THUYẾT TRÌNH BỆNH ÁN BỆNH NHÂN

BN vẫn thở được bằng mũi, có cảm giác vướng khó chịu tại mũi – Ngạt mũi luôn đi kèm với khịt khạc nhầy xuống họng.. IIIBỆNH SỬ– Đau đầu tỉ lệ thuận với mức độ ngạt mũi và khịt khạc nhầy.

BỆNH ÁN

I) HÀNH CHÍNH

• Họ tên: TRẦN THỊ KIM CHUNG

• Giới: nữ Tuổi : 41

• Nghề nghiệp: công nhân giày da

• Địa chỉ: 84/17 Nguyễn Thị Nhỏ, phường 9 quận Tân Bình, TP.HCM

• Ngày vào viện: 06/12/12

II) LÝ DO VÀO VIỆN:

• Ngạt mũi, đau đầu

III)BỆNH SỬ

• Bệnh diễn biến 4 – 5 năm nay

• Khởi đầu, bệnh từng đợt, mỗi đợt kéo dài gần 1 tháng, uống thuốc theo đơn bệnh đỡ

• 3 -4 tháng nay bệnh liên tục, uống thuốc không đỡ với các triệu chứng:

III)BỆNH SỬ

– Ngạt mũi (T) với xu hướng tăng dần, đến nay đã chuyển thành ngạt

mũi cả hai bên liên tục BN vẫn thở được bằng mũi, có cảm giác

vướng khó chịu tại mũi

– Ngạt mũi luôn đi kèm với khịt khạc nhầy xuống họng Dịch nhầy

thường có mùi tanh nhẹ, màu sắc thay đổi xanh, vàng tùy đợt, không kèm máu tươi hay máu bầm

III)BỆNH SỬ

– Đau đầu tỉ lệ thuận với mức độ ngạt mũi và khịt khạc nhầy Vị trí đau

thường nửa mặt trái, vùng từ sống mũi lan lên thái dương đỉnh

– Khứu giác giảm nhạy bén theo mức độ tăng dần Hiện tại BN chỉ

còn phân biệt được những mùi mạnh như mùi sơn

III)BỆNH SỬ

• BN thường ngứa mũi, hắt hơi từng tràng dài khi thay đổi thời tiết, khi

tiếp xúc mùi thuốc nhuộm tóc…

• Ngoài ra, BN thường chóng mỏi mắt nhưng không kèm nhìn mờ, có suy giảm trí nhớ, rát họng thường xuyên với cảm giác nóng rát dọc xương

ức, đôi lúc khàn tiếng

III)BỆNH SỬ

• Không ù tai, không nghe kém, không nghẹn đặc sặc lỏng

• Thường không sốt, không giảm cân

IV) TIỀN SỬ BỆNH

• Bản thân  chỉ đọc phần liên quan)

– dị ứng với thuốc làm tóc, với mùi giày da, dị ứng một số loại thức ăn như lẩu thịt bò, cua

– Đau dạ dày 3 năm nay điều trị không thường xuyên

– Không có tiền sử bệnh tăng huyết áp hay trụy mạch

• Gia đình : chưa thấy yếu tố liên quan

V)KHÁM BỆNH

• Toàn thân: ( nếu không có gì thì đọc bình thường)

– Tỉnh táo, tiếp xúc tốt

– Da, niêm mạc bình thường

– Tuyến giáp không to

– Hạch ngoại biên không sờ chạm

– M : 80l/phút, nhiệt độ 37oC, HA 120/80mmHg

V)KHÁM BỆNH

• Tai mũi họng :

– Khám mũi:

• Nhìn ngoài không thấy sống mũi vẹo lệch, không thấy sưng đau hay lỗ rò

• Sàn mũi có ít dịch nhầy loãng trong, không thấy máu

• Niêm mạc mũi đỏ sậm

• Cuốn mũi dưới to còn đáp ứng thuốc co mạch

• Đầu cuốn mũi giữa to và tròn hơn bình thường

• vách ngăn thẳng

• Khe giữa hẹp khó quan sát

• Không quan sát thấy polyp, sùi loét hay các khối bất thường nào khác

V)

KHÁM BỆNH

• Tai mũi họng:

– Khám vòm mũi họng:

• Cửa mũi sau thoáng

• dịch nhầy chảy dọc trước gờ vòi

• trần vòm không thấy u, sùi, loét

V)KHÁM BỆNH

• Tai mũi họng:

– Khám họng- thanh quản

• Niêm mạc họng đỏ sẫm, amydal không to, bề mặt nhiều hốc có ít mủ bã đậu

• Thành sau họng quá phát các đảo Lympho, dịch nhầy chảy dọc trụ sau amydal

• Vùng rãnh liên phễu và quanh miệng thực quản viêm đỏ

V)KHÁM BỆNH

• Các cơ quan khác:

– Mắt: không sưng nề hay chảy mủ vùng khóe mắt không lồi mắt, không lác hay

nhìn đôi, thị lực không giảm

– Có hiện tượng dị ứng ở mũi xoang và cơ thể

– Mũi: dịch nhầy chảy dọc sàn mũi xuống cửa mũi sau xuống họng, đầu cuốn mũi giữa 2 bên to, tròn

VII)CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

• VIÊM ĐA XOANG MẠN TÍNH, concha bullosa cuốn giữa 2 bên

VIII) YÊU CẦU CLS

• Nội soi TMH

• CT – scanner mũi xoang

• CLS khác: XQ phổi, XN cơ bản…

IX) KẾT QUẢ CLS ĐÃ CÓ

Cần mô tả kĩ để thấy sự ưu việt hơn của khám nội soi

IX) KẾT QUẢ CLS ĐÃ CÓ

Cuốn mũi giữa (T)

IX) KẾT QUẢ CLS ĐÃ CÓ: ảnh chụp lấy

X) CHẨN ĐOÁN:

• Viêm đa xoang mt/ concha bullosa cuốn giữa 2 bên

• CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

– THƯỜNG CHỌN 3 BỆNH:

• UNG THƯ

• U LÀNH

• VIÊM ĐẶC HIỆU KHÁC

XII) ĐIỀU TRỊ

• Ngoại khoa:

– Chỉ định phẫu thuật FESS và cắt Concha Bullosa 2 bên

• Nội khoa: điều trị duy trì trước và sau Pt

• ( cần ghi rõ loại thuốc gì, liều lượng, cách sử dụng)

– Kháng sinh

– Corticoid

– Kháng Histamin

– Chống trào ngược dạ dày thực quản

– Chăm sóc tại chỗ bằng dd nước muối sinh lý và corticoid xịt mũi

XIII) TIÊN LƯỢNG

Trung bình

XIV) PHÒNG BỆNH

– Điều trị và quản lý viêm mũi xoang

– Hạn chế tiếp xúc dị nguyên, có thể thay đổi công việc

– Quản lý vấn đề trào ngược dạ dày thực quản họng

• Xin chân thành cảm ơn