THUYẾT TRÌNH BỆNH ÁN BỆNH NHÂN

BỆNH ÁN I) HÀNH CHÍNH • • • • • Họ tên: TRẦN THỊ KIM CHUNG Giới: nữ Tuổi : 41 Nghề nghiệp: công nhân giày da Địa chỉ: 84/17 Nguyễn Thị Nhỏ, phường quận Tân Bình, TP.HCM Ngày vào viện: 06/12/12 II) LÝ DO VÀO VIỆN: • Ngạt mũi, đau đầu III)BỆNH SỬ • • Bệnh diễn biến – năm • -4 tháng bệnh liên tục, uống thuốc không đỡ với triệu chứng: Khởi đầu, bệnh đợt, đợt kéo dài gần tháng, uống thuốc theo đơn bệnh đỡ III)BỆNH SỬ – Ngạt mũi (T) với xu hướng tăng dần, đến chuyển thành ngạt – mũi hai bên liên tục BN thở mũi, có cảm giác vướng khó chịu mũi Ngạt mũi kèm với khịt khạc nhầy xuống họng Dịch nhầy thường có mùi nhẹ, màu sắc thay đổi xanh, vàng tùy đợt, không kèm máu tươi hay máu bầm III)BỆNH SỬ – Đau đầu tỉ lệ thuận với mức độ ngạt mũi khịt khạc nhầy Vị trí đau – thường nửa mặt trái, vùng từ sống mũi lan lên thái dương đỉnh Khứu giác giảm nhạy bén theo mức độ tăng dần Hiện BN phân biệt mùi mạnh mùi sơn III)BỆNH SỬ • BN thường ngứa mũi, hắt tràng dài thay đổi thời tiết, tiếp xúc mùi thuốc nhuộm tóc… • Ngồi ra, BN thường chóng mỏi mắt khơng kèm nhìn mờ, có suy giảm trí nhớ, rát họng thường xuyên với cảm giác nóng rát dọc xương ức, đơi lúc khàn tiếng III)BỆNH SỬ • • Không ù tai, không nghe kém, không nghẹn đặc sặc lỏng Thường không sốt, không giảm cân IV) TIỀN SỬ BỆNH • Bản thân  đọc phần liên quan) – dị ứng với thuốc làm tóc, với mùi giày da, dị ứng số loại thức ăn lẩu thịt bò, cua – Đau dày năm điều trị khơng thường xun – Khơng có tiền sử bệnh tăng huyết áp hay trụy mạch • Gia đình : chưa thấy yếu tố liên quan V)KHÁM BỆNH • Tồn thân: ( khơng có đọc bình thường) – Tỉnh táo, tiếp xúc tốt – Da, niêm mạc bình thường – Tuyến giáp khơng to – Hạch ngoại biên không sờ chạm – M : 80l/phút, nhiệt độ 37oC, HA 120/80mmHg V)KHÁM BỆNH • Tai mũi họng: – Khám họng- quản • • • Niêm mạc họng đỏ sẫm, amydal không to, bề mặt nhiều hốc có mủ bã đậu Thành sau họng q phát đảo Lympho, dịch nhầy chảy dọc trụ sau amydal Vùng rãnh liên phễu quanh miệng thực quản viêm đỏ V)KHÁM BỆNH • Tai mũi họng: – Khám tai: • Màng nhĩ khơng thủng, khơng phồng, khơng co kéo V)KHÁM BỆNH • Các quan khác: – Mắt: khơng sưng nề hay chảy mủ vùng khóe mắt khơng lồi mắt, khơng lác hay nhìn đơi, thị lực khơng giảm – Thần kinh: • • • • • • dây I: giảm độ nhạy khứu giác có cải thiện sau điều trị corticoid Dây II: dây III, IV, VI: bình thường Dây V: dâyVII, VIII Dây IX, X, XI V)KHÁM BỆNH • RHM: – Nhìn : có sưng mặt ko, có u sùi loét cái, cung ntn, có cuống… lung lay, viêm – Sờ điểm đau xoang, sờ điểm TK ổ mắt xem có tê bì, phân vùng cg TK V • Các phận khác chưa phát bất thường VI) TÓM TẮT BỆNH ÁN: • BN nữ, 41 tuổi, nhập viện ngạt mũi đau đầu Qua hỏi bệnh thăm khám ghi nhận: – Có ngạt mũi, đau đầu, khịt khạc nhầy mủ tượng giảm ngửi liên quan mật thiết với – Có tượng dị ứng mũi xoang thể – Mũi: dịch nhầy chảy dọc sàn mũi xuống cửa mũi sau xuống họng, đầu mũi bên to, tròn VII)CHẨN ĐỐN SƠ BỘ • VIÊM ĐA XOANG MẠN TÍNH, concha bullosa bên VIII) YÊU CẦU CLS • • • Nội soi TMH CT – scanner mũi xoang CLS khác: XQ phổi, XN bản… IX) KẾT QUẢ CLS ĐÃ CĨ Cần mơ tả kĩ để thấy ưu việt khám nội soi IX) KẾT QUẢ CLS ĐÃ CÓ Cuốn mũi (T) IX) KẾT QUẢ CLS ĐÃ CÓ: ảnh chụp lấy lắt cắt ĐỌC từ xuống dưới, từ vào ( TỪ XOANG TRÁN XUỐNG) ( từ bờ xương, niêm mạc, kòng xoang: u, mặt trời mọc, nấm…) X) CHẨN ĐỐN: • • Viêm đa xoang mt/ concha bullosa bên CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: – THƯỜNG CHỌN • • • BỆNH: UNG THƯ U LÀNH VIÊM ĐẶC HIỆU KHÁC XII) ĐIỀU TRỊ • Ngoại khoa: • • Nội khoa: điều trị trì trước sau Pt – Chỉ định phẫu thuật FESS cắt Concha Bullosa bên ( cần ghi rõ loại thuốc gì, liều lượng, cách sử dụng) – Kháng sinh – Corticoid – Kháng Histamin – Loãng đờm – Chống trào ngược dày thực quản – Chăm sóc chỗ dd nước muối sinh lý corticoid xịt mũi XIII) TIÊN LƯỢNG Trung bình XIV) PHỊNG BỆNH – Điều trị quản lý viêm mũi xoang – Hạn chế tiếp xúc dị ngun, thay đổi cơng việc – Quản lý vấn đề trào ngược dày thực quản họng • Xin chân thành cảm ơn ... công nhân giày da Địa chỉ: 84/17 Nguyễn Thị Nhỏ, phường quận Tân Bình, TP.HCM Ngày vào viện: 06/12/12 II) LÝ DO VÀO VIỆN: • Ngạt mũi, đau đầu III)BỆNH SỬ • • Bệnh diễn biến – năm • -4 tháng bệnh. .. bệnh liên tục, uống thuốc không đỡ với triệu chứng: Khởi đầu, bệnh đợt, đợt kéo dài gần tháng, uống thuốc theo đơn bệnh đỡ III)BỆNH SỬ – Ngạt mũi (T) với xu hướng tăng dần, đến chuyển thành... phân vùng cg TK V • Các phận khác chưa phát bất thường VI) TĨM TẮT BỆNH ÁN: • BN nữ, 41 tuổi, nhập viện ngạt mũi đau đầu Qua hỏi bệnh thăm khám ghi nhận: – Có ngạt mũi, đau đầu, khịt khạc nhầy mủ