị         Trung bình 2831 pg/mL.  27/28  bệnh  nhân  (96,4%)  được  điều  trị  với  heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin).  Chỉ 1 bệnh nhân (3,6%) được điều trị bằng tiêu  sợi  huyết  (streptokinase)  và  trường  hợp  này  tử  vong trong khi đang truyền streptokinase.  D‐dimer  Trung bình là9428 ng/mL.  INR  Trung bình là 1,2 (1,2 ± 0,2).  Triệu chứng lâm sàng  Bảng 4: Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng  124 Kết cục lâm sàng  Bảng 7: Kết cục lâm sàng  Số bệnh nhân (n = 28) Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Ổn Xuất nặng Tử vong 17 (60,7%) (21,4%) (17,9%) BÀN LUẬN  Đặc điểm dân số học  Các bệnh nhân có tuổi từ 21 đến 90, với tuổi  trung bình 63 (62,8 ± 17,7). 78,6% trên 50 tuổi.  Tỷ  lệ  HKTMS  và  TTP  là  cao  hơn  rõ  rệt  ở  bệnh  nhân  già  so  với  bệnh  nhân  trẻ  (p