TRÌNH BỆNH ÁN Hành chánh • Bệnh nhân nữ, 55 tuổi, nội trợ • Quận Tân Phú, Tp HCM • Nhập viện: 13g00 06/11/2015 • LDNV: mệt (sốt, lạnh run) Bệnh sử: ngày • N1 – N3 : Không sốt, tiểu gắt, tiểu lắt nhắt, nước tiểu đục Bệnh nhân tự mua thuốc uống (không rõ loại) • N4 – N5 : Bệnh nhân sốt cao, lạnh run 4-5 cơn/ngày Vẫn tiểu lắt nhắt, tiểu đục Khám nhập BV Hóc Môn: không rõ chẩn đoán điều trị • N6: Tình trạng sốt không giảm, nên bệnh nhân bỏ viện, đến khám nhập BVBNĐ Tiền – dịch tễ • Tiền căn: • Bệnh nhân thường bị nhiễm trùng tiểu tái đi, tái lại tự mua thuốc uống • tháng trước có nằm BV Hóc Môn nhiễm trùng tiểu • Không ghi nhận tiền đái tháo đường • Thỉnh thoảng huyết áp có tăng >140/?, không điều trị thường xuyên • Dịch tễ: • Không rời TpHCM vòng tháng gần • Không tiếp xúc bệnh nhân có biểu sốt tương tự… Thời điểm nhập viện • Tỉnh, đừ, than mệt • Sinh hiệu: M 120/phút; T 400C; HA 140/80 mmHg; NT 24/phút • Tim, phổi không ghi nhận bất thường • Bụng mềm • Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị • Các quan khác giới hạn bình thường • Chẩn đoán? • Xét nghiệm? • Xử trí? Thời điểm nhập viện: tiếp cận chẩn đoán • Chẩn đoán tại? • Sốt cấp tính: • • • • Virus Vi trùng KST Không nhiễm trùng • Cơ địa: NTT tái tái lại? • Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng huyết? • SIRS? • Ổ nhiễm trùng? • Xét nghiệm đề nghị? • Thường quy bn sốt cấp tính • CTM, KSTSR, đường huyết, CN gan thận, ion đồ… • Chẩn đoán NTH: • Cấy máu, PCT, CRP… • Chẩn đoán ổ nhiễm trùng • TPTNT, cấy nước tiểu, siêu âm bụng… • Xử trí? • Nhập viện/điều trị ngoại trú? Nhập ICU/ khoa thường? • Kháng sinh? Thời điểm nhập viện: kết XN chẩn đoán Xét nghiệm • Công thức máu: • BC 8090/µl (N 85%) • DTHC 38% • TC 70000/µl • KSTSR âm tính • PCT >100 ng/ml • TPTNT: • Nitrit (+) • BC (+) Chẩn đoán •? Tại khoa Nhiễm B Tình trạng lâm sàng Xử trí • 13g00: • 13g00: • 17g00: • 17g00: • sốt cao, đừ • M 120, HA 140/80 • • • • Sốt cao, sảng HA 190/110 mmHg ĐH (TG): 396 mg/dl HbA1C 12.7% • Ceftriaxone 2g (IV) • Xét nghiệm máu • Chích Mixtard 20 IU (TDD) • Chuyển HSCC người lớn Tại CCNL 17g30: tiếp cận chẩn đoán • Rối loạn ý thức? • Tổn thương não • TBMMN (HA 190/110, yếu chân?) • Nhiễm trùng hệ TKTW • Rối loạn toàn thân • Nhiễm trùng huyết nặng • Hôn mê tiểu đường (ĐH 396 mg/dl) • Tăng áp lực thẩm thấu máu • Nhiễm toan ceton Tại CCNL 17g30: tiếp cận chẩn đoán Chẩn đoán • Nhiễm trùng huyết hay nhiễm trùng tiểu? • Thang điểm qSOFA? • Thang điểm SOFA? • • • • • • • Tri giác Tụt HA Giảm tưới máu (lactate/máu) Tổn thương thận (nước tiểu/Cre) Tổn thương gan (Bil) Tổn thương phổi (PaO2/FiO2) Rối loạn đông máu (TC) Xét nghiệm đề nghị • Khí máu ĐM – lactate/máu • Creatinine/máu • Bilirubin/máu (ALT/AST) • TC (tiểu cầu) • Có cần thiết CT scan não? Có định chọc DNT? Tại CCNL 17g30: Kết XN • Creatinine/máu: 62 µmol/l • K/máu: 3.46 mmol/l • AST 220 U/l; ALT 171 U/l • Cétone/máu nước tiểu (+) • Siêu âm bụng: gan lách to • X-quang phổi: bóng tim to • ECG: nhịp xoang nhanh • Khí máu động mạch: • • • • • FiO2 36% pH 7.45 PaCO2 25 mmHg PaO2 82 mmHg HCO3 16.8 • Lactate/máu: 2.96 mmol/l Tại CCNL 17g30: Chẩn đoán • Nhiễm trùng huyết từ nhiễm trùng đường niệu: • Rối loạn ý thức (GCS 13-14) đ • PaO2/FiO2